Preceptor: dr. Helini, Sp.M

Laporan Kasus: Pterygium

Oleh:

Dhita Kemala RatuM. Fadly Salahuddin

Reza Akbar RNurrisya Pane

Pembimbing :Dr. Rita Murnikusumawati, Sp.M

Kepaniteraan Klinik MataRSUD Arjawinangun-Cirebon

STATUS PASIENSTATUS PASIENIDENTITAS

• Nama : Tn. A• Umur: 42 Thn• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Danawinangun• Agama : Islam• Pekerjaan : Petani• Bangsa : Indonesia• Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2014

Keluhan utama : Mata Kiri : penglihatan buram sejak 1 bulan SMRS

Keluhan tambahan : Mata kiri perih dan terdapat selaput sejak 2 bulan SMRS

Pasien datang ke poli mata dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur sejak 1 bulan yang lalu. Penglihatan menjadi kabur secara perlahan dan terasa ada yang menghalangi pandangannya. Sebelumnya 2 bulan SMRS pasien merasakan mata kirinya terasa perih dan mengganjal. Ketika pasien bercermin dia melihat seperti ada sesuatu yang tumbuh pada bagian putih mata kiri pasien. Pada bagian mata kiri sesuatu yang menjalar itu makin mendekati bagian hitam mata pasien dan terasa mengganjal saat berkedip. Pasien mengatakan sering terpapar sinar matahari dan debu.

Riwayat trauma disangkal. Keluhan seperti pandangan ganda, silau, gatal, nyeri kepala, mata terasa seperti berpasir, ataupun sekret yang banyak disangkal.

RPD : Sekitar 3 tahun yang lalu pasien sering menderita keluhan mata merah yang berulang (terutama bila terkena debu dan angin) dan sembuh sekitar 2 atau 3 hari berikutnya setelah diberi obat tetes mata.Hipertensi (-), DM (-), riwayat memakai kaca mata (-), contact lens (-)

RPK : Tidak ada yang mengalami penyakit serupa. R. Alergi : Tidak ada. R. Operasi: Belum pernah. UB : Pasien menggunakan obat tetes mata

setiap mata merah kambuh, namun lupa merek obat.

Status GeneralisKeadaan Umum : Tampak BaikKesadaran : Compos MentisTanda –Tanda Vital :

◦TekananDarah : 120/80 mmHg◦Nadi : 90 x/Menit◦F.Pernapasan : 22 x/Menit◦Suhu : 36,7 0 C.

Ocular Dextra (OD) Ocular Sinistra (OS)

Ortoforia Posisi Hircsburg Ortoforia

Baik Kesegala ArahGerakan Bola Mata

Baik Kesegala Arah

6/6 Visus 5/60

14,6 mmHg Tekanan Intra Okular 14,6 mmHg

Tidak AdaTidak Ada

Super CiliaMadarosisSikatrik

Tidak AdaTidak Ada

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Palpebra SuperiorEdema

HiperemiEntropionEktropion

Tumor/Massa

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Palpebra InferiorEdema

HiperemiEntropionEktropion

Tumor/Massa

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Konjungtiva Tarsal SuperiorSekret

HiperemiFolikelPapil

SikatrikBenjolan

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Konjungtiva Tarsal InferiorSekret

HiperemiAnemikFolikelPapil

SikatrikBenjolan

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Konjungtiva Tarsal InferiorSekret

HiperemiAnemikFolikelPapil

SikatrikBenjolan

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Tidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak ada

KonjungtivaBulbiInjeksi Konjungtiva

Injeksi SiliarSubconjunctiva Bleeding

PterigiumPengekuila

Ada (+)Tidak adaTidak Ada

Ada (+)Tidak ada

PutihTidak AdaTidak Ada

SkleraIkterik

Subkonjungtiva Bleeding

PutihTidak AdaTidak Ada

Tampak jaringan fibrovaskular tipis berbentuk segitiga dengan puncak pada

iris

JernihTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada`

KorneaJernih

SikatrikInfiltratUlkus

Keratik PresitatEdema

Arcus Senilis

JernihTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Normal Tidak AdaTidak Ada

COAKedalaman

HifemaHipopion

NormalTidak AdaTidak Ada

Regular, bulatTidak Ada

Iris/PupilBentuk

Sinekia Anterior

Reguler, bulatTidak ada

JernihLensa

Kekeruhan Jernih

Sukar dinilai VitreusHumour Sukar dinilai

Sukar Dinilai Funduskopi Sukar Dinilai

Pemeriksaan tambahan: Sonde test (-)

Resume (anamnesis)

Pasien 42 tahun dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur perlahan sejak 1 bulan yang lalu. Penglihatan terasa ada yang menghalangi pandangannya. 2 bulan SMRS terasa perih dan mengganjal. Pasien melihat ada selaput yang tumbuh pada bagian putih mata kiri pasien yang makin mendekati bagian hitam mata. Pasien mengatakan sering terpapar sinar matahari dan debu.

Riwayat trauma disangkal. Keluhan seperti pandangan ganda, silau, gatal, nyeri kepala, mata terasa seperti berpasir, ataupun sekret yang banyak disangkal.

Pada pemeriksaan fisik mata kiri ditemukan injeksi konjungtiva (+), penurunan visus dan adanya selaput fibrovaskular berbentuk segitiga dengan puncak pada iris

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA

Pterigium Grade III OS

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

PseudopterigiumPinguekela

TERAPITERAPI

Operasi: Eksisi dan graftingMedikamentosa pasca operasi: Asam Mefenamat 500 mg 3x1 per oral Tobramycin 0,3 % + Dexamethason 0,1 %

6 x 1 tetes OS

Edukasi: Penggunaan kaca mata/pelindung bila akan melakukan aktifitas yang dapat membahayakan mata

(a) Pterygium(b) Pterygium

removed(c) leaving bare

area(d) Graft outlined(e) Graft sutured

into place

PROGNOSISPROGNOSIS

Quo ad Vitam : Ad BonamQuo ad Functionam : Ad BonamQuo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam