8/12/2019 Status Stroke

1/7

Status Neurologi 1

STATUS PENDERITA

No. catatan medik : 634 0823459

Masuk RSUD Metro : 21 Juni 2012

Pukul : 10.30

I. ANAMNESA

Alloanamnesis dari keluarga

IDENTITAS

Nama : Ny. R Umur : 68 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : - Alamat : Purwasari Tanggal masuk : 21 -6 -2012

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif tanggal No Masalah tidak aktif tanggal

1. Bagian anggota gerak

kanan melemas

16-6-2012

2. Anggota gerak kanan

sulit digerakkan

21 -6-2012

Keluhan utama

Pasien mengeluh sulit menggerakan lengan dan tungkai kanan sejak 3 hari

yang lalu. Diawali oleh melemasnya bagian lengan dan tungkai kanan seminggu

yang lalu. Pasien menyangkal adanya nyeri sendi dan pegal-pegal pada badan.

Pasien mengaku tidak pernah jatuh dan pingsan secara tiba-tiba sebelumnya.

Pasien menyangkal adanya mual, muntah, sesak, batuk dan demam. Aktifitas

pasien hanya di sekitar rumah saja dan tidak pernah melakukan pekerjaan yang

berat. Pasien mengaku kurang suka makan dan cenderung memilah makanan,

tetapi sering makan makanan ringan seperti kerupuk dan gorengan. Riwayat

8/12/2019 Status Stroke

2/7

Status Neurologi 2

hipertensi diakui oleh pasien dan sering kontrol ke mantri desa dan diberikan obat

penurun tekanan darah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Kencing manis tidak ada, riwayat batukbatuk lama tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung dan penyakit keturunan yang

sama disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan rajin dikontrolkan ke mantri.

Dan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan gejala yang sama

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kesadaran : Somnolen (GCS : E M V = ) Tekanan darah : 180/90 mmHg Nadi : 110 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 C Kepala : Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya +/+,

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid Dada : Bentuk : simetris

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan

dinamis

Simetris saat statis dan

dinamis

Kanan Simetris saat statis dan

dinamis

Simetris saat statis dan

dinamis

Palpasi Kiri Taktil fremitus kiri

sama dengan kanan

Tidak ada benjolan

Tidak ada nyeri tekan

Taktil fremitus kiri sama

dengan kanan

Tidak ada benjolan

Tidak ada nyeri tekan

8/12/2019 Status Stroke

3/7

Status Neurologi 3

Kanan Fremitus taktil kanan

sama dengan kiri

Tidak ada benjolan

Tidak ada nyeri tekan

Fremitus taktil kanan

sama dengan kiri

Tidak ada benjolan

Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Suara nafas vesikulerTidak ada ronchi

Tidak ada wheezing

Suara nafas vesikulerTidak ada ronchi

Tidak ada wheezing

Kanan Suara nafas vesikuler

Tidak ada ronchi

Tidak ada wheezing

Suara nafas vesikuler

Tidak ada ronchi

Tidak ada wheezing

Perut :Inspeksi Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas

Palpasi

Dinding perut Supel, tidak ada nyeri tekan

Perkusi timpani

Auskultasi Bising usus (+) normal

Status Neurologikus

A. KepalaBentuk Normochepali

Simetris Simetris

Pulsasi Teraba pulsasi A. Temporalis

B. Leher

Sikap Berbaring di tempat tidur

Pergerakan

Kaku kuduk Tidak ada

C. Urat syaraf kepala

N.II Kanan Kiri

Lapangan penglihatan

8/12/2019 Status Stroke

4/7

Status Neurologi 4

N.III Kanan Kiri

Pergerakan bulbus Normal

Exopthalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil :

N.IV Kanan Kiri

Pergerakan mata

(kebawahkeatas)

Normal

N.V Kanan Kiri

Membuka mulut Normal

N.VI Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal

N.VII Kanan Kiri

Menutup mata Normal

Memperlihatkan gigi Normal

N.X Kanan Kiri

Bicara Lemah Lemah

Nadi Reguler Reguler

N.XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu Sulit Mudah

Memalingkan kepala Mudah Mudah

N.XII Kanan Kiri

Pergerakan lidah

D. Badan dan Anggota gerak

Anggota Gerak Atas

8/12/2019 Status Stroke

5/7

Status Neurologi 5

Motorik Kanan Kiri

Kekuatan +2 +4

Atrofi

Sensibilitas Kanan Kiri

Nyeri Positif Positif

Refleks Kanan Kiri

Biseps Positif Positif

Triseps Positif Positif

Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Kekuatan +2 +4

Tonus Berkurang Normal

Refleks Kanan Kiri

Patella Positif Positif

Achilles Positif Positif

Babinsky Positif Negatif

Chaddock Positif Negatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif

Pemeriksaan Penunjang

Kolesterol : 226,9 mg/dL

Trigliserida : 160 mg/dL

Asam urat : 7,5 mg/dL

Ureum : 37 mg/dL

Kreatinin : 1,9 mg/dL

HDL : 55 mg/dL

8/12/2019 Status Stroke

6/7

Status Neurologi 6

LDL : 140 mg/dL

8/12/2019 Status Stroke

7/7

Status Neurologi 7

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Stroke non Hemoragic

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragic

Rx :Non-medikamentosa

Bed restMedikamentosa

IVFD Ringer Laktat 9 tts x/menit Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit Piracetam 3x 3gr/Ampul (iv) Ranitidin 3 x 1gr/Ampul (iv) Dexametason 3 x 1gr/Ampul (iv) Aspilet 1 x 160mg/tablet (p.o.) Alodine 1 x 10gr/tablet (p.o.) Konsul dokter spesialis sarafEdukasi :

Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami

pasien, komplikasi yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang

akan dijalankan.

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanasionam : Dubia ad malam