RESPONSI PARU

MASSA SUPRAHILER PULMO DEXTRA

Oleh

Risky Septiana

H1A 008 004

SUPERVISOR :

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2012

LAPORAN KASUS

I DENTITAS

Nama : Tn. N

Usia : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Lembar, Lombok Barat

Suku : Sasak

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : -

Pekerjaan : Petani

No. RM : 090145

MRS : 11 September 2013

Tanggal pemeriksaan : 15 September 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak napas kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Sesak tidak dipicu oleh aktifitas, udara dingin, juga tidak dipicu oleh debu atau makanan.

Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang

muncul secara bersamaan dengan sesaknya. Batuk disertai dengan dahak yang berwarna putih

dengan jumlah yang banyak. Pasien mengaku pada hari pertama batuk, dahaknya sempat

bercampur dengan sedikit bercak darah sebanyaki 1 kali. Selain itu, pasien juga mengeluh

nyeri pada dada kiri dan kanannya, tetapi terutama yang sebeah kanan. Nyeri dada terasa

seperti ditusuk-tusuk, tetapi tidak menjalar ke ulu hati, punggung, maupun ke lengan.

Keluhan demam disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluh tangan kanannya membengkak. Pasien mengaku bahwa

sebenarnya keluhan ini sudah lama dirasakan. Bengkak pada tangannya mulai muncul setelah

pasien terjatuh saat bekerja. Bengkaknya sempat kempes, namun mulai membesar lagi

kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu.

Pasien juga mengeluh terdapat benjolan-benjolan yang terdapat pada leher dan ketiak

kanan dan kirinya. Benjolan ini mulai disadari pasien sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu.

Nyeri pada benjolan tidak dikeluhkan oleh pasien.

Pasien merasa sekarang badannya menjadi semakin kurus, nafsu makan menurun,

serta mudah lelah sehingga kini pasien tidak dapat bekerja lagi. Pasien juga mengeluh

suaranya menjadi serak sejak 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan beberapa hari ini

pasien juga merasa sakit pada saat menelan makanan.

BAK (+), sekitar 2-4 kali/hari, warna kuning jernih, tidak disertai dengan darah dan

tidak terasa nyeri.

BAB (+) sekitar 1-2 kali/hari, berwarna kuning dan tidak disertai dengan darah

maupun lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa disangkal oleh pasien

- Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-).

- Riwayat operasi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa (-).

- Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang petani yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan dihabiskan di

sawah. Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak muda. Pasien mengkonsumsi ± 10

batang rokok per hari.

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6

Kesan Sakit: sedang

Status gizi:

BB: 45 kg, TB: 160, (BMI = 17,57) underweight

Vital Signs:

Tekanan darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 92 x/menit, teratur dan kuat angkat.

Frekuensi nafas : 24 x/menit, teratur.

Suhu : 36,7 ºC, aksiler.

Status Lokalis

Kepala

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Massa (-).

Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri tekan (-).

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-),

tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn.

Mukosa : normal.

Leher

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pembesaran KGB (-).

JVP : 5 + 1 cm, tidak meningkat.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+).

Otot bantu nafas SCM aktif.

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Nodul multipel di leher kiri dan kanan, permukaan rata, immobile, nyeri tekan (-)

Thorax

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: asimetris, dada kanan terlihat lebih cembung, barrel chest (-).

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-),

vena kolateral (-), massa (-).

Pergerakan dinding dada : dada sebelah kanan lebih tertinggal dariapada yang kiri.

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen

tidak aktif

Iga dan sela iga: iga sebelah kanan lebih horizontal daripada yang kiri, ICS kanan

melebar.

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: yang kanan terlihat lebih cembung

dibandingkan yang kiri. Fossa jugularis: deviasi trakea ke kiri.

Tipe pernapasan: torako-abdominal

Ictus cordis: tak tampak.

2. Palpasi:

Trakea: deviasi ke kiri

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), nodul di aksila dekstra et sinistra.

Gerakan dinding dada: sisi kanan lebih tertinggal dibandingkan sisi kanan.

Fremitus vocal: ++/+. Fremitus vocal dada kanan meningkat.

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.

3. Perkusi:

Sonor pada hemithoraks kiri, redup pada lobus medius hemithoraks kanan.

Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS

Batas paru-jantung:

o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Suara napas vesikuler (↓) di lobus medius pulmo dextra, suara napas vesikuler (+)

di bagian lain.

Suara napas tambahan: rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Tes bisik : makin ke bawah semakin menurun

Tes percakapan : makin ke bawah semakin menurun

Abdomen

1. Inspeksi:

Distensi (-)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-),

massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-),

ekimosis (-), spider nevy (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, 13x/ menit

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba

Tes Undulasi (-)

Ekstremitas

- Akral hangat : + +

+ +

- Edema : + -

- -

- Deformitas : - -

- -

- Sianosis : - -

- -

- Clubbing finger : - -

- -

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME

Laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan sesak napas ± 2 bulan SMRS. Sesak

disertai dengan batuk yang muncul secara bersamaan dengan sesaknya. Batuk disertai dengan

dahak yang berwarna putih dengan jumlah yang banyak. Pada hari pertama batuk, dahaknya

sempat bercampur dengan sedikit bercak darah sebanyaki 1 kali. Pasien juga mengeluh nyeri

pada dada kiri dan kanannya, tetapi terutama yang sebeah kanan, terasa seperti ditusuk-tusuk.

Demam (-). Tangan kanan pasien membengkak sejak 1 bulan yang lalu.

Pasien juga mengeluh terdapat benjolan-benjolan yang terdapat pada leher dan ketiak kanan

dan kirinya. Benjolan mulai disadari pasien sejak ± 2 bulan yang lalu, nyeri (-). Pasien

merasa sekarang badannya menjadi semakin kurus, nafsu makan menurun. Pasien juga

mengeluh suaranya menjadi serak sejak 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan beberapa

hari ini pasien juga merasa sakit pada saat menelan makanan. Pasien merupakan seorang

perokok aktif sejak muda, mengkonsumsi rokok ± 10 batang rokok per hari.

Pemeriksaan fisik:

Tekanan darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 92 x/menit, teratur dan kuat angkat.

Frekuensi nafas : 24 x/menit, teratur.

Suhu : 36,7 ºC, aksiler.

Status gizi underweight, terdapat multiple nodul di leher kiri dan kanan dengan permukaan

rata, immobile, dan tidak disertai dengan nyeri, deviasi trakea ke kiri, ICS kanan melebar,

pergerakan dinding dada kanan tertinggal, fremitus vocal paru kanan meningkat, redup pada

lobus medius paru kanan, suara napas vesikuler (↓) di lobus medius paru kanan, nodul di

ketiak kiri dan kanan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap

Parameter Hasil Nilai Normal

HGB 11,3 13-18 g/dL

RBC 3,94 3,5-5,5 [106/µL]

HCT 35,2 40,0-50,0 [%]

MCV 89,3 82-95 fL

MCH 28,7 27-31 pg

MCHC 32,1 32,0-36,0 g/dL

WBC 8,86 4,0 – 11,0 [103/µL]

PLT 344 150-400 [103/µL]

GDS 130 <160

Kreatinin 0,8 0,5-1,1mgl/dl

Ureum 28 10-50 mgl/dl

SGPT 17 <41 mgl/dl

SGOT 27 <40 mgl/dl

Bilirubin total 1,21 <1

Bilirubin direk 0,46 <0,2

Total protein 7,1 6,4-8,3

Albumin 2,2 3,5-5,0

2. Rontgen thoraks

Deskripsi hasil rontgen:

- Foto thoraks proyeksi PA.

- Kondisi dan insipirasi cukup.

- Soft tissue dalam batas normal, tidak ada udara subkutis maupun edema.

- Volume hemitoraks normal.

- Sela iga kanan lebih lebar, tulang iga sebelah kanan lebih horizontal.

- Sudut costrofrenikus kanan dan kiri lancip.

- Difragma kiri dan kanan cembung terhadap costa.

- CTR : < 50%.

- Pulmo :

Corakan bronkovaskular pulmo dextra dan sinistra normal

Tampak perselubungan bentuk oval batas tegas pada suprahiler kanan

Kesan : massa pada suprahiler paru kanan

3. CT-scan thoraks

Kesan: massa pada suprahiller paru kanan

ASSESMENT

Massa suprahiller paru kanan

PLANNING

1. Diagnostik

- Biopsi

2. Terapi

Medikamentosa

- O2 2 lpm

- IVFD PZ 10 tpm

- Cefotaxim 3 x 1 gr

- Inj. Furosemide 1 ampul/12 jam

- Inj. Metil prednisolon 1 ampul/hari

Non Medikamnetosa

- Tirah baring dengan kepala ditinggikan.

PROGNOSIS

Dubia ad malam