Ppt Fajrin Kasus Ujian OMA
-
Upload
fajrinutami -
Category
Documents
-
view
259 -
download
5
description
Transcript of Ppt Fajrin Kasus Ujian OMA
Laporan ujian
Otitis Media Akut Auricula Dextra.
Disusun Oleh :Fajrin utami FK YARSI 1102007110
Pembimbing :dr. Tri Damijatno, Sp.THTdr. Rakhmat H, Sp.THT.KLdr. Moh.Andi F, Sp. THT
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
RS TK II MOCH RIDWAN MEUREKSAJAKARTA
2015
. IDENTITAS
Nama : Nn. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar SMA
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 28 agustus 2015
ANAMNESA
KeluhanUtama
Telinga kanan terasa ngilu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS.Moh.Ridwan Meuraksa dengan keluhan sakit pada telinga
kanan terasa ngilu yang dirasakan kurang lebih sejak satu minggu yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa sakit dirasakan hilang timbul, semangkin lama semangkin berat. Selain
itu pasien juga mengeluh tiba-tiba ada nya keluar cairan berwarna putih kekuningan,
terkadang telinga kanan berdarah, keluhan ini dirasakan memburuk pada malam hari. Pasien
juga mengatakan ada demam, batuk, pilek, dan kemampuan pendengarannya berkurang.
Gangguan pendengaran telinga kanan sebelum sakit disangkal.
Sebelumnya Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diobati dengan obat tetes telinga,
namun keluhan bertambah parah. Pasien mengaku sering membersihkan telinganya sendiri
dengan menggunakan cotton bud.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah memiliki gejala serupa ketika masih kecil.
Pasien tidak pernah mengalami batuk, pilek yang berkepanjangan ketika masi
kecil
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama.
Riwayat Kebiasaan
•Membersihkan telinga sendiri dengan cotton bud.
•Membersihkan liang telinga setelah mandi.
Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :
Pasien merupakan seorang pelajar SMA yang sehari-harinya memiliki aktivitas
sekolah.. Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien tinggal
dilingkungan padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih, ayah
pasien pekerja wiraswasta,ibu pasien seorang ibu rumah tangga, penghasilan
cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien memiliki kebiasaan
mengorek telinga setelah mandi. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras
disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekandarah : 110/80mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit.
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal
Mata
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+
Leher ( submandibula) : Pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax
•Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri•Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri•Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru•AuskultasiCor : BJ I-II reguler murni, murmur (-),gallop (-)Pulmo : SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen-Inspeksi : Simetris datar-Auskultasi : Bising usus (+) N-Palasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidakteraba-Perkusi : Timpani pada lapang abdomen
Ekstremitas
•Edema : Negatif
•Sianosis : Negatif
Neurologis
-Refleks fisiologis : +/+
-Refleks patologis : -/-
Genitalia : Tidak diperiksa
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
PREAURIKULER Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
AURIKULER Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
-
-
RETROAURIKULER Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
STATUS LOKALIS
•TELINGA
CAE Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
-
Hipeemis
+ (Seromukoid)
+
-
-
-
-
-
-
+
-
-
-
MEMB. TIMPANI Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar
Hipermis
Perforasi
-
Perforasi Central
Hiperemis
Putih Perak
+
+ Pukul 7
Membrantimpani intak
Reflekscahaya (+)
pukul 7
CAVUM TIMPANI Terdapat Pus Tidak Dapat Dinilai
TES
PENDENGAR
AN
KANAN KIRI
Tes Rinne Positif Positif
Tes Weber Ada lateralisasi kekanan
Tes Swabach Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal
RHINOSKOPI
ANTERIOR
Mukosa
Sekret
Krusta
Konka Inferior
Septum deviasi
Polip/Tumor
Pasase udara
Normal
-
-
Etropi
-
-
(+)
septum ditengah
Normal
-
-
Etropi
-
-
(+)
Konka inferior
•HIDUNG
RHINOSKOPI
POSTERIOR
Mukosa
Sekret
Choana
Fossa
Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius
Tidak dilakukan
BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Normal
LIDAH Normal
GIGI GELIGI Normal
UVULA
PILAR
Normal
Normal
TONSIL:
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
- Gambar
Tenang
T1-T1
Tidak melebar +/+
-/-
-/-
T1 T1
•CAVUM ORIS DAN OROFARING
FARING
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip
Tenang
-
-
LARING
- Epiglotis
- Kartilago arytenoid
- Plika aryepiglotika
- Plika vestibularis
- Plika vikalis
- Rima glotis
- Trakea
Keterangan:
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea
Tidak diperiksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Beradaditengah
Tidakdiperiksa
BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
- Bentuk
- Parese N. Cranialis
Simetris
-
•MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
LEHER
- Bentuk
- Massa
Simetris, tidak ada deviasi trakea
-
KGB normal Trakea di Tengah
•LEHER
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.
RESUME
Pasien datang ke RS.Moh.Ridwan Meuraksa dengan keluhan sakit pada telinga
kanan terasa ngilu yang dirasakan kurang lebih sejak satu minggu yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa sakit dirasakan hilang timbul, semangkin lama semangkin berat. Selain
itu pasien juga mengeluh tiba-tiba ada nya keluar cairan berwarna putih kekuningan,
terkadang telinga kanan berdarah, keluhan ini dirasakan memburuk pada malam hari. Pasien
juga mengatakan ada demam, batuk, pilek, dan kemampuan pendengarannya. Sebelumnya
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diobati dengan obat tetes telinga, namun keluhan
bertambah parah. Pasien mengaku sering membersihkan telinganya sendiri dengan
menggunakan cotton bud
Pada pemeriksaa fisik Pada status lokalis telinga kanan dapatkan CAE: secret putih
seromukoid, Membrane Timpani: hiperemis, perforasi central, refleks cahaya negatif, di sertai
pus pada cavum timpani. Pada tes pendengaran, tes weber terdapat latelalisasi ke kanan
DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Akut Auricula Dextra.
DIAGNOSIS BANDING
•Otitis eksterna
•Otitis media efusi
•Eksaserbasi akut otitis media kronik
•Benda asing pada telinga
RENCANA DIAGNOSTIK
•Merencanakan pemeriksaan audiometri nada murni jika perforasi menetap.
•Merencanakan timpanometri untuk menilai fungsi membran timpani, kavum timpani, dan
tuba Eustachius.
•Timpanogram untuk mengukur keseuaian dan kekakuan membrane timpani.
•Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang sesuai
bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.
•Pemeriksaan laboratorium yang meliputi Leukosit dan hemoglobin.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
•AB Sistemik : Amoxicilin tablet 3x500mg/hari selama 6-10 hari.
•AB Topikal : Kloramfenikol ear drops 3 x 1 hari 2 – 3 tetes , Ofoloxacin tetes
telinga 2 kali sehari 2-3tetes.
•Lain-Lain : Paracetamol tablet 3x500mg , jika demam
Non medikamentosa :
•Membersihkan liang telinga / cuci telinga dengan H2O2 3% selama 3-5 hari.
Operatif : Tidak ada.
MONITORING
1. Monitoring Subjektif
•Monitoring perkembangan keluhan gangguan pendengaran dan otore,
apakah keluhan bertambah baik atau bertambah buruk.
•Monitoring cairan yang kelar dari telinga kanan pasien.
•Monitoring perkembangan keluhan tambahan yang mengarah kepada
komplikasi-komplikasi, seperti OMSK dan mastoiditis akut.
•Monitoring demam pasien apakah menurun atau tetap atau meningkat.
•Monitoring nyeri menelan pada pasien.
•Monitoring perkembangan keluhan tambahan akibat efek samping terapi.
2. Monitoring Objektif
•Monitoring perkembangan perforasi membran timpani, apakah menutup atau
menetap.
•Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur
yang menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam,
mengevaluasi perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan
mengevaluasi efek samping dari obat yang bersifat ototoksik.
•Monitoring hasil timpanometri & timpanogram.
•Monitoring hasil kultur & uji resistensi kuman.
•Monitoring hasil laboratorium darah
EDUKASI
•Minum obat teratur
•Menjaga kondisi badan agar tidak terkena ISPA.
•Melarang pasien untuk membersihkan telinga sendiri dengan menggunakan
cotton bud.
•Edukasi untuk melakukan upaya menghindari telinga kemasukan air / benda
asing dari luar yang bersifat tidak steril (mis. hindari berenang, menggunakan
penyumbat telinga saat keramas; mandi secara hati-hati; jika telinga terasa gatal,
boleh dikorek dengan pelan dan hati-hati menggunakan alat steril).
•Makan-makanan yang lunak, jangan yang terlalu keras, terlalu panas, terlalu
dingin.
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIHAssalamualaikum.wr.wb