Bekas TB Paru dan HemoptysisJasreena Kaur Sandal11.2013.165

Identitas Pasien• Nama lengkap: Ny S• Tempat/tanggal lahir:Jawa Tengah / Juni 1971 • Umur: 43 tahun• Jenis kelamin: Perempuan• Status perkawinan: Sudah menikah• Pendidikan: SMA• Pekerjaan: Suri Rumah Tangga• Suku Bangsa: Jawa• Agama: Islam• Alamat: Jl. GG MUSOLLAH 008/011•  

Anamnesis

Diambil dari: autoanamnesisTanggal 12 Juli 2014  Pukul 01.00 WIB

Keluhan utama:Batuk darah sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang• keluhan batuk berdarah 2 jam SMRS sebanyak seperempat

gelas aqua bewarna merah segar dan konsistensi cair. • Batuk sejak 1 hari • Dahak (-) Demam (-) Penurunan berat badan (-) Mual (-)

Muntah (-)• Sesak hanya muncul sekali-sekali (tidak terus menerus), • BAB lunak warna kuning 1 x sehari, BAK warna kuning dengan

frekuensi 5-6 kali sehari. • Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat

minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.• Pasien tidak mempunyai riwayat asma, alergi dan penyakit

jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tuberkulosis

Riwayat Penyakit KeluargaHubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek Tidak diketahui Pria Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui Wanita Meninggal Tidak diketahui

Ayah 65 Pria Sehat

Ibu 60 Wanita Hipertensi

Saudara 5 orang Wanita Sehat

  Pria

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi + - Ibu

Jantung +

Ginjal(Batu Ginjal) + _ Ayah

Lambung + Kakak sulung pasien

Kulit

(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat malam(-) Kuku(-) Kuning/ikterus(-) Sianosis(-) Lain-lain

Kepala

(-) Trauma(-) Sakit kepala(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri(-) Kuning/ikterus(-) Gangguan penglihatan(-) Sekret(-) Radang(-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri(-) Gangguan pendengaran(-) Sekret(-) Kehilangan pendengaran(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma(-) Sekret(-) Gejala penyumbatan(-) Nyeri(-) Epistaksis(-) Gangguan penciuman(-) Pilek

Mulut

(-) Bibir(-) Selaput(-) Gangguan pengecap(-) Gusi(-) Lidah(-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan(-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada(-) Ortopnoe(+) Batuk darah(-) Berdebar(+) Sesak napas(+) Batuk

Abdomen

(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut, kolik(-) Tinja darah (-) Mual(-) Perut membesar (-) Tinja berwarna dempul(-) Muntah (-) Wasir(-) Tinja berwarna teh (-) Muntah darah(-) Mencret (-) Benjolan(-) Sukar menelan

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Kedutan (‘tick’)(-) Amnesia (-) Parestesi(-) Otot lemah (-) Disarti(-) Hipo/hiperesthesi (-) Pusing (Vertigo)(-) Afasia (-) Kejang(-) Pingsan (-) Lain-lain(-) Ataksia (-) Sukar mengingat

Ekstremitas

(-) Bengkak(-) Deformitas(-) Nyeri(-) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : 48 kgBerat tertinggi kapan : 50 kg, sudah lamaBerat badan sekarang : 48 kg

Tetap ( + )Turun ( )Naik ( )

Riwayat Hidup

• Tempat lahir: Rumah Bersalin• Ditolong oleh: Bidan

Riwayat kelahiran

• (+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak• (+) DPT(+) Polio (+) Tetanus

Riwayat imunisasi

• Frekuensi/hari : 3 kali sehari, teratur• Jumlah/hari : 2 piring sehari• Variasi/hari : sayur, daging/ayam/telur, tahu, tempe• Nafsu makan : menetap

Riwayat makanan

Kesulitan • Keuangan : tidak bekerja• Pekerjaan : -• Keluarga : tidak ada• Lain-lain : tidak ada

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum• Tinggi badan : 160 cm• Berat badan : 48 kg• Tekanan darah : 130 /80 mmHg• Nadi : 88 x/menit, kuat angkat, denyut

reguler• Suhu : 36.0oC• Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22 x/menit, torakoabdominal• Keadaan gizi : kurang• Kesadaran : compos mentis• Sianosis : -• Udema umum : -• Habitus : atletikus• Cara berjalan : -• Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan• Tingkah laku : wajar• Alam perasaan : biasa• Proses pikir : wajar

Kulit• Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada• Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada• Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah: tidak tampak

pelebaran• Suhu raba : hangat Lembab / Kering: Lembab• Keringat : umum Turgor : baik• lapisan lemak : merata Ikterus : tidak

ada• Lain-lain : - Edema : tidak ada

Kelenjar Getah Bening• Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba

membesar• Supraklavikula: tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala• Ekspresi wajah: tenang Simetri muka : simetris• Rambut: hitam Pembuluh darah temporal: teraba

pulsasi

Mata• Exophtalmus : tidak ada Enophtalmus : tidak ada• Kelopak: edem (-), xantelasma (-)Lensa : jernih• Konjungtiva : anemis Visus :

belum dilakukan• Sklera: ikterik (-) Gerakan mata : normal• Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata:

normal• Deviatio konjugae: tidak ada Nystagmus : tidak

Telinga• Tuli : tidak Selaput pendengaran :

intak• Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada• Serumen : tidak ada Perdarahan :

tidak ada• Cairan : tidak adaMulut• Bibir : normal Tonsil

: T1-T1, simetrisLangit-langit : normal Bau pernapasan: normal• Gigi geligi : utuh, caries (-) Trismus : tidak ada• Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal• Lidah : fasikulasi (-), deviasi (-), tremor (-)

Leher• Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 -2 cm/H2O• Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar• Kelenjar limfe : tidak teraba membesarDada• Bentuk : simetris, pektus pektinatum• Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran• Buah dada : simetris

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi

Kanan Bentuk toraks normal, simetris

Pernapasan torakoabdominal

Gerakan statis dan dinamis

simetris

Tidak ada retraksi sela iga

Bentuk toraks normal, simetris

Gerakan statis dan dinamis

simetris

Tidak ada retraksi sela iga

Kiri Bentuk toraks normal, simetris

Pernapasan torakoabdominal

Gerakan statis dan dinamis

simetris

Tidak ada retraksi sela iga

Bentuk toraks normal, simetris

Gerakan statis dan dinamis

simetris

Tidak ada retraksi sela iga

Palpasi Kanan

Kiri

Tidak ada benjolan

Tidak ada nyeri

Sela iga tidak melebar

Gerakan statis dan dinamis tidak

simetris,dada kiri tertinggal

Fremitus kiri menurun

Tidak ada benjolan

Tidak ada nyeri

Sela iga tidak melebar

Gerakan statis dan dinamis

simetris

Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi Kanan

Kiri

Terdengar sonor diseluruh lapang

paru

Terdengar redup di seluruh lapangan

paru kiri

Terdengar sonor diseluruh lapang

paru

Auskultasi Kanan

Kiri

Suara napas vesikuler

Ronki (-)

Mengi (-)

Suara nafas menghilang

Suara napas vesikuler

Ronki (-/+)

Mengi (-)

Jantung• Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS VI linea midklavikula kiri• Palpasi : ictus kordis teraba, kuat angkat, reguler• Perkusi : Tidak dapat dilakukan • Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Pembuluh Darah• Arteri temporalis: Teraba pulsasi• Arteri femoralis: Teraba Pulsasi• Arteri karotis: Teraba pulsasi• Arteri poplitea: Teraba pulsasi• Arteri brakialis: Teraba pulsasi• Arteri tibialis posterior: Teraba pulsasi

Perut• Inspeksi: mendatar, simetris kanan dan kiri, lesi (-), bekas

operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), pergerakan usus (-)• Palpasi:• Dinding perut: sedikit rigid, nyeri tekan (-), defans muskular (-),

massa (-)• Hati: tidak teraba membesar• Limpa: tidak teraba membesar• Ginjal: ballotement (-), undulasi (-)• Lain-lain: tidak ada• Perkusi: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)• Auskultasi: bising usus (+) 5x/menit• Refleks dinding perut: tidak dilakukan

Pemeriksaan PenunjangHasil lab tanggal 10 Juli 2014 1941• Darah rutinHemoglobin 13.3 g/dLHematokrit 38.0 %Eritrosit 4.37 juta/uL Lekosit 11,300/mm3

Trombosit 220,000/mm3

• Gula Darah Sewaktu 100 mg/dL• Fungsi liverAST (SGOT) 14 U/LALT (SGPT) 10 U/L• Fungsi ginjalUreum 23 mg/dLKreatinin 0.63 mg/dL

Rontgen toraks AP tanggal 10 Juli 2014 18:13

Cor: sulit dinilaiPulmones: Kanan :Hila tidak melebar Kiri : Sulit dinilaiTrakea deviasi ke kiriTidak Tampak infiltrat kasar di paru kanan Kesuraman homogen di paru kiri.Corakan bronchovaskuler tak meningkatPleura tak tampak kelainanDiafragma dan sinus: Tidak tampak kelainanTulang dan soft tissue: Tidak tampak kelainan

• Kesan:• Cor : sulit dinilai• Pulmones : sesuai gambaran destroyed lung paru kiri. Paru kanan tidak ada kelainan.

Hasil Lab Tanggal 11 Juli 2014• AST (SGOT) 14• ALT(SGPT) 9• Bilirubin Total 0.85• Bilirubin Direk 0.24• Protein Total 7.16• Albumin 4.02• Globulin               3.14

Ringkasan• Seorang perempuan berusia 43 tahun datang ke Rumah Sakit

dengan keluhan batuk berdarah 2 jam SMRS sebanyak seperempat gelas aqua bewarna merah segar dan konsistensi cair. Batuk sejak 1 hari SMRS.Tidak ada dahak.Sesak hanya muncul sekali-sekali (tidak terus menerus), tidak ada mengi saat sesak, sesak bertambah berat saat berjalan jauh dan beraktivitas berat, sesak berkurang sedikit apabila istirahat dan berbaring namun tidak hilang, sesak seperti tertindih batu disangkal.Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit, Suhu 37oC, gizi kurang, konjungtiva anemis +/+. Pada pemeriksaan fisik paru,pergerakan dada saat dinamis ,dada kiri tertinggal,vocal fremitus pada dada kiri menurun.Pada perkusi ditemukan suara redup di seluruh lapangan paru kiri dan auskultasi suara nafas tidak ada.

• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis dengan Lekosit 11,300/mm3, Rontgen toraks kesan sesuai gambaran destroyed lung pada paru kiri.

Diagnosis Kerja

1. Hemoptisis ec Bekas TB paru Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah.2. Bekas TB Paru + infeksi sekunder Dasar kasus Bekas TB Paru : Riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.Infeksi sekunder: Peningkatan lekosit,lekosit :11,300.

Diagnosis Differensial 1. Hemoptisis ec pneumoniaDasar hemoptisis: keluhan batuk darah2. PneumoniaDasar pneumonia: demam, batuk,lekositosisTidak mendukung: demam tidak ada , ronkhi (-)3.TB paru kasus kambuhDasar TB paru : Batuk darah,sesak.Tidak mendukung :Tidak ada keringat malam,tidak ada penurunan berat badan maupun nafsu makan,sesak tidak begitu menonjol,tidak ada keluhan batuk kronis.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL• 1. Hemoptisis ec pneumonia• Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah• 2. Pneumonia• Dasar pneumonia: demam, batuk,lekositosis• Tidak mendukung: demam tidak ada , ronkhi (-)• 3.TB paru kasus kambuh• Dasar TB paru : Batuk darah,sesak.• Tidak mendukung :Tidak ada keringat malam,tidak ada

penurunan berat badan maupun nafsu makan,sesak tidak begitu menonjol,tidak ada keluhan batuk kronis.

Pemeriksaan yang dianjurkan• Pemeriksaan sputum BTA 3 kali untuk memastikan TB paru

tidak kambuh.• - Kultur sputum untuk menemukan bakteri di sputum dan uji

resistensi antibiotik.• -Cek HbsAg, anti HCV, anti HIV.

Penatalaksanaan

Non Medika Mentosa• - Tirah baring.• - Diet tinggi kalori, tinggi protein• -Infus Frutolit Medika Mentosa• -Bifotik 2 x 1 gr• -Codein 3 x 10 mg• -Vitamin K 3 x 1 • -Plasminex 3x 1 amp IV

Prognosis• Ad Vitam : bonam• Ad Fungsionam : bonam• Ad Sanationam : bonam•

Terima Kasih