RESPONSI RESPONSI

EPILEPSIEPILEPSIPembimbing dr. Hj. Supraptiningsih, Sp. S

Oleh :Pritta Taradipa

Anas Bakhtiar DiyansyahDinda Ayu Teresha

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. DF Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 20 tahun Suku : Jawa Agama : Islam Alamat : Sumberlesung I no 3 Ledokombo-

Jember No Reg : 0452312 Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2015

ANAMNESIS Keluhan Utama : Kejang Riwayat Penyakit Sekarang : Hetero-anamnese

Pasien mengeluhkan kejang tadi malam pukul 23.00. Kejang dirasakan saat tidur selama 5 menit. Saat kejang pasien merasa tidak sadar, Ibu pasien berkata selama kejang anaknya tangan dan kakinya kaku, mata langsung melotot, lidah tergigit dan keluar air liur dari bibir terkadang juga mengompol. Pasien mengaku kejang diarasakan pertama kali 2 tahun yang lalu. Serangan kejang tidak menentu bisa saat tidur maupun aktivitas biasa. Kejang dicetuskan ketika badan pasien panas dan sebelumnya telah melakukan aktivitas berat. Dalam satu minggu terakhir pasien kejang 4x. Setelah kejang pasien tidak merasakan apa-apa.

Ibu pasien mengaku dulu pasien dilahirkan normal, tanpa ada kesulitan saat melahirkan, BB pasien ±3200 gr saat lahir. Ibu pasien juga mengaku pasien lahir normal tanpa ada cacat/ kelainan bawaan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma kepala disangkat

Riwayat Infeksi telinga disangkal

Riwayat Gangguan Kongenital disangkal

Riwayat Kejang Demam pada saat kecil (+) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kejang pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan

Carbamazepine tablet 200 mg 1-0-1

Vitamin B1 tablet 50 mg 0-1-0 Keadaan Psikososial

Pasien belum menikah dan saat ini baru lulus SMA. Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan teman-temannya baik. Pasien mengaku tidak sedang dalam masalah yang berat.

STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis Tensi : 100/60 mmHg Nadi : 80 x/m RR : 18 x/m Suhu : 36,4 C BB : 45 kg

Kepala Bentuk : normocephal Mata

Sklera : ikterik (-)Konjungtiva: anemis (-)Telinga/Hidung: telinga : sekret (-)

hidung : sekret (-) Mulut : dbnLain-lain : dbn

Leher Struma : tidak ditemukan Bendungan Vena : tidak ditemukan Lain-lain : dbn

Abdomen Hepar : tidak teraba Limpa : tidak teraba Lain-lain : dbn

Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, edema -/- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : adekuat Proses Berfikir

Bentuk : logis, realistis Arus : koheren Isi : waham (-)

Kecerdasan : dbn Pencerapan : dbn Kemauan : dbn Psikomotor : dbn Ingatan : dbn

STATUS NEUROLOGIK

Keadaan Umum Kesadaran

Kwalitatif : compos mentisKuantitatif : GCS 4-5-6

PembicaraanDisarthria : -Monoton : -Scanning : -Afasia : Motorik : -, Sensorik -, Amnestik/anomik -/-

KepalaAsimetri : tidak ditemukanSikap Paksa : tidak ditemukanTortikolis : tidak ditemukanLain-lain : dbn

MukaMask : tidak ditemukanMyopatik : tidak ditemukanFull Moon : tidak ditemukanLain-lain : tidak ditemukan

PEMERIKSAAN KHUSUS

1.

A. RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku Kuduk : -Kernig : -Brudzinski I : -Brundzinski II : -

B. LASEQUE TEST : -

2. SYARAF OTAKN I Kanan Kiri

Hypo/Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - -

N II Kanan Kiri Visus :6/60 (dalam ruang terbatas) 6/60 (dalam ruang

terbatas) Yojana Penglihatan : dbn dbn Melihat warna : dbn dbn Funduskopi : tdl tdl

N III, N IV, N VI Kanan Kiri Kedudukan bola mata : sentral sentral Pergerakan bola mata

Ke nasal : + +Ke temporal atas : + +Ke bawah : + +Ke atas : + +Ke temporal bawah : + +

Eksophthalmos : tidak ditemukan tidak ditemukan Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan

Pupil Kanan KiriBentuk : reguler regulerLebar : 3mm 3mmPerbedaan lebar : - -Refleks cahaya langsung : + +Refleks cahaya konsensual : + +

N. V Kanan Kiri Cabang Motorik :

Otot maseter : normal normalOtot temporal : normal normalOtot pterygoideus int/ext : normal normalKekuatan otot saat menutup mulut : normal

normal Cabang sensorik

I : dbn dbnII : dbn dbnIII : dbn dbn

Refleks kornea langsung : + + Refleks kornea konsensual : + +

N VII Waktu diam

Kerutan dahi : simetrisTinggi alis : simetrisSudut mata : simetrisLipatan nasolabial : simetris

Waktu gerakMengerutkan dahi : simetrisMenutup mata : kedua mata kanan dan kiri dapat

menutupMencucu/bersiul : simetrisMemperlihatkan gigi : simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah: dbn Hyperakusis : -/- Sekresi air mata : tidak dilakukan

N VIII Kanan Kiri Vestibular

Vertigo : - -Nystagmus ke : - -Tinitus aureaum : - -Tes kalori : tidak dilakukan

CochlearWeber : tidak ada lateralisasiRinne : + +Schwabach : sama dengan pemeriksaTuli konduktif : - -Tuli perseptif : - -

N IX, X Bagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasaKedudukan arcus pharynx : simetrisKedudukan uvula : di tengahPergerakan arcus pharynx/uvula : simetrisDetak jantung : 80 x/mMenelan : + normalBising usus : + normal

Bagian sensorikPengecapan 1/3 belakang lidah : dbn

Refleks-refleksRefleks occulo-cardiac : 80 x/m --> 72

x/mRefleks carotico-cardiac : tidak

dilakukanRefleks muntah : +Refleks palatum-molle : +

N. XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan kepala : + +

N. XII

Kedudukan lidah

- Waktu istirahat : Simetris

- Waktu gerak : Simetris

Atrofi : Kanan: (-) Kiri: (-)

Fasikulasi/ tremor : Kanan: (-) Kiri: (-)

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : Normal Normal

EXTREMITAS

A. SUPERIOR

Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas

( -)

Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)

Perkusi : pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

Motorik Kekuatan otot

Lengan Kanan Kiri- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5- M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 5- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5- Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5- Extensi sendi pergelangan tangan : 5 5- Membuka jari-jari tangan : 5 5- Menutup jari-jari tangan : 5 5

Tonus otot : dbn Refleks fisiologis :BPR : (+) Normal (+) Normal

TPR : (+) Normal (+) Normal Refleks patologis : Hoffman : (-)

Tromner : (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik - Rasa nyeri superfisial : Normal Normal - Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal Normal - Rasa raba ringan : Normal Normal Propioseptik - Rasa getar : Normal Normal - Rasa tekan : Normal Normal - Rasa nyeri tekan : Normal Normal - Rasa gerak dan posisi : Normal Normal Enteroseptik - Referred pain : ( - ) ( - )

Rasa kombinasi Kanan Kiri - Stereognosis : ( + ) ( + ) - Barognosis : ( + ) ( + ) - Graphestesia : ( + ) ( + ) - Sensory extinction : ( - ) ( - ) - Loss of body image : ( - ) ( - ) - Two point tactile discrimination : ( + ) ( + )

INFERIOR Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -) Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-) Perkusi : pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/- Kekuatan otot

Tungkai Kanan KiriFlexi articulatio coxae (tungkai atas) : 5 5Extensi articulatio coxae (tungkai atas) : 5 5Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5Flexi plantar kaki : 5 5Extensi dorsal kaki : 5 5Gerakan jari-jari : 5 5

Sensibilitas Kanan KiriEksteroseptik - Rasa nyeri superfisial : Normal Normal - Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal Normal - Rasa raba ringan : Normal NormalPropioseptik - Rasa getar : Normal Normal - Rasa tekan : Normal Normal - Rasa nyeri tekan : Normal Normal - Rasa gerak dan posisi : Normal NormalEnteroseptik - Referred pain : ( - ) ( - )

Rasa kombinasi Kanan Kiri - Stereognosis : ( + )( + ) - Barognosis : ( + ) ( + ) - Graphestesia : ( + ) ( + ) - Sensory extinction : ( - ) ( - ) - Loss of body image : ( - ) ( - ) - Two point tactile discrimination : ( + )( + )

Sensibilitas Kanan KiriEksteroseptik - Rasa nyeri superfisial : Normal Normal - Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal Normal - Rasa raba ringan : Normal NormalPropioseptik - Rasa getar : Normal Normal - Rasa tekan : Normal Normal - Rasa nyeri tekan : Normal Normal - Rasa gerak dan posisi : Normal NormalEnteroseptik - Referred pain : ( - ) ( - )

Rasa kombinasi Kanan Kiri - Stereognosis : ( + ) ( + ) - Barognosis : ( + ) ( + ) - Graphestesia : ( + ) ( + ) - Sensory extinction : ( - ) ( - ) - Loss of body image : ( - ) ( - ) - Two point tactile discrimination : ( + ) ( + )

BADANInspeksi : Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)Palpasi

Otot perut : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)Otot pinggang : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)Kedudukan diafragma :Gerak : Simetris

Istirahat: SimetrisPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus normalMotorik

Gerakan cervical vertebrae-Fleksi : ( + ) Dapat melakukan-Ekstensi : ( + ) Dapat melakukan -Rotasi : ( + ) Dapat melakukan -Lateral deviation : ( + ) Dapat melakukan

Gerakan dari tubuh-Membungkuk : ( + )-Ekstensi : ( + )-Lateral deviation : ( + )

Refleks-refleks-Refleks dinding abdomen : ( + )-Refleks interskapula : ( + )-Refleks gluteal : Tdl-Refleks cremaster : Tdl-Refleks anal : Tdl

 GAIT DAN KESEIMBANGANJari tangan – jari tangan : dBnJari tangan – hidung : dBnIbu jari kaki – jari tangan : dBnTapping dengan jari-jari tangan: dBnTapping dengan jari-jari kaki : dBnJalan di atas tumit : dBn Jalan di atas jari kaki : dBnTandem walking : dBnJalan lurus lalu putar : dBnJalan mundur : dBnHopping : dBnBerdiri dengan satu kaki : dBnRomber test, jatuh ke : dBn

FUNGSI LUHURApraksia : ( + )Alexia : ( + )Agraphia : ( + )Acalculia : ( + )Finger agnosia : ( + )Membedakan kanan dan kiri : ( + )

REFLEKS PRIMITIFGrasp refleks : ( - )Snout refleks : ( - )Sucking refleks : ( - )Palmo-mental refleks : ( - )

SISTEM VEGETATIFMiksi : ( + )Defekasi : ( + )Sekresi keringat : tidak dilakukan

RESUME

oPasien perempuan (20 tahun) okejang tadi malam pukul 23.00 saat tidur selama 5 menitoSaat kejang pasien merasa tidak sadaroSelama kejang tangan dan kakinya kaku, mata langsung melotot,

lidah tergigit dan keluar air liur dari bibir terkadang mengompol.oKejang pertama kali 2 tahun yang lalu.oKejang dicetuskan ketika badan panas dan telah melakukan

aktivitas beratoSatu minggu terakhir pasien kejang 4xoSetelah kejang pasien tidak merasakan apa-apa.oPasien dilahirkan normal, tanpa ada kesulitan saat melahirkan, BB

±3200 gr saat lahir. oPasien lahir normal tanpa cacat/kelainan bawaan.

Status Interna SingkatTekanan Darah : 100/60 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu Axilla : 36,4 ° CRR : 20 x/ menit

Status Psikiatri : dbn

Status Neurologis

1. GCS : 4 -5-6

2. Meningeal sign : KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)

3. N. Cranialis : N.III : Pupil isokor, Reflek cahaya +/+, 3mm/3mm

N. VII: diam/gerak : simetris / simetris

N. XII: diam gerak : simetris / simetris

4. Motorik :KO 555 555 TO normal normal

555 555 normal normal

RF : BPR + N + N RP : H - -TPR + N + N T - -KPR + N + N B - -APR + N + N C - -

O - -G - -G - -S - -

Sensorik : dBnOtonom : BAK (+) : Inkontinensia/Retensio uri (-)

BAB (+) : Inkontinensia/Retensio alvi (-)CV : dBn

DIAGNOSA

Diagnosa Klinik : Konvulsi Diagnosa Topis : Kedua Hemisfer Cerebri Diagnosa Etiologis : Epilepsi general tipe

grandmal

PENATALAKSANAAN

Hindari faktor pencetus kejang Farmakoterapi :

Carbamazepine tablet 200 mg 1-0-1 Clobazam tablet 10 mg 0-0-1 Vitamin B1 tablet 50 mg 0-1-0

PROGNOSIS

Dubia et bonam