Post on 18-Jan-2016
description
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Sabbang, 26 maret 1972
Usia : 44 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cibubur
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal masuk RSIJ : 28 Januari 2015
Riwayat Perawatan :
o Rawat Jalan : Tahun 2012 berobat jalan di Carolus
o Rawat Inap : -
:
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
Autoanamnesis: diambil tanggal 1-2 Februari 2015
Alloanamnesis: diambil tanggal 2 Februari 2015 (melalui telepon dengan istri
pasien)
Rekam medis: diambil tanggal 1 Februari 2015
1. Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
karena mengamuk hebat sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Status Ujian Psikiatri Page 1
2. Keluhan Tambahan :
Pasien sering marah-marah
Pasien sering membanting dan membakar perabotan di rumah
Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri
Pasien sering membawa benda-benda tajam di rumah
Pasien sering BAB dan BAK sembarangan
Pasien pernah tidak menggunakan pakaian di dalam rumah
Pasien gelisah dan kurang tidur
3. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 44 tahun, sudah
menikah. Pasien datang ke RS diantar oleh istrinya pada tanggal 28 januari
2015 pada pukul 18.00 dalam keadaan gelisah. Sejak 3 bulan yang lalu
menurut istri pasien, pasien sudah menunjukkan perubahan perilaku, seperti
sering marah-marah tanpa sebab kepada keluarganya, selalu menuduh
istrinya melakukan sesuatu yang tidak dilakukan oleh istrinya, tetapi hal
tersebut sebenarnya dilakukan oleh pasien sendiri, kemudian pasien juga
menarik diri dari keluarga dan lingkungannya. Selain itu pasien juga sudah
berhenti dari pekerjaannya.
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, menurut istri pasien
perubahan perilaku suaminya semakin aneh, istrinya mengatakan bahwa
pasien sering berbicara sendiri dengan kata-kata kasar seperti “pergi sana lo
jauh-jauh jangan ganggu gw lagi”. Selain itu pasien juga sering tertawa
sendri tanpa sebab dan saat ditanyakan oleh istrinya pasien hanya diam dan
tidak menjawab.
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, menurut istri pasien,
pasien pernah mengatakan kepada istrinya bahwa ia kesal karena sering
mendengar suara-suara yang menggangunya. Menurut istrinya pasien sering
membawa barang-barang seperti besi dan kayu karena pasien merasa ada
beberapa orang di depan rumahnya yang ingin mencelakakan dirinya.
Pasien sering memukul istrinya dengan tangan dan benda yang berada di
sekitar pasien beberapa kali. Sampai-sampai anak pasien pernah memukul
Status Ujian Psikiatri Page 2
pasien sampai babak belur dikarenakan tidak tega melihat ibunya dipukuli
oleh pasien.
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut istrinya
kondisi pasien semakin memburuk. Pasien menjadi lebih sering marah-
marah tanpa sebab kepada keluarganya, kemudian pasien saat ini sering
membanting barang-barang yang ada di rumahnya seperti piring, gelas,
kursi, dan pot bunga. Pasien juga sering membakar baju-baju keluarganya
yang ia ambil dari lemari, kejadian ini ia lakukan di luar rumah. Menurut
istrinya pasien mengatakan ada seseorang yang selalu mengikuti dan
mengawasi pasien sehingga pasien selalu bersikap curiga dan takut pasien
akan disakiti oleh orang tersebut.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, istrinya merasa sudah tidak
sanggup lagi untuk merawat pasien dikarenakan perilaku pasien sudah
diluar kendali dari istrinya. Pasien sering telanjang di rumah dan sering
BAK dan BAB sembarangan. Pasien juga mengamuk hebat di rumah dan
memukuli istri dan anaknya yang paling tua.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri
Pada pertengahan tahun 2011, menurut istri pasien perubahan
perilaku pasien berawal dari adanya tekanan dari pihak keluarga
pasien, pasien selalu dituntut untuk memenuhi kebutuhan hidup orang
tua, kakak serta adik-adiknya yang berada di Sulawesi. Saat itu pasien
bekerja sebagai suplayer textile yang berada di Pulogadung. Menurut
istrinya pasien selalu di paksa oleh keluarganya untuk membelikan
barang-barang yang “bermerk”. Awalnya pasien masih menyanggupi
permintaan dari keluarganya, namun permintaan dari keluarga pasien
semakin menjadi-jadi sehingga pasien tidak sanggup lagi untuk
memenuhi permintaan keluarganya karena pasien juga harus
membiayai kebutuhan ke-empat anaknya serta istrinya.
Menurut istri pasien, pasien sangat takut dan tidak berdaya di
depan keluarganya sehingga pasien mau tidak mau harus menuruti
Status Ujian Psikiatri Page 3
permintaan keluarganya. Sehingga ia sampai harus mengorbankan
kebutuhan keluarganya sendiri demi memenuhi kebutuhan keluarga
pasien. Istri pasien mengatakan anak pasien yang berusia 19 tahun
hanya di kuliahkan hingga tingkat D3, sedangkan keponakan pasien
dikuliahkan hingga tingkat S1. Tidak hanya dalam pendidikan, pasien
juga selalu membelikan barang-barang yang lebih mahal untuk
keluarga pasien dibanding untuk anak-anaknya sendri. Hal ini
membuat istrinya kesal. Hal ini sudah berlangsung sejak awal
pernikahan pasien dengan istrinya. Tetapi saat ini merupakan kejadian
yang paling berat menurut istrinya.
Pada awal tahun 2012 pasien sudah mulai menunjukkan perilaku
yang aneh, seperti menjadi lebih tertutup terutama kepada istrinya.
Selain itu pasien juga menarik diri dari keluarga dan lingkungannya,
pasien juga berhenti secara tiba-tiba dari pekerjaannya. Istrinya
menyadari adanya perubahan dari perilaku suaminya, sehingga
istrinya membawa pasien ke psikiater di RS Carolus Salemba. Di RS
Carolus pasien hanya melakukan rawat jalan sebanyak 2 kali. Saat itu
kondisi pasien sudah agak membaik dengan pengobatan tersebut.
Namun karena harga obat yang cukup mahal, istri pasien tidak
sanggup lagi untuk membeli obat tersebut, sehingga pasien berhenti
minum obat.
Setelah berhenti minum obat, sikap pasien semakin aneh menurut
istri pasien. Pasien belajar amalan-amalan yang ia dapatkan dari teman
di kampungnya. Istri pasien menemukan barang-barang aneh berupa
jarum perak, koin emas, yang ditemukan di dompet pasien. Kemudian
istri pasien menanyakan kepada pasien untuk apa barang-barang
tersebut, kemudian pasien mengatakan barang-barang tersebut untuk
“pegangannya”.
Selama ini istri pasien tidak pernah mencoba membawa pasien ke
klinik atau rumah sakit dan pengobatan alternatife untuk mengobati
pasien. Hingga akhirnya pasien dibawa ke RSIJ Klender pada tahun
2015.
Status Ujian Psikiatri Page 4
b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah
mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit
berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya.
c. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien mulai merokok sejak smp hingga sekarang, pasien
mengatakan satu hari bisa habis 1 bungkus rokok. Menurut istri
pasien, pasien tidak pernah menggunakan ganja ataupun narkoba,
tetapi istrinya pernah mendapatkan pasien mabuk sesekali ketika ia
pulang kerumah.
5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Menurut istri pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
normal dibantu oleh paraji di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung
menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya.
Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna.
Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.
b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga
usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat
dirinya. selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun
trauma.
c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )
Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien
senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya. Pasien
Status Ujian Psikiatri Page 5
tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan
fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien masuk taman kanak-
kanak usia 6 tahun. Pasien tidak mempunyai kebiasaan buruk dan tidak
memiliki ketakutan terhadap sesuatu.
d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )
Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku
prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernah tinggal kelas. Tidak
ada gangguan dalam membaca maupun menulis. Pasien juga
mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar
bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk
pemimpin dikelompok temannya. Pasien termasuk anak yang rajin
beribadah saat itu.
e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )
Hubungan Sosial
Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah
menengah pertama, saat SMP pasien sudah tidak tinggal lagi
bersama orangtuanya, melainkan ia tinggal bersama omnya yang
berada di Jakarta. Menurut istrinya pada saat SMP pasien menjadi
suka berkelahi dengan teman sekelasnya, sampai pernah wali dari
pasien di panggil ke sekolah.
Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasinya juga
baik. Pasien juga tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan
yang terjadi dengan dirinya. Biasanya pasien jika memiliki
masalah, hanya diam saja.
Perkembangan motorik dan kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam
perkembangannya. Dalam perkembangan kognitif tidak terlihat
Status Ujian Psikiatri Page 6
adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan dalam
belajar.
f. Gangguan emosi dan fisik
Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tuanya, rajin
beribadah di depan orang tuanya. Namun pasien sering berkelahi
disekolah. Pasien juga termasuk anak yang pendiam jika ada masalah.
g. Riwayat pendidikan
Pasien hanya bersekolah sampai SMA, hal ini disebabkan kerena
pasien tidak ingin melanjutkan sekolah dan keterbatasan biaya. Saat
ditanyakan dengan pasien, pasien tidak memiliki masalah atau kesulitan
dalam berkomunikasi dengan guru maupun teman disekolah. Pasien
juga tidak memiliki kesulitan dalam proses belajar.
h. Riwayat pekerjaan
Sebelum sakit, pasien mengatakan ia bekerja menjadi salah satu
suplayer textil di Pulogadung. Selama bekerja pasien tidak mengeluhkan
adanya gangguan dalam pekerjaan yang menyebabkan ia kesulitan
dalam bekerja. Pasien berteman baik dengan rekan-rekan di kantornya.
i. Riwayat pernikahan
Pasien menikah saat usia 24 tahun, dengan seorang wanita yang
ia kenal yang berusia 21 tahun. Istri pasien menceritakan bahwa
sebelum menikah mereka sudah melakukan hubungan seksual dan
akhirnya istri pasien hamil diluar nikah. Dengan kata lain pernikahan
pasien merupakan pernikahan yang tidak diinginkan bagi pasien dan
keluarga dari pasien. Keluarga dari pasien melihat pernikahan ini
merupakan suatu aib bagi keluarganya dikarenakan istri pasien sudah
hamil diluar pernikahan, akan tetapi keluarga pasien tetap menikahkan
pasien dengan istrinya karena harus bertanggung jawab terhadap
istrinya. Pasien juga merasa bertanggung jawab dan mau untuk
Status Ujian Psikiatri Page 7
menikahi istrinya tersebut tersebut. Dan sampai saat ini usia pernikahan
mereka sudah 20 tahun dan diberikan 4 orang anak.
j. Riwayat keagamaan
Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam
lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama
oleh kedua orangtuanya dan pasien tahu menjalankan perintah agama.
Pasien menjalani ajaran agama sesuai dengan ajaran al-quran.
k. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual, tetapi pasien
pernah melakukan hubungan seksual diluar nikah. Pasien mengetahui
tentang seks dengan cara mencari tahu sendiri, keluarga tidak
memberikan pengetahuan tentang seks.
l. Riwayat aktivitas sosial
Menurut istrinya pasien termasuk anak yang suka bergaul dan
bandel, dikarenakan pasien sudah mulai sering berkelahi dengan
temannya saat SMP dan SMA.
Saat ditempat kerjanya dahulu, pasien merupakan karyawan yang
baik. Pasien tidak memilih dalam berteman dan termasuk anak yang
supel dengan teman-temannya.
m. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,
tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
n. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak keempat dari enam bersaudara. Hubungan
dalam keluargnya pasien kurang harmonis karena adanya tekanan dari
pihak keluarga pasien. Dalam keluarga tidak ada yang pernah
Status Ujian Psikiatri Page 8
mengalami gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun
pihak ayah.
SKEMA KELUARGA
= Perempuan Meninggal = Laki-laki Meninggal
= Perempuan = Laki-laki = Pasien
o. Riwayat kehidupan sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama dengan istrinya dan keempat
anaknya kandungnya. Pasien bersikap sangat tertutup dengan istri dan
anak-anak pasien. Pasien juga bersikap sangat acuh terhadap istri pasien
dan juga kepada keluarga dari istri pasien. Menurut istrinya pasien lebih
Status Ujian Psikiatri Page 9
mengutamakan kepentingan dari keluarga sang suami dibandingkan
untuk keluarga pasien sendiri. Sehingga istri pasien sangat kesal kepada
pasien.
p. Mimpi, fantasi dan nilai-nilai
Mimpi : Tidak ada
Fantasi : Ingin cepat bekerja kembali
Nilai-nilai : Penilaian baik buruk. Buruk
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien laki-laki 44 tahun, memiliki postur sedang tubuh kulit
sawo matang, rambut hitam pendek dan terlihat acak-acakan, terlihat
sekitar mata hitam,. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat
diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna merah dengan
celana pendek bermotif abri serta menggunakan sandal jepit swallow
berwarna kuning, kuku jari tangan dan kaki tidak rapih, pasien terlihat
tidak memperhatikan penampilan. Pasien tampak gelisah, tampak acuh,
dan tampak sehat.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan
pemeriksa, namun pasien tampak gelisah yang di tunjukkan dengan
berpindah-pindah tempat duduk untuk berwawancara dan pasien juga
selalu menghindar untuk diwawancara. Pasien bersikap acuh dan kurang
kooperatif saat diajak wawancara oleh pemeriksa, tidak menjawab semua
pertanyaan dokter muda dan menjawab seadanya dengan volume suara
kecil, kontak mata antara pasien dan pemeriksa kurang baik.
Pasien beberapa kali melihat kesekitar sambil merokok. Pasien
juga selalu menolak diwawancara dengan cara pergi begitu saja dengan
alasan mengantuk dan ingin tidur.
Status Ujian Psikiatri Page 10
c. Pembicaraan
Volume : Menurun
Irama : Teratur
Kelancaran : Artikulasi & Intonasi jelas
Kecepatan : Sedang
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Tidak kooperatif, menjawab pertanyaan dengan seadanya, kontak
mata sangat sedikit ke arah pemeriksa, pandangan pasien hanya menatap
ke sekitar. Perhatian mudah teralih.
2. Keadaan Afektif
Mood : Hipotim
Afek : Menyempit
Keserasian : Serasi
3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara berisik
yang ramai)
Visual : Tidak ada
Taktil : Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas : Miskin ide
b. Kontinuitas
Blocking : Tidak Ada
Status Ujian Psikiatri Page 11
Asosiasi Longgar : Tidak Ada
Inkoherensi : Tidak ada
Flight of idea : Tidak ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
2) Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare : Tidak Ada
Waham Sistematik : Tidak Ada
Waham Nihilistic : Tidak Ada
Waham Paranoid
Waham Kejaran : Ada (pasien merasa
dikejar-kejar oleh seseorang berniat jahat kapadanya)
Waham Rujukan : Tidak ada
Waham Kebesaran : Tidak ada
Waham Cemburu : Tidak ada
Waham Dikendalikan :
Thought of insertion : Tidak Ada
Thought of broadcasting : Tidak Ada
Thought of withdrawal : Tidak Ada
Thought of control : Tidak Ada
5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
Waktu : Baik (Pasien dapat mengetahui waktu, hari,
tanggal, bulan dan tahun sekarang)
Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui di mana ia berada
saat ini)
Orang : Baik (Pasien dapat mengenali nama dokter
pemeriksa)
Status Ujian Psikiatri Page 12
c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan
pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)
d. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik ( mampu menceritakan kembali
masa-masa sekolah saat SD - SMP )
Jangka pendek : Baik ( mampu mengingat menu makan
paginya)
Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda
yang baru saja disebutkan)
e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui
presiden RI)
f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua
bangunan dua dimensi yang berhimpit)
g. Pemikiran abstrak : Baik (pasien dapat memberikan arti dari
besar pasak daripada tiang)
6. Daya Nilai :
Penilaian Sosial : Buruk (selama dirawat, pasien tidak mudah
berteman dengan pasien lain).
Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang
jatuh di jalan maka pasien akan mengembalikan dompet
tersebut).
7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu, karena adanya halusinasi dan
waham
8. Tilikan : Derajat I (pasien tidak tahu dirinya sakit)
9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Ujian Psikiatri Page 13
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 360 C.
Nadi : 80 x/menit regular
Pernapasan : 20 x/menit
2. Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada
2. Mata
Gerakan : Baik ke segala arah
Bentuk pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
3. Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinasi : Baik
Refleks : Baik
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Riwayat Psikiatri :
a. Pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas kepada istrinya
b. Pasien memukul istri dan anak tertuanya tanpa ada penyebab yang
jelas
c. Pasien merasa dikejar-kejar oleh seseorang yang akan
membahayakannya.
d. Pasien sering berbicara sendiri seolah sedang berbicara kepada
seseorang yang sedang mengancamnya
e. Pasien sering tertawa sendiri.
f. Pasien sering membawa benda-benda tajam di rumahnya
g. Pasien sering membanting dan membakar perabotan-perabotan yang
ada di rumah
h. Pasien sering BAB dan BAK sembarangan di rumahnya
Status Ujian Psikiatri Page 14
i. Pasien pernah tidak mengenakan pakaian di rumahnya
j. Pasien sulit tidur.
2. Status Mental :
Kesadaran : Compos mentis
Mood : Hipotim
Afek : Menumpul
Keserasian : Serasi
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
Gangguan isi pikir : Waham Paranoid
RTA (Reality testing ability): Terganggu
Tilikan : Derajat I
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
VI. FORMULA DIAGNOSIS
1. Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :
Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang berisik ramai
Waham Kejaran : pasien merasa dikejar-kejar oleh seseorang
berniat jahat kapadanya.
Riwayat Perilaku kacau : pasien memukul istri dan anaknya yang
paling tua
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut
PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan
Gangguan Schizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis
sebagai berikut:
Status Ujian Psikiatri Page 15
Kriteria Diagnosis Hasil
1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:
a.Thought echo, thought insertion or thought
withdrawal, thought broadcasting.
b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of
pasivity, delusional perseption.
c.Halusinasi auditorik
d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap
penduduk setempat dianggap tidak wajar atau
mustahil.
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang
harus selalu ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.
Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan
yang berakibat inkoherensi atau neologisme.
Perilaku katatonik
Gejala-gejala negatif.
3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih
4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan
bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
perilaku pribadi.
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Terpenuhi
Ada
Status Ujian Psikiatri Page 16
Kriteria Diagnosis Schizofrenia Paranoid
Kriteria Diagnosis Hasil
1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2.) Sebagai tambahan :
A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi
tawa.
Terpenuhi
Ada
b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusion of control),
dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas.
B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak
nyata/tidak menonjol.
Tidak Ada
Ada
Tidak Terpenuhi
2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
5. Aksis V :
Status Ujian Psikiatri Page 17
Satu tahun yang lalu GAF 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang)
Saat ini GAF 50-41 gejala berat (serious) disabilitas berat.
Merawat Diri : Pasien tidak dapat mengurus dirinya dan
menjaga kebersihan dirinya.
Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien tidak dapat melaksanakan
tugasnya dengan baik.
Sosial : Pasien kurang berinteraksi baik dengan pasien lain,
bersikap acuh dengan perawat dan dokter.
Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya
untuk tidur atau berdiam diri.
VII. EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
Aksis V :
o Satu tahun yang lalu GAF 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang)
o Saat ini GAF 50-41 gejala berat (serious) disabilitas berat.
VIII. DIAGNOSA KERJA
Skizofrenia Paranoid (F20.0)
IX. DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik : Tidak ada
2. Problem psikologik dan perilaku :
Halusinasi auditorik
Waham Paranoid
Status Ujian Psikiatri Page 18
Susah diajak bicara, miskin ide
3. Problem Keluarga : Ada
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
a. Faktor yang memperberat :
Pasien tidak menyadari bahwa pasien saat ini sedang sakit
Keluarga pasien selalu memaksakan kehendaknya.
b. Faktor yang memperingan :
Keluarga pasien mendukung untuk sembuh
XI. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
Risperidon 3x2mg
b. Terapi Psikososial
a. Terapi Supportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.
Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara
teratur.
b. Edukasi Keluarga
Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama
membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,
emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan
Status Ujian Psikiatri Page 19
Status Ujian Psikiatri Page 20