Post on 14-Apr-2016
description
PRESENTASI KASUSGANGGUAN SOMATISASIPUTRI NISRINA HAMDAN 1102011213
Pembimbing:Dr.Eri Achmad Achdiar, SpKJ
Identitas PasienNama : Ny. DJenis Kelamin : PerempuanUsia : 33 tahunAgama : IslamAlamat : GarawangiStatus perkawinan : MenikahPendidikan terakhir : SMPPekerjaan : Ibu rumah tanggaDilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 25 Januari 2016Tempat : Poli jiwa RSUD Arjawinangun
Keluhan
KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHANNyeri perut bagian kiri bawah
sejak 2 tahun yang laluMual, pusing, pegal
Wawancara Psikiatrik(Autoanamnesis)
1. Assalamualaikum bu Waalaikumsallam dok2. Perkenalkan nama saya Putri,
nama ibu siapa?Nama saya D dok
3. Umur ibu sekarang berapa ? 33 tahun dok4. Ibu sekarang pekerjaannya
apa ?Jualan makanan di pasar malam bareng suami saya
5. Apakah ibu sudah menikah ? Sudah dok, saya juga sudah punya anak satu
6. Apakah ibu tahu hari ini tanggal berapa ?
Tanggal 25 Januari dok
7. Ibu tau sekarang berada dimana ?
Di rumah sakit RSUD arjawinangun dok
8. Tepatnya dibagian mana bu ? Di poli jiwa dok9. Ibu tahu kenapa kesini ? Saya merasa perut saya nyeri dok
10. Perut yang bagian mana bu ? Seringnya di bagian kiri bawah, tapi kadang pindah-pindah dok
11. Sudah berapa lama ibu merasa seperti itu ?
Sudah sekitar 2 tahunan dok
12. Ibu merasa perutnya nyeri setelah makan pedas atau terlambat makan ?
Tidak dok, saya makannya teratur dan tidak begitu tahan makanan pedas, tapi tetap saja sakit dok
13. Apa ibu sebelumnya pernah berobat sebelumnya ke dokter?
Pernah dok, sudah pernah berobat di penyakit dalam disini dok, sudah di cek darah, rontgen urin, EKG dan USG juga dok, katanya semuanya hasilnya normal
14. Lalu apa kesimpulan dari dokternya bu ?
Kata dokter, asam lambung saya terlalu cair dan banyak sehingga sakit seperi ini
15. Lalu sudah diberikan obat oleh dokter ?
Sudah dok, tapi tidak membaik
16. Apakah rasa sakit yang anda rasakan berkurang setelah minta obat ?
Tidak dok, sama saja
17. Lalu bagaimana tanggapan dokternya bu ?
ya lalu dokter menyarankan saya periksa ke bagian poli jiwa
18. Sudah berapa lama bu periksa di poli jiwa ?
Dari bulan Mei kemarin dok
19. Lalu apa ada perubahan bu ? Sebelum ke sini saya sulit tidur karena rasa sakit ini dok, tapi setelah diberi obat disini bawaaanya jadi ingin tidur dok, tapi keluhan sakit perut sama mualnya belum berkurang dok
20. Ibu kesini dengan siapa? Sendirian dok
21. Lalu selain itu apa lagi yang ibu rasakan ?
Mual dok, pusing juga kadang, saya sering pegal-pegal dan kadang lemas juga dok
22. Sebelumnya apakah ibu ada masalah bu dirumah atau dilingkungan sekitar ?
Tidak dok, tapi saya sering kepikiran anak saya kalau anak saya sakit dok, soalnya waktu bayi, pas umur 3 bulan, anak saya pernah kejang demam 2x, demamnya tinggi sampai matanya ga bisa ngedip, jadi kalau anak saya kena sakit atau demam sedikit, saya kepikiran dok, anak saya sering sakit-sakitan juga dok
23. Lalu apakah ada masalah lain bu ? Iya, jadi sebelumnya asam lambung saya meningkat, kata dokter kemungkinan maag, lalu saya bolak-balik berobat, lama-lama saya kepikiran tentang biaya yang terus terkuras untuk pengobatan dok
24 Apa ada lagi bu ? Tidak dok25. Bagaimana hubungan ibu dengan
suami ibu?Baik-baik saja dok tidak ada masalah
26. Lalu sekarang bagaimana masalah-masalah itu ? Apakah ibu bisa mengatasinya ?
Alhamdulillah bisa dok, saya serahkan saja semuanya sama Allah SWT.
27. Apakah dulu ibu pernah sakit seperti ini ? Belum pernah dok28. Apa ibu sering merasa suka sedih dan malas untuk
beraktivitas?Tidak dok, saya masih beraktivitas, jualan, masak dan membersihkan rumah
29. Lalu apa ibu ngerasa jantung berdebar debar dan gelisah tiap hari?
Iya dok serasa sepanjang hari. Saya merasa takut mati dok, kalau ada tetangga meninggal saya juga ketakutan dok saya yang nantinya akan meninggal
30. Sudah berapa lama bu ibu takut mati seperti ini ? Sudah setahun belakangan dok
31. Kalau boleh saya tau ibu lulusan apa? SMP dok32. Sebelumnya saya ingin bertanya bu, kalau jeruk
dan semangka persamaanya apa?Sama sama buah dok
33. Kalo disini ada kebakaran apa yang akan ibu lakukan?
Lari dok
34. Apa ibu tau siapa presiden sekarang ? Jokowi dok Apakah ibu suka mendengar suara-suara atau
bisikan-bisikan ?Tidak dok
35. Kalau lihat penampakan atau bayangan-bayangan ?
Tidak juga dok
36. Apa ibu merasa sakit bu ? Iya dok, makanya saya berobat dan ingin sembuh
37. Baiklah bu, kalua begitu apa ada yang ingin ibu sampaikan ?
Tidak ada dok sepertinya
38. Baiklah bu, terimakasih ya atas waktu dan informasinya bu, wassalamualaikum
Iya dok sama sama, waalaikumsalam
Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 2 tahun yang lalu Faktor presipitasi : Anak pasien yang
pernah mengalami kejang demam dan sering sakit-sakitan, masalah keuangan
Faktor stressor : -
Riwayat Pribadi Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah laku
Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien fobia terhadap ketinggian
Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien bersekolah hingga SMP, hubungan guru dan teman sekolah baik
Masa Dewasa Riwayat pekerjaan
Pasien berjualan makanan di pasar malam Riwayat pernikahan
Menikah Agama
Islam Aktivitas sosial
Aktivitas sesuai dengan usianya Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama suaminya dan seorang anak, dengan ekonomi taraf menengah ke bawah
Riwayat hukumTidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
Riwayat psikoseksualPasien sudah mempunyai seorang anak
Riwayat KeluargaPasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Hanya ibu pasien yang masih ada. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.
ImpianPasien ingin memiliki rumah huni pribadi
Riwayat Penyakit Dahulu Pskiatrik dan terapi : Belum
pernah Medis dan terapi : Pasien tidak
pernah mengalami trauma kepala, demam tinggi, kejang,
maupun hipertensi Penyelahgunaan zat : Tidak ada
Psikodinamika
Pra morbid : berkepribadian wajar, bersosialisasi baik
Durante morbid : gangguan terjadi sejak 2 tahun yang lalu, karena pasien
memikirkan suaminya yang jarang pulang
Status Mentalis Bedasarkan pemeriksaan : 25 Januari
2016 I. DESKRIPSI UMUM Penampilan
Berbadan kurus, rapih dapat merawat diri
Perilaku dan aktivitas psikomotorTampak tenang
Sikap terhadap pemeriksaBersahabat dan kooperatif
II. MOOD DAN AFEK Mood : Eutimia Afek : Luas Keserasian Afek : Serasi III. PEMBICARAAN
Pembicaraan dengan kecepatan normal dan bicara seperlunya. IV. PERSEPSI
Halusinasi (-), delusi (-) V. PIKIRAN Proses Pikir : Koheren Isi Pikir : Tidak ada gangguan, waham (-)
VI. SENSORIUM DAN KOGNISI Kesadaran Composmentis Orientasi dan Memori Waktu : Baik, menjawab hari apa dengan benar Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada Orang : Baik, menjawab siapa yang memeriksanya sekarang Jangka pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi Jangka segera : Baik, menjawab urutan angka yang diperintah Jangka menengah : Baik, menjawab kejadian beberapa bulan ini Jangka panjang : Baik, menjawab dimana SD nya
Konsentrasi dan perhatian Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan
Kemampuan membaca dan menulisBaik, membaca dan menulis ‘ANGKAT TANGAN KANAN’ serta melakukan dengan sesuai
Kemampuan visuospasialBaik, meniru gambar jam 9 dengan sudut benar
Pikiran abstrakBaik, cukup kreatif dalam menjawab persamaan apel dengan jeruk dan istilah ‘panjang tangan’
Intelegensia dan kemampuan organisasiBaik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah Jokowi
Kemampuan menolong diriBaik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal
VII. PENGENDALIAN IMPULSPasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain
VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN Daya Nilai Sosial : Baik, pasien dapat berkomunikasi normal
dengan pemeriksa Uji Daya Nilai : Baik, pasien memberikan respon dengan
keinginan yang sesuai dan baik Tilikan : Derajat 6 IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pasien terlihat jujur dan dapat dipercaya
Pemeriksaan Fisik I. Status Internus a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. Tanda-tanda vital i. Tekanan darah : 120/70 ii. Nadi : 80 x/menit iii. Suhu : 36,5 C iv. Respirasi : 24 x/menit d. Pemeriksaan Fisik Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Toraks : Bentuk dan gerak simetris Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+) Ekstremitas Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
DIAGNOSIS II. Evaluasi Multiaksial AKSIS I : F45.0 Gangguan somatisasi AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II AKSIS III : Tidak ada AKSIS IV : Riwayat masalah dengan “primary
support group” (keluarga) AKSIS V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
Diagnosis Banding Cemas menyeluruh Gangguan hipokondriasis
Rencana Terapi IV. Rencana Terapi Psikofarmaka Clobazam Psikoterapi Suportif
Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu memberikan dorongan agar hidup lebih baik
V. Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam