Referat

NERVUS CRANIALIS III, IV dan VI

Oleh:REZKI PURNAMA SARI

NIM.0908120408

Pembimbing:dr. Yossi Maryanti, Sp.S, M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

2015

I. PENDAHULUAN

Nervus cranialis merupakan bagian susunan saraf tepi, berpangkal pada otak dan

batang otak, berfungsi dalam sistem sensoris, motorik, dan khusus. Fungsi khusus adalah

fungsi bersifat indera meliputi menghidu, melihat, mengecap, mendengar dan keseimbangan.1

.Tiga saraf kranial yang mempersarafi otot-otot mata yaitu nervus okulomotorius (N.III),

nervus trokhlearis (N.IV) dan nervus abdusens (N.VI). Nuklei nervus okulomotorius dan

nervus trokhlearis terletak di tegmentum mesensefali, sedangkan nukleus nervus abdusens

terletak di bagian tegmentum pontis di bagian bawah dasar ventrikel keempat. Pergerakan

mata dicetuskan oleh impuls pada masing-masing saraf ke otot mata, namun pergerakan mata

biasanya konjugat yaitu kedua mata biasanya menuju ke arah yang sama (horizontal atau

vertikal) pada saat bersamaan. Oleh karena itu, gerakan konjugat bergantung pada ketepatan

koordinasi persarafan kedua mata dan pada nuklei otot yang mempersarafi gerakan mata pada

kedua sisi. Hubungan saraf sentral yang kompleks memungkinkan terjadinya gerakan

tersebut. Sehingga saraf yang mensarafi otot-otot mata juga berperan dalam beberapa refleks:

akomodasi, konvergensi, refleks cahaya pupil, dan refleks ancam visual. Oleh karena ketiga

nervus kranialis ini memiliki kesatuan fungsi dalam menginervasi otot-otot penggerak bola

mata sehingga pemeriksaannya dilakukan bersamaan.1Salah satu kelainan yang bisa timbul

bila terjadi gangguan pada ketiga saraf ini atau salah satunya adalah strabismus yaitu kondisi

dimana kedua mata tampak tidak searah atau memandang pada dua titik yang berbeda dan

dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan tarikan otot yang mengendalikan pergerakan

mata akibat gangguan persarafan otot bola mata. Keadaan ini banyak dijumpai dalam

masyarakat.1,3

II. ANATOMI

2. 1 Nervus Okulomotorius (N III)

Saraf okulomotorius merupakan berkas saraf somato motorik dan visero motorik.

Yang intinya terletak sebagian didepan substansia grisea periakueduktus mesensefali (nekleus

motorik) dan sebagian lagi didalam substansia grasia (nukleus otonom), ventral dari

akueduktus, setinggi kolikulus superior. Area ini memiliki dua komponen utama yaitu:2

1. Nukleus parasimpatis (otonom) yang terletak di medial disebut nukleus Edinger-

Westphal (atau nukleus otonomik aksesorius) yang mempersarafi otot-otot intraokular

(m.sfingter pupilae dan m. siliaris)

1

2. Nukleus motorik yang terletak lebih lateral yang mempersarafi empat dari enam otot-

otot ekstraokular (m. rektus superior, inferior dan medialis serta m. obliqus inferior).

Selain itu juga terdapat area nuklear kecil untuk mempersarafi m. levator palpebrae.

Serabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear berjalan ke arah ventral

bersama dengan serabut parasimpatis melewati nukleus ruber dan keluar dari batang otak di

fosa interpedunkularis. Nervus okulomotorius kemudian berjalan ke arah posterior di antara

a. serebelaris superior dan a. serebebralis posterior kemudian menembus duramater, berjalan

melewati sinus kavernosus dan memasuki rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.

Bagian parasimpatis saraf membentuk cabang dan berjalan ke ganglion siliare, tempat

berakhirnya serabut preganglionik dan sel-sel ganglion membentuk serabut postganglion

untuk mempersarafi otot-otot intraokular. Serabut motorik somatik nervus okulomotorius

membagi menjadi dua cabang, cabang superior yang mempersarafi m. levator palpebra dan

m. rektus superior dan cabang inferior mempersarafi m. rektus medialis, inferior serta m.

obliqus inferior.1

Gambar 2.1 Perjalanan N.occulomotorius4

2.2 Nervus Trokhlearis

Nukleus nervus trokhlearis terletak di ventral substansia grisea periakueduktus tepat

dibawah nukleus okulomotorius setinggi kolikulus inferior. Serabut radikularnya berjalan

2

disekitar substansia grisea sentralis dan menyilang ke sisi kontralateral di dalam velum

medulare superius. Nervus trokhlearis kemudian keluar dari permukaan dorsal batang otak

muncul dari tektum mesensefali menuju sisterna kuadrigeminalis, selanjutnya kebagian

lateral mengitari pedunkulus serebri menuju permukaan ventral batang otak, sehingga saraf

mencapai orbita melalui fisura orbitalis superior bersama dengan nervus okulomotorius.

Nervus trokhlearis mempersarafi m. obliqus superior.3

3

Gambar 2.2 Perjalanan N.trochlearis4

2.3 Nervus Abdusens

Nukleus nervus abdusens terletak di kaudal tegmentum pontin, tepat dibawah dasar

ventrikel keempat. Serat radiks abducens berjalan melalui basis pons di garis tengah dan

4

muncul sebagai N.abducens pada sambungan pontomedular, tepat di atas piramid. Serabut

radikular nervus fasialis melingkari nukleus abdusens di lokasi ini. Nervus abdusens

kemudian berjalan di sepanjang permukaan ventral pons di lateral a. basilaris, menembus

dura dan bergabung dengan saraf lain di sinus kavernosus dan menembus orbita dan

mempersarafi m. rektus lateralis.4

Gambar 2.3 Perjalanan N.abducens4

III. FISIOLOGI

3.1 Pergerakan Bola Mata

Tabel 3.1 Saraf otot ekstraokular dan fungsinya

Nervus Otot Fungsi

N.occulomotorius M.rectus superior

M.rectus medialis

M.rectus inferior

M.obliqus inferior

Gerakan mata ke atas

Gerakan mata ke medial

Gerakan mata ke bawah

Gerakan mata ke atas

N.trochlearis M. obliqus superior Gerakan mata ke bawah

N.abducens M.rectus lateralis Gerakan mata lateral

5

Keenam pasang otot ekstraokular bekerja sama sedemikian rupa sehingga gambar

benda yang dilihat jelas dan tunggal. Gerakan mata melirik ke kiri horizontal berarti

gabungan kerja m. rectus lateralis kiri dan m. rectus medialis kanan.5

Gambar Arah gerakan bola mata

3.2 Refleks Cahaya

Jika cahaya jatuh pada retina, maka terjadi perubahan diameter pupil. Refleks cahaya

pupil ini mempunyai pengaruh yang sama seperti pengatur diafragma otomatis kamera

fotografik. Arkus refleks tidak melibatkan korteks. Oleh karena itu, refleks pupil tidak

memasuki tingkat kesadaran.1

Serat aferen arkus refleks menyertai nervus optikus meninggalkan traktus dekat

korpus genikulatumlateral sebagai berkas medial yang berlanjut ke arah kolikulus superior

dan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi berhubungan dengan Nukleus

Edinger Westphal dari kedua sisi, menyebabkan refleks cahaya langsung.1

Serat eferen motorik berasal dari Nukleus Edinger Westphal dan menyertai

N.occulomotorius ke dalam orbita. Serat pre ganglion parasimpatik memasuki ganglion

ciliaris, kemudian memasuki mata dan mempersarafi otot sphincter pupil.1

6

Gambar 3.2 Jaras Pupil.8

IV. GANGGUAN NERVUS III, IV DAN VI

Kelemahan pada satu atau beberapa otot ekstraokular mengganggu pergerakan mata

yang terkena dan menghambat kemampuannya untuk melirik ke arah tertentu yang

menyebabkan deviasi dan diplopia.

4.1 Kelumpuhan N. Okulomotorius

Kelumpuhan total n.okulomotorius akan memberikan gejala:1

- Ptosis, disebabkan paralisis m.levator palpebrae dan tidak ada perlawanan terhadap

kerja m.orbicularis occuli yang dipersarafi N.facialis

- Fiksasi posisi mata, dengan pupil arah ke bawah dan lateral (divergen) karena tidak

ada perlawanan kerja m.rectus lateralis (dipersarafi N.VI) dan obliqus superior

(dipersarafi N.IV)

- Dilatasi pupil, akibat hilangnya kontraksi m. sfingter pupilae yang dipersarafi oleh

parasimpatis nervus okulomotorius, refleks cahaya pupil dan refleks akomodasi

menghilang (hilangnya refleks akomodasi karena hilangnya kontraksi m. siliaris).

Paralisis parsial pada nervus okulomotorius sering terjadi dimana adanya kerusakan

selektif pada saraf parasimpatis atau saraf ekstraokuler saja. Paralisis otot-otot intraokular

disebut oftalmoplegia interna, dimana otot-otot ekstraokular tetap dapat bergerak, tetapi

7

terdapat paralisis absolut pada pupil, yaitu hilangnya refleks cahaya, akomodasi

menyebabkan pandangan buram. Hal ini dapat terjadi karena serabut otonom parasimpatis

terletak lebih superfisial tepat dibawah epineurium sehingga lebih rentan terhadap kompresi

akibat trauma, tumor atau aneurisma dari pada serabut saraf lain.2

Oftalmoplegia eksterna terjadi ketika pergerakan otot-otot ekstraokular terhambat,

tetapi persarafan parasimpatis mata tetap utuh. Pada paralisis yang disebabkan lesi vaskuler,

bagian n.okulomotorius yang terganggu terutama bagian sentralnya sehingga refleks pupil

tidak terganggu. Gangguan vaskular dapat ditemukan pada diabetes melitus, infark atau

arteritis.2

4.2. Kelumpuhan N. trokhlearis

Kelumpuhan N.IV tersendiri jarang dijumpai. Penyebab paralisis yang paling sering

ialah trauma, lesi vaskular dan tumor. Kelumpuhan N.IV menimbulkan paresis m. obliqus

superior, sehingga akan menyebabkan diplopia dengan posisi mata berdeviasi ke atas dan

sedikit ke dalam, di medial, menuju kesisi mata yang normal. Bola mata yang terkena tidak

dapat digerakkan ke bawah sehingga penderita kesulitan naik turun tangga dan membaca

buku.5

4.3 Kelumpuhan N.abdusens

N.VI yang mempersarafi M.rectus lateralis bila mengalami paralisis akan

menyebabkan diplopia dengan posisi bola mata melihat lurus ke depan dan tidak dapat

abduksi karena kerja M.rectus medialis berlebihan.1

Kelumpuhan nervus abdusens biasanya merupakan temuan terisolasi dan paling

sering disebabkan oleh tumor atau lesi vaskuler. Diantara semua nervus kranialis, nervus

abdusens mempunyai perjalanan terpanjang di dalam ruang subarakhnoid sehingga

kelumpuhan dapat disebabkan oleh meningitis, perdarahan subarakhnoid dan peningkatan

tekanan intrakranial.3

8

Gambar 4.1 kelumpuhan otot ekstraokuler1

V. PEMERIKSAAN NERVUS III, IV DAN VI

1. Ptosis

Kelumpuhan nervus III dapat menyebabkan terjadinya ptosis, yaitu kelopak mata

terjatuh, mata tertutup. Hal ini disebabkan oleh kelumpuhan m. levator palpebrae, jika total

kelopak mata sama sekali tidak dapat diangkat, mata tertutup. Jika kelumpuhan ringan, kita

bandingkan celah mata, dimana pada sisi yang lumpuh celah mata lebih kecil dan kadang

dapat dilihat dahi dikerutkan untuk mengkompensasi menurunnya kelopak mata.6

9

Untuk menilai tenaga m. levator palpebrae pasien disuruh memejamkan mata,

kemudian ia disuruh untuk membukanya. Saat ia membuka mata. kita tahan gerakan ini

dengan menekan ringan kelopak mata.6

2. Pupil

a. Bentuk dan ukuran pupil

Pada umumnya bentuk pupil bundar dengan batas rata dan licin. Perhatikan besarnya

pupil kedua mata, apakah sama (isokor) atau berbeda (anisokor), mengecil (miosis) atau

melebar (midriasis). Otot untuk mengecilkan pupil disarafi oleh serabut parasimpatis (N.III)

sedangkan untuk melebarkan pupil oleh serabut simpatis (thoracolumbal). Pada trauma

kapitis dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap serius bila refleks cahaya

negatif. Hal ini merupakan tanda dini herniasi tentorium.7

b. Refleks pupil

- Refleks pupil langsung

Pada pemeriksaan ini pasien disuruh melihat jauh untuk mencegah terjadinya refleks

akomodasi, kemudian dilakukan penyinaran dari samping dan dilihat reaksi pupil. Jika terjadi

miosis berarti reaksi cahaya langsung positif.7

- Refleks pupil tidak langsung

Cara melakukan pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan pupil langsung tetapi

yang dinilai adalah pupil mata yang tidak disinari, refleks positif jika pupil ikut mengecil oleh

menyinaran mata lainnya. Hal ini penting untuk menilai apakah lesinya pada jaras aferen

(N.II) atau eferen (N.III). Jika refleks cahaya langsung negatif, sedangkan refleks cahaya tak

langsung positif, maka kerusakan pada nervus II. Jika reaksi cahaya langsung dan tidak

langsung negatif, maka kerusakan pada nervus III.6

- Refleks pupil akomodasi dan konvergensi

Bila seseorang melihat benda di dekat mata, kedua m.rectus medialis akan

berkontraksi. Gerakan kedua bola mata ke medial disebut konvergensi dan akan diikuti

miosis karena kontraksi otot ciliaris. Pada kelumpuhan nervus III refleks ini negatif.7

3. Gerakan bola mata

Penderita disuruh melihat ke depan kemudian dilihat posisi pupil kedua mata. Bila

salah satu otot mata lumpuh mengakibatkan kontraksi yang berlebihan dari otot antagonisnya

dan menyebabkan strabismus. Jika ada lesi N.III, maka posisi mata akan divergen sedangkan

lesi N.VI akan menyebabkan mata pada posisi konvergen. Penderita diminta mengikuti

gerakan jari pemeriksa ke arah nasal, temporal, atas dan bawah sekaligus ditanyakan apakah

ada diplopia dan dinilai adanya nistagmus. Nistagmus adalah gerak bolak-balik mata yang

10

involunter dan ritmik. Nistagmus sentral dapat bersifat horizontal, vertikal atau rotatorik.

Nistagmus perifer atau vestibular adalah nistagmus disertai vergtigo dimana kerusakan terjadi

pada labirin dapat bersifat horizontal atau horizontal rotatoar.6

Pada pemeriksaan juga kita perhatikan apakah otot-otot penggerak bola mata

terkoordinasi, sinkronisasi serta asosiasi dengan baik antara kanan dan kiri. Mata yang selalu

melirik ke satu arah dan tidak dapat melirik ke arah lain dan kadang kepala ikut bergerak ke

arah itu disebut deaviation conjugee. Hal ini disebabkan karena adanya lesi di daerah yang

mengurus gerak berpasangan (lobus frontal dan oksipital) atau pada jaras yang

menghubungkannya dengan batang otak.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr M, Frotscher M. Duus’ topical diagnosis in neurology anatomy physiology signs symptoms 4th. New York: Thieme. 2005. p 137-160.

11

2. Snell R. Neuroanatomi klinik Edisi 5. Jakarta: EGC. 2002. hal 375-398.3. Vaughan D, Asbury T Riordan-Eva P. Oftalmologi umum Edisi 14. Jakarta: Widya

Medika. 2000. hal 295-302.4. Monkhouse S. Cranial nerves functional anatomy. Cambridge: Cambridge University

Press. 2006. P 121-7.5. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2009. hal 126-

158.6. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI. 2006. hal 34-51. 7. Juwono T. Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek. Jakarta: EGC. 1996. hal 20-

29.8. Ramses EB. Karakteristik kelumpuhan ocular motor di RSUP H. Adam Malik Medan

(Tesis). Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Medan. 2012

12