Post on 12-Dec-2015
description
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKI
TONSILITIS
PEMBIMBING:
Dr. PERSIS SAMPELILING
DISUSUN OLEH :
DANIEL MATIUS
0861050067
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 10 SEPTEMBER 2012 – 6 OKTOBER 2012
STATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari
No Rekam Medis : 642
Pasien ke : 3
Data administrasi
Tanggal 19 September 2012 Diisi oleh : Daniel Matius NIM : 0861050067
Pasien Keterangan
Nama An. Mahardhika
Umur 6 tahun
Alamat Jl. Mawar Merah 2 Gang I,
No. 130 RT 06 / RW 01
Kelurahan Pondok Kopi
Jenis Kelamin Laki – Laki
Agama Islam
Pendidikan TK
Pekerjaaan -
Status Perkawinan -
Kedatangan yang Ke 1 Pasien datang bersama
dengan ibunya
Telah Diobati sebelumnya Tidak
Alergi obat Tidak ada
Sistem pembayaran Pribadi Bayar sendiri
Data Pelayanan
Anamnesis dilakukan secara :
Alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 19 September 2012. (Ny. Yulianti)
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Demam, sakit pada saat menelan
B. Keluhan Lain / Tambahan
Frekuensi buang air besar meningkat, Batuk, Pilek
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Malaka Sari bersama ibu kandungnya
dengan keluhan demam dan sakit pada saat menelan. Hal ini dirasakan sejak 1 minggu
lalu dimana pada saat itu demam mulai muncul. Awalnya pasien sering jajan di dekat
sekolahnya dan sering minum minuman dingin. Demam tersebut sangat tinggi
sehingga ibu pasien harus mengompresnya. Untuk menguranginya ibunya
memberikan obat “Bodrex” dan panas mulai menurun. Tetapi beberapa hari
kemudian panas tersebut muncul lagi.
4 hari sebelum ke Puskesmas muncul keluhan batuk dan flu,. Pada batuk
terkadang terdapat dahak, dan tidak terdapat darah. Batuk tersebut dirasakan terus
menerus, dan bertambah jika pasien minum air yang dingin. Untuk menguranginya
ibu pasien membeli obat di warung, setelah diminum keluhan batuk tersebut dirasakan
berkurang.
1 hari sebelumnya pasien mengalami sakit pada saat menelan sehingga
mengurangi nafsu makannya, Pada saat minum pun pasien merasa sakit saat menelan.
Tenggorokan dirasa penuh dan mengganjal, jika malam tidur mengorok.
Selain itu pasien memiliki keluhan buang air besar sebanyak 4 kali dalam
sehari dengan konsistensi tinja cair,tidak terdapat darah atau lendir pada fesesnya.
Keluhan ini dirasakan menganggu aktivitas pasien. Pada saat diare perut pasien tidak
terasa sakit. Untuk menguranginya ibu pasien memberi obat warung dan keluhan
tersebut berkurang. Keluhan mual dan muntah, dan pendarahan tidak didapatkan.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara. Dalam keluarga pasien, kakak pasien
pernah mengalami keluhan batuk, dan demam. Kakak pasien yang ke 3 telah
meninggal pada tahun 2001 karena terkena penyakit saluran pernafasan pada saat baru
lahir.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah sejak 1 minggu mengalami keluhan yang sama. Riwayat trauma, asma,
dan alergi tidak ada
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek , saudara sepupunya dan 2 orang kakaknya.
Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya baik. Pasien tinggal di rumah kakeknya
di daerah Kelurahan Pondok Kopi. Sistem pencahayaan dan ventilasi pada kamar
pasien kurang baik karena tidak terdapat jendela di dalam kamar pasien. Barang-
barang dalam rumahnya tidak tertata rapi, kebersihan dalam rumah kurang, sistem air
di rumah pasien berasal dari jet pump yang terletak di depan rumah. Jarak sumber air
dan septic tank ± 7 m. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, selain itu juga ibu
pasien aktif dalam kegiatan PKK dan ikut menjadi jumantik di RT nya. Setiap
bulannya pendapatan keluarga pasien Rp.3.000.000,- didapat dari pekerjaan suaminya
sebagai servis TV, Uang tersebut dipakai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
seperti membeli bahan – bahan makanan, biaya sekolah ke 3 anaknya, biaya listrik
dan air yang ditotal menjadi Rp. 2.500.000,-. Sedangkan uang sisa dari pendapatan
dipakai untuk membayar kredit motor miliknya.
G. Riwayat kebiasaan Pribadi
Pasien kesehariannya sekolah dari jam 07.00 – 10.00. Sepulang sekolah pasien
menghabiskan waktu di rumah, lalu sorenya pasien bermain dengan tetangganya.
Pasien memiliki kebiasaan minum air dingin pada saat makan. Selain itu pola makan
pasien tidak teratur. Pasien hanya makan nasi sehari sekali yaitu pada saat pagi hari.
Pasien lebih senang pada makanan yang digoreng, dan tidak menyukai sayuran.
DATA ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Umur Status dalam
keluarga
Jenis
kelamin
Pekerjaan
1. Munir Arifin 67 tahun Ayah dari Ibu
pasien
L Tidak Bekerja
2. Miftahudin 42 tahun Ayah pasien L Wiraswasta
3. Yulianti 32 tahun Ibu pasien P Ibu Rumah
Tangga
4. Patra 16 tahun Kakak pasien L Pelajar SMA
5. Dwiki 15 tahun Kakak pasien L Pelajar SMP
6. Angga 15 tahun Saudara sepupu
pasien
L Pelajar SMP
7. Mahardhika 6 tahun Pasien (anak) L Pelajar TK
PEMERIKSAAN FISIS
I. Keadaan Umum dan Tanda - Tanda Vital
Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tanda – tanda vital:
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi : 120 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 37,5 ⁰C
II. Kepala
Bentuk kepala : Normocephali
Ekspresi wajah : Normal
Pertumbuhan rambut : Pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut
Palpasi arteri temporalis : Teraba
A. Mata
Pemeriksaan Visus : Normal
Palpebra : Normal, warna sesuai warna kulit, tidak ada
penonjolan mata, tidak ada kelainan
Silia / Supersilia : Pertumbuhan normal
Konjungtiva : Permukaan licin,warna merah muda, Benjolan
(-), Pendarahan (-), Sikatriks (-), Sekret (-),
tidak ada kelainan
Sklera : warna putih, tidak terdapat kelainan
Apparatus Lakrimalis : Hiperemi (-), Bengkak (-), Nyeri tekan (-)
Bola mata : Kedudukan normal, pergerakan ke segala arah
Pupil : Bentuk bulat, ukuran 3 mm, letak di tengah,
refleks cahaya (+)
Kornea : Diameter 11,5 mm, Jernih
Iris : Warna coklat, bentuk seperti roda, Kelainan (-)
Lensa : Jernih
B. Telinga
Liang telinga : lapang/ lapang, warna merah muda, sekret(+),
serumen (-),
Daun telinga : bentuk normal, infeksi (-), trauma(-), tumor(-)
Membrana tympani : intak, warna putih seperti mutiara, refleks
cahaya ada,perforasi (-), kelainan (-)
C. Hidung
Bentuk : simetris, massa ( - )
Lubang Hidung : Lapang kanan dan kiri
Septum : deviasi ( - )
Secret : tidak ada
Sumbatan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
D. Mulut
Mukosa bibir : merah muda
Langit – langit : merah muda
Gigi geligi : lengkap, karies ( 34, 35, 45 )
Faring : merah muda
Lidah : merah muda,gerak lidah baik, fasikulasi ( - )
Tonsil : T2/T2 , hiperemis
Bau pernafasan : biasa
Trismus : tidak ada
III. Kelenjar Getah Bening
Regio colli anterior : tidak teraba membesar
Regio colli posterior : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submentalis : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Ketiak dan lipat paha : tidak dilakukan pemeriksaan
IV. Leher
Kelenjar tiroid : normal, simetris bilateral
Kaku kuduk : tidak ada
Trachea : letak di tengah
Tekanan v. jugularis : dalam batas normal
V. Thorax
Inspeksi :
Bentuk thorax depan dan belakang normal
Tidak ada deviasi
Tidak adanya bendungan vena
Keadaan sela iga melebar pada saat inspirasi dan menyempit pada saat
ekspirasi.
Palpasi :
Gerakan dinding thorax depan kanan dan kiri simetris
Gerakan dinding thorax belakang kanan dan kiri simetris
Fremitus suara simteris kanan dan kiri
Perkusi
Bunyi perkusi paru kanan dan paru kiri : sonor
Batas paru – lambung : pada sela iga ke v
Batas paru – hati : pada sela iga ke vii
Auskultasi : BND vesikuler ka=ki , rhonki -/- , wheezing -/-
A. Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : pulsasi iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan terletak di garis parasternal
dextra ,dan batas jantung kiri di garis axilaris anterior sinistra.
Auskultasi : B.J 1B.J 2 normal, murmur (-) , gallop (-)
B. Abdomen:
Inspeksi :
Pegerakan abdomen saat bernafas : simetris
Pusar tidak menonjol
Tidak ada vena yang melebar
Tidak ada peristaltik
Tidak ada massa
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada striae, sikatriks, selulit
Palpasi :
Tidak ada tahanan
Tidak ada massa
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada nyeri lepas
Palpasi hati : Hati teraba 3 jari di bawah arcus costae, tepi hati
tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan
Palpasi limpa :Tinggi limpa S4
Palpasi ginjal : Ginjal tidak teraba membesar, permukaan ginjal
tidak berbenjol-benjol.
Asites : (-)
Perkusi :
Pada keempat kuadran abdomen : timpani,
Nyeri ketok : (-)
Pekak hati : Garis midclavicular dextra, IC 5
Pekak limpa : Garis axilaris lateral sinistra, IC 6
Auskultasi :
Bising usus : 4x/menit
Bising usus dari jauh : (-)
Clapotage : (-)
Bising dalam arteri : (-)
VI. Status Gizi
TB : 95 cm BB : 14,5 kg
Lingkar lengan atas : 13 cm (12,5 – 13,5 : Gizi Kurang )
Status gizi : tampak gizi baik ( -3 SD s/d < -2 SD )
VII. Kulit
Warna : sawo matang
Pertumbuhan rambut : merata
Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
Produksi Keringat : normal
Lapisan lemak : kurang
Pigmentasi : tidak ada hipopigmentasi / hiperpigementasi
Kelembapan : cukup
Turgor : cukup
Ikterus : tidak ada
VIII. Punggung : nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/-
IX. Ekstremitas : edema -/- , capiler reffil < 2”
Kanan Kiri
Otot Tonus Normotoni Normotoni
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Gerakan Aktif tidak terbatas
Pasif tidak terbatas
Aktif tidak terbatas
Pasif tidak terbatas
Kekuatan Ekstremitas atas : 5555
Ekstremitas bawah :
5555
Ekstremitas atas : 5555
Ekstremitas bawah : 5555
X. Refleks fisiologis dan patologis : refleks fisiologis (+), refleks patologis -
XII. Dietary Recall
Tanggal Pola Makan Intake Keterangan
Jam Jenis
02 / 10 / 2012 07.00 Nasi + Telor dadar 1 porsi
1 butir telur
12.00 Indomie 1 porsi
17.00 Snack coklat 3 bungkus
19.00 Nasi + Ayam goreng 1 porsi
1 potong ayam
DIAGNOSTIK HOLISTIK
Aspek personal :
Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena demam,
dan sakit pada saat menelan.
Harapan : ibu pasien berharap anaknya dapat kembali normal dan sehat
Kekhawatiran : ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah
Aspek klinis:
Diagnosis Kerja : Tonsilitis
Diagnosis Banding : Parotitis
Aspek risiko internal:
Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh
Pengetahuan pasien yang rendah akan penyakitnya sendiri.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan :
Hubungan pasien dengan orangtua dan kakaknya baik.
Pasien merupakan anak bungsu dari keluarganya.Akan tetapi pola asuh
orangtua pasien kurang tegas sehingga ibu pasien selalu menuruti apa yang
diinginkan anaknya. Termasuk dalam hal pemilihan makanan.
Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No
.
Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
1. Aspek personal Evaluasi
keluhan,
kekhawatiran,
dan harapan
pasien.
Edukasi
penyakit ini
dipengaruhi oleh
faktor imunitas
tubuh
pentingnya
memperhatikan
asupan dan jenis
makanan untuk
mempercepat
kesembuhan
penyakit
Pasien
dan Ibu
Pasien
1 hari * Keluhan dan
kekhawatiran
pasien dapat
berkurang.
* Dukungan dari
ibu pasien untuk
mengubah pola
makan anaknya
2. Aspek klinis Evaluasi
Pemeriksaan
tanda vital dan
fisik umum
Edukasi :
Menjelaskan
tentang
penyakit ISPA
khususnya
Tonsilitis,
memberikan
edukasi
Pasien 1 hari Pasien lebih
mengerti tentang
penyakitnya dan
mengubah pola
dan jenis
makanannya
mengenai
penyebab,
gejala, dan
komplikasinya
yang dapat
timbul
Terapi :
Paracetamo
l 500mg 5
tab
Amoxilin
250 mg 6
tab
Glyceril
Guaiacolat
100 mg 5
tab
Diaform 5
tab
Mf pulv no
X S 3 dd 1
3. Aspek risiko
Internal
Evaluasi :
tentang
pemahaman
penyakit
Edukasi :
bahwa
penyakit pasien
disebabkan
karena
pengaruh
imunitas tubuh
Pasien
dan
keluarg
a
2 minggu Pola makan
pasien menjadi
membaik
yang kurang
baik. Imunitas
tersebut dapat
dibangun jika
pasien
mengubah
gaya hidupnya
menjadi makan
makanan yang
bergizi, dan
banyak
istirahat,
Menganjurkan
agar kamar
pasien selalu
dibersihkan
agar terbebas
dari debu
Menganjurkan
pasien untuk
menjauhi hal-
hal yang
menyebabkan
keluhan,
seperti air
dingin dan
makanan
berminyak.
4. Aspek
psikososial
Evaluasi
memiliki
hubungan baik dan
harmonis dengan
keluarga
Pasien
dan
keluarg
a
1 hari Keluarga pasien
dapat lebih tegas
dalam
mengawasi pola
makan pasien
Edukasi
memberi
himbauan kepada
orangtua pasien
agar membatasi
pasien untuk
mengkonsumsi air
dingin dan
makanan
berminyak.
Keluarga
diminta untuk
mengarahkan pola
makan pasien
menjadi lebih baik
Keluarga pasien
mengawasi
pemberian obat
pasien
TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya
Kedatangan di
Puskesmas
19-09-2012
Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien
2. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
– ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap
3. Membuat diagnostik holistik pada pasien
4. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu
keluarga
5. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis
Intervensi yang diberikan :
1. Edukasi mengenai Tonsilitis serta kelainan-kelinan yang daat timbul
(Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis, pemeriksaan utama dan
penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan).
Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan
(secara holistik).
2. Menganjurkan pasien untuk memperbaiki pola makan gizi seimbang
dengan makan nasi tiga kali sehari, dan makan sayur-sayuran. Selain
itu mengurangi konsumsi air dingin selama proses penyembuhan
3. Menganjurkan pasien untuk beristirahat secara cukup
4. Memotivasi keluarga pasien untu mengawasi pola makan pasien
sehari-hari.
Rencana selanjutnya :
1. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien
2. Memberitahukan pasien dan meminta ijin agar berkenan dilakukan
kunjungan ke rumah
Home Visit,
24 – 09 -2012
Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu :
1. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan
fisik
2. Observasi keadaan rumah pasien, dilihat dari segi rumah sehat
3. Observasi aktivitas sehari-hari
4. Observasi terhadap keluarga pasien
Intervensi yang dilakukan :
1. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk mengatur pola makan
pasien agar teratur dan bergizi seimbang.
2. Menjaga kebersihan kamar pasien, karena ventilasi di kamar pasien
kurang baik.
3. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk membatasi konsumsi air
dingin dan jajanan pasien
Home Visit,
27 – 09 -2012
Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu :
1. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan
fisik
2. Observasi terhadap pola makan pasien
Intervensi yang dilakukan :
1. Menanyakan keluhan pasien dan melakukan pemeriksaan fisik
2. Melihat dan menanyakan pola makan pasien
3. Mengedukasi untuk terus mengawasi pola makan pasien.
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal :
Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena demam, dan
sakit pada saat menelan.
Harapan : ibu pasien berharap anaknya dapat kembali normal dan sehat
Kekhawatiran : ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah
Aspek klinis:
Diagnosis Kerja : Tonsilitis
Diagnosis Banding : Parotitis
Terapi :
Paracetamol 500 mg, 5 tab
Amoxilin 250 mg, 6 tab
Glyceril Guaiacolat 100mg, 5 tab
Diaform 5 tab
Mf pulv no X S 3 dd 1
Aspek risiko internal:
Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh
Pengetahuan pasien yang rendah akan penyakitnya sendiri.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan :
Hubungan pasien dengan orangtua dan kakaknya baik. Pasien merupakan anak bungsu
dari keluarganya.Akan tetapi pola asuh orangtua pasien kurang tegas, karena ibu pasien
selalu menuruti apa yang diinginkan anaknya. Termasuk dalam hal pemilihan makanan.
Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).
Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien
Orangtua pasien ingin agar anaknya cepat sembuh, sehingga dukungan orangtua tinggi
Pasien ingin agar cepat sembuh, dan ingin cepat sekolah
Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien
Aktivitas orangtua yang telalu sibuk sehingga tidak dapat mengawasi pola makan pasien
Kurangnya pengetahuan pasien dan ibunya terhadap penyakitnya.
Kurangnya ketegasan orangtua pasien dalam membatasai makanan yang tidak baik untuk
anaknya
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
- Memberi edukasi kepada ibu pasien:
Untuk terus mengawasi pola makan pasien, dan mengubah pola makan pasien menjadi
lebih baik
Memberikan pasien obat hingga obat habis
Membatasi jajajan pasien
FOTO HOME VISIT
Pasien Mahardhika (6 tahun) dan ibunya Kamar tidur pasien
Tonsil Pasien T2/T2 Pemeriksaan Thorax
Ruang Dapur Kamar Mandi