Post on 29-Jun-2015
PRESENTASI KASUS
Wanita G2 P1 A0 28 Tahun Hamil Dengan perdarahan antepartum et causa placenta previa
Disusun oleh :
Vicky Admiral Aprizano
20050310123
Diajukan Kepada :
dr. Eddy Gunawan , SpOG
BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RSB. BUDI RAHAYU MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2011
1
PRESENTASI KASUS
IDENTITAS PASIEN:
Nama : Ny. Siti Sutiah Nama suami : Tn. Rohmat
Umur : 34 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : dusun jetak RT 02/RW01 Sidorejo, Bandungan, Magelang
Alamat : dusun jetak RT 02/RW01 Sidorejo, Bandungan, Magelang
Tanggal masuk Rumah Sakit : 10 januari 2011 Jam 10.00WIB
I. ANAMNESIS 14 Januari Jam 18.45
1. Keluhan Utama
Keluar darah segar melalui jalan lahir sejak tanggal 10 januari 2010 jam 05.00
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G2P1A0 datang karena mengeluarkan darah segar dari jalan lahir pada
pukul 05.00. nyeri (-), mual(+), pusing(+). Gerak janin masih dirasakan pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, TB disangkal,
Hepatitis disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat asma disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, TB disangkal,
hepatitis disangkal, hamil kembar disangkal.
5. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Jumlah : ± 50 cc
Nyeri haid : tidak
HPHT : 24 April 2010
2
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, dengan suami sekarang sudah 10 tahun.
7. Riwayat Obstetri.
a. Anak I : bayi laki-laki lahir spontan, aterm berat 3700 gram keadaan
sehat sekarang usia 7 tahun sehat lahir dibantu bidan.
b. Anak II : Hamil ini.
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC 4 kali di posyandu, mendapatkan suntik TT 2x.
Taksiran persalinan :31 Januari 2011.
9. Riwayat Operasi dan penyakit yang pernah dialami
Pasien belum pernah mengalami operasi sebelumnya.
10. Riwayat Keluarga Berencana
Menggunakan KB suntik selama 5 tahun .
II. PEMERIKSAAN JASMANI
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Gizi : Baik
Tekanan darah :130/90 mmHg Suhu : 36,5 oC
Nadi : 88 X/ menit RR : 20 X/ menit
BB : 51 Kg TB : 152cm
Kepala/Leher : conjunctiva anemis (-/-), sklera iterik (-/-), JVP ≠ meningkat.
Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : hepar / lien tak teraba
Ektremitas : oedem tungkai (-/-), refleks patella : +/+
2. Pemeriksaan Obstetrik
Inspeksi : tampak perut membesar, membujur, stria gravidarum (+)
Palpasi : L1 : TFU 2 jari dibawah proc xyphoideus
teraba 1 bagian besar, bulat, keras
L2 : kanan : teraba kecil-kecil
kiri : teraba bagian memanjang seperti papan
L3 : teraba 1 bagian besar, bulat, lunak
3
mudah digerakan
L4 : belum masuk panggul
His : (+) 3’-4’ (25’’)
DJJ : (+) 12-12-11
TFU : 31 cm TBJ : (TFU-12) x 155 = 19x155 = 2945 gram
VT : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan USG
Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 10.4 g/dL
Protein urin : negatif
Hbsag : negatif
III. DIAGNOSIS SEMENTARA
G2P1A0, 34 tahun, hamil 36 minggu
Dengan perdarahan antepartum
IV. FOLLOW UP
Tanggal 11 Januari 2011 Jam 07.00 WIB
Keluhan : keluar darah segar dari jalan lahir mulai tanggal 10 januari 2011 pagi,
nyeri (-), lemas(-), gerak janin (+)
KU : Baik
Vital Sign : TD : 100/70 mmHg
N : 62x/menit
S : 36, 0C
R : 20x/ menit
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-
Abdomen : hepar/lien tak teraba
peristaltik baik
TFU 1 jari dibawah processus xyphoideus
4
DJJ : 11-12-11
PPV : keluar darah segar dari vagina
Bab/Bak : +/+
Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan perdarahan antepartum
Tanggal 12 Januari Jam 06.00 WIB
Keluhan : perdarahan sudah berhenti, nyeri -, mual -, muntah -, lemas-, gerakan
janin +
KU : Baik
Vital Sign : TD : 100/70 mmHg
N : 62x/menit
S : 36, 0C
R : 20x/ menit
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-
Abdomen : hepar/lien tak teraba
peristaltik baik
TFU 1 jari dibawah processus xyphoideus
DJJ : 11-12-11
PPV : -
Bab/Bak : +/+
Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan perdarahan antepartum
Tanggal 13 Januari Jam 19.00 WIB
Keluhan : perdarahan sudah berhenti, nyeri pinggang +, mual -, muntah -,
lemas-, gerakan janin +
KU : Baik
Vital Sign : TD : 100/70 mmHg
N : 120x/menit
S : 36,6 0C
R : 20x/ menit
5
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-
Abdomen : hepar/lien tak teraba
peristaltik baik
TFU 32
DJJ : 11-12-11
PPV : -
Bab/Bak : +/+
Pemeriksaan leopold
L1 : TFU 2 jari dibawah proc xyphoideus teraba 1 bagian besar, bulat, lunak
L2 : kanan : teraba kecil-kecil
kiri : teraba bagian memanjang seperti papan
L3 : teraba 1 bagian besar, bulat, keras mudah digerakan
L4 : belum masuk panggul
DJJ : (+) 12-12-11
TFU : 32 cm
TBJ : (TFU-12) x 155 = 20x155 = 3100 gram
VT : tidak dilakukan
Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan riwayat perdarahan antepartum
Tanggal 14 Januari Jam 07.00 WIB
Keluhan : perdarahan sudah berhenti, nyeri pinggang +, mual -, muntah -,
lemas-, gerakan janin +
KU : Baik
Vital Sign : TD : 100/70 mmHg
N : 120x/menit
S : 36,6 0C
R : 20x/ menit
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-
Abdomen : hepar/lien tak teraba
peristaltik baik
6
TFU 32
DJJ : 11-12-11
PPV : -
Bab/Bak : +/+
Pemeriksaan leopold
L1 : TFU 2 jari dibawah proc xyphoideus teraba 1 bagian besar, bulat, lunak
L2 : kanan : teraba kecil-kecil
kiri : teraba bagian memanjang seperti papan
L3 : teraba 1 bagian besar, bulat, keras mudah digerakan
L4 : belum masuk panggul
DJJ : (+) 12-12-11
TFU : 32 cm
TBJ : (TFU-12) x 155 = 20x155 = 3100 gram
VT : tidak dilakukan
Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan riwayat perdarahan antepartum
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Perdarahan antepartum et causa placenta previa
2. Perdarahan antepartum et causa solutio placenta
7
PEMBAHASAN
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1998).
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S. Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan (Wiknjosastro, 1999).
Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Yang paling banyak menurut data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa.
Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters kedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri).
Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.
Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi yang lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa. Resiko kematian neonatal juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa, dibandingkan dengan bayi tanpa plasenta previa.
8
Maternal tingkat kematian yang sekunder ke plasenta previa kira-kira 0.03%. Bayi wanita-wanita sudah takdir dengan plasenta previa [tuju/ cenderung] untuk menimbang kurang dari bayi wanita-wanita sudah takdir tanpa plasenta previa. Resiko neonatal [dapat mati/angka kematian] adalah yang lebih tinggi untuk plasenta previa bayi (me)lawan kehamilan tanpa plasenta previa.
Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari dinding uterus. Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala dengan pendarahan, kontraksi uteri, dan fetal distres.
Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1%, dan solusio plasenta yang mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 0.12% dari jumlah kehamilan (1:830).
Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-40%, tergantung pada tingkat lepasnya plasenta. Nilai ini semakin tinggi tinggi pada pasien dengan riwayat merokok. Sekarang ini, solusio plasenta adalah bertanggung jawab untuk kira-kira 6% kematian maternal. Resiko solusio plasenta meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun.
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998).
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
a. Kelainan plasenta
1. Plasenta previa
Definisi
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.
2. Solusio plasenta (Abruptio Placenta)
Definisi
Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri sebelum lahirnya janin, terjadi pada triwulan ketiga.
3. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus marginalis, atau vasa previa.
9
b. Bukan dari kelainan plasenta
Misalnya didapatkan kelainan serviks dan vagina, dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Kelainan yang tampak ialah :
10
- erosio portionis uteri
- carcinoma portionis uteri
- polypus cervicis uteri, varices vulvae, dan trauma.
A. Placenta Normal
B. Placenta Previa
C. Placenta Akreta
D. Solusio Plasenta
II.2. Klasifikasi
Klasifikasi Plasenta Previa
Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu :
· Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
11
· Plasenta previa lateralis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
· Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
12
· Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir . Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.
Klasifikasi Solusio Plasenta
· Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya
· Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas
· Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas.
· Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban.
· Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.
13
Secara klinis berdasarkan derajat terlepasnya plasenta dan tanda klinik yang menyertainya, solusio plasenta dibagi :
· Solusio plasenta ringan
· Solusio plasenta sedang
· Solusio plasenta berat
ETIOLOGI
1. Plasenta Previa
Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teari dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.
1. Endometrium yang inferior
2. Chorion leave yang persisten
3. Korpus luteum yang bereaksi lambat
Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah Vili Khorialis persisten pada desidua kapsularis.
Faktor-faktor Etiologi :
1. Umur dan Paritas
· Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun
· Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).
2. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar, kuretase, dan manual plasenta.
4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
5. Kehamilan janin kembar,.
14
6. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
7. Kadang-kadang pada malnutrisi.
8. Riwayat perokok.
2. Solusio Plasenta
Sebab yang jelas terjadinya solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori:
Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, Spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul dibelakang plasenta disebut hematoma retroplasenter.
Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain :
1. Faktor vaskuler (80-90%), yaitu toksemia gravidarum, glomerulo nefritis kronika, dan hipertensi esensial.
Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.
2. Faktor trauma:
- Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli
- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan.
3. Faktor paritas.
Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 13 primi.
4. Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior, dan lain-lain.
5. Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
PEMERIKSAAN
Plasenta Previa
1. Anamnesis
15
- Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)
- Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang
2. Inspeksi/inspekulo
- Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus)
- Tampak anemis
3. Palpasi abdomen
- Janin sering blm cukup bulan, TFU masih rendah
- Sering dijumpai kesalahan letak janin
- Bagian terbawah janin belum turun
4. Pemeriksaan USG
- Evaluasi letak dan posisi plasenta.
- Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin.
- Transabdominal ultrasonography
Suatu metode yang sederhana, akurat, dan aman untuk memvisualisasikan plasenta, teknik ini memiliki keakuratan hingga 93-98%. Pembiasan hasil dan positif palsu dapat terjadi pada kontraksi fokal uterus atau distensi vesika urinaria.
- Transvaginal ultrasonography
Studi terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal ultrasonografi lebih akurat dan aman dibanding metode transabdominal ultrasonografi. Suaru penelitian studi, 26% pasien telah yang didiagnosa dengan plasenta previa oleh metode transabdominal ultrasonografi dinyatakan salah setelah dicek ulang dengan transvaginal ultrasonografi.
Sudut antara probe transvaginal dan saluran cerviks diatur sedemikian rupa sehingga probe tidak sampai masuk ke dalam servik. Beberapa ahli menyatakan probe dimasukkan tidak lebih dari 3 cm untuk memberikan gambaran yang baik dari plasenta.
- Transperineal ultrasonography.
Transperineal ultrasonography merupakan metode alternatif. Terutama pada kasus-kasus kontraindikasi pemasukkan probe ke dalam kanal vagina. Tetapi pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui efikasi dan efisiensinnya.
- Magnetic resonance imaging (MRI.
16
MRI tetap merupakan cara yang aman dan paling baik untuk visualisasi placenta terutama untuk menentukan visualisasi plasenta akreta.
Solusio Plasenta
Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan karakter.
Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :
1. Anamnesis
· Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.
· Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.
· Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).
· Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.
· Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi
· Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
· Pucat, sianosis, keringat dingin.
· Kelihatan darah keluar pervaginam.
3. Palpasi
· TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
· Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his.
· Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.
· Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
17
Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.
5. Pemeriksaan dalam
· Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.
· Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his.
· Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.
6. Pemeriksaan umum.
· Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.
· Nadi cepat, kecil, dan filiformis.
7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).
Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini.
Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG.
Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta.
Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.
8. Pemeriksaan laboratorium
· Urin
albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.
· Darah18
Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.
Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%).
9. Pemeriksaan plasenta
· Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.
DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah
dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh
dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat
kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Dari pemeriksaan dalam akan
teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua
tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan
diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen.
DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak
muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini
dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang
dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii
sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan
alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan
dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan
.
PENATALAKSANAAN
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 28 minggu yang lebih banyak dari
perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap
sebagai perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya penderita harus segera dibawa ke
rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah atau operasi. Jangan sekali-kali
melakukan pemeriksaan dalam dirumah penderita atau ditempat yang tidak
19
memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah
banyaknya perdarahan. Pemasaan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk
menghentikan perdarahan, malah akan menambah perdarahan karena sentuhan pada
servik waktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh kedalam shock, infus cairan
intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit.
Memasang jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi shock akan jauh lebih
memudahkan transfusi darah, bila sewaktu-waktu diperlukan.
Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera diberikan
walaupun perdarahanya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah untuk
pemeriksaan golongan darah, dan pemeriksaan kecocokan dengan donornya harus segera
dilakukan.
Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan,
banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya
persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan.
Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus-
kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun
demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa dilakukan pada pengawasan
antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan dan perhatian
yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan calon donornya, pengobatan
anemia pada kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, memperhatikan
kemungkinan adanya plasentaprevia, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi
menahun dan preeeklampsia.
Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah
para ibu yang umurnya lebih dari 35 tahun, paritas 5 atau lebih, bagian bawah janin selalu
terapung di atas PAP, atau menderita preeklampsia.
Penanganan Plasenta Previa
1. Penanganan Pasif
· Tiap-tiap perdarahan triwulan ke3 yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke RS tanpa dilakukan manipulasi apapun baik rektal maupun vaginal.
20
· Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan <37 minggu, bb<2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin. Observasi dengan teliti.
· Sambil mengawasi periksalah golongan darah dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.
· Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan tersangka plasenta previa di rujuk segera ke RS dimana terdapat fasilitas operasi dan donor transfusi darah.
· Bila kekurangan darah berikan transfusi darah dan obat-obatan penambah darah
2. Cara persalinan
Faktor-faktor yang menentukan sikap/tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :
· Jenis plasenta previa
· Perdarahan banyak/sedikit tetapi berulang-ulang
· Keadaan umum ibu hamil
· Keadaan janin hidup, gawat atau meninggal
· Pembukaan jalan lahir
· Paritas atau jumlah anak hidup
Fasilitas penolong dan RS Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas ada 2 pilihan persalinan yaitu:
· Persalinan pervaginam
1. Amniotomi
Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam.
Indikasi :
- Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah bila ada pembukaan
- Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih
- Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin telah meninggal.
21
2. Memasang Cunam Willet Gausz
cara :
- kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gausz
- cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satu batu bata seperti katrol.
- Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan teliti
3. Versi Braxton-Hicks
Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki, supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau kaki menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban 50-100 gram (1 batu bata)
4. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz
Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena menyebabkan perdarahan yang banyak.Menembus plasenta dapat dilakukan pada plasenta previa totalis
5. Metreurynter
Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini tidak dipakai lagi.
· Persalinan perabdominal dengan SC
Indikasi :
a. Semua plasenta previa totalis janin hidup atau meninggal
b. Semua plasenta previa lateralis posterior karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
c. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada.
d. plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang
Penanganan Solusio Plasenta
1. Terapi konservatif (ekspektatif)
Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus berlangsung spontan. Menurut cara ini, perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intrauterin bertambah lama bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu/mengawasi kita berikan:
22
− Suntikan morfin subkutan
− Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol.
− Tranfusi darah.
Dahulu ada yang berpendapat hanya diberikan darah kalau sangat mendesak sebab bisa meninggikan tekanan darah, dan ini akan menambah hebat perdarahan. Sekarang harus diberikan darah secepatnya yang gunanya untuk mengatasi syok dan anemia, mencegah terjadinya nekrosis korteks renalis yang dapat berakibat anuria dan uremia, serta untuk menambah kadar fibrinogen, agar mekanisme pembekuan darah tidak terganggu.
Partus biasanya akan berlangsung 6-12 jam sesudah terjadinya solusio plasenta, karena kekejangan uterus.
Kekejangan uterus terjadi karena perangsangan oleh hematoma retroplasenter, atau karena terlepasnya plasenta sehingga hormon yang dihasilkan plasenta berkurang (terutama progesteron), atau karena adanya koagulum-koagulum yang meninggikan histamin dalam sirkulasi ibu.
2. Terapi aktif
Prinsip: kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti, misalnya dengan operatif dan obstetrik.
Langkah-langkah:
a. Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin kemudian awasi serta pimpin partus spontan.
Ada perbedaan pendapat yang terdiri atas 2 aliran:
• Aliran setuju (pro), dengan alasan bahwa dengan pemecahan ketuban diharapkan persalinan akan berlangsung lebih cepat serta mengurangi tekanan intrauterin yang tinggi yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal dan gangguan pembekuan darah.
• Aliran kontra, dengan alasan bahwa dengan amniotomi akan terjadi perdarahan yang banyak dan terus menerus. Sedangkan kalau dibiarkan (tidak dipecahkan) tekanan hematoma retrouterin dan tekanan intrauterin dapat menekan luka-luka dan menghentikan perdarahan.
b. Accouchement force, yaitu pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks.
c. Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap, dan kepala sudah turun sampai Hodge III-IV, maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi vakum atau forsep; tetapi bila janin meninggal, lakukanlah embriotomi.
d. Seksio sesaria biasanya dilakukan pada keadaan:23
− Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil.
− Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil.
− Solusio plasenta dengan panggul sempit atau letak lintang.
e. Histerektomi dapat dilakukan bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dan kalau persediaan darah tau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Selain itu juga pada couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik.
f. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan.
g. Pada hipofibrinogenemia berikan darah segar beberapa kantung; plasma darah; dan fibrinogen 4-6 gram.
KOMPLIKASI
Plasenta Previa
1. Prolaps tali pusat
2. Prolaps plasenta
3. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kuretase
4. Robeka-robekan jalan lahir karena tindakan
5. Perdarahan post partum
6. Infeksi karena perdarahan yang banyak
7. Bayi prematur atau lahir mati
Solusio Plasenta
a. Langsung (immediate)
− Perdarahan
− Infeksi
− Emboli dan syok obstetrik
b. Komplikasi tidak langsung (delayed)
24
− Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan postpartum.
− a/hipofibrinogenemia dengan perdarahan post partum
− Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia
− kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis dan lain-lain
PROGNOSIS
Plasenta previa
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi, mortalis ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.
Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.kematian perinatal juga turun menjadi 7-25% terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan atau tindakan.
Solusio Plasenta
· Terhadap ibu
Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan 6,7%. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi.
· Terhadap anak
Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan 77,7%. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada prematuritas dan tindakan persalinan.
· Terhadap kehamilan berikutnya
Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau immaturus.
KESIMPULAN
1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan setelah 28 minggu.
25
2. Faktor-faktor terjadinya perdarahan antepartum adalah plasenta previa, solusio plasenta, ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah atau vasa previa.
3. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas.
4. penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa secara cepat.
5. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.
26