Laporan Kasus OBGYN IV

Di RSIA Zainab

I. Identitas pasien

No rekam medik : 12.01.00.371

Tanggal masuk RS : 4 Januari 2013

Nama : Ny.Y

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : desa suka maju kuasing

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien mengaku keluar darah dari kemaluan sedikit-sedikit sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Darah berwarna merah gelap sedikit berbau. Dalam 2 hari ganti pembalut satu kali,

darah menetes dikit demi sedikit. Perut kadang-kadang terasa nyeri. Demam tidak

ada, menggigil tidak ada, wajah pasien terlihat pucat. Pasien juga merasakan pusing

akhir-akhir ini.

Riwayat Menstruasi

Mernarche umur 13 tahun, siklus teratur 1x/bulan, lamanya 4-5 hari tiap kali

menstruasi.

Riwayat perkawinan

Pasien menikah satu kali dengan suami yang sekarang selama ± 8 tahun.

Riwayat Persalinan

P3A1H2

1. Anak pertama : lahir spontan di bantu oleh bidan, BB : 3000 gr, PB sudah tidak

ingat lagi

2. Anak kedua : abortus

3. Anak ketiga : lahir spontan di bantu oleh bidan, BB : 3100 gr, PB 55 cm

Riwayat KB

Pasien mengaku belum pernah KB sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien mengaku belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

penyakit gula, riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma, alergi obat disangkal

pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang

sama, riwayat hipertensi, penyakit gula, asma disangkal pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk secukupnya, makan 3 kali sehari dengan

porsi sedang. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi

obat-obatan tertentu.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 145/94 mmHg

Nadi : 54 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7°C

Status general :

Kepala

Normochepali

Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

Conjunctiva anemis berat

Sklera tidak tampak ikterik

Pupil: isokor

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis

Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga : normal

Lieng telinga : lapang

Membrana timpani : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir : pucat

Gigi geligi : lengkap, ada karies

Palatum : tidak ditemukan torus

Lidah : normoglosia

Tonsil : T1/T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Leher

JVP : (5+2) cm H2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thorax

Paru-Paru

Inspeksi : pergerakan nafas statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,

ICS 5

Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-),

benjolan (-)

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), turgor

kembali lambat (-), sianosis (+), parestesia (-).

Ekstremitas Bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,

telapak kaki pucat (+), turgor kembali lambat (-),

edema pretibia dan pergelangan kaki (-), parestesia (-).

IV. Status obstetric (jika pasien hamil)

Abdomen

- Leopold I : -

- Leopold II : -

- Leopold III : -

- Leopold IV : -

- TFU : -

- TBJ : -

- DJJ : -

- HIS : -

V. Pemeriksaan dalam vagina (VT)

Tidak ada pembukaan portio serviks

VI. Pemeriksaan penunjang

1. Darah lengkap

a. Hb = 7,5 g/dl

b. Leukosit = 12.500/mm3

c. Eritrosit : 3,67 jt/mm3

d. Trombosit : 289.000/µl

e. Hematokrit : 33,9%

2. USG: terdapat sisa plasenta

VII. Diagnose kerja

P3A1H2 Hemorragic Post Partum e.c sisa plasenta

VIII. Diagnose banding

Atonia uteri

Retensio plasenta

Inversio uterus

IX. Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxon 1 gr IV

Cefixim 2x1

Asam mefenamat 3x1 tab

Curetase

X. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi Perdarahan Postpartum

Perdarahan lebih dari 500 ml (pada persalinan pervaginam) atau lebih dari 1000 ml

(pada persalinan caesar) setelah bayi lahir). Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, dan

setelah plasenta lahir. Perdarahan sesudah 24 jam setelah anak lahir disebut perdarahan

postpartum yang lambat, biasanya disebabkan oleh jaringan plasenta yang tertinggal.

2. Klasifikasi Perdarahan Postpartum

Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu:

a. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi

dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer

adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan

inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

b. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi

setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan

oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang

tertinggal.

3. Etiologi

a. Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah:

- Umur: umur yang terlalu muda atau tua

- Paritas: sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara

- Partus lama dan partus terlantar

- Obstetri operatif dan narkosa

- Uterus terlalu regang dan besar; misalnya pada gemeli, hidramnion atau janin

besar

- Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus counvelair pada solutio plasenta

- Faktor sosial ekonomi, yaitu malnutrisi

b. Sisa plasenta dan selaput ketuban

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat

menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat

(biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum

dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah

plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya

sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung

terus dan berasal dari rongga rahim.

c. Jalan lahir: robekan perineum, vagina seviks, forniks dan rahim

d. Kelainan/penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai

pada:

- Perdarahan yang banyak

- Solusio plasenta

- Kematian janin yang lama dalam kandungan

- Pre-eklamsi dan eklamsi

- Infeksi, hepatitis dan syok septik

Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 – 15% dari seluruh persalinan. Bedasarkan

penyebabnya:

1. Atoni uteri ( 50 – 60% ).

2. Retensio plasenta ( 16 – 17% ).

3. Sisa plasenta ( 23 – 24% ).

4. Laserasi jalan lahir ( 4 – 5% ).

5. Kelainan darah ( 0,5 – 0,8% ).

4. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel berikut ini :

No. Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

Diagnosis kemungkinan

1 - Uterus tidakberkontraksi danlembek

- Perdarahan segerasetelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3)

- Syok - Atonia Uteri

2 - Perdarahan segera (P3)- Darah segar yang mengalir

segera setelah bayi lahir (P3)- Uterus kontraksi baik- Plasenta lengkap

- Pucat- Lemah- Menggigil

- Robekan jalanlahir

3 - Plasenta belum lahirsetelah 30 menit

- Perdarahan segera (P3)- Uterus kontraksi baik

- Tali pusat putusakibat traksi berlebihan

- Inversio uteri akibat tarikan

- Perdarahan lanjutan

- RetensioPlasenta

4 - Plasenta atau sebagianselaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

- Perdarahan segera (P3)

- Uterus berkontraksitetapi tinggi fundus tidak berkurang

- Tertinggalnyasebagian plasenta

5 - Uterus tidak teraba- Lumen vagina terisi

massa- Tampak tali pusat (jika

plasenta belum lahir)- Perdarahan segera (P3)- Nyeri sedikit atau berat

- Syok neurogenik- Pucat dan limbung

- Inversio uteri

6 - Sub-involusi uterus- Nyeri tekan perut bawah- Perdarahan lebih dari

24 jam setelahpersalinan. Perdarahan sekunder atau P2S.

- Perdarahan bervariasi(ringan atau berat, terus

menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

- Anemia- Demam

- Perdarahanterlambat

- Endometritis atau sisplasenta (terinfeksi atau tidak)

7 - Perdarahan segera (P3)(Perdarahan intraabdominal dan atau vaginum)

- Nyeri perut berat

Syok- Nyeri tekan perut- Denyut nadi ibuCepat

- Robekan dindinguterus (ruptura uteri)

Kriteria diagnosis:

1) Palasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2) Memeriksa plasenta dan ketuban: apakah lengkap atau tidak

3) Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari:

Sisa plasenta dan ketuban

Robekan rahim

Plasenta suksenturiata

4) Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vaginal dan varises yang pecah

5) Pemeriksaan laboratorium: Hb, hematokrik, golongan darah, clot observation

test (COT)

5. Patofisiologi

6. Gejala Klinik Perdarahan Postpartum

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10%

dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru

tampak pada kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa

perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir.

kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu

penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil,

ekstrimitas dingin, dan lain-lain.

Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk

di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya

kenaikan fundus uteri setelah uri keluar.

7. Komplikasi

Komplikasi perdarahan post partum primer yang paling berat yaitu syok.

Bila terjadi syok yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi komplikasi lanjutan

yaitu anemia dan infeksi dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan anemia bisa

berlangsung berat sampai sepsis. Pada perdarahan yang disertai oleh pembekuan

intravaskuler merata dapat terjadi kegagalan fungsi organ-organ seperti gagal

ginjal mendadak

8. Penatalaksanaan

1) Segera tentukan ada syock atau tidak. Bila syock segera berikan cairan

(cairan RL adalah pilihan utama) diberikan secepatnya 1-2 liter (guyur/loss

klem)

2) Amati respon terhadap pemberian cairan dan berikan O2

3) Bila tidak ada syock, atau keadaan umum telah optimal segera lakukan

pemeriksaan untuk mencari sebab perdarahan.

4) Bila terjadi atonia uteri, lakukan masase uterus dan berikan oxitosin, dan

ergometrin i.v, bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti oxitosin per infus

tetap diteruskan

5) Bila tidak ada perbaikan lakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang

tampon uterovaginal padat, bila berhasil cara ini dipertahankan selama 24 jam

6) Jika tidak ada perbaikan dapat diberikan prostaglandin F2a i.m atau

intramural di myometrium

7) Bila diperlukan pemberian dapat diulang dalam 5 menit dan setiap 2 atau 3

jam setelahnya

Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta:

1) Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan

perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi

ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

2) Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g

oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan

3 x 500mg oral.

3) Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau

jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi

sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

4) Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan

sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari

5) Jika sisa-sisa plasenta masih ada dan masih terdapat perdarahan, segera

lakukan utero-vaginal tamponade selama 24 jam, diikuti pemberian

uterotonika dan antibiotik selama 3 hari berturut-turut dan pada hari keempat

baru dilakukan kuretase untuk membersihkannya.

9. Pencegahan perdarahan postpartum

1) Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum & mengatasi

setiap penyakit kronik, anemia, dll, sehingga pada saat hamil & persalinan

pasien tersebut dalam keadaaan optimal

2) Mengenal faktor presdiposisi perdarahan postpartum(PPP) seperti

multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, ada riwayat PPP

sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya yang akan muncul saat

persalinan.

3) Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam & pencegahan partus lama.

4) Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

5) Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan

menghindari persalinan dukun

10. Prognosis

Menurut Hakimi (2010), kematian karena perdarahan post partum akibat terus

menerus terjadi perdarahan yang jumlahnya kadang-kadang tidak menimbulkan

kecurigaan. Yang menimbulkan kematian bukanlah perdarahan sekaligus dalam

jumlah banyak justru perdarahan terus-menerus yang terjadi sedikit demi sedikit.

Beachan mendapatkan bahwa interval rata-rata antara kelahiran dan kematian adalah

5 jam 20 menit. Kenyataan ini menunjukkan adanya cukup waku untuk

melangsungkan terapi yang efektif jika pasiennya selalu diamati dengan seksama,

diagnosis dibuat secara dini, dan tindakan yag tepat segera dikerjakan.

REFFERENSI

1. Hanafiah TM. Perdarahan Postpartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara RS Pirngadi Medan: 2004.

2. Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1992.

3. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S

Dr. Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S.

Dr. Pringadi Medan, 1993.