Post on 03-Jun-2018
8/12/2019 Status Stroke
1/7
Status Neurologi 1
STATUS PENDERITA
No. catatan medik : 634 0823459
Masuk RSUD Metro : 21 Juni 2012
Pukul : 10.30
I. ANAMNESA
Alloanamnesis dari keluarga
IDENTITAS
Nama : Ny. R Umur : 68 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : - Alamat : Purwasari Tanggal masuk : 21 -6 -2012
DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif tanggal No Masalah tidak aktif tanggal
1. Bagian anggota gerak
kanan melemas
16-6-2012
2. Anggota gerak kanan
sulit digerakkan
21 -6-2012
Keluhan utama
Pasien mengeluh sulit menggerakan lengan dan tungkai kanan sejak 3 hari
yang lalu. Diawali oleh melemasnya bagian lengan dan tungkai kanan seminggu
yang lalu. Pasien menyangkal adanya nyeri sendi dan pegal-pegal pada badan.
Pasien mengaku tidak pernah jatuh dan pingsan secara tiba-tiba sebelumnya.
Pasien menyangkal adanya mual, muntah, sesak, batuk dan demam. Aktifitas
pasien hanya di sekitar rumah saja dan tidak pernah melakukan pekerjaan yang
berat. Pasien mengaku kurang suka makan dan cenderung memilah makanan,
tetapi sering makan makanan ringan seperti kerupuk dan gorengan. Riwayat
8/12/2019 Status Stroke
2/7
Status Neurologi 2
hipertensi diakui oleh pasien dan sering kontrol ke mantri desa dan diberikan obat
penurun tekanan darah.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Kencing manis tidak ada, riwayat batukbatuk lama tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung dan penyakit keturunan yang
sama disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan rajin dikontrolkan ke mantri.
Dan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan gejala yang sama
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Kesadaran : Somnolen (GCS : E M V = ) Tekanan darah : 180/90 mmHg Nadi : 110 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 C Kepala : Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, refleks cahaya +/+,
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid Dada : Bentuk : simetris
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi Kiri Taktil fremitus kiri
sama dengan kanan
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Taktil fremitus kiri sama
dengan kanan
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan
8/12/2019 Status Stroke
3/7
Status Neurologi 3
Kanan Fremitus taktil kanan
sama dengan kiri
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Fremitus taktil kanan
sama dengan kiri
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Suara nafas vesikulerTidak ada ronchi
Tidak ada wheezing
Suara nafas vesikulerTidak ada ronchi
Tidak ada wheezing
Kanan Suara nafas vesikuler
Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing
Suara nafas vesikuler
Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing
Perut :Inspeksi Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas
Palpasi
Dinding perut Supel, tidak ada nyeri tekan
Perkusi timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal
Status Neurologikus
A. KepalaBentuk Normochepali
Simetris Simetris
Pulsasi Teraba pulsasi A. Temporalis
B. Leher
Sikap Berbaring di tempat tidur
Pergerakan
Kaku kuduk Tidak ada
C. Urat syaraf kepala
N.II Kanan Kiri
Lapangan penglihatan
8/12/2019 Status Stroke
4/7
Status Neurologi 4
N.III Kanan Kiri
Pergerakan bulbus Normal
Exopthalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
N.IV Kanan Kiri
Pergerakan mata
(kebawahkeatas)
Normal
N.V Kanan Kiri
Membuka mulut Normal
N.VI Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral Normal
N.VII Kanan Kiri
Menutup mata Normal
Memperlihatkan gigi Normal
N.X Kanan Kiri
Bicara Lemah Lemah
Nadi Reguler Reguler
N.XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu Sulit Mudah
Memalingkan kepala Mudah Mudah
N.XII Kanan Kiri
Pergerakan lidah
D. Badan dan Anggota gerak
Anggota Gerak Atas
8/12/2019 Status Stroke
5/7
Status Neurologi 5
Motorik Kanan Kiri
Kekuatan +2 +4
Atrofi
Sensibilitas Kanan Kiri
Nyeri Positif Positif
Refleks Kanan Kiri
Biseps Positif Positif
Triseps Positif Positif
Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
Kekuatan +2 +4
Tonus Berkurang Normal
Refleks Kanan Kiri
Patella Positif Positif
Achilles Positif Positif
Babinsky Positif Negatif
Chaddock Positif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Pemeriksaan Penunjang
Kolesterol : 226,9 mg/dL
Trigliserida : 160 mg/dL
Asam urat : 7,5 mg/dL
Ureum : 37 mg/dL
Kreatinin : 1,9 mg/dL
HDL : 55 mg/dL
8/12/2019 Status Stroke
6/7
Status Neurologi 6
LDL : 140 mg/dL
8/12/2019 Status Stroke
7/7
Status Neurologi 7
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Stroke non Hemoragic
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragic
Rx :Non-medikamentosa
Bed restMedikamentosa
IVFD Ringer Laktat 9 tts x/menit Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit Piracetam 3x 3gr/Ampul (iv) Ranitidin 3 x 1gr/Ampul (iv) Dexametason 3 x 1gr/Ampul (iv) Aspilet 1 x 160mg/tablet (p.o.) Alodine 1 x 10gr/tablet (p.o.) Konsul dokter spesialis sarafEdukasi :
Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami
pasien, komplikasi yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang
akan dijalankan.
VI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanasionam : Dubia ad malam