SKENARIO C BLOK 19

KELOMPOK B5

Tutor : dr. Mezfi Yunita

 Retno Tharra 04111401029

Salsabil Dhia Adzhani 04111401041

Intan Permatasari 04111401048

Yuda Lutfiadi 04111401051

Ni Made Restianing.R 04111401064

Muhammad Reyhan 04111401068

Keyshia Nur Yazid 04111401070

Muthiah Hasnah Suri 04111401073

Ira Meliani 04111401074

Anna Adika Putri 04111401075

Tn. A, 47 tahun, datang berobat ke klinik Neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu. Nyeri mula-mula terjadi setelah menurunkan koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami tapi bersifat hilang timbul, nyeri terasa ketika bersin, atau batuk. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. Tn. A bekerja sebagai karyawan bank swasta.

Pemeriksaan fisik :Vital Sign: TD 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, Pernapasan = 24 x/menit, Suhu = 37C, VAS = 7

Pemeriksaan Neurologi :Laseq dan Kernig sign (+) pada kaki kiri.Reflek fisiologis KPR & APR menurun pada kaki kiri.Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dan ibu jari kaki ke lutut.

Klarifikasi Istilah Nyeri Pinggang : Nyeri yang berasal dari tulang belakang,

otot, saraf atau struktur lain di punggung yang dapat menyebar ke ekstremitas bawah, seperti kesemutan, sensasi terbakar.

VAS : Salah satu cara pemeriksaan derajat nyeri (visual analog).

Lassseque Sign : pada skiata, timbul nyeri pada fleksi pinggul ketika lutut dalam keadaan ekstensi tapi tidak nyeri ketika dalam keadaan flexi.

Kernig Sign : ketidakmampuan untuk meluruskan tungkai sepenuhnya ketika duduk atau berbaring

dengan paha ditekuk ke arah abdomen. Refleks Fisiologis : Jumlah total dari setiap respon otomatik

yang diperantarai oleh saraf. KPR : Kniepeesreflex; reflex tendon lutut. APR : Achillespeesreflex; reflex tendon Achilles.

Sensibilitas : kelemahan dalam merasakan, kemampuan untuk meraba

atau merasakan Hipestesi : berkurangnya kepekaan

kulit/kepekaan terhadap sensasi khusus.

Identifikasi Masalah1. Tn. A, 47 tahun, datang berobat ke klinik Neurologi RSMH dengan

keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu.

2. Nyeri mula-mula terjadi setelah menurunkan koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami tapi bersifat hilang timbul, nyeri terasa ketika bersin, atau batuk.

3. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. Tn. A bekerja sebagai karyawan bank swasta.

4. Pemeriksaan fisik :Vital Sign: TD 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, Pernapasan = 24 x/menit, Suhu = 37C, VAS = 7

5. Pemeriksaan Neurologi :Laseq dan Kernig sign (+) pada kaki kiri.Reflek fisiologis KPR & APR menurun pada kaki kiri.Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dan ibu jari kaki ke lutut.

Nyeri Pinggang ?

Lesi kronik otot peningkatan kepadatan akhiran saraf bebas akhiran saraf pada otot banyak mengandung substansi P dan calcitonin gene related peptide (CGRP) vasodilatasi local dan edema edema local disekitaran nosiseptor pelepasan bradikinin dari plasma protein mensensitisasi nosiseptor nyeri.

HNP menekan serabut saraf gangguan keseimbangan neuron sensorik berupa aktivitas ektopik (diluar nosiseptor), akumulasi saluran ion natrium mechano hot spot yang sangat peka terhadap rangsangan.

Nyeri Menjalar ke Kaki Kiri ?Nyeri timbul akibat adanya

penekanan pada syaraf sciatic di L4-L5

Syaraf sciatic berasal dari medula spinalis L4-S3 berjalan descenden di sebelah dorsal m. Rotator triceps lalu berada di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke fossa poplitea dan bercabang menjadi dua menjadi n. Tibialis dan n. Peroneus communis yang mempersarafi tungkai kaki.

Hubungan Usia, Jenis Kelamin, dan Pekerjaan Tn. A dengan

Keluhan Umur : meningkat pada usia 50-60 tahun.

Akan tetapi, beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu diantara umur 30-55 tahun (Atlas et al.2000).

saat nucleus pulposus masih bersifat gelatinous. Kandungan air didalam diskus akan berkurang secara alamiah akibat bertambahnya usia.

Jenis kelamin :Pria > Wanita

Mengapa Nyeri Terjadi Setelah Tn. A Menurunkan Koper

Tekanan pada diskus intervertebralis memungkinkan akan mengakibatkan terjadinya dislokasi atau rupture. Penonjolan diskus pada daerah lumbal sering terjad i pada bagian posterior-lateral, hal ini disebabkan karena :

1. Tekanan pada annulus fibrosus yang mengalami degenarasi

2. Annulus bagian posterior bentuknya lebih kecil

Dislokasi atau rupture dari diskus tersebut paling sering terjadi pada daerah :

• vertebra lumbalis L5-S1• L4-L5• cervikalis C5-C6

Pada vertebra cervikalis daerah vertebra Cervikalis C4-C5 adalah paling mobil dan aktif.

Gerakan fleksi terbesar dilakukan oleh vertebra cervikalis C4-C5 dan C5-C6 sehingga pada daerah ini sering terjadi robekan dan proses degeneratif.

Bagaimana Cara Membawa Beban yang Benar

Mengapa Nyeri Bersifat Hilang Timbul ?

Nyeri yang dirasakan Tn.A hilang timbul karena dipengaruhi oleh aktivitas yang dilakukan oleh pasien.

Timbul gaya yang menekan pada discus intervertebralis memicu nucleus pulposus keluar menonjol ke dalam canalis vertebralis menekan radiks nervi spinalis menimbulkan rasa nyeri pada pinggang dan sepanjang cabang saraf yang tertekan. (Low Back Pain).

Mengapa nyeri Terasa Ketika Bersin atau Batuk ?

Nyeri yang bertambah pada saat batuk dan bersin disebabkan oleh adanya peningkatan tekanan intratekal yang transien sepanjang duramater.

Bagaimana Hubungan Riwayat Jatuh Terduduk 2 Tahun Lalu dengan Keluhan

Sekarang?

Penyebab utama terjadinya HNP salah satunya adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah.

Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar.

Pemeriksaanfisik:Vital Sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, Pernapasan = 24x/menit, Suhu = 37C, VAS = 7 

Bagaimana Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik ?

TD, Nadi, Pernafasan, Suhu Normal

VAS( visual analog scale), yang lain-lain VRS , NRS

Skala-skala memeriksa intensitas nyeri pada pasien(+) lebih sensitif terhadap intensitas nyeri(-) pasien akan mengalami kesulitan merespon

VAS (visual analog scale)

VAS adalah skala yang biasa digunakan oleh dunia internasional untuk menginterpretasikan rasa nyeri penderita untuk mempermudah dokter mendiagnosis dan memberikan terapi yang tepat.

Derajat intensitas nyeri berdasarkan VAS : 0-3 : nyeri ringan 3-7 : nyeri sedang 7-10 : nyeri berat

PemeriksaanNeurologi:

Laseq dan Kernig sign (+) pada kaki kiri,Reflekfisiologis KPR & APR menurun pada kaki kiri.Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki kelutut.

Bagaimana Interpretasi dari pemeriksaan Neurologi?

Lasseque sign (+) : abnormal

Kernig sign (+): abnormal

Diagnosis Banding

1. Strain lumbal2. Tumor3. Rematik

Working Diagnosis

Radikulopati pada L4-L5,L5-S1 et causa Hernia Nucleus Pulposus

Pemeriksaan Penunjang

1. Foto polos vertebra2. Mielografi3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)4. Pemeriksaan neurofisiologi5. Pemeriksaan Laboratorium6. Pungsi lumbal

Patofisiologi pada Kasus

Diskus interveterbralis

Menghubungkan korpus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Faktor ResikoFaktor risiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnyaFaktor risiko yang dapat dirubah

4. Pekerjaan dan aktivitas5. Olahraga yang tidak teratur6. Merokok.7. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra

di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

8. Batuk lama dan berulang

Bagaimana penatalaksanaan (non-farmakologis dan farmakologis) ?

Tirah baring Medikamentosa

Analgetik dan NSAID Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa.

Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis Terapi fisik Traksi pelvis Korset lumbal Diatermi/kompres panas/dingin

Komplikasi

atrofi otot-otot ekstremitas inferior.

Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami lesi.

Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris,

lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus.

Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior .

Pencegahan

Prognosis

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

SKDI

3A. Bukan gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.