Sep Manual
2
SURAT ELEGIBILITAS PESERT No. SEP : Tgl. SEP : 12/5/2015 No.Kartu : 0000159497605 Pesert Nama Peserta : MARSIDI JAYA ,SOS Tgl.Lahir : 9/23/1958 COB Jns.Kelamin : L Jns.Ra Poli Tujuan : INT POLI DALAM Kls.Ra Asal Faskes Tk. I : PERUMNAS Diagnosa Awal : DM Catatan : *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
-
Upload
hendryfransiskus -
Category
Documents
-
view
64 -
download
0
description
test
Transcript of Sep Manual
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP :Tgl. SEP : 12/5/2015No.Kartu : 0000159497605 Peserta Nama Peserta : MARSIDI JAYA ,SOS
Tgl.Lahir : 9/23/1958 COB Jns.Kelamin : L Jns.Rawat Poli Tujuan : INT POLI DALAM Kls.Rawat
Asal Faskes Tk. I : PERUMNASDiagnosa Awal : DMCatatan :*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
Peserta : PNS
:Jns.Rawat : RJTLKls.Rawat :
Pasien/ PetugasKeluarga Pasien BPJS Kesehatan
_____________ ____________
