LAPORAN KASUS

OLEH :DEVIA MUFIDA ZAHARA, S.KED

PEMBIMBING:DR. YUSRIL, SP.S

1

Bell’s Palsy

STATUS PASIEN• Nama pasien : Nn. MK

• Jenis kelamin : Wanita

• Umur : 26 th

• Alamat : Pasar Kuto, Palembang

• Agama : Islam

• MRS : 21 April 222015

2

ANAMNESA

3

ANAMNESA

4

PEMERIKSAAN FISIKStatus General

5

6

PEMERIKSAAN NEUROLOGIN IN IIN III NORMALN IVN VN VI

7

N.Facialis Kanan KiriMotorik Mengerutkan dahi Datar t.a.k Menutup mata Lagophtalmus (+) t.a.k Menunjukkan gigi Sudut mulut tertinggal t.a.k Lipatan nasolabialis Datar t.a.k

Bentuk Muka Istirahat Asimetris

Sensorik 2/3 depan lidah t.a.kOtonom Salivasi t.a.k t.a.k Lakrimasi Meningkat t.a.k Chvostek’s sign (-) (-)

8

9

DSC_0023 - Shortcut.lnk

N. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan tidak ada kelainanDetik arloji tidak ada kelainanTes Weber tidak ada kelainanTes Rinne tidak ada kelainan

N. VestibularisNistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)

10

N IXN XN XI NORMALN XII

11

FUNGSI MOTORIKLENGAN Kanan Kiri Gerakan Cukup Cukup Kekuatan 5 5 Tonus N NRefleks fisiologi Biceps N N Triceps N N Radius N N Ulna N NRefleks patologis Hoffman Tromner (-) (-) Leri (-) (-) Meyer (-) (-)

12

TUNGKAI Kanan Kiri Gerakan Cukup Cukup Kekuatan 5 5 Tonus N NKlonus Paha (-) (-) Kaki (-) (-)Refleks fisiologis K P R N N A P R N N Refleks patologis Babinsky (-) (-) Chaddock (-) (-) Oppenheim (-) (-) Gordon (-) (-) Schaeffer (-) (-) Rossolimo (-) (-) Mendel Bechterew (-) (-) 13

FUNGSI VEGETATIF Miksi : tidak ada kelainan Defekasi : tidak ada kelainan Ereksi : tidak ada kelainan   KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis : (-) Lordosis : (-) Gibbus : (-) Deformitas : (-) Tumor : (-) Meningocele : (-) Hematoma : (-) Nyeri ketok : (-)

14

GEJALA RANGSANG MENINGEALKanan Kiri

Kaku kuduk (-)Kerniq (-)Lasseque (-)BrudzinskyNeck (-)Cheek (-)Symphisis (-)Leg I (-)Leg II (-)

15

16

DIAGNOSA

BELL’S PALSY

17

ANALISIS KASUS

18

+ 7 hari yang lalu saat bangun tidur pagi hari tiba-tiba penderita merasa mulut mengot ke kiri, kelopak mata kanan sukar dipejamkan, air mata sering keluar dari mata kanan. Apabila makan, penderita menjadi sulit mengunyah dan air liur sering mengalir, penderita tidak mengalami gangguan pengecapan. Penderita tidak mengalami telinga kanan berdenging dan tidak mengalami gangguan/kurang pendengaran pada telinga kanan. Mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan penglihatan (-), bicara pelo (-), kelemahan sesisi tubuh (-) gangguan sensibilitas (-).Uraian diatas menunjukkan adanya kelemahan pada nervus facialis dengan onset akut yang menyebabkan timbulnya gejala-gejala diatas.

19

20

Penderita tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala sebelumnya. Riwayat keluar cairan berbau dari telinga kanan dan bengkak pada bagian belakang telinga kanan tidak ada. Riwayat terasa panas pada telinga dan mata terasa lebih berat kekanan ada. Riwayat demam, batuk dan pilek sebelumnya tidak ada. Riwayat sakit darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada, stroke tidak ada. Penderita tidak mengalami sakit cacar atau timbul ruam merah berlepuh sebelumnya. Wajah sebelah kanan penderita lebih sering terkena semburan angin dari kipas angin ketika bekerja dan sering terkena semburan angin dari air conditioner (AC) saat berkendara menggunakan mobil.

Hal ini merupakan salah satu faktor risiko dari Bell’s palsy. Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, mengemudi mobil dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Bell’s palsy, karena nervus facialis bisa sembab (radang), ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis lower motor neuron (LMN).

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya

LANJUTAN

21

DIAGNOSIS BANDING

DD

22

Lesi di luar foramen stilomastoideus Pada penderita ditemukan gejala Mulut tertarik ke sisi mulut yang

sehat Makanan terkumpul di antara

gigi dan gusi Sensasi dalam pada wajah 

menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

   

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat

Sensasi dalam pada wajah  menghilang

Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

  

23

Jadi, diagnosis topik lesi diluar foramen stilomastoideus belum dapat disingkirkan

Lesi di canalis facialis dan mengenai nervus korda timpani

Pada penderita ditemukan gejala

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat

Makanan terkumpul di antara gigi dan gusi

Sensasi dalam pada wajah  menghilang

Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

Hilangnya ketajaman pengecapan lidah ⅔ bagian anterior dan salivasi di sisi lesi berkurang

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat

Sensasi dalam pada wajah  menghilang

Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

 

24

Jadi, diagnosis topik lesi di canalis facialis dan mengenai nervus korda timpani dapat

Lesi yang tinggi dalam canalis facialis dan mengenai muskulus

stapedius

Pada penderita ditemukan gejala

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat

Sensasi dalam pada wajah  menghilang

Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

Hilangnya ketajaman pengecapan lidah ⅔ bagian anterior dan salivasi di sisi lesi berkurang

Hiperakusis

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat

Sensasi dalam pada wajah  menghilang

Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

 

25

Jadi, diagnosis topik lesi yang tinggi dalam canalis facialis dan mengenai muskulus stapedius

Lesi di ganglion genikuli Pada penderita ditemukan gejala Mulut tertarik ke sisi mulut yang

sehat Sensasi dalam pada wajah 

menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

Hilangnya ketajaman pengecapan lidah ⅔ bagian anterior dan salivasi di sisi lesi berkurang

Hiperakusis Nyeri dibelakang dan didalam

liang telinga dan dibelakang telinga

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat

Sensasi dalam pada wajah  menghilang

Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

 

26

Jadi, diagnosis topik lesi di ganglion genikuli dapat disingkirkan

Lesi di meatus akustikus internus Pada penderita ditemukan gejala Mulut tertarik ke sisi mulut yang

sehat Sensasi dalam pada wajah 

menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

Hilangnya ketajaman pengecapan lidah ⅔ bagian anterior dan salivasi di sisi lesi berkurang

Hiperakusis Nyeri dibelakang dan didalam

liang telinga dan dibelakang telinga

Tuli (berkurang / hilangnya pendengaran)

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat

Sensasi dalam pada wajah  menghilang

Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak

tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

27

Jadi, diagnosis topik lesi di meatus akustikus internus dapat disingkirkan

Lesi di tempat keluarnya nervus facialis dari pons Pada penderita ditemukan gejala

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat Makanan terkumpul di antara gigi dan gusi Sensasi dalam pada wajah  menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak tertutup atau

tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

Hilangnya ketajaman pengecapan lidah ⅔ bagian anterior dan salivasi di sisi lesi berkurang

Hiperakusis Nyeri dibelakang dan didalam liang telinga dan

dibelakang telinga Tuli (berkurang / hilangnya pendengaran) Terlibatnya nervus trigeminus, nervus abducens,

nervus vestibulococlearis, nervus accessorius dan nervus hypoglossus.

Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat Sensasi dalam pada wajah  menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak tertutup atau

tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

 

28

Jadi, diagnosis topik lesi di tempat keluarnya nervus facialis dari pons dapat disingkirkan

Jadi, diagnosis banding bell’s palsy belum dapat disingkirkan

Bell’s palsy Gejala pada penderita timbul secara mendadak, penderita menyadari

adanya kelumpuhan pada salah satu sisi wajahnya pada waktu bangun pagi, bercermin atau saat sikat gigi/berkumur atau diberitahukan oleh orang lain/keluarga bahwa salah satu sudutnya lebih rendah.

Tidak bisa menutup mata dengan sempurna Otalgia (nyeri pada telinga) Hiperakusis (sensitifitas berlebihan terhadap

suara) Gangguan atau kehilangan pengecapan. Riwayat pekerjaan dan adakah aktivitas yang

dilakukan pada malam hari di ruangan terbuka atau di luar ruangan.

Timbul secara mendadak (akut) Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat Sensasi dalam pada wajah menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak tertutup atau

tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

Mual (-) Muntah (-) Kejang (-) Gangguan penglihatan (-) Riwayat keluar cairan berbau dari telinga kanan

dan bengkak pada bagian belakang telinga kanan (-)

Nyeri pada telinga (-) Demam (-) Batuk, pilek (-) Penderita sering beraktivitas di ruangan terbuka,

dan sering terpapar angin dari kipas angin, terpapar udara dingin dari AC saat berkendara

Riwayat hipertensi (-), DM (-)

29

Diagnosis Etiologi

Ramsay Hunt Syndrome Gejala pada penderita Penyebabnya infeksi Ruam merah yang menyakitkan dengan lepuh

berisi cairan di gendang telinga, saluran telinga eksternal, bagian luar telinga, atap dari mulut (langit-langit) atau lidah

Demam Kelemahan (kelumpuhan) pada sisi yang sama

seperti telinga yang terinfeksi Kesulitan menutup satu mata Sakit telinga Pendengaran berkurang Telinga berdenging (tinnitus) Vertigo Perubahan dalam persepsi rasa

Penyebabnya idiopatik Timbul ruam merah berlepuh (-) Riwayat keluar cairan berbau dari telinga

kanan dan bengkak serta nyeri pada bagian belakang telinga kanan (-)

demam (-) Batuk, pilek (-) Tinitus (-) Pendengaran berkurang (-) Vertigo (-) Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat Sensasi dalam pada wajah  menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak tertutup atau

tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

 

30

Jadi, diagnosis banding Ramsay Hunt Syndrome dapat disingkirkan

Tumor Gejala pada penderita Onset kronis Perubahan status mental Nyeri kepala terus-menerus Mual, muntah Papiledema Pandangan ganda (diplopia) Gangguan keseimbangan

Onset akut Mual (-) Muntah (-) Kejang (-) Gangguan penglihatan (-) Nyeri kepala terus-menerus (-) Gangguan keseimbangan (-) Makanan terkumpul di antara gigi dan gusi Mulut tertarik ke sisi mulut yang sehat Sensasi dalam pada wajah  menghilang Tidak ada lipatan dahi Apabila mata pada sisi lesi tidak tertutup atau

tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus-menerus

 

31

Jadi, diagnosis banding tumor dapat disingkirkan 

Dari Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Bell’s Palsy 

32

LANJUTAN

33

DIAGNOSIS KLINIK :Parese N.VII dextra perifer

DIAGNOSIS TOPIK: N.VII di luar foramen stilomastoideus

DIAGNOSIS ETIOLOGI : Idiopatik (Bell’s Palsy)

DD: - Ramsay Hunt Syndrome-Tumor

34

Kelumpuhan pada bell’s palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh.

35

Gejala-gejala pengiring seperti ageusia dan hiperakusis tidak ada karena bagian nervus fasialis yang terjepit di foramen stilomastoideum sudah tidak mengandung lagi serabut korda timpani dan serabut yang mensyarafi muskulus stapedius.

PENGOBATAN

36

  Prednison 3 x 4 tab (60 mg/hari 4-4-4

dalam waktu 2 minggu selanjutnya tapering off )

Mecobalamin 3 x 500 mg

37

38

Home program:◦ Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 20 menit◦ Massage wajah yang sakit ke arah atas dengan menggunakan

tangan dari sisi wajah yang sehat◦ Latihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi

yang sakit, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet.◦ Perawatan mata:

Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari Memakai kacamata gelap sewaktu berpergian siang hari Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur

Konsul ke bagian rehabilitasi medikMRI

39

PROGNOSIS

40

Quo ad Vitam: bonam

Quo ad Functionam: bonam

 

41