SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP :Tgl. SEP : 12/5/2015No.Kartu : 0000159497605 Peserta Nama Peserta : MARSIDI JAYA ,SOS

Tgl.Lahir : 9/23/1958 COB Jns.Kelamin : L Jns.Rawat Poli Tujuan : INT POLI DALAM Kls.Rawat

Asal Faskes Tk. I : PERUMNASDiagnosa Awal : DMCatatan :*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.

*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

Peserta : PNS

:Jns.Rawat : RJTLKls.Rawat :

Pasien/ PetugasKeluarga Pasien BPJS Kesehatan

_____________ ____________