Laporan ujian

Otitis Media Akut Auricula Dextra.

Disusun Oleh :Fajrin utami FK YARSI 1102007110

Pembimbing :dr. Tri Damijatno, Sp.THTdr. Rakhmat H, Sp.THT.KLdr. Moh.Andi F, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN

RS TK II MOCH RIDWAN MEUREKSAJAKARTA

2015

. IDENTITAS

Nama : Nn. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 18 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar SMA

Pendidikan : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 28 agustus 2015

ANAMNESA

KeluhanUtama

Telinga kanan terasa ngilu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS.Moh.Ridwan Meuraksa dengan keluhan sakit pada telinga

kanan terasa ngilu yang dirasakan kurang lebih sejak satu minggu yang lalu. Pasien

mengatakan bahwa sakit dirasakan hilang timbul, semangkin lama semangkin berat. Selain

itu pasien juga mengeluh tiba-tiba ada nya keluar cairan berwarna putih kekuningan,

terkadang telinga kanan berdarah, keluhan ini dirasakan memburuk pada malam hari. Pasien

juga mengatakan ada demam, batuk, pilek, dan kemampuan pendengarannya berkurang.

Gangguan pendengaran telinga kanan sebelum sakit disangkal.

Sebelumnya Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diobati dengan obat tetes telinga,

namun keluhan bertambah parah. Pasien mengaku sering membersihkan telinganya sendiri

dengan menggunakan cotton bud.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki gejala serupa ketika masih kecil.

Pasien tidak pernah mengalami batuk, pilek yang berkepanjangan ketika masi

kecil

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama.

Riwayat Kebiasaan

•Membersihkan telinga sendiri dengan cotton bud.

•Membersihkan liang telinga setelah mandi.

Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang pelajar SMA yang sehari-harinya memiliki aktivitas

sekolah.. Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien tinggal

dilingkungan padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih, ayah

pasien pekerja wiraswasta,ibu pasien seorang ibu rumah tangga, penghasilan

cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien memiliki kebiasaan

mengorek telinga setelah mandi. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras

disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital

Tekandarah : 110/80mmHg

Nadi : 100x/menit

RR : 20x/menit.

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher ( submandibula) : Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax

•Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri•Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri•Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru•AuskultasiCor : BJ I-II reguler murni, murmur (-),gallop (-)Pulmo : SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen-Inspeksi : Simetris datar-Auskultasi : Bising usus (+) N-Palasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidakteraba-Perkusi : Timpani pada lapang abdomen

Ekstremitas

•Edema : Negatif

•Sianosis : Negatif

Neurologis

-Refleks fisiologis : +/+

-Refleks patologis : -/-

Genitalia : Tidak diperiksa

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

-

-

RETROAURIKULER Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

STATUS LOKALIS

•TELINGA

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

-

Hipeemis

+ (Seromukoid)

+

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

MEMB. TIMPANI Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Hipermis

Perforasi

-

Perforasi Central

Hiperemis

Putih Perak

+

+ Pukul 7

Membrantimpani intak

Reflekscahaya (+)

pukul 7

CAVUM TIMPANI Terdapat Pus Tidak Dapat Dinilai

TES

PENDENGAR

AN

KANAN KIRI

Tes Rinne Positif Positif

Tes Weber Ada lateralisasi kekanan

Tes Swabach Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RHINOSKOPI

ANTERIOR

Mukosa

Sekret

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip/Tumor

Pasase udara

Normal

-

-

Etropi

-

-

(+)

septum ditengah

Normal

-

-

Etropi

-

-

(+)

Konka inferior

•HIDUNG

RHINOSKOPI

POSTERIOR

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa

Rossenmuller

Massa/tumor

Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

BAGIAN KETERANGAN

MUKOSA Normal

LIDAH Normal

GIGI GELIGI Normal

UVULA

PILAR

Normal

Normal

TONSIL:

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Perlengketan

- Gambar

Tenang

T1-T1

Tidak melebar +/+

-/-

-/-

T1 T1

•CAVUM ORIS DAN OROFARING

FARING

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Tenang

-

-

LARING

- Epiglotis

- Kartilago arytenoid

- Plika aryepiglotika

- Plika vestibularis

- Plika vikalis

- Rima glotis

- Trakea

Keterangan:

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Kartilago aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Beradaditengah

Tidakdiperiksa

BAGIAN KETERANGAN

MAXILLOFACIAL

- Bentuk

- Parese N. Cranialis

Simetris

-

•MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

LEHER

- Bentuk

- Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

KGB normal Trakea di Tengah

•LEHER

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

RESUME

Pasien datang ke RS.Moh.Ridwan Meuraksa dengan keluhan sakit pada telinga

kanan terasa ngilu yang dirasakan kurang lebih sejak satu minggu yang lalu. Pasien

mengatakan bahwa sakit dirasakan hilang timbul, semangkin lama semangkin berat. Selain

itu pasien juga mengeluh tiba-tiba ada nya keluar cairan berwarna putih kekuningan,

terkadang telinga kanan berdarah, keluhan ini dirasakan memburuk pada malam hari. Pasien

juga mengatakan ada demam, batuk, pilek, dan kemampuan pendengarannya. Sebelumnya

Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diobati dengan obat tetes telinga, namun keluhan

bertambah parah. Pasien mengaku sering membersihkan telinganya sendiri dengan

menggunakan cotton bud

Pada pemeriksaa fisik Pada status lokalis telinga kanan dapatkan CAE: secret putih

seromukoid, Membrane Timpani: hiperemis, perforasi central, refleks cahaya negatif, di sertai

pus pada cavum timpani. Pada tes pendengaran, tes weber terdapat latelalisasi ke kanan

DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Akut Auricula Dextra.

DIAGNOSIS BANDING

•Otitis eksterna

•Otitis media efusi

•Eksaserbasi akut otitis media kronik

•Benda asing pada telinga

RENCANA DIAGNOSTIK

•Merencanakan pemeriksaan audiometri nada murni jika perforasi menetap.

•Merencanakan timpanometri untuk menilai fungsi membran timpani, kavum timpani, dan

tuba Eustachius.

•Timpanogram untuk mengukur keseuaian dan kekakuan membrane timpani.

•Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang sesuai

bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.

•Pemeriksaan laboratorium yang meliputi Leukosit dan hemoglobin.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

•AB Sistemik : Amoxicilin tablet 3x500mg/hari selama 6-10 hari.

•AB Topikal : Kloramfenikol ear drops 3 x 1 hari 2 – 3 tetes , Ofoloxacin tetes

telinga 2 kali sehari 2-3tetes.

•Lain-Lain : Paracetamol tablet 3x500mg , jika demam

Non medikamentosa :

•Membersihkan liang telinga / cuci telinga dengan H2O2 3% selama 3-5 hari.

Operatif : Tidak ada.

MONITORING

1. Monitoring Subjektif

•Monitoring perkembangan keluhan gangguan pendengaran dan otore,

apakah keluhan bertambah baik atau bertambah buruk.

•Monitoring cairan yang kelar dari telinga kanan pasien.

•Monitoring perkembangan keluhan tambahan yang mengarah kepada

komplikasi-komplikasi, seperti OMSK dan mastoiditis akut.

•Monitoring demam pasien apakah menurun atau tetap atau meningkat.

•Monitoring nyeri menelan pada pasien.

•Monitoring perkembangan keluhan tambahan akibat efek samping terapi.

2. Monitoring Objektif

•Monitoring perkembangan perforasi membran timpani, apakah menutup atau

menetap.

•Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur

yang menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam,

mengevaluasi perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan

mengevaluasi efek samping dari obat yang bersifat ototoksik.

•Monitoring hasil timpanometri & timpanogram.

•Monitoring hasil kultur & uji resistensi kuman.

•Monitoring hasil laboratorium darah

EDUKASI

•Minum obat teratur

•Menjaga kondisi badan agar tidak terkena ISPA.

•Melarang pasien untuk membersihkan telinga sendiri dengan menggunakan

cotton bud.

•Edukasi untuk melakukan upaya menghindari telinga kemasukan air / benda

asing dari luar yang bersifat tidak steril (mis. hindari berenang, menggunakan

penyumbat telinga saat keramas; mandi secara hati-hati; jika telinga terasa gatal,

boleh dikorek dengan pelan dan hati-hati menggunakan alat steril).

•Makan-makanan yang lunak, jangan yang terlalu keras, terlalu panas, terlalu

dingin.

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIHAssalamualaikum.wr.wb