Post on 21-Dec-2015
description
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.
Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat
karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja
akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di
Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. 1
Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500
sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya
pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1
Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh
tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi
menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis
lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah
hernia inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis
inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia
femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia
ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi
hernia ingunalis sebanyak 50 % Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7
: 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. 1
Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga
pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia
penting.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas
lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama
penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995),
dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.
Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:
1. Kulit (kutis).
2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah
penis (Fasia Buck).
3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar
dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.
4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart)
merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak
mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat)
Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon
obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut
kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini
membentuk pinggir medial kanalis femoralis. dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari
serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea
alba. 2
2
Lapisan-lapisan abdomen
5. Spermatic cord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.
Spermatic cord
6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx
inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.
7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea
(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.
8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.
9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5
Bagian bagian dari hernia 7
a. Pintu hernia adalah lapisan lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai
berdasarkan dari pintunya
b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan
basis
3
c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm
dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis
inguinalis adalah:
- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya
muskulus obliqus internus.
- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu
dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.
Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding
posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia
transversal.
- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan
muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.
- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.
Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan
defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian
lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus
abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah
epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada
aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah
inferior dan medial. 9
d. Isi kanalis inguinalis pria : 10
a. Duktus deferens
b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna
2. Arteri diferential
3.Arteri spermatika eksterna
c. Plexus vena pampiniformis
d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral
2. Nervus ilioinguinalis
3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
e. 3 lapisan fasia:
1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.
2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus
obliqus internus dan fasia otot.
4
3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.
e. Selubung hernia merupakan lapisan–lapisan yang menyelubungi hernia.
Fruchaud Myopectineal Orifice
Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh
traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis.
Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot
obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior
oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah
oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh
aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis
2.2. DEFINISI
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi
oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek
melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan
Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis.
Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya
keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain
adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial
bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah
lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan
kongenital meskipun ada yang didapat. 3
Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3
Tipe Deskripsi Hubungan
dg vasa
epigastrica
inferior
Dibungkus oleh
fascia
spermatica
interna
Onset biasanya
pada waktu
Hernia
ingunalis
lateralis
Penojolan
melewati cincin
inguinal dan
Lateral Ya Congenital
Dan bisa pada
5
biasanya
merupakan
kegagalan
penutupan cincin
ingunalis interna
pada waktu embrio
setelah penurunan
testis
waktu dewasa.
Hernia
ingunalis
medialis
Keluarnya
langsung
menembus fascia
dinding abdomen
Medial Tidak Dewasa
2.3. KLASIFIKASI
Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3
Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.
Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.
Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3
Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.
Kelas 2 : hernia indirek yang medium.
Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.
Kelas 4 : hernia femoralis.
Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3
1. Hernia Indirek
hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.
hernia inguinalis indirek sliding.
2. Hernia Direk
suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.
hernia divertikular di dinding posterior.
hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga
Hesselbach
Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3
6
1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.
2. Ukuran cincin interna.
3. Integritas dinding posterior dan kanal.
Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,
sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.
Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter
Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang
melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.
Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter
> 2 cm.
Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.
Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincin
interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.
Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung
peritoneal.
Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding
posterior, meliputi:3
Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.
Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.
Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.
Tipe 3c adalah hernia femoralis.
Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.
2.4. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi
diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
Overweight
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing
Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
7
Kehamilan
Ascites
2. Adanya kelemahan jaringan /otot.
3. Tersedianya kantong.
2.5. PATOFISIOLOGI
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke
permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang
mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah
evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral.
Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun
melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi
sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis
lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang
sebelah kanan.
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi
ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal
yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang
dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau
hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck.
Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya
processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis
proseccus vaginalisnya menutup.5
2.6. GEJALA DAN TANDA KLINIK
2.6.1. Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha pada beberapa orang adanya nyeri dan
membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat
pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien
mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis,
perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka
8
diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk
menguranginya.11
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan
hernia ingunalis lateralis dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi
inkarserasi atau strangulasi.11
2.6.2. Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring
dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat
mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya
kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan
pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia
dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis
ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.9
Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak
terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia
ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama .
hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.9
Pada inspeksi
Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat
simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat
pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang
bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.9
Pada palpasi
Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia
inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan
pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan
jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa
pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika
pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada
hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan
kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan 9
hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada
kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum
dilakukan operasi.9
2.7. KOMPLIKASI
Hernia inkarserata :
Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang
Tidak dapat direposisi
Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.
Hernia strangulata :
Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik
Adanya gangguan sistemik pada usus.12
2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.8.1. Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:
Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.
Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi
dehidrasi.
Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang
menyebabkan nyeri lipat paha.8
2.8.2. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha
atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8
Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu
adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of
Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia
beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :
1. Retropubic
2. Intra abdominal
3. Pre peritoneal
4. Pre peritoneal locule
10
2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA
2.9.1. Penanganan DI IGD
Mengurangi hernia.
Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus
istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
Menurunkan tegangan otot abdomen.
Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia
inguinalis.
Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan
proses analgesia.
Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti
kaki kodok)
Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjutselam proses reduksi penonjolan
Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan
isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis
hernia keluar dari pintu hernia.
Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm
Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan
Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7
Konsul bedah jika :
Reduksi hernia yang tidak berhasil
Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi .
penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi
hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.
Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat
dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang
cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.
11
Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan
penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko
infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka
operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia
inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di
beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.
Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada
gejala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih
hidup, ada tanda-tanda leukositosis.
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7
Indikasi operasi :
- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,
karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk
gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan
rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan
strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa
lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah
jika dilakukan cito surgery.
1. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan
kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai
terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian
sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani
operasi pada hari berikutnya.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai
seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen
yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam
12
2. Operatif
-Anak-anak Herniotomy :
Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai
dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,
kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi
sekaligus jika hernia terjadi bilateral
- Dewasa Herniorrhaphy :
Perawatan kantung hernia dan isi hernia
Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner,
Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice, Tension free
herniorrhaphy)
Berliner repair
The Lichtenstein repair
The Wilkinson Technique
Abrahamson Nylon Darn Repair
Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement
Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV
Rutkow Mesh-plug hernioplasty
Rives Prosthetic Mesh Repair
Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac
Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)
TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal
TEP = Total Extra Peritoneal
13
2.10 HIDROKEL
Tunika vaginalis di skrotum sekitar testis normalnya tidak teraba, kecuali
bila mengandung cairan membentuk hidrokel, yang jelas bersifat diafan (tembus
cahaya) pada transluminasi. Jika tidak dapat ditemukan karena besarnya hidrokel, testis harus
dicari di sebelah dorsal karena testis terletak di ventral epididimis sehingga tunika vaginalis
berada di sebelah depan. Bila ada hidrokel, testis dengan epididimis terdorong ke dorsal
oleh ruang tunika vaginalis yang membesar.
Anatomi normal testis
Hidrokel bisa disebabkan oleh rangsangan patologik seperti radang atau tumor testis.
Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada operasi,
sebagian besar dinding dikeluarkan. Kadang ditemukan hidrokel terbatas di funikulus
spermatikus yang berasal dari sisa tunika vaginalis di dalam funikulus; benjolan tersebut jelas
terbatas dan bersifat diafan pada transiluminasi. Pada pungsi didapatkan cairan jernih.
Jarang sekali ditemukan benjolan diafan di funikulus yang dapat dihilangkan dengan
tekanan, sedangkan memberikan kesan terbatas jelas di sebelah kranial. Bila demikian,
terdapat tunika vaginalis yang berhubungan melalui saluran sempit dengan rongga perut dan
berisi cairan rongga perut. Hernia inguinalis lateralis atau indirek yang mengandung sedikit
cairan rongga perut ini kadang diberikan nama salah hidrokel komunikans.
2.10.1 DEFINISI
Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan
parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam 14
rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh
sistem limfatik di sekitarnya.
2.10.2 KLASIFIKASI
Hidrokel dapat diklasifikasi menjadi dua jenis berdasarkan kapan terjadinya yaitu:
hidrokel primer dan hidrokel sekunder (didapat).
1. Hidrokel primer
Hidrokel primer terlihat pada anak akibat kegagalan penutupan prosesus vaginalis.
Prosesus vaginalis adalah suatu divertikulum peritoneum embrionik yang melintasi
kanalis inguinalis dan membentuk tunika vaginalis. Hidrokel jenis ini tidak diperlukan
terapi karena dengan sendirinya rongga ini akan menutup dan cairan dalam tunika
akan diabsorpsi.
2. Hidrokel sekunder
Pada orang dewasa, hidrokel sekunder cenderung berkembang lambat dalam
suatu masa dan dianggap sekunder terhadap obstruksi aliran keluar limfe. Dapat
disebabkan oleh kelainan testis atau epididimis. Keadaan ini dapat karena radang atau
karena suatu proses neoplastik. Radang lapisan mesotel dan tunika vaginalis
menyebabkan terjadinya produksi cairan berlebihan yang tidak dapat dibuang keluar
dalam jumlah yang cukup oleh saluran limfe dalam lapisan luar tunika. Bila dilakukan
transluminasi pada hidrokel terlihat translusen.
2.10.3 ETIOLOGI
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena :
1. belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan
peritoneum ke prosesus vaginalis atau
2. belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan
reabsorbsi cairan hidrokel
3. pada bayi laki-laki hidrokel dapat terjadi mulai dari dalam rahim. Pada usia
kehamilan 28 minggu, testis turun dari rongga perut bayi ke dalam skrotum,
dimana setiap penis ada kantong yang mengikutinya sehingga terisi cairan yang
mengelilingi testis tersebut.
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder.
Penyebab sekunder dapat terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang
15
menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel.
Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.
Kemudian hal ini dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun
obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus.
2.10.4 PATOFISIOLOGI
Hidrokel dapat disebabkan oleh kelainan kongenital ataupun ketidaksempurnaan dari
prosessus vaginalis yang menyebabkan tidak tertutupnya rongga peritoneum dengan
prosessus vaginalis sehingga terbentuklah rongga antara tunika vaginalis dengan cavum
peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik di
sekitar. Cairan yang seharusnya seimbang antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik
disekitarnya. Tapi pada penyakit ini mengalami gangguan pada sistem sekresi atau reabsorbsi
cairan limfa menyebabkan tertimbunnya cairan. Akibat dari tekanan yang terus-menerus
mengakibatkan obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. Dan
terjadilah atrofi testis dikarenakan tenakan pembuluh darah yang ada di sekitar testis tersebut.
Hidrokel dapat ditemukan dimana saja sepanjang funikulus spermatikus, juga dapat
ditemukan di sekitar testis yang terdapat dalam rongga perut pada undensensus testis.
Hidrokel infantilis biasanya akan menghilang dalam tahun pertama, umumnya tidak
memerlukan pengobatan, jika secara klinis tidak disertai hernia inguinalis. Hidrokel testis
dapat meluas ke atas atau berupa beberapa kantong yang saling berhubungan sepanjang
processus vaginalis peritonei. Hidrokel akan tampak lebih besar dan kencang pada sore hari
karena banyak cairan yang masuk dalam kantong sewaktu anak dalam posisi tegak, tapi
kemudian akan mengecil pada esok paginya setelah anak tidur semalaman. Pada orang
dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder
terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan
terganggunya system sekresi atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan tersebut
mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau epididimis.
2.10.5 MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis hidrokel kongenital tergantung pada jumlah cairan yang tertimbun.
Bila timbunan cairan hanya sedikit, maka testis terlihat seakan-akan sedikit membesar dan
teraba lunak. Bila timbunan cairan banyak terlihat skrotum membesar dan agak tegang.
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan
16
fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada
pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang
terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan
ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong
hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu
1.Hidrokel testis
Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis
tak dapat diraba.Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang
hari.
2.Hidrokel funikulus
Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di
sebelah cranial testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar
kantong hidrokel.Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
3.Hidrokel komunikan.
Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga
peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada
anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar
pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat
dimasukkan ke dalam rongga abdomen. Pembagian ini penting karena berhubungan
dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.
Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan
dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.
Hidrokel komunikans (pada anak)
17
Hidrokel non-komunikans (pada dewasa)
2.10.6 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Transilumisasi Skrotum
Bila dilakukan transluminasi pada hidrokel terlihat translusen, terlihat benjolan terang
dengan masa gelap oval dari bayangan testis
2. USG
Pemeriksaan USG dapat dipertimbangkan apabila hasil pemeriksaan transluminasin
tidak jelas yang disebabkan oleh tebalnya kulit skrotum pasien. Dengan hasil USG berwarna
keabu-abuan.
2.10.7 PENATALAKSANAAN
Hidrokel biasanya tidak berbahaya dan pengobatan biasanya baru dilakukan jika
penderita sudah merasa terganggu atau merasa tidak nyaman atau jika hidrokelnya
sedemikian besar sehingga mengancam aliran darah ke testis. Pengobatannya bisa berupa
aspirasi. Tetapi jika dilakukan aspirasi, kemungkinan besar hidrokel akan berulang dan bisa
terjadi infeksi. Setelah dilakukan aspirasi, bisa disuntikkan zat sklerotik tetrasiklin, natrium
tetra desil sulfat atau urea untuk menyumbat/menutup lubang di kantung skrotum sehingga
cairan tidak akan tertimbun kembali. Hidrokel yang berhubungan dengan hernia inguinalis
harus diatasi dengan pembedahan sesegera mungkin. Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu
hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup,
18
hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu
dipikirkan untuk dilakukan koreksi.
Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah : (1) Hidrokel yang
besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2) Indikasi kosmetik (3) Hidrokel permagna
yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-
hari. Tindakan pembedahan berupa hidrokelektomi. Pengangkatan hidrokel bisa dilakukan
anestesi umum ataupun regional (spinal).
Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi.
1. Aspirasi
Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi,
kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. Beberapa indikasi untuk melakukan
operasi pada hidrokel adalah:
a. Hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah
b. Indikasi kosmetik, hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu
pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
2. Hidrokelektomi
Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel
ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus
melakukan herniografi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan scrotal
dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau
plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi
hidrokel secara in toto. Pada hidrokel tidak ada terapi khusus yang diperlukan karena cairan
lambat laun akan diserap, biasanya menghilang sebelum umur 2 tahun. Tindakan pembedahan berupa
hidrokelektomi.Pengangkatan hidrokel bisa dlakukan anestesi umum ataupun regional
(spinal).
2.10.8 KOMPLIKASI
Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel
permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi
testis.
19
BAB III
SIMPULAN
Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis.
Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui
daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di
berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya
daerah inguinal.
Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis
directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia
obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-
laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi
strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery.
Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management
http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
4. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html
7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com
8. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms
9. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current
Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-
789.
10. http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/
11. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia
12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York.
WB Saunders Company. 795-801
13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland.
WHO. 151-156.
14. http://emedicine.medscape.com/article/777386-overview
21