Post on 01-Dec-2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker kelenjar tiroid termasuk urutan kesembilan dari insiden
kanker di Indonesia, tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid
termasuk jenis keganasan yang paling sering ditemukan (Subekti, 2007).
Kelenjar tiroid merupakan bagian tubuh yang jarang mengalami
keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada laki-laki
dan perempuan. Insidennya meliputi 90% dari keseluruhan kanker
endokrin (Djokomoeljanto, 2009). Kanker tiroid secara umum termasuk
kelompok keganasan dengan prognosis relatif baik (Subekti, 2007).
Tahun 2004, American Cancer Society memperkirakan 22.500
kasus baru kanker tiroid ditemukan di Amerika Serikat, dengan
perbandingan perempuan dan laki-laki 3:1. Sekitar 1,7% dari seluruh
kanker pada perempuan adalah kanker tiroid, dibandingkan hanya 0,5%
kanker pada laki-laki. Laporan angka kejadian kanker tiroid bervariasi
antara 0,5 sampai 10 tiap 100.000 penduduk, serta merupakan 1% dari
seluruh kejadian kanker dan 0,5% dari kematian karena kanker
(Djokomoeljanto, 2009).
Menurut data terakhir di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM)
Jakarta, angka kejadian karsinoma atau kanker tiroid ini cenderung
meningkat. Lima kasus selama 18 bulan pada sekitar tahun 1985, dan Tim
Terpadu Ablasi Karsinoma Tiroid Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/RSCM (Tim ABL) mendapatkan 25 kasus karsinoma tiroid
primer selama 24 bulan pada tahun 1990-1992 (Subekti, 2007).
Dilaporkan angka kejadian meningkat dari 10% pada tahun 1973/1978
menjadi 14,8% di tahun 1985 dan terakhir meningkat lagi menjadi 18,4%
di tahun 1989 (Subekti, 2007).
Sebagian besar kanker (karsinoma) tiroid berasal dari sel epitel
folikel, sedangkan lainnya berasal dari sel parafolikel, jaringan limfoid
1
maupun unsur jaringan lainnya (Subekti, 2007). Menurut WHO (World
Health Organization), tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi empat,
yaitu karsinoma papilar tiroid (75% hingga 85% kasus), Karsinoma
folikuler tiroid (10%-20% kasus), Karsinoma medular tiroid (5% kasus),
dan Karsinoma anaplastik (< 5% kasus) (Kumar et al, 2007). Dari
klasifikasi tersebut, karsinoma anaplastik termasuk paling jarang ditemui,
tetapi amat ganas karena menjadi penyebab dari 14-50% mortalitas dengan
median survival antara 3-5 bulan (Kumar et al, 2007). Oleh karena itu,
perlu dimiliki pengetahuan mengenai penatalaksanaan karsinoma
anaplastik tiroid secara cepat dan tepat.
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui tentang diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma
tiroid secara umum
2. Untuk mengetahui tentang diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma
tiroid anaplastik secara khusus.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Karsinoma Tiroid
1. Definisi Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid adalah keganasan kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid
termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, tetapi di
antara kelenjar endokrin, termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin
yang paling sering ditemukan (Subekti, 2007).
2. Epidemiologi Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit keganasan dan
menempati urutan pertama keganasan kelenjar endokrin (Subekti,
2007; Djokomoeljanto, 2009). Insiden kanker tiroid sampai saat ini di
Indonesia belum didapati, tetapi menurut data Pathological Based
Registration, karsinoma tiroid menduduki tempat kesembilan dari
sepuluh kanker tersering (4,3%) (Djokomoeljanto, 2009). Di Amerika,
didapati 14.000 penderita baru dan Republik Federal German 3000
penderita setiap tahunnya. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia
dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya
(40-60 tahun). Insidensi pada pria adalah sekitar 3/100.000 per tahun
dan wanita sekitar 8/100.000 per tahun. Kurang lebih 8 % terjadi pada
struma nodosa (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat, 2004).
3. Klasifikasi (Djokomoeljanto, 2009)
a. Berdasarkan asal sel yang berkembang menjadi sel ganas
1) Tumor Epitelial
a) Tumor berasal dari sel folikulare:
Jinak : Adenoma Folikuler, Konvensional, Varian
Ganas : Karsinoma
3
- Berdiferensiasi baik : karsinoma folikuler,
karsinoma papiler (konvensional, varian)
- Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)
- Tak berdiferensiasi (anaplastik)
b) Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor
neuroendokrin):
- Karsinoma Meduler
c) Tumor berasal dari sel folikuler dan sel C:
- Sarkoma
- Limfoma Malignum (dan neoplasma hematopoetik
yang berhubungan)
- Neoplasma Miselaneus
2) Tingkat keganasan
Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid dibagi atas tiga
kategori :
a) Tingkat keganasan rendah :
- Karsinoma papiler,
- Karsinoma folikuler (dengan invasi minimal)
b) Tingkat keganasan menengah :
- Karsinoma folikuler (dengan invasi luas),
- Karsinoma meduler
- Limfoma maligna,
- Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk
c) Tingkat keganasan tinggi :
- Karsinoma tidak berdiferensiasi.
- Haemangioendothelioma maligna (angiosarcoma)
b. Berdasarkan agresivitasnya
1) Low grade malignancy
4
Adenokarsinoma tiroid papilifer (Papillary Thyroid
Carcinoma=PTC) dan adenokarsinoma tiroid folikuler
(Follicular Thyroid Carcinoma=FTC) tipe minimally
invasive adalah tergolong low grade malignancy
2) Moderate malignancy
Yang termasuk moderate malignancy adalah widely
invasive FTC, malignant lymphoma & poorly differentiated
thyroid carcinoma (PDTC).
3) High grade malignancy.
Karsinoma anaplastik (Undifferentiated Carcinoma
=Anaplastic Thyroid Carcinoma = ATC) dan malignant
haemangio endothelioma (angiosarcoma) tergolong high
grade malignancy.
c. Klasifikasi menurut Mc Kenzie
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan, Mc Kenzie
membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu (Kumar et al, 2007). :
1) Karsinoma papilare
Karsinoma papilare adalah jenis keganasan tiroid
yang paling sering ditemukan (75-85%), yang timbul pada
akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa.
Karsinoma papilare merupakan karsinoma tiroid yang
berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini
tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan
mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis
karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi
prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan
jenis histologik dominan papilare. Sifat biologik dari tumor
jenis papilare ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil
bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar
5
getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata.
Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan
biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
sitologi biopsi jarum halus. Seseorang dengan karsinoma
papilare memiliki angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai
95%.
2) Karsinoma folikulare
Karsinoma folikulare meliputi sekitar 10-20%
keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada usia dewasa
pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang,
tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden
karsinoma folikuler meningkat di daerah dengan defisiensi
yodium. Diagnosis tumor ini secara sitologi sulit dibedakan
dengan adenoma folikuler, diagnosis pasti dengan
pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan
pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi ke
kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikuler
bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru,
tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikuler diterapi
dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif.
Sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi
dengan Y 131 dapat digunakan, dengan pengukuran kadar
TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat
supresif untuk memantau kekambuhan tumor. Seseorang
dengan karsinoma folikuler memiliki angka ketahanan hidup
10 tahun mencapai 85%
3) Karsinoma medulare
Karsinoma medulare merupakan sekitar 5 % dari
keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C
6
yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara
sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini
diturunkan sebagai sifat dominan autosom berhubungan
dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya.
Karsinoma medulare terutama ditemukan pada usia 50-60
tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih
muda bahkan pada anak. Penyebarannya terutama melalui
kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma meduler
maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Seseorang yang
didiagnosis dengan karsinoma medulare memiliki angka
ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%. Penanggulangan
tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi
tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak
berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikuler,
tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak menangkap
atau menyerap yodium radioaktif.
4) Karsinoma anaplastik
Karsinoma anaplastik merupakan salah satu keganasan
pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu
kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini berkembang
dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini
terutama timbul pada usia lanjut, di daerah endemik gondok
dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul
dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada
leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan,
serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens.
Pertumbuhannya sangat cepat walaupun dengan terapi.
Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya
kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Seseorang
7
dengan karsinoma anaplastik memiliki angka ketahanan
hidup 5 tahun <5%.
d. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002
T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih
terbatas pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak
lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih
terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan
ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot
sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan
menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan,
laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal
atau arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih
terbatas pada tiroid#
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja)
berekstensi keluar kapsul tiroid$
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah
8
$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N Kelenjar Getah Bening Regional
Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI
(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan
Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral,
bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening
mediastinal atas/superior
M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
e. Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1
Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
9
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC TiapT TiapN M1
4. Etiopatogenesis
Etiopatogenesis karsinoma tiroid secara umum berdasarkan
pendekatan biomolekuler disebutkan bahwa pada akhirnya semua jenis
kanker termasuk kanker tiroid terkait dengan dan disebabkan oleh kelainan
pada gen, yang dapat berupa hilangnya gen supresor tumor (tumor
suppressor gene), aktivasi suatu onkogen, kerusakan pada mekanisme
perbaikan (repair) DNA, atau kombinasi ketiga faktor tersebut. Sebagian
besar kanker tiroid bersifat sporadik dan belum dapat diidentifikasikan
satu penyebab tunggal. Beberapa faktor dianggap mempunyai peranan atau
terkait dengan etiopatogenesis kanker tiroid seperti : radiasi, defisiensi
iodium, hormon reproduksi, dan faktor genetik. Radiasi (eksternal)
merupakan faktor paling penting yang dapat menimbulkan kerusakan gen
(Djokomoeljanto, 2009).
5. Faktor Risiko (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat, 2004)
a. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau
b. Pengaruh usia dan jenis kelamin.
c. Pemakaian iodin yang berlebihan, terutama pada daerah endemik.
10
d. Genetik.
6. Diagnosis
a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik (Lukito et al, 2003)
1) Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia
dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki
mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.
2) Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan
malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37%
3) Kecepatan tumbuh tumor
Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
Nodul ganas membesar dengan cepat
Nodul anaplastik membesar sangat cepat
Kista dapat membesar dengan cepat
4) Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak,
perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau
infiltrasi tumor.
5) Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi
tiroid tipe medulare.
6) Temuan pada pemeriksaan fisik
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau
multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai
dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi
(PA) nya.
Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah
bening regional.
11
Disamping itu, perlu dicari ada tidaknya benjolan pada
kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta
tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati,
ginjal dan otak.
b. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor
marker”) untuk keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi
baik, terutama untuk follow up.
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi
tiroid
Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai
karsinoma meduler.
2) Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk
menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-
posterior dan lateral dengan metode ”soft tissue technique”
dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar.
Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-
tanda adanya infiltrasi ke esofagus.
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda
metastasis ke tulang yang bersangkutan.
3) Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau
nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi.
Disamping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang
12
padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun
dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus (Lukito et al, 2003).
4) Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap
Yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut
nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut
nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka
disebut nodul panas (hot nodule) (Lukito et al, 2003)
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin.
Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah
suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid
maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh
tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya.
Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak
ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan
5) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
FNAB merupakan metode pemeriksaan yang akurat dan
terpilih dalam mengevalusi kelainan kelenjar tiroid, karena
FNAB dapat memberikan informasi spesifik mengenai
komponen seluler dari nodul tiroid yang bisa mengarahkan
dokter dalam memutuskan penanganan yang tepat untuk nodul
tersebut.
FNAB merupakan metode pengambilan contoh sel dari
nodul tiroid yang praktis, cepat, akurat, dan murah, dapat
dilakukan dengan tuntunan USG dan teknik ini sudah terbukti
dapat menurunkan hasil negatif palsu dari 15% menjadi 30%.
FNAB pada nodul tunggal sekitar 20% tidak memberikan
informasi (inkonklusif), problem yang sering dihadapi dalam
pemeriksaan FNAB adalah sulit membedakan antara folicular
adenoma dengan karsinoma tipe well differentiated.
13
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan FNAB
tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan
sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog
sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
Klasifikasi Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum
Halus/FNAB (Tom WJ Lennard, 2006) :
Jinak
Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk
kelompokan atau mikrofolikuler. Inti sel bulat atau oval
dengan kromatin yang dense dan homogen. Sitoplasma
sedikit dan agak eosinofilik, tetapi kadang-kadang
ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat
ditemukan.
Curiga
Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan
folikuler. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan
kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol.
Sitoplasma eosinofilik, bergranul, karakteristik akan
perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak
dijumpai.
Ganas
- Bentuk papiler
Sel-sel epitel tersusun dalam gambaran
papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya
pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau
bentuk palisada.
- Bentuk meduler
Sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi
dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti
terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid.
Struktur amiloid jarang terlihat.
14
- Bentuk anaplastik
Terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya
multinukleated sel raksasa dan sel-sel bentuk
lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan
kromatin kasar dan anak inti yang menonjol.
Kadang dijumpai mitosis atipik.
Prosedur terakhir menganjurkan sistem
pelaporan hasil sitologi tiroid. Ada lima kategori
sitologi tiroid ditunjukkan pada tabel di bawah ini
(Tom WJ Lennard, 2006):
Tabel 1. Kategori Sitologi Tiroid
Kategori FNAC Sitologi
THY 1
THY 2
THY 3
THY 4
THY 5
Bahan tidak cukup
(insufficient material)
Jinak (tiroid nodul)
(benign (nodular goiter))
Curiga suatu tumor/neoplasma
(folikular)
(suspicious of neoplasma
(follicular))
Curiga keganasan
(papilari/medulari/limfoma)
(suspicious of malignancy
(papillary/medullary/lymphoma
))
Positif ganas
(definite malignancy)
15
6) Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama, jaringan
diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau
isthmolobektomi
Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil
dari tindakan biopsi insisi
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:
Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
Disfagia, sesak nafas perubahan suara
Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Ada tanda-tanda metastasis jauh.
Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak dapat dilihat pada
tabel berikut (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat. 2004):
Tabel 2. Diagnosis Banding Nodul Tiroid Ganas dan Jinak
Parameter Ganas Jinak
Usia < 40 tahun >40 tahun
Kelamin Laki-laki Perempuan
Benjolan Tunggal Multipel
Lamanya Baru Lama
Terapi supresi Mungkin berpengaruh Ada kemungkinan regresi
Diagnosis radioaktif Dingin/ fungsi (-) Fungsi (-) , atau (+)
Ultrasonografi Padat Mungkin kista
Lain-Lain Pernah radiasi leher -
16
7. Penatalaksanaan Nodul Tiroid
Pertama, dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila
nodul tersebut suspek maligna, dibedakan atas apakah kasus tersebut
operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka
dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi
secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan
radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek
maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan
pemeriksaan potong beku (VC ) (Lukito et al, 2003).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
a. Lesi jinak
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
b. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan
klasifikasi AMES.
- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan
observasi.
- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
c. Karsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
d. Karsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
e. Karsinoma anaplastik.
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan
debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau
khemoradioterapi.
17
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin
didapat yaitu (Lukito et al, 2007) :
a. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle
Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan
potong beku seperti diatas.
b. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama
6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti
dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada
perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan
isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
B. Karsinoma Anaplastik Tiroid
1. Definisi
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan bentuk agresif dari
kanker kelenjar tiroid dan tergolong keganasan tiroid yang tumbuh
paling cepat, invasif, dan destruktif (Schlumberger, 2004).
2. Insidensi
Beberapa tahun terakhir, insidensi karsinoma anaplastik tiroid
menurun pada negara industri, yaitu kurang dari 2% dari seluruh
kanker tiroid. Insidensi tahunan bervariasi antara 1.2-2.6 per 100.000
pria dan 2.0-3.8 per 100.000 wanita. Insidensi karsinoma anaplastik ini
lebih tinggi pada daerah endemic goiter. Mayoritas penderita adalah
pada usia tua. Insidensi puncak adalah pada dekade ke-6 dan dekade
ke-7 kehidupan. Rasio pria dan wanita adalah1:1.5 (Schlumberger,
2004). Pada penelitian prospektif di Amerika dan Jerman, terdapat
5583 kasus karsinoma tiroid, dimana 67% pasien yang menderita
18
karsinoma tiroid berusia lebih dari 70 tahun. Pada penelitian yang
sama, persentase wanita adalah 70% dan persentase pria sebesar 30%.
Berdasarkan Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER
database), insidensi karsinoma anaplastik diperkirakan antara 1-2
kasus per jutaan populasi per tahun, dan jumlah kasus menurun sejak
jumlah kasus well-differentiated subtypes (papilare dan follikulare)
meningkat (Nagalah et al, 2011).
3. Etiopatogenesis
Penyebab dari patogenesis karsinoma anaplastik tiroid ini
adalah adanya perubahan anaplastik yang terjadi pada tumor tiroid
dalam jangka waktu lama. Frekuensi transformasi tersebut termasuk
jarang, karena kanker undifferentiated ini persentasenya kecil dalam
keseluruhan karsinoma tiroid. Stimulasi jangka lama oleh TSH
berperan pada perubahan tersebut dan juga pada insidensi karsinoma
anaplastik yang lebih tinggi di daerah endemik goiter (Nagalah et al,
2011; Schlumberger, 2004).
Mutasi dari antigen tumor p53 sering terjadi pada anaplastik,
tetapi tidak pada karsinoma tiroid yang berdiferensiasi. Dapat
dikatakan bahwa mutasi p53 berperan pada progregesifitas perubahan
dari differentiated menjadi undifferentiated carcinoma. Selanjutnya,
frekuensi yang tinggi dari mutasi p53 pada karsinoma anaplastik
menjelaskan secara luas mengenai ketidaksensitifan sebagian besar
agen kemoterapi yang tersedia (Schlumberger, 2004).
4. Morfologi
Karsinoma anaplastik bermanifestasi sebagai massa besar yang
biasanya tumbuh pesat melebihi kapsul tiroid dan masuk ke struktur
leher di sekitarnya. Secara mikroskopis, neoplasma terdiri atas sel
yang sangat anaplastik, memperlihatkan tiga pola morfologik yang
berbeda, sering dalam kombinasi: sel raksasa pleomorfik besar, sel
19
gelendong dengan penampakan sarkomatosa, atau sel dengan
gambaran skuamoid samar. Sebagian tumor yang dahulu
diklasifikasikan sebagai sebagai karsinoma “anaplastik” sel kecil
karena kemiripannya dengan kanker sel kecil di bagian tubuh lain,
ternyata terbukti merupakan karsinoma medular atau limfoma maligna.
Fokus diferensiasi papilar atau folikular mungkin ditemukan di
sebagian tumor, yang mengisyaratkan asal karsinoma yang
berdiferensiasi lebih baik. Adanya mutasi P53 di karsinoma anaplastik
(dan tidak ada pada kanker tiroid yang berdiferensiasi) merupakan
penanda molekular perkembangan dan agresivitas tumor (Kumar et al,
2007).
5. Manifestasi klinis (Schlumberger, 2004):
a. Gejala Lokal
1) Massa atau pembesaran pada leher yang berkembang sangat
cepat (77%)
2) Disfagia (40%)
3) Perubahan suara/serak (40%)
4) Stridor (14%)
b. Gejala Regional
1) Massa pada limfonodi (54%)
2) Nyeri pada leher
c. Gejala Sistemik
1) Anoreksia
2) Penurunan berat badan
3) Kesulitan bernapas (metastase paru)
6. Diagnosis
Karsinoma anaplastik merupakan massa padat yang bersifat
hypofunctioning scintigraphy thyroid. Konsentrasi serum thyroglobulin
seringkali meningkat karena abnormalitas tiroid sebelumnya. Tetapi,
20
serum calcitonin dan carcinoembryonic antigen normal. Pada kasus
yang jarang, dapat terjadi demam dan leukositosis yang dipicu oleh
adanya produksi granulocyte macrophage colony stimulating factor
(GM-CSF) (Nagalah et al, 2011; Schlumberger, 2004).
Biopsi jarum halus merupakan modalitas diagnostik yang
efektif, tetapi diagnostik dari karsinoma anaplastik harus ditegakkan
dengan biopsi pembedahan atau saat pembedahan. Derajat tumor dapat
ditentukan dengan pemeriksaan USG, computed tomography,
endoskopi, dan dengan mencari adanya metastase pada paru, tulang,
hati, dan otak (Schlumberger, 2004).
7. Penatalaksanaan
Karsinoma anaplastik tiroid berkembang sangat cepat dan
terapi sebaiknya dimulai secepat mungkin. Ketahanan hidup tidak
berkembang ketika menggunakan terapi monomodalitas. Pada
sebagian besar pasien, kematian disebabkan oleh invasi lokal tumor.
Ketahanan hidup rata-rata adalah 2 hingga 6 bulan, dan hanya sedikit
pasien yang dapat bertahan hidup lebih dari 12 bulan.
Pembedahan radikal yang lebih banyak tidak lebih efektif
daripada pembedahan radikal yang lebih sedikit, dan radioterapi gagal
untuk menginduksi regresi tumor. Agen sitotoksik tunggal yang paling
efektif untuk melawan karsinoma anaplastik adalah doxorubicin, dan
sedikit respon yang dilaporkan berkaitan dengan kombinasi regimen
doxorubicin-cisplatin. Bahan tambahan berupa bleomycin tidak
meningkatkan keefektifan dari kombinasi ini. Hanya terapi
multimodalitas yang dapat berpengaruh baik pada nilai kontrol lokal
dan mencegah kematian. Beberapa terapi tersebut adalah sebagai
berikut (Schlumberger, 2004):
a. Kombinasi Kemoterapi – Radioterapi – Pembedahan
Hiperfraksionasi menggunakan dosis kecil per fraksi dapat
menurunkan toksisitas karena dapat menyelamatkan jaringan
21
normal daripada sel tumor. Regimen tersebut terdiri dari dosis
mingguan doxorubicin (20 mg atau 10 mg/m2) berhubungan
dengan hyperfractionated radiotherapy dan pembedahan, yang
ditampilkan baik sebelum atau sesudah kombinasi. Tidak ada
toksisitas yang terjadi. Respon tumor lengkap sering didapat dan
pasien yang bertahan hidup lebih dari satu tahun menjalani
pembedahan radikal dan hanya mengalami minimal residual
disease pada waktu menjalani iradiasi. Kombinasi dari
hyperfractionated radiotherapy dan aggresive chemotherapy
(bleomycin 5 mg/hari, cyclophosphamide 200 mg/hari, dan 5-
fluorouracil 500 mg tiap hari kedua atau doxorubicin 60 mg/m2 dan
cisplatin 90 mg/m2 tiap 4 minggu) menunjukkan hasil yang sama
(Schlumberger, 2004).
b. Hyperfractionated dan Accelerated Radiotherapy
Accelerated radiotheraphy menunjukkan dosis radiasi
yang efisien dalam periode waktu yang terbatas. Hal ini mungkin
menunjukkan peningkatan efisiensi dengan menurunkan populasi
sel pada pertumbuhan tumor yang cepat dengan dua kali waktu
pendek (Schlumberger, 2004).
Pada penelitian terkini di Swedia, kombinasi dari
doxorubicin (20 mg/minggu) dan radioterapi (1.6 Gy (160 rads)
dua kali per hari hingga dosis total pre operasi sebesar 46 Gy
dalam 3 minggu digunakan pada 22 pasien. Kontrol lokal diperoleh
dari 17 pasien, dan tidak ada yang mengalami sisa tumor lokal atau
rekurensi lokal ketika pemedahan dapat dikerjakan. Kematian,
yang diakibatkan oleh kegagalan lokal terjadi pada 5 pasien.
Pada penelitian di Perancis, kombinasi pembedahan,
doxorubicin (60 mg/m2 dan cisplatin (120 mg/m2) tiap 4 minggu,
dengan hyperfractionated dan accelerated radiotherapy (1.25 Gy
(125 rad)) 2 kali sehari selama 5 hari per minggu, hingga dosis
22
total 40 Gy (400 rad) antara langkah kedua dan ketiga digunakan
pada 32 pasien. Toksisitas sama dengan yang diobservasi dari
protokol sebelumnya. Dari rata-rata follow up selama 32 bulan,
sebanyak 9 dari 26 pasien tanpa metastase jauh pada presentasi
awal dapat bertahan hingga remisi lengkap. Sebanyak 7 pasien
yang tersisa harus menjalani macroscopically radical surgery
(Schlumberger, 2004).
23
BAB III
KESIMPULAN
Dari penulisan di atas dapat disimpulkan:
1. Pada setiap pasien yang datang dengan nodul tiroid, pertama harus
dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid
tersebut mengarah ke suspek maligna atau suspek benigna agar diagnosis
dan penatalaksanaan tepat.
2. Karsinoma anaplastik termasuk jenis karsinoma tiroid yang paling jarang
ditemui, tetapi amat ganas karena menjadi penyebab dari 14-50%
mortalitas dengan median survival antara 3-5 bulan. Oleh karena itu, perlu
penatalaksanaan karsinoma anaplastik tiroid secara cepat dan tepat.
3. Pada karsinoma anaplastik tiroid, terapi multimodalitas dapat berpengaruh
baik pada nilai kontrol lokal dan mencegah kematian.
24
DAFTAR PUSTAKA
Djokomoeljanto. 2009. Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Semarang: Badan Penerbit UNDIP. p. 193-216.
Kumar, Vinay., Cotran, Ramzi S dan Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC.Pp: 280-4.
Lukito, Pisi., Manoppo, Adrie., Azamris et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Karsinoma Tiroid. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (http://www.images.kepalaleher.multiply.multiplycontent.com, 13 Februari 2013)
Nagalah, Govardhanan., Hossain Akm., Mooney, Collin J et al. 2011. Anaplastic Thyroid Cancer: A Review of Epidemiology, Pathogenesis , and Treatment. Journal of Oncology: Hindawi Publishing Corporation (: http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/542358 , 12 Februari 2013).
Schlumberger, Martin Jean. 2004. Anaplastic Thyroid Carcinoma. (https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ATC.pdf/ , 12 Februari 2013).
Subekti, Imam. 2007. Karsinoma Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pp: 1959-1963.
Tom W.J. Lennard. 2006. Endocrine Surgery. A Companion to Specialist Surgical Practice. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. Pp: 43-74.
Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat. 2004. Buku Ajar ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Pp: 692-4.
25