Css Perdarahan Post Partum

61
CASE SCIENCE SESSION PERDARAHAN POST PARTUM BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RSUD DR SLAMET GARUT 2015 Pembimbing: dr. Dadan Susandi, Sp.OG Penulis: Azka Faridah (12100114055)

description

materi mengenai perdarahan post partum

Transcript of Css Perdarahan Post Partum

Page 1: Css Perdarahan Post Partum

CASE SCIENCE SESSION

PERDARAHAN POST PARTUM

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSUD DR SLAMET GARUT2015

Pembimbing: dr. Dadan Susandi, Sp.OGPenulis: Azka Faridah (12100114055)

Page 2: Css Perdarahan Post Partum

DEFINISI

Perdarahan post partum adalah perdarahan yang lebih

dari 500 ml yang terjadi setelah janin lahir.

Page 3: Css Perdarahan Post Partum

Berdasarkan waktu terjadinya, perdarahan post partum dibagi menjadi:

Perdarahan post partum dini atau primeryaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah

persalinan.Perdarahan post partum lambat atau sekunder

yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan.

Page 4: Css Perdarahan Post Partum

Berdasarkan jumlah darah yang keluar berdasarkan perkiraan perdarahan yang terjadi dibagi :

Perdarahan sedang yaitu bila jumlah darah yang dikeluarkan >

500 ml.Perdarahan berat

yaitu bila jumlah darah yang dikeluarkan > 1000 ml.

Page 5: Css Perdarahan Post Partum

Etiologi

Perdarahan pascasalin dini ( 4T’s ) Tonus ( Atonia Uteri ) Trauma ( Laserasi Jalan Lahir ) Tissue ( Jaringan Plasenta Tertinggal ) Thrombin ( Kelainan Koagulasi )

Perdarahan pascasalin lambat Sisa plasenta

Page 6: Css Perdarahan Post Partum

MANIFESTASI KLINIS

1. Perdarahan Pervaginam2. Konsistensi Rahim Lunak3. Fundus Uteri Naik4. Tanda-tanda syok

Page 7: Css Perdarahan Post Partum

Atonia uteri adalah suatu kegagalan uterus untuk berkontraksi lima belas detik setelah dilakukan rangsangan taktil terhadap fundus uteri.

Atonia uteri dapat pula diartikan sebagai kelelahan pada otot uterus sehingga tidak mampu lagi berkontraksi.

ATONIA UTERI

Page 8: Css Perdarahan Post Partum

Atonia Uteri

Penyebab terbanyak dari perdarahan pospartum (50 % kasus)

Page 9: Css Perdarahan Post Partum

Faktor Predisposisi

Berasal dari kehamilan sebelumnya

Paritas tinggi Perdarahan post partum

sebelumnya yang (atonia uteri)

Uterine fibroid Luka parut pada uterus Anomali pada uterus Diskrasia darah

Berasal dari kehamilan sekarang

Uterus terlalu teregang (overdistention)

Kelainan persalinan Tindakan anestetik Kelainan plasenta Infeksi uterus Pembedahan Caesar Laserasi traktus genitalia

Page 10: Css Perdarahan Post Partum

Persalinan Kala III

• Pada kehamilan aterm aliran darah ke uterus 500-800 ml/menit

• Jika uterus tidak segera berkontraksi, pada bekas tempat implantasi plasenta terjadi perdarahan 350-560 ml/menit

• Pada atonia uteri dapat terjadi kehilangan seluruh volume darah dalam 10-30 menit

• Ibu dengan perdarahan karena atonia dapat meninggal < 1 jam

Page 11: Css Perdarahan Post Partum

Gejala dan tanda atonia uteri

Perdarahan pervaginam Konsistensi uterus lembek Fundus uteri naik ( pengaliran darah keluar

terhalang bekuan darah atau selaput janin) Tanda-tanda syok

Page 12: Css Perdarahan Post Partum

Kriteria Diagnosis

Kontraksi rahim burukPerdarahan banyakTidak ada perlukaan jalan lahirTidak ada sisa plasentaTidak ada Gangguan pembekuan darah

Page 13: Css Perdarahan Post Partum

Penatalaksanaan

Masase uterus, pemberian oksitosin 20 IU

dalam 500 cc dextrose 5% dan ergometrin

IV atau misoprostol.

Berikut ini adalah beberapa cara

pemberian obat uterotonika :

Page 14: Css Perdarahan Post Partum

Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara

pemberian awal

IV: infus 20 unit dalam 1 L

larutan garam fisiologis 60

gtt/menit

IM : 10 unit

IM atau IV (secara

perlahan) 0,2 mg

Oral 700 mcg atau

rektal 400 mcg

Dosis lanjutan IV: Infus 20 unit dalam 1L

larutan garam fisiologis 40

gtt/menit

Ulangi 0,2 mg IM

setelah 15 menit.

Jika masih diper-

lukan beri IM atau

IV setiap 2-4 jam

400 mcg 2-4 jam

setelah dosis awal

Dosis Maksimal

per hari

Tidak lebih dari 3 L larutan

dengan oksitosin

Total 1 mg atau 5

dosis

Total 1200 mcg

atau 3 dosis

Kontraindikasi Tidak boleh memberi IV

secara cepat atau bolus

Preeklampsia, vitium

kordis, hiper-tensi

Nyeri kontraksi,

asma

Page 15: Css Perdarahan Post Partum

Jika perdarahan tetap berlangsung maka :

1. Pastikan plasenta lahir lengkap

2. Jika terdapat tanda sisa plasenta → keluarkan sisa plasenta

3. Lakukan uji pembekuan sederhana : kegagalan terbentuknya pembekuan stlh 7 mnt/ bekuan lunak yg dpt pecah → koagulopati

• Jika perdarahan terus berlangsung → kompresi bimanual internal

• Jika perdarahan terus brlangsung stlh tindakan diatas → 1. ligasi a.uterina dan ovarika

2. histerektomi

Page 16: Css Perdarahan Post Partum

SEGERA MASASE FUNDUS UTERISESUDAH PLASENTA LAHIR(MAKSIMAL 15 DETIK)

UTERUS KONTRAKSI ?

TIDAK

EVALUASI / BERSIHKAN BEKUAN DARAH / SELAPUT KETUBAN

KOMPRESI BIMANUAL INTERNA (KBI) MAKS. 5 MENIT

UTERUS KONTRAKSI ?

AJAR KELUARGA MELAKUKAN KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA (KBE)

KELUARKAN TANGAN (KBI) SECARA HATI2

SUNTIK METHYL ERGOMETRIN 0,2 MG I.M PASANG INFUS RL 1 liter + 20 IU OKSITOSIN,

GUYUR LAKUKAN LAGI KBI

PERTAHANKAN KBI SELAMA 1-2 MENIT KELUARKAN TANGAN SECARA HATI-

HATI LAKUKAN PENGAWASAN KALA IV

EVALUASI RUTINYA

YA

TIDAK

Manajemen Atonia Uteri

Page 17: Css Perdarahan Post Partum

UTERUS KONTRAKSI ?

LIGASI ARTERI UTERINA DAN / ATAU HIPOGASTRIKA

B-LYNCH METHOD

RUJUK SIAPKAN LAPAROTOMI LANJUTKAN PEMBERIAN INFUS + 20 IU

OKSITOSIN MINIMAL 500 CC/JAM HINGGA MENCAPAI TEMPAT RUJUKAN

SELAMA PERJALANAN DAPAT DILAKUKAN KOMPRESI AORTA

ABDOMINALIS/KBE

HISTEREKTOMI

PERDARAHAN BERLANJUT

TIDAK

PENGAWASAN KALA IV

YA

PERTAHANKAN UTERUS

PERDARAHAN BERHENTI

Page 18: Css Perdarahan Post Partum

Kompresi Bimanual

Kompresi bimanual interna Kompresi bimanual eksterna

Page 19: Css Perdarahan Post Partum
Page 20: Css Perdarahan Post Partum

KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS

Page 21: Css Perdarahan Post Partum
Page 22: Css Perdarahan Post Partum

B-Lynch Method

Page 23: Css Perdarahan Post Partum

Kondom Kateter

Page 24: Css Perdarahan Post Partum

PERLUKAAN JALAN LAHIR

• Vagina• Perineum• Serviks uteri• Korpus uteri (Ruptur Uteri)

Page 25: Css Perdarahan Post Partum

Laserasi Jalan Lahir

Dapat disebabkan oleh perdarahan yang banyak dari luka episiotomi, laserasi jalan lahir.

Dapat terjadi pada uterus, servik, vagina atau vulva. Terjadi karena persalinan buatan atau yang tidak terkontrol dari janin yang besar.

Page 26: Css Perdarahan Post Partum

Gejala trauma traktus genitalis:Perdarahan segeraDarah segar yang mengalir segera setelah

bayi lahirKontraksi uterus baikPlasenta lengkapTanda-tanda syok

Page 27: Css Perdarahan Post Partum

Robekan vagina umumnya terjadi akibat regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan.

Secara klinis : terdapat darah dari jalan lahir setelah melahirkan dan diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan spekulum.

Penjahitan secara simpul dilakukan dengan benang katgut kromik No.0 atau 00, dimulai dari ujung luka terus sampai luka terjahit rapi.

Vagina

Page 28: Css Perdarahan Post Partum

Merupakan tempat perlukaan tersering.

Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam :

Tk I:

Mukosa vagina atau kulit perineum. Tk II :

Mukosa vagina, perineum, serta otot-otot diafragma urogenital.

Tk III : Perlukaan yang lebih luas dan dalam hingga muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan.

Perineum

Page 29: Css Perdarahan Post Partum

Penanganannyatergantung tingkat perlukaan:

Tk I : Tidak diperlukan penjahitan.Tk II : Lapisan otot dijahit simpul dengan

catgut kronik no.0 atau 00.

Jahitan sebaiknya tidak terlalu ketat, sebab beberapa jam kemudian ditempat perlukaan akan timbul edema.

Page 30: Css Perdarahan Post Partum

Tk III:Pertemukan kedua ujung muskulus sfingter ani eksternus, ujung otot dijepit dengan cunam Allis, kemudian dijahit dengan benang catgut kromik no.0 atau 00.

Simpul jahitan pada ujung-ujung otot sfingter hendaknya dibenamkan ke arah mukosa rektum.

Selanjutnya, penjahitan jaringan dilakukan seperti pada penjahitan luka Tk. II.

Page 31: Css Perdarahan Post Partum

Perlukaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, tetapi tersering pada tindakan persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap serta pada partus presipitatus dimana pembukaan juga belum lengkap tetapi kontraksi rahim telah kuat dan sering.

Serviks Uteri

Page 32: Css Perdarahan Post Partum

Diagnosis dengan pemeriksaan in spekulo. Bila sifat robekan memanjang, maka luka

dijahit dari ujung yang paling atas, terus ke bawah.

Pada robekan serviks bentuk melingkar, periksa jika sebagian besar serviks telah lepas maka bagian tersebut dipotong.

Jika hanya sebagian kecil yang terlepas maka cukup dijahit.

Page 33: Css Perdarahan Post Partum

Merupakan robekan yang paling berat dan biasa terjadi saat persalinan.

Mekanismenya dapat spontan atau karena ruda paksa(persalinan buatan).

Lokasi dapat di korpus uteri atau segmen bawah uterus.

Robekan dapat terjadi pula di luka parut yang lemah bekas seksio sesarea.

Korpus Uteri (Ruptur Uteri)

Page 34: Css Perdarahan Post Partum

Gejala-gejala Ruptur Uteri :

Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat di perut bagain bawah

Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi

His berhenti/hilangAda perdarahan pervaginam

Page 35: Css Perdarahan Post Partum

Robekan Rahim (Ruptura Uteri)

1. SpontanDinding rahim lemah kuretase, pelepasan

plasenta secara manual, dan sepsis pascasalin/pasca abortus.

Robekan terjadi karena bagian depan tidak maju panggul sempit atau kelainan letak.

Campuran2. Violent (Rudapaksa)

Karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan versi dan ekstraksi (ekspresi Kristeller)

Page 36: Css Perdarahan Post Partum

Ruptur uteri ada 2 macam : Ruptura uteri completa semua lapisan dinding

rahim sobek sehingga cairan dari kavum uteri tidak dapat masuk ke dalam rongga perut

Ruptura uteri incompleta perineum masih utuh

Page 37: Css Perdarahan Post Partum

Gejala-gejala ancaman robekan rahim:

Lingkaran retraksi patologis/lingkaran Bandl tinggi, mendekati pusat dan naik terus

Kontraksi rahim kuat, terus-menerus Penderita gelisah,nyeri di perut bagian bawah Pada palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri Ligamen rotundum tegang, juga di luar his DJJ biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak

mengalami asfiksi kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan

Hematuria karena kandung kencing teregang atau tertekan

Page 38: Css Perdarahan Post Partum

Gejala-gejala ancaman robekan jalan lahir merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan perforasi atau dekapitasi bila anak mati, dan dengan SC bila anak masih hidup.

Sambil menunggu persiapan pertolongan, dapat diberi 20 mg morfin untuk mengurangi kekuatan his.

Page 39: Css Perdarahan Post Partum

Gejala-gejala ruptura uteri Sewaktu kontraksi kuat tiba-tiba merasa nyeri

yang menyayat di perut bagian bawah Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat

dilakukan palpasi His berhenti/hilang Ada perdarahan per vaginam Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak

masuk ke dalam rongga perut

Page 40: Css Perdarahan Post Partum

Disamping anak dapat teraba tumor, yaitu rahim yang telah mengecil

PD : bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke dalam rongga perut

DJJ tidak ada/tidak terdengar Biasanya pasien syok Adanya hematuria dapat membantu kita

menentukan diagnosis

Page 41: Css Perdarahan Post Partum

Ruptura uteri Violent

Dapat terjadi karena versi dan ekstraksi (sering), kecelakaan

Kadang-kadang disebabkan oleh dekapitasi, versi secara Braxton Hicks, ekstraksi bokong, atau forceps yang sulit

Page 42: Css Perdarahan Post Partum

Ruptura uteri bekas luka SC

Sering terjadi pada luka bekas SC yang klasik dibandingkan dengan luka SC profunda

Ruptur luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan

Page 43: Css Perdarahan Post Partum

Gejala-gejala : Sering sukar didiagnosis tidak ada gejala-

gejala yang khas Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari

perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka “silent rupture”

Ruptura pada luka bekas SC terjadi sedikit demi sedikit, lagipula perdarahan pada ruptur bekas luka SC profunda terjadi secara retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala rangsangan peritoneum

Page 44: Css Perdarahan Post Partum

Penanganan

Penanganannya ialah dengan pemberian transfusi darah segera, lalu laparotomi.

Jenis operasi yang dilakukan ialah penjahitan luka pada dinding uterus atau HT.

Page 45: Css Perdarahan Post Partum

Inversio Uteri

Inversio uteri komplit uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar

Inversio uteri inkomplit fundus menekuk ke dalam dan tidak ke luar ostium uteri

Inversio prolapse uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva

Page 46: Css Perdarahan Post Partum

Penyebab Inversio Uteri

Tiga faktor terjadinya inversio uteri: Tonus otot rahim yang lemah. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan

intraabdominal, tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat).

Kanalis servikalis yang longgar.

Page 47: Css Perdarahan Post Partum

Gejala-gejala inversi uteri :

Syok Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau

teraba tekukan pada fundus. Kadang-kadang tampak sebuah tumor yang

merah di luar vulva ialah fundus uteri yang terbalik atau teraba tumor dalam vagina

Pendarahan

Page 48: Css Perdarahan Post Partum

PrognosisMakin lambat diketahui dan diobati

makin buruk prognosisnya Jika pasien dapat mengatasi 48 jam

prognosis berangsur baik

Page 49: Css Perdarahan Post Partum

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.

RETENSI PLASENTA

Page 50: Css Perdarahan Post Partum

Jenis – Jenis Retensio Plasenta Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari

jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan myometrium.

Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai atau memasuki myometrium.

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.

Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri yang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Page 51: Css Perdarahan Post Partum

Placenta Accreta, Increta dan Percreta

Page 52: Css Perdarahan Post Partum

Manifestasi Klinis

Gejala Separasi/akreta

parsial

Plasenta inkarserata Plasenta akreta

Konsistensi uterus Kenyal keras Cukup

Tinggi fundus Sepusat 2 jari di bwh pusat Sepusat

Bentuk uterus Diskoid agak globuler Diskoid

Perdarahan sedang-banyak Sedang sedikit/ tidak ada

Tali pusat terjulur sebagian Terjulur tidak terjulur

Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka

Separasi plasenta lepas sebagian sudah lepas melekat seluruhnya

Syok Sering Jarang jarang sekali, kecuali

akibat inversion oleh

tarikan kuat pd tali

Pusat

Page 53: Css Perdarahan Post Partum

Penanganan Jika plasenta belum keluar berikan oksitosin 10

unit IM (jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala 3).

Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan bila uterus terasa kontraksi lakukan penarikan tali pusat terkendali.

Jika traksi tali pusat belum berhasil, coba untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual.

Page 54: Css Perdarahan Post Partum

Untuk plasenta akreta, sehingga usaha pelepasan plasenta dapat menyebabkan perdarahan berat atau perforasi uterus yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi.

Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana, bila terjadi kegagalan pembentukkan pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

Page 55: Css Perdarahan Post Partum

Di tempat implantasi plasenta, yang paling penting untuk hemostasis adalah kontraksi dan retraksi miometrium untuk menekan pembuluh dan menutup lumennya.

Potongan plasenta atau bekuan darah besar yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi miometrium yang efektif sehingga hemostasis di tempat implantasi terganggu.

SISA PLASENTA

Page 56: Css Perdarahan Post Partum

Manifestasi Klinik & Tatalaksana

PendarahanKontraksi baikPada pemeriksaan dalam teraba sisa

plasenta

Penatalaksanaan sisa plasenta adalah dengan pengeluaran secara digital atau kuretase.

Page 57: Css Perdarahan Post Partum

MANUAL PLASENTA

Page 58: Css Perdarahan Post Partum

• Gangguan pembekuan darah dapat diderita oleh wanita hamil dan kadang-kadang menyebabkan perdarahan postpartum.

Manifestasi Klinis• Kontraksi baik• Tidak ada perlukaan jalan lahir• Tidak ada sisa jaringan• Terdapat gangguan faktor perdarahan

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

Page 59: Css Perdarahan Post Partum

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin, hematokritFaktor pembekuan darahWaktu perdarahanMasa pembekuanTrombositFibrinogen

Page 60: Css Perdarahan Post Partum

Penatalaksanaan

Heparin• Pemberian infus heparin dengan syarat keadaan

vaskularisasi tidak terganggu Epsilon-Aminocaproic Acid• Pemberian asam epsilon-aminocaproic telah digunakan

untuk mengontrol fibrinolisis melalui penghambatan konversi plasminogen menjadi plasmin dan aktifitas proteolitik dari plasmin terhadap fibrinogen, monomer fibrin, dan polimer fibrin (bekuan darah).

• Pemberian terapi ini tidak direkomendasikan pada hampir semua tipe koagulopati obstetris.

Page 61: Css Perdarahan Post Partum