Post on 18-Jan-2016
description
Skenario 4
Harini, 19 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
disertai demam sejak seminggu yang lalu
• Nyeri hilang timbul. Sehari yang lalu, Harini tidak dapat melakukan
aktivitasnya karena nyeri bertambah berat
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri perut kanan bawah , Rovsing sign
(+), nyeri tekan di titik mcburney (+)
• Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 20000/ul dengan
neutrofilia. LED 40 ml/jam
1
STEP 1
- Nyeri Mc. Burney : Nyeri pada daerah titik mc. Burney yaitu sepertiga
bagian dari SIAS dekstra pada garis Monroe (garis antara umbilicus dengan
SIAS dekstra).
- Rovsing sign : Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri
pada perut kanan bawah.
STEP 2
1. Apakah diagnosis dan diagnosis banding dari scenario tersebut?
2. Apakah etiologi dan faktor risiko dari scenario tersebut?
3. Bagaimana patofisiologi penyakit pada scenario tersebut?
4. Bagaimana penegakkan diagnosis penyakit pada scenario tersebut?
5. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pada scenario tersebut?
2
STEP 3
1. Diagnosis banding yaitu:
- Gastroenteritis
- Limfadenitis Mesenterika
- Demam dengue
- Infeksi Panggul
- Gangguan alat reproduksi perempuan
- Kehamilan ektopik
- Divertikulosis Meckel
- Ulkus peptikum perforasi
- Batu ureter
- Kehamilan ektopik
Diagnosis kerja yaitu appendicitis akut
2. Etiologi appendicitis akut yaitu:
- Hiperplasia jaringan limfa
- Masa fekalith
- Sumbatan oleh cacing ascaris
- Sumbatan karena fungsional, yang terjadi karena kurangnya makanan
berserat sehingga menimbulkan konstipasi. Konstipasi menyebabkan
peningkatan pertumbuhan flora normal kolon.
3
- Kerusakan struktur sekitar, seperti erosi mukosa apendiks akibat
infeksi Entamoeba hystolitica.
3. Obstruksi adanya sumbatan terjadi gangguan
4. Penegakkan diagnosis appendicitis akut yaitu:
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang
5. Penatalaksanaan apendisitis akut yaitu:
- Appendektomi
- Laparotomi
4
STEP 4
1. Diagnosis banding scenario adalah
- Gastroenteritis ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare
mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, hiperperistaltis sering
ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan
appendicitis akut.
- Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis atau
gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan
perasaan mual dan nyeri tekan perut.
- Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan
diperoleh hasil positif untuk Rumple Leed, trombositopeni, dan
hematokrit yang meningkat.
- Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan
appendicitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendicitis dan
nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita
biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.
5
- Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat
memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus
menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu
24 jam.
- Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan
keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di
luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di
pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik.
- Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hampir sama dengan
appendicitis akut dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip
pada appendicitis akut sehingga diperlukan pengobatan serta tindakan
bedah yang sama.
- Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan appendicitis jika isi
gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum.
- Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat appendiks dan
menyerupai appendicitis retrocaealal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum,
penis, hematuria, dan terjadi demam atau leukositosis.
- Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan
keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di
luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di
pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik.
Diagnosis kerja yaitu apendisitis akut
Apendisitis adalah infeksi pada apendiks karena tersumbatnya lumen oleh
fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Apendisitis
akut sering muncul dengan gejala yang khas yang didasari oleh radang
6
mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat. Nyeri kuadran
bawah terasa dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan
hilangnya nafsu makan. Pada apendiks yang terinflamasi, nyeri tekan dapat
dirasakan pada kuadran kanan bawah pada titik Mc.Burney yang berada
antara umbilikus dan spina iliaka superior anterior. Derajat nyeri tekan,
spasme otot dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada
beratnya infeksi dan lokasi apendiks.
Bila apendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan terasa
didaerah lumbal. Bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat
diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. nyeri pada defekasi menunjukkan
ujung apendiks berada dekat rektum. nyeri pada saat berkemih menunjukkan
bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya
kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi. Tanda rovsing
dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara
paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah. Apabila
apendiks telah ruptur, nyeri menjadi menyebar. Distensi abdomen terjadi
akibat ileus paralitik dan kondisi pasien memburuk. Pada pasien lansia, tanda
dan gejala apendisitis dapat sangat bervariasi. Tanda-tanda tersebut dapat
sangat meragukan, menunjukkan obstruksi usus atau proses penyakit lainnya.
Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai mengalami ruptur apendiks.
Klasifikasi Appendicitis Akut
a. Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis)
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan
obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi
peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa
appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan
rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan
demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan
7
appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat
serosa.
b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan
terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan
trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks.
Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding
appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram
karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks
terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat
fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti
nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri
pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada
seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.
c. Appendicitis Akut Gangrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai
terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-
tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.
Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman.
Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan
cairan peritoneal yang purulen.
2. Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai
faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang
diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe,
fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan
sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah
erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian
epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan
8
pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional
apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal kolon.
3. Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan
mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus
tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang
mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat
inilah terjadi apendisitis akut lokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila
sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai
peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah.
Keadaan ini disebut apendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis
gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis
perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal
9
yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan pada apendiks tersebut
dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, kerena omentum lebih
pendek dan apendiks lebih panjang, maka dinding apendiks lebih tipis.
Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
sehingga memudahkan terjadinya perforasi.
4. Diagnosis apendisitis bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari anamnesis
mengenai gejala-gejala dan pemeriksaan fisik untuk menemukan tanda-tanda
yang khas pada apendisitis.
Anamnesis
Mengenai gejala nyeri perut beserta perjalanan penyakitnya, gejala penyerta
seperti mual-muntah-anoreksia, dan ada tidaknya gejala gastrointestinal.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan
memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak
ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan
komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa
atau abses appendiculer
Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis
lokal yaitu:
- Nyeri tekan di Mc. Burney.
- Nyeri lepas.
- Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietal. Pada appendix letak retroperitoneal,
defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang .
Tanda-tanda khas yang didapatkan pada palpasi appendicitis yaitu:
10
- Nyeri tekan (+) Mc.Burney
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik
Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis
- Nyeri lepas (+)
Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat
(dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat
tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
- Defens musculer (+)
Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
- Rovsing sign (+)
Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita
melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini
diakibatkan oleh adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara
usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang
sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang
berlawanan (somatik pain)
- Psoas sign (+)
Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh
peradangan yang terjadi pada apendiks
Ada 2 cara memeriksa :
1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa,
pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri
perut kanan bawah.
2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan
pemeriksa, nyeri perut kanan bawah
11
- Obturator Sign (+)
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut
difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi
articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan
apendiks terletak pada daerah hipogastrium
Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik
pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforata.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus
appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular
infiltrat, LED akan meningkat.
Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di
dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang
mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.
Pemeriksaan Colok Dubur : akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam
9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu
dilakukan colok dubur.
Abdominal X-Ray : Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai
penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak
USG : Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan
USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG
12
dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan
ektopik, adnecitis dan sebagainya
Barium enema : yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium
ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-
komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
CT-scan: Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga
dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.
Laparoscopi : yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic
yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara
langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada
saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada
saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks
5. Penatalaksanaan Apendisitis akut
Setelah penegakan diagnosis apendisitis dilakukan, tata laksana utama pada
apendisitis adalah Apendektomi. Tata laksana mulai diarahkan untuk
persiapan operasi untuk mengurangi komplikasi pasca-operasi dan
meningkatkan keberhasilan operasi.
- Medikamentosa
Persiapan operasi dilakukan dengan pemberian medikamentosa berupa
analgetik dan antibiotik spektrum luas, dan resusitasi cairan yang
adekuat. Pasien apendisitis seringkali datang dengan kondisi yang
tidak stabil karena nyeri hebat sehingga analgetik perlu diberikan.
Antibiotik diberikan untuk profilaksis, dengan cara diberikan dosis
tinggi, 1-3 kali dosis biasanya. Antibiotik yang umum diberikan adalah
cephalosporin generasi 2 / generasi 3 dan Metronidazole. Hal ini secara
13
ilmiah telah dibuktikan mengurangi terjadinya komplikasi post operasi
seperti infeksi luka dan pembentukan abses intraabdominal.
Pilihan antibiotik lainnya adalah ampicilin-sulbactam, ampicilin-asam
klavulanat, imipenem, aminoglikosida, dan lain sebagainya. Waktu
pemberian antibiotik juga masih diteliti. Akan tetapi beberapa protokol
mengajukan apendisitis akut diberikan dalam waktu 48 jam saja.
Apendisitis dengan perforasi memerlukan administrasi antibiotik 7-10
hari.
- Apendektomi
Sampai saat ini, penentuan waktu untuk dilakukannya apendektomi
yang diterapkan adalah segera setelah diagnosis ditegakkan karena
merupakan suatu kasus gawat-darurat. Beberapa penelitian retrospektif
yang dilakukan sebenarnya menemukan operasi yang dilakukan dini
(kurang dari 12 jam setelah nyeri dirasakan) tidak bermakna
menurunkan komplikasi post-operasi dibanding yang dilakukan biasa
(12-24 jam). Akan tetapi ditemukan bahwa setiap penundaan 12 jam
waktu operasi, terdapat penambahan risiko 5% terjadinya perforasi.
Teknik yang digunakan dapat berupa:
Operasi terbuka
Operasi terbuka dilakukanndengan insisi pada titik McBurney yang
dilakukan tegak lurus terhadap garis khayalan antara SIAS dan
umbilikus. Di bawah pengaruh anestesi, dapat dilakukan palpasi
untuk menemukan massa yang membesar. Setelah dilakukan insiis,
pemebdahan dilakukan dengan identiifkasi sekum kemudian
dilakukan palpasi ke arah posteromedial untuk menemukan
apendisitis posisi pelvik. Mesoapendiks diligasi dan dipisahkan.
Basis apendiks kemudian dilakukan ligasi dan transeksi.
Laparoskopi
14
Apendektomi dengan bantuan laparoskopi mulai umum dilakukan
saat ini walaupun belum ada bukti yang menyatakan bahwa metode
ini memberikan hasil operasi dan pengurangan kejadian komplikasi
post-operasi. Apendekotmi laparoskopi harus dilakukan apabila
diagnosis masih belum yakin ditegakkan karena laparoskopi dapat
sekaligus menjadi prosedur diagnostik. Sampai saat ini penelitian-
penelitian yang dilakukan masih mengatakan keunggulan dari
metode ini adalah meningkatkan kualitas hidup pasien. Perbaikan
nfeksi luka tidak terlalu berpengaruh karena insisi pada operasi
terbuka juga sudah dilakukan dengan sangat minimal.
15