Post on 14-Feb-2016
description
RESPONSI PARU
MASSA SUPRAHILER PULMO DEXTRA
Oleh
Risky Septiana
H1A 008 004
SUPERVISOR :
dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2012
LAPORAN KASUS
I DENTITAS
Nama : Tn. N
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lembar, Lombok Barat
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : -
Pekerjaan : Petani
No. RM : 090145
MRS : 11 September 2013
Tanggal pemeriksaan : 15 September 2013
SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama : Sesak napas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak napas kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Sesak tidak dipicu oleh aktifitas, udara dingin, juga tidak dipicu oleh debu atau makanan.
Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang
muncul secara bersamaan dengan sesaknya. Batuk disertai dengan dahak yang berwarna putih
dengan jumlah yang banyak. Pasien mengaku pada hari pertama batuk, dahaknya sempat
bercampur dengan sedikit bercak darah sebanyaki 1 kali. Selain itu, pasien juga mengeluh
nyeri pada dada kiri dan kanannya, tetapi terutama yang sebeah kanan. Nyeri dada terasa
seperti ditusuk-tusuk, tetapi tidak menjalar ke ulu hati, punggung, maupun ke lengan.
Keluhan demam disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluh tangan kanannya membengkak. Pasien mengaku bahwa
sebenarnya keluhan ini sudah lama dirasakan. Bengkak pada tangannya mulai muncul setelah
pasien terjatuh saat bekerja. Bengkaknya sempat kempes, namun mulai membesar lagi
kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluh terdapat benjolan-benjolan yang terdapat pada leher dan ketiak
kanan dan kirinya. Benjolan ini mulai disadari pasien sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu.
Nyeri pada benjolan tidak dikeluhkan oleh pasien.
Pasien merasa sekarang badannya menjadi semakin kurus, nafsu makan menurun,
serta mudah lelah sehingga kini pasien tidak dapat bekerja lagi. Pasien juga mengeluh
suaranya menjadi serak sejak 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan beberapa hari ini
pasien juga merasa sakit pada saat menelan makanan.
BAK (+), sekitar 2-4 kali/hari, warna kuning jernih, tidak disertai dengan darah dan
tidak terasa nyeri.
BAB (+) sekitar 1-2 kali/hari, berwarna kuning dan tidak disertai dengan darah
maupun lendir.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa disangkal oleh pasien
- Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-).
- Riwayat operasi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan serupa (-).
- Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-).
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan seorang petani yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan dihabiskan di
sawah. Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak muda. Pasien mengkonsumsi ± 10
batang rokok per hari.
OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum: baik
Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6
Kesan Sakit: sedang
Status gizi:
BB: 45 kg, TB: 160, (BMI = 17,57) underweight
Vital Signs:
Tekanan darah : 110/70 mmHg.
Nadi : 92 x/menit, teratur dan kuat angkat.
Frekuensi nafas : 24 x/menit, teratur.
Suhu : 36,7 ºC, aksiler.
Status Lokalis
Kepala
Ekspresi wajah : normal.
Bentuk dan ukuran : normal.
Rambut : normal.
Edema (-).
Malar rash (-).
Parese N VII (-).
Hiperpigmentasi (-).
Nyeri tekan kepala (-).
Massa (-).
Mata
Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-).
Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Nyeri tekan (-).
Telinga
Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
Lubang telinga : normal, secret (-/-).
Nyeri tekan (-/-).
Peradangan pada telinga (-)
Pendengaran : normal.
Hidung
Simetris, deviasi septum (-/-).
Napas cuping hidung (-/-).
Perdarahan (-/-), secret (-/-).
Penciuman normal.
Mulut
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi : dbn.
Mukosa : normal.
Leher
Simetris (-).
Kaku kuduk (-).
Scrofuloderma (-).
Pembesaran KGB (-).
JVP : 5 + 1 cm, tidak meningkat.
Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+).
Otot bantu nafas SCM aktif.
Pembesaran kelenjar thyroid (-).
Nodul multipel di leher kiri dan kanan, permukaan rata, immobile, nyeri tekan (-)
Thorax
1. Inspeksi:
Bentuk & ukuran: asimetris, dada kanan terlihat lebih cembung, barrel chest (-).
Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-),
vena kolateral (-), massa (-).
Pergerakan dinding dada : dada sebelah kanan lebih tertinggal dariapada yang kiri.
Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen
tidak aktif
Iga dan sela iga: iga sebelah kanan lebih horizontal daripada yang kiri, ICS kanan
melebar.
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: yang kanan terlihat lebih cembung
dibandingkan yang kiri. Fossa jugularis: deviasi trakea ke kiri.
Tipe pernapasan: torako-abdominal
Ictus cordis: tak tampak.
2. Palpasi:
Trakea: deviasi ke kiri
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), nodul di aksila dekstra et sinistra.
Gerakan dinding dada: sisi kanan lebih tertinggal dibandingkan sisi kanan.
Fremitus vocal: ++/+. Fremitus vocal dada kanan meningkat.
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.
3. Perkusi:
Sonor pada hemithoraks kiri, redup pada lobus medius hemithoraks kanan.
Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS
Batas paru-jantung:
o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra
o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra
4. Auskultasi:
Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Suara napas vesikuler (↓) di lobus medius pulmo dextra, suara napas vesikuler (+)
di bagian lain.
Suara napas tambahan: rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Tes bisik : makin ke bawah semakin menurun
Tes percakapan : makin ke bawah semakin menurun
Abdomen
1. Inspeksi:
Distensi (-)
Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-),
massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider nevy (-)
2. Auskultasi:
Bising usus (+) normal, 13x/ menit
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
3. Perkusi:
Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
Nyeri ketok (-)
Shifting dullness (-)
Nyeri ketok CVA (-/-)
4. Palpasi:
Nyeri tekan (-), massa (-)
Hepar/lien/ren: tidak teraba
Tes Undulasi (-)
Ekstremitas
- Akral hangat : + +
+ +
- Edema : + -
- -
- Deformitas : - -
- -
- Sianosis : - -
- -
- Clubbing finger : - -
- -
Genitourinaria: tidak dievaluasi
RESUME
Laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan sesak napas ± 2 bulan SMRS. Sesak
disertai dengan batuk yang muncul secara bersamaan dengan sesaknya. Batuk disertai dengan
dahak yang berwarna putih dengan jumlah yang banyak. Pada hari pertama batuk, dahaknya
sempat bercampur dengan sedikit bercak darah sebanyaki 1 kali. Pasien juga mengeluh nyeri
pada dada kiri dan kanannya, tetapi terutama yang sebeah kanan, terasa seperti ditusuk-tusuk.
Demam (-). Tangan kanan pasien membengkak sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluh terdapat benjolan-benjolan yang terdapat pada leher dan ketiak kanan
dan kirinya. Benjolan mulai disadari pasien sejak ± 2 bulan yang lalu, nyeri (-). Pasien
merasa sekarang badannya menjadi semakin kurus, nafsu makan menurun. Pasien juga
mengeluh suaranya menjadi serak sejak 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan beberapa
hari ini pasien juga merasa sakit pada saat menelan makanan. Pasien merupakan seorang
perokok aktif sejak muda, mengkonsumsi rokok ± 10 batang rokok per hari.
Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah : 110/70 mmHg.
Nadi : 92 x/menit, teratur dan kuat angkat.
Frekuensi nafas : 24 x/menit, teratur.
Suhu : 36,7 ºC, aksiler.
Status gizi underweight, terdapat multiple nodul di leher kiri dan kanan dengan permukaan
rata, immobile, dan tidak disertai dengan nyeri, deviasi trakea ke kiri, ICS kanan melebar,
pergerakan dinding dada kanan tertinggal, fremitus vocal paru kanan meningkat, redup pada
lobus medius paru kanan, suara napas vesikuler (↓) di lobus medius paru kanan, nodul di
ketiak kiri dan kanan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
Parameter Hasil Nilai Normal
HGB 11,3 13-18 g/dL
RBC 3,94 3,5-5,5 [106/µL]
HCT 35,2 40,0-50,0 [%]
MCV 89,3 82-95 fL
MCH 28,7 27-31 pg
MCHC 32,1 32,0-36,0 g/dL
WBC 8,86 4,0 – 11,0 [103/µL]
PLT 344 150-400 [103/µL]
GDS 130 <160
Kreatinin 0,8 0,5-1,1mgl/dl
Ureum 28 10-50 mgl/dl
SGPT 17 <41 mgl/dl
SGOT 27 <40 mgl/dl
Bilirubin total 1,21 <1
Bilirubin direk 0,46 <0,2
Total protein 7,1 6,4-8,3
Albumin 2,2 3,5-5,0
2. Rontgen thoraks
Deskripsi hasil rontgen:
- Foto thoraks proyeksi PA.
- Kondisi dan insipirasi cukup.
- Soft tissue dalam batas normal, tidak ada udara subkutis maupun edema.
- Volume hemitoraks normal.
- Sela iga kanan lebih lebar, tulang iga sebelah kanan lebih horizontal.
- Sudut costrofrenikus kanan dan kiri lancip.
- Difragma kiri dan kanan cembung terhadap costa.
- CTR : < 50%.
- Pulmo :
Corakan bronkovaskular pulmo dextra dan sinistra normal
Tampak perselubungan bentuk oval batas tegas pada suprahiler kanan
Kesan : massa pada suprahiler paru kanan
3. CT-scan thoraks
Kesan: massa pada suprahiller paru kanan
ASSESMENT
Massa suprahiller paru kanan
PLANNING
1. Diagnostik
- Biopsi
2. Terapi
Medikamentosa
- O2 2 lpm
- IVFD PZ 10 tpm
- Cefotaxim 3 x 1 gr
- Inj. Furosemide 1 ampul/12 jam
- Inj. Metil prednisolon 1 ampul/hari
Non Medikamnetosa
- Tirah baring dengan kepala ditinggikan.
PROGNOSIS
Dubia ad malam