STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari

NOMOR REKAM MEDIS : 447

DATA ADMINISTRASI

Tanggal : 16 September 2014 Diisi oleh : Rizki Rachmawati NIM : 09-044

PASIEN KETERANGAN

Nama Zahra

Umur 19 tahun

Alamat Jalan waduk , Gang Dua V 2

No. 196 RT 15 RW 05

Rumah orang tua

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan SMK

Pekerjaan Pegawai

Status Perkawinan Belum Menikah

Kedatangan yang ke – 1 Pasien datang dengan ibu

pasien

Telah berobat sebelumnya Tidak

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran BPJS

DATA PELAYANAN

Anamnesis (dilakukan secara alloanamnesis)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Bercak merah tebal dan gatal pada lipatan siku kedua tangan, dan kedua pungung kaki

B. Keluhan Lain / Tambahan

Gatal dan perik bekas garukan

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas kelurahan Malaka Sari dengan bercak merah gatal

pada lipatan kedua siku dan punggung kaki, disertai rasa perih sejak 2 minggu

yang lalu. Bercaksebesar koin berwarna merah, kering dan terdapat penebalan

kulit berwarna kehitaman. Awalnya pasien gatal-gatal pada daerah lipatan siku

dan punggung kaki,terus digaruk hingga luka dan akhirnya bekas luka

menebal dan hitam. Pasien sudah memakai salep yang dijual diwarung tetapi

tidak kunjung sembuh, sebelumnya pasien pernah mengalamihal serupa.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi makanan, obat, udara maupun debu disangkal. Pasien sudah

mempunyai keluhan seperti ini sebelumnya. Ada riwayat asma sebelumnya. Tidak ada

riwayat rawat inap karena sakit berat ataupun kecelakaan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien yang tinggal serumah, tidak ada yang mempunyai keluhan

yang sama. Ayah pasien mempunyai riwayat asma, dan Ibu pasien sudah pernah

mengalami dermatitis sebelumnya dan tidak ada mengidap suatu penyakit lain.

Keterangan : = Pasien = Laki-laki

= Perempuan

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien mempunyai alergi makanan, dan kambuh sesak napas jika udara dingin. Pasien

kesehariannya memakai baju panjang dan celana panjang.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya. Ayah pasien berumur 41 tahun,

ibu pasien berumur 37 tahun, dan adik pasien berumur 17 tahun. Pasien merupakan

anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien seorang pegawai swasta yang bekerja

sebagai security. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal dirumah

sendiri di dalam gang dengan pencahayaan sinar matahari kurang di ruang keluarga

atau ruang tamu dan ventilasi udara yang kurang, ruang tamu digunakan sebagai

ruang keluarga dan tempat tidur siang bagi pasien dan adik pasien. Luas rumah pasien

±100 m2. Rumah tersebut terdapat 1 ruang tidur, ruang tamu yang dijadikan ruang

keluarga , dapur, 1 tempat mencuci baju dan 1 kamar mandi. Di dalam ruang tamu

dan ruang keluarga terdapat tempat meletakkan motor. Di dalam dapur dan dekat

meja makan diletakkan sepeda dan tempat menggantung handuk. Lantai rumah pasien

terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit dalam rumah

pasien nampak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air Sumur. Setiap hari

sampah rumah tangga dikumpulkan dalam tempat sampah yang tertutup dan

kemudian diambil oleh petugas kebersihan setiap 1 minggu sekali. Saat ini pasien

adalah pegawai swasta. Pendapatan ayah pasien sebulan ± Rp 1.500..000,- per bulan.

Dengan biaya listrik dalam 1 bulan ± Rp 800.000,- per bulan. Ada sebuah motor yang

diparkir didalam rumah dan pasien memiliki sebuah tv.

DATA ANGGOTA SERUMAH

No. Nama

Umur

(tahun

)

StatusJenis

KelaminPekerjaan Riwayat

Penyakit

1. Sahani 41 Ayah Laki-laki Security Sehat

2.Lina

Lesmawati37 Ibu Perempuan Ibu Rumah Tangga Sehat

3.Thalita

Alisa6 Pasien Perempuan Pegawai swasta Sehat

4. Keyla 3Adik

PasienPerempuan Pelajar SMK Sehat

H. Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : Klinik bidan

Penolong Persalinan : Bidan

Cara Persalinan : Pervaginam

Masa gestasi : Cukup bulan (9 bulan 10 hari)

Keadaan Bayi

Berat Badan Lahir : 3100 gr

Panjang Badan : 45 cm

Langsung menangani

Nilai APGAR : 7-10 (Bayi Normal)

I. Riwayat Tumbuh Kembang

Gigi pertama : 12 bulan

Berjalan : < 12 bulan

Berbicara : ± 8 bulan

Membaca/menulis : 5 tahun

Pasien diberikan ASI sampai berusia 1 tahun.

J. Riwayat Imunisasi

PEMERIKSAAN FISIK

Vaksin

BCG √

DPT √

POLIO √

CAMPAK √

HEPATITIS B √

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Komposmentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 50 kg

Lingkar Lengan Atas : 22 cm

BB (kg) = 16 = 15,84

TB (m) 1,01

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 74 x / menit

Pernafasan : 22 x / menit

Suhu : 37 ˚ C

B. Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, penyebaran merata, lingkar kepala

51 cm.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung

+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,

isokor, lensa jernih/jernih.

Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/-

Hidung : Tidak ada deformitas, cavum nasi lapang/lapang, konka eutrofi, tidak

hiperemis, sekret -/-, krusta -/-

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,

tonsil tidak hiperemis, T1-T1.

Gigi dan mulut: Bibir tidak sianosis, lidah ditengah, leukoplakia -,

gusi tidak tampak hiperemis,gigi tidak ada karies.oral higienis

kesan cukup.

Leher : JVP 5 – 2 cm, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.

KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Coli anterior & posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Inguinal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, depan dan belakang.

Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris normal kanan dan kiri, depan dan

belakang.

Perkusi : Paru kanan dan kiri, depan dan belakang sonor.

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di IC. 4 garis midclavicula sinistra

Perkusi

Batas Paru Hati : IC. 6 garis midclavicula dextra

Batas Paru Lambung : IC. 5 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan : IC. 5 garis parasternal dextra

Batas Jantung kiri : IC. 6 garis axilaris anterior sinistra

Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-) S1=S2 reguler

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, umbilikus tidak menonjol, distensi vena (-),

gerakan hiperperistaltik (-), jejas (-), kelainan kulit (+).

Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit

Palpasi : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence

muscular (-), balotement -/-.

Perkusi : Timpani diseluruh regio

Ekstremitas

Atas : Turgor baik,akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),

normotonus, eutrofi.

Bawah : Turgor baik, akral hangat,capilarry refill time < 2 detik, edema (-),

normotonus, eutrofi.

Status Neurologis:

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

Hoffman-Tronmer : -/-

KPR : ++/++

APR : ++/++

Sensibilitas

Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Motorik

Atas : normotonus, 5555/5555

Bawah : normotonus, 5555/5555

Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kulit : Warna kulit kecoklatan, turgor baik, terdapat bercak merah

penebalan kulit dan hiperpigmentasi

C. Status Lokalis (Efloresensi):

Jenis : Makula eritem, likenifikasi,dan hiperpigmentasi

Lokasi : pada lipatan kedua siku dan kedua punggung kaki

Penyebaran : Lokalis

Susunan : sirsinar

Bentuk : plak

Ukuran : plak

Batas : Tegas

Tepi : Tidak aktif,tidak menonjol

Permukaan : Kering

Bagian Tengah : Tidak Menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Yang dianjurkan)

Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dianjurkan kepada pasien:

1. Pemeriksaan ELISA, untuk menilai :

• Imunoglobulin :  IgG, IgM, IgA dan IgD biasanya normal atau sedikit meningkat pada

penderita DA. Kadar IgE meningkat pada 80-90% penderita DA dan lebih tinggi lagi bila sel

asma dan rinitis alergika. Kadar IgE ini akan menjadi normal 6-12 bulan setelah terjadi

remisi.

• Leukosit :

- Limfosit  : Jumlah limfosit absolut penderita alergi dalam batas normal, baik pada

asma, rinitis alergilk, maupun pada DA Walaupun demikian pada beberapa penderita

DA berat. dapat disertai menurunnya jumlah sel T dan meningkatnya sel B.

- Eosinofil : Kadar eosinofil pada penderita DA sering meningkat. Peningkatan ini

seiring dengan meningkatnya IgE.

- Leukosit polimorfonuklear (PMN) : Dari hasil uji nitro blue tetrazolium (NBT)

ternyata jumlah PMN biasanya dalam batas normal.

- Komplemen : Pada penderita DA kadar komplemen biasanya normal atau sedikit

meningkat.

- Bakteriologi : Kulit penderita DA aktif biasanya mengandung bakteri patogen, seperti

Staphylococcus aureus.

2. Prick test/ uji tusuk 

P r i c k t e s t   d a p a t d i l a k u k a n s e b a g a i p e m e r i k s a a n  penunjang untuk

mengetahui penyebab timbulnya DA (Dermatitis Atopik) pada pasien i n i , d e n g a n

m e n g g u n a k a n e k s t r a k a l e r g e n y a n g k i r a - k i r a a d a d i l i n g k u n g a n p a s i e n .

Bila indurasi >6 mm pada usia <2 tahun akan memiliki korelasi yang baik dengan

uji DBPCFC.

3. Uji Eliminasi/Provokasi

Merupakan gold standart d a r i d i a g n o s i s a l e r g i m a k a n a n . U j i y a n g l a z i m

d i g u n a k a n adalah DBPCFC (double blind placebo control food challenge). Orang tua

mencatat diet makanan, gejala yang timbul, dan obat yang diberikan kepada a n a k

s e l a m a 2 m i n g g u . S e t e l a h i t u d i e v a l u a s i o l e h d o k t e r , d a n m u n g k i n

d i t e m u k a n makanan yang dicurigai, kemudian m a k a n a n t e r s e b u t d i e l i m i n a s i

d a r i d i e t n y a s e l a m a 2 m i n g g u . B i l a g e j a l a h i l a n g a t a u  berkurang maka

dilanjutkan dengan provokasi makanan yang dicurigai. Uji provokasi sebaiknya dilakukan

di rumah sakit.

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : Bercak merah tebal dan gatal pada lipatan siku kedua tangan,

dan kedua pungung kaki

Kekhawatiran : pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan mengganggu

Saat bekerja

Harapan : pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat

beraktivitas kembali.

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Dermatitis atopik

Diagnosa banding : Dermatitis Alergika

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien berumur 20 tahun.

Pasien pernah mengalami gejala tersebut sebelumnya.

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan.

Pasien hidup rukun bersama kedua orang tua dan adiknya.

Pasien senang bermain bersama teman-teman di lingkungan rumahnya.

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat Satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

diharapkan

1. Aspek Personal Evaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran

serta harapan pasien.

Edukasi :

-Memberikan informasi

mengenai penyakit

yang dialami pasien,

penyebab, gejala klinis,

penularan, prognosis,

serta pencegahannya.

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

1 hari - Keluhan pasien

dan

kekhawatiran

keluarga pasien

dapat berkurang.

- Pasien dan

keluarga dapat

mengerti tentang

penyakit,

pencegahan,

penularan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami pasien.

2. Aspek Klinis

Dermatitis

Evaluasi :

Melakukan

pemeriksaan tanda vital

dan pemeriksaan fisik

umum.

Terapi Farmakologis

CTM 3 dd 1

Salep hidrokortison 3

dd 1

Non-Farmakologis

Hindari stress

Pakai pakaian tidak

ketat

Edukasi :

Menginformasikan cara

minum obat dan

Pasien 5 hari - Pasien

menjalankan

terapinya dengan

baik dan sukses

- Pasien minum

obat dengan

teratur

menginformasikan

tidak menggaruk

bagian yang gatal.

Tetap menjaga

kebersihan pribadi dan

lingkungan.

3 Aspek Risiko

Internal:

- Pasien

berumur 20

tahun

- Pasien pernah

menderita

dermatitis

sebelumnya

Edukasi :

- Menjelaskan

bagaimana gejala

awal seperti

demam,merasa

tidak enak badan,

sampai timbulnya

ruam dan vesikel.

- Menjelaskan cara

penularan penyakit

- Menjelaskan cara

merawat diri agar

tidak terkena

infeksi sekunder

- Minum obat

teratur,makan

teratur dan gizi

seimbang.

Pasien

dan

Keluarga

2 hari - Ibu pasien

memiliki

kesadaran untuk

tidak

mengabaikan

keluhan pasien,

kesadaran untuk

periksa ke

dokter dan

menyuruh pasien

minum obat

secara teratur.

- Ibu pasien dapat

menjaga

keteraturan pola

makan pasien

untuk

meningkatkan

daya tahan tubuh

pasien.

4 Aspek Psikososial,

Keluarga dan

Lingkungan

- Pasien tidak

ada masalah

psikososial,

keluarga dan

lingkungan.

Edukasi:

- Menjelaskan

bahwa penyakit ini

bisa dicegah

dengan

menghindari stress.

Pasien

dan

Keluarga

pasien

2 hari - Hubungan

pasien dengan

keluarga tetap

terjalin baik dan

harmonis.

- Keluarga tetap

mendukung

pasien untuk

- Pasien hidup

harmonis

bersama

keluarga

sembuh.

HOME VISIT

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA

Pertemuan

Pertama

16 September

2014

Pertemuan Kedua

22 September

2014

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.

2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien

dengan inform concern.

4. Menganamnesa pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.

5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan

mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang akan diberikan:

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi

penyakit pasien.

2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

Hasil : Terlampir

1. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien untuk mengetahui apakah

sudah terjadi perubahan atau belum.

2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi

penyakit pasien melalui pasien

3. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

4. Memeriksa keadaan fisik anggota keluarga

5. Mengamati rumah dan lingkungan rumah pasien

Hasil : Terlampir

Pertemuan

Ketiga

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi

penyakit pasien.

2. Menganamnesa anggota keluarga pasien, mulai dari identitas

sampai riwayat psiko-sosio-ekonomi

3. Menginformasikan bila ada anggota keluarga yang mempunyai

keluhan yang sama untuk segera ke puskesmas

4. Mengedukasi pentingnya menjaga kebersihan diri dan lingkungan.

5. Tetap hidup rukun, rajin beribadah, dan selalu menjaga kesehatan.

6. Melakukan dokumentasi rumah pasien dan foto bersama dengan

pasien.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan

ASPEK PERSONAL :

Pasien Bercak merah tebal dan gatal pada lipatan siku kedua tangan, dan kedua

pungung kaki. Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan mengganggu jam

bermainnya. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas

kembali.

ASPEK KLINIS :

Diagnosis Klinis : dermatitis atopik

Diagnosis Banding : dermatitis alergika

ASPEK RISIKO INTERNAL :

Pasien berusia 20 tahun, pasien pernah mempunyai keluhan yang sama dan ibu

pasien pernah mengalami hal serupa. Ayah pasien mempunyai riwayat asma.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup

rukun harmonis dengan kedua orang tua dan adiknya.

DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat Satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

- Kesadaran berobat cukup baik,

- Ibu pasien selalu ingat memberikan obat-obatan secara teratur kepada pasien,

- Pasien mau mendengarkan anjuran-anjuran yang diberikan,

- Keluarga pasien bekerja sama untuk kesembuhan pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

- Pasien suka menggaruk bagian yang gatal

- Pasien memakai baju yang tebal dan panjang

-

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Tetap meminum obat sampai habis,

- Tetap memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur,

- Bila obat sudah habis dianjurkan kembali ke dokter untuk kontrol.

LAMPIRAN

KEADAAN RUMAH PASIEN

KEADAAN RUMAH PASIEN

DAFTAR PUSTAKA

PERSETUJUAN I

(Dokter Penanggung Jawab Klinik)

Tanda Tangan