Post on 18-Jul-2016
description
STATUS PASIEN BEDAH (KELOMPOK 3)
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Status : Janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pondok Labu
Agama : Protestan
Bangsa : Indonesia
MRS : 20 November 2013
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sakit di perut bagian atas
Riwayat Perjalanan Penyakit : Rasa sakit semakin bertambah
parah sejak pertama kali terjadi sekitar 3 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan : Mual setelah rasa sakit yang intens
Riwayat Persalinan : Melahirkan anak pertama di usia 32
tahun. Memiliki 2 orang anak.
Riwayat Menyusui : Menyusui kedua anak dengan
kedua payudara
Riwayat Menstruasi : Menstruasi pertama sekitar usia 13
tahun. Sekarang mesntruasi sudah tidak teratur selama 5 tahun.
Riwayat Pemakaian Obat : Mengkonsumsi metildopa 500 mg
setiap hari sejak didiagnosis hipertensi
Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Gaya Hidup : Diet pasien adalah buah yang asam,
soft drinks, bir, coklat, dan makanan berlemak. Pasien merokok 10 batang atau
lebih per hari.
Riwayat Penyakit Serupa di Keluarga : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80
Pernafasan : 22x
Nadi : 70x/menit
Suhu : 37̊C
Kepala : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
KGB : Tidak ada kelainan
Thoraks : Tidak ada kelainan
Abdomen : Lihat status lokalis
Kulit : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan
Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan
Status Lokalis
Regio Abdomen
I : Ada benjolan di antara kuadran II bagian atas
P : Benjolan berukuran sekitar 3 x 3,5 cm dan dapat digerakkan
A : Bising usus normal di keempat kuadran abdomen
P : Bunyi perkusi timpani di seluruh lapang abdomen, kecuali di daerah
benjolan, yaitu redam.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 125 g/dl
Ht : 37 vol%
Leukosit : 8700/mm3
LED : 10 mm/jam
Trombosit : 210.000/mm3
DC : 0/2/1/60/25/5
BSS : 99 mg/dl
Na : 135 mmol/l
K : 38 mmol/l
Waktu perdarahan : 3
Waktu pembekuan : 8
Pemeriksaan Abdomen X-Ray
Kesan : massa di lambung dengan lesi yang berekspansi ke daerah
antrum
DIAGNOSIS KLINIS
Lipoma Lambung Suspek Jinak T3N0Mk
PENATALAKSANAAN
1. USG Abdomen
2. Endoskopi
3. Laparotomy
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Malam