BAB IPENDAHULUAN

Latar Belakang

Kehamilan dan melahirkan menimbulkan risiko kesehatan yang

besar, termasuk bagi perempuan yang tidak mempunyai masalah kesehatan

sebelumnya. Kira-kira 40% ibu hamil (bumil) mengalami masalah kesehatan

yang berkaitan dengan kehamilan; dan 15% dari semua bumil menderita

komplikasi jangka panjang atau yang mengancam jiwa. Diberbagai negara,

paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh

perdarahan; proporsinya berkisar antara kurang dari 10% sampai hampir 60%.

Walaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah mengalami

perdarahan pasca persalinan (PPP), namun ia akan menderita kekurangan

darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang

berkepanjangan.Dimana angka kematian ibu tinggi dan sarana terbatas, maka

pengenalan mengenai pencegahan dan penanganan PPP yang terbukti dapat

dijalankan (evidence based practices) dengan biaya rendah bisa melindungi

keselamatan ibu dan bayi. Yaitu penanganan persalinan kala III (waktu antara

kelahiran bayi dan pelepasan plasenta) (Sherris, 2002).

Di Inggris, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan

disebabkan oleh proses postpartum (Bonnardalam Williams, 2006).

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya

paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal.

Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah

melahirkan (Israr, 2008).

BAB IIISI

A. Definisi Perdarahan Postpartum

Perdarahan setelah melahirkan atau postpartum hemorrhagic (PPH)

adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta,

trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya (Israr,

2008).

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 ml (pada

persalinan pervaginal) atau lebih dari 1000 ml (pada persalinan caesar) setelah

bayi lahir (Sukmagara, 2002).

Secara tradisional, perdarahan postpartum didefinisikan sebagai

hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai

(Williams, 2006).

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi Uterus

Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah per,

berdinding otot tebal. Pada orang dewasa muda nulipara, uterus

panjangnya 8 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. Uterus dibagi menjadi

beberapa bagian. Fundus, Corpus dan Cervix (Snell, 1992). Sebagian dari

uterus tertutup oleh peritoneum atau serosa. Rongga uterus dilapisi

endometrium (Williams, 2006).

Bagian atas yang berbentuk seperti kubah disebut fundus

(Norwitz, 2008). Fundus merupakan bagian uterus yang terletak diatas

muara tuba uterina. Sedangkan corpus merupakan bagian uterus yang

terletak di bawah muara tuba uterina. Corpus uteri bagian bawah sempit

dan dilanjutkan sebagai cervix (Snell, 1992). Serviks terhubung dengan

uterus pada os interna. Serviks terutama terdiri dari jaringan ikat fibrosa

padat.

Ada beberapa lapisan yang terdapat dalam korpus uteri, antara

lain endometrium, miometrium dan membrana basalis.

a) Endometrium

Endometrium adalah lapisan mukosa yang melapisi rongga

uterus pada wanita yang tidak hamil. Endometrium berupa membran

tipis berwarna merah muda, menyerupai beludru, yang bila diamati

lebih dekat terlihat banyak sekali lubang-lubang kecil yaitu ostia

kelenjar-kelenjar uterus. Akibat perubahan siklis berulang yang terjadi

selama masa reproduksi, tebal endometrium biasanya sangat

bervariasi, yaitu dari 0,5 mm hingga 5 mm. Endometrium terdiri dari

epitel permukaan, kelenjar dan jaringan mesenkim antarkelenjar yang

mengandung banyak pembuluh darah (Williams, 2006).

Susunan vaskuler endometrium merupakan petanda penting

dalam fenomena menstruasi dan kehamilan. Darah arteri dibawa ke

uterus melalui arteri-arteri uterina dan ovarium. Setelah menembus

dinding uterus dengan arah menyilang dan mencapai sepertiga tengah

kedalamannya, cabang-cabang arteri berhubungan satu sama lain pada

suatu lapisan yang sejajar dengan permukaan uterus dan karenanya

pembuluh darah ini disebut arteriae arcuata (Du Bose dkk, dalam

Williams, 2006).

Arteri-arteri endometrium terdiri dari aa. Spiralis yang

merupakan kelanjutan dari arteriae radialis, dan aa. Basalis yang

merupakan percabangan dari aa. Radialis dengan membentuk sudut

tajam. Arteriae spiralis memperdarahi sebagian besar bagian tengah

dan semua bagian sepertiga permukaan endometrium. Dinding

pembuluh darah ini responsif (sensitif) terhadap kerja beberapa

hormon, khususnya oleh vasokonstriksi dan oleh karenanya mungkin

berperan penting dalam mekanisme menstruasi. Arteriae basalis

berbentuk lurus, kalibernya lebih kecil dan lebih pendek daripada aa.

Spiralis. Pembuluh darah ini hanya berjalan sepanjang lapisan basal

endometrium atau hanya sedikit mencapai lapisan pertengahan serta

tidak responsif terhadap kerja hormon (Williams, 2006).

b) Miometrium

Miometrium, yang merupakan jaringan pembentuk sebagian

besar uterus, terdiri dari kumpulan otot polos yang disatukan jaringan

ikat dengan banyak serabut elastin di dalamnya. Menurut Schwalm dan

Dubrauszky (1996), banyaknya serabut otot pada uterus berkurang

secara progresif ke arah kaudal, sehingga pada serviks, otot hanya

meliputi 10% dari masa jaringan. Pada lapisan dalam dinding korpus

uteri, relatif terdapat lebih banyak otot dibandingkan lapisan luarnya,

sedangkan pada dinding anterior dan posterior terdapat lebih banyak

otot dibandingkan dinding lateral. Selama kehamilan, miometrium

menjadi semakin membesar akibat hipertrofi, namun tidak terjadi

perubahan yang berarti pada kandungan otot di serviks (Williams,

2006). Perdarahan uterus terutama berasal dari a. Uterina, suatu cabang

a. Iliaca interna (Snell, 1996).

Saluran serviks membuka ke arah vagina pada os eksterna

(Norwitz, 2008). Cervix menembus dinding anterior vagina dan dibagi

dalam pars supravaginalis dan pars vaginalis (Snell, 1992).

2. Batas-Batas Uterus

Anterior

Corpus uteri di anterior berbatasan dengan excavatio

uterovesicalis dan permukaan superior vesica urinaria. Pars supravaginalis

cervix berbatasan dengan permukaan superior vesica urinaria. Pars

vaginalis cervix berbatasan dengan fornix anterior vagina (Snell, 1992).

Posterior

Corpus uteri di posterior berbatasan dengan excavatio

rectouterina (cavum Douglas) dan gelungan ileum atau colon sigmoideum

yang ada didalamnya (Snell, 1992).

Lateral

Corpus uteri berbatasan ke lateral dengan ligamentum latum dan

a.v. uterina. Pars supravaginalis cervix berbatasan dengan ureter waktu

ureter berjalan turun menuju vesica urinaria. Pars vaginalis cervix

berbatasan dengan fornix lateral vagina. Tuba uterina masuk ke sudut

superolateral uterus, dan ligamentum ovarii proprium dan ligamentum

teres uteri melekat pada dinding uterus tepat diabawah sudut ini (Snell,

1992).

Dalam keadaan normal, pada sebagian besar wanita, sumbu

panjang vagian membentuk sudut 90o. Posisi ini dinamakan Anteversio uterus.

Selanjutnya, sumbu panjang corpus uteri membungkuk kedepan pada setinggi

ostium internum terhadap sumbu panjang cervix, membentuk sudut sekitar

170o. Posisi ini dinamakan Anteflexio uterus. Pada beberapa wanita, fundus

dan corpus uteri membungkuk ke belakang terhadap vagina, sehingga uterus

terletak pada excavatio rectouterina (cavum Douglas). Pada keadaan ini,

dikatakan uterus posisinya Retroversi. Bila corpus uteri juga membungkuk

kebelakang terhadap cervix, dikatakan Retrovleksio (Snell, 1992).

C. Jenis Perdarahan Postpartum

Menurut terjadinya, perdarahan postpartum dibagi menjadi dua

jenis :

1. Perdarahan postpartum dini, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam

pertama.

(penyebab perdarahan postpartum mencakup atonia uteri, potongan

plasenta yang tertinggal, laserasi saluran genital bawah, ruptur uterus,

inversi uterus, plasentasi abnormal, koagulopati).

2. Perdarahan postpartum lambat, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam

pertama tetapi kurang dari 6 minggu pasca perasalinan.

(penyebabnya mencakup potongan plasenta yang tertinggal, infeksi

(endometriosis), koagulopati dan subinvolusi lokasi plasenta).

(Norwitz, 2008)

D. Faktor Resiko Perdarahan Postpartum

Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan resiko perdarahan

postpartum antara lain :

1. Pelahiran janin besar (makrosomi).

2. Pelahiran dengan menggunakan forceps

3. Persalinan pervaginam setelah operasi sectio secarea.

4. Persalinan yang dipacu dengan oksitosin

5. Multipara

6. Hidramnion

7. Riwayat dengan perdarahan postpartum.

8. Pasien dengan plasenta previa, (Arcan, 1996)

(Williams, 2006).

E. Etiologi Perdarahan Postpartum

Etiologi perdarahan postpartum antara lain :

1. Atonia uterus

Perdarahan obstetri sering disebabkan oleh kegagalan uterus

untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran (Williams, 2006).

Faktor resiko mencakup overdistensi uterus (akibat polihidramnion,

kehamilan kembar, makrosomia janin), paritas tinggi, persalinan cepat

atau memanjang, infeksi, atonia uterus sebelumnya dan pemakaian

obat perelaksasi uterus (Norwitz, 2008).

Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan

besar mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian,

wanita dengan janin besar, janin multipel atau hidramnion rentan

terhadap perdarahan akibat atonia uteri (Williams, 2006).

Tanda dan gejala dari atoni uterus antara lain : kontraksi

uterus lemah, perdarahan pervaginam berwarna merah tua dan diikuti

tanda-tanda shock (Armini, 2010).

2. Potongan plasenta yang tertinggal

Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi

potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering

menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas (Williams, 2006).

Kemungkinan terjadinya postpartum diakibatkan karena

tertinggalnya kotiledon atau lobus sekenturiat (terlihat pada 3%

plasenta). Pemeriksaan plasenta dapat mengidentifikasi kelainan yang

menunjukkan kemungkinan adanya potongan yang tertinggal

(Norwitz, 2008).

Beberapa tanda dari potongan plasenta yang tertinggal antara

lain : plasenta/sebagian kulit ketuban tidak lengkap, perdarahan segera,

uterus berkontraksi tinggi dan fundus uteri tetap (Santoso, 2009).

3. Laserasi saluran genital bawah

Kadang-kadang saja terjadinya, yaitu adanya luka atu

robekan pada vagina dan atau leher rahim, yang kecil atau yang besar.

Tandanya adanya perdarahan yang berlebihan walaupun mungkin

kejadian ini akan terlihat oleh dokter setelah persalinan. Umunya

semua luka yang panjangnya lebih dari dua sentimeter atau yang terus

mengeluarkan darah banyak akan dijahit. Bila selama persalinan tidak

digunakan anastesi maka akan diberikan anastesi lokal sebelum

penjahitan (Arcan, 1996).

Faktor resiko mencakup persalinan pervaginam dengan alat

bantu, makrosomia janin, kelahiran tiba-tiba dan tindakan episiotomi.

Diagnosis harus dipertimbangkan ketika perdarahan pervaginam

berlanjut meskipun tonus otot memadai. Penatalaksanaanya dengan

jahitan primer (Norwitz, 2008).

4. Ruptur uterus

Faktor resiko terjadinya ruptur uterus antara lain pembedahan

uterus sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin

‘berlebihan’, posisi janin abnormal, multiparitas grande dan

manipulasi uterus dalam persalinan (persalinan dengan forcep,

ekstraksi sungsang dan insersi kateter tekanan intrauterin). Pengobatan

dengan laparotomi dengan jahitan atau histerektomi (Norwitz, 2008).

5. Inversi uterus

Setelah kelahiran bayi, ada proses persalinan yang kadang-

kadang plasenta tidak seluruhnya terkelupas dan ketika muncul, ia

menarik fundus atau bagian puncak rahim ikut bersamanya, akibatnya

rahim akan membalik seperti kaos kaki yang terbalik. Gejala

terbaliknya rahim adalah perdarahan yang berlebihan dan kadang-

kadang terdapat tanda-tanda syok pada ibu. Ketika menekan perut

kebawah, dokter tidak dapat merasakan adanya rahim dan pada

pembalikan rahim yang lengkap sebagian dari rahim akan dapat

terlihat di vagina (Santoso, 2009).

Wanita yang berisiko tinggi akan terbaliknya rahim

(walaupun resiko ini tetap masih sangat kecil) adalah mereka yang

sebelumnya telah sering melahirkan atau mengalami proses awal

persalinan (labor) yang terlalu lama lebih dari 24 jam, mereka yang

plasentanya tertanam melewati bagian puncak rahim (fundus) atau

tertanam pada tempat yang tidak normal dan mereka yang

mendapatkan magnesium sulfat selama proses awal persalinan. Rahim

juga dapat membalik ketika ia terlalu lemas atau bila fundus tidak

diam di tempatnya ketika plasenta dikeluarkan pada tahap kelahiran

ketiga (Santoso, 2009).

Faktor resiko mencakup atonia uterus, traksi tali pusat secara

berlebihan, pengangkatan plasenta secara manual, plasentasi abnormal,

kelainan uterus dan plasentasi pada fundus. Gejalanya mencakup nyeri

perut akut dan syok (30%). Uterus mungkin terlihat menonjol melalui

vulva. Penanganannya dengan penggantian manual atau hidrostatik

segera (Norwitz, 2008).

Beberapa tanda terjadinya inversio uterus antara lain : uterus

tak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat, pucat dan

limbung. Kemungkinan terjadinya syok neurogenik dapat terjadi bila

tidak ditangani dengan baik (Santoso, 2009).

6. Plasentasi abnormal

Hal ini mencakup perlekatan abnormal vili plasenta ke

miometrium (akreta), invasi ke miometrium (inkreta), atau penetrasi

melalui miometrium (perkreta). Plasenta akreta merupakan jenis yang

paling umum. Faktor resiko mencakup pembedahan uterus

sebelumnya, plasenta previa, kebiasaan merokok dan multiparitas

grande (Norwitz, 2008).

Penyebab secara fungsional terjadinya retensio plasenta

antara lain his kurang kuat, plasenta sulit lepas yang disebabkan karena

: tempat insersi di sudut tuba, bentuknya membranacea, ukuran sangat

kecil. Secara anatomis, penyebab terjadinya retensio plasenta adalah :

a) Plasenta Acreta, dimana vili choriales menanamkan diri lebih

dalam ke dalam dinding rahim.

b) Plasenta Increta, dimana vili choriales sampai masuk ke dalam

lapisan otot rahim.

c) Plasenta Percreta, dimana vili choriales menembus lapisan otot dan

mencapai serosa atau menembusnya.

(Armini, 2010)

Tanda dan gejala dari retensio plasenta antara lain : plasenta

belum lahir ≥ 30 menit, perdarahan segera keluar dan kemungkinan

terjadi putusnya tali pusat dikarenakan traksi yang berlebihan

(Santoso, 2009).

7. Koagulopati

Diagnosis yang paling sering ditemukan adalah penyakit von

Willebrand dan ITP. Penyebab yang didapat mencakup terapi

antikoagulan dan koagulopati konsumtif yang disebabkan oleh

komplikasi obstetrik (seperti pre-eklamsi, sepsis, abruptio, embolisme

cairan amnion) (Norwitz, 2008).

(Norwitz, 2008)

F. Diagnosa

Beberapa kritera untuk mendiagnosis perdarahan postpartum antara

lain :

1. Berdasarkan gejala klinis

a) Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta

belum lahir. Biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Warna

darah merah segar.

b) Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia

uteri.

2. Palpasi uterus

Fundus uteri tinggi diatas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak

baik merupakan tanda atonia uteri.

3. Memeriksa plasenta dan ketuban

Plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak kotiledon atau selaput

ketubannya.

4. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta suksenturiata

5. Inspekulo

Untuk melihat robekan pada servix, vaginal dan varises yang pecah

6. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan meliputi Hb, HCT, COT, kadar fibrinogen, tes hemoragik

dan lain-lain.

(Khoman, 1992)

G. Penanganan Perdarahan Postpartum

Secara garis besar, penanganan di lakukan tergantung dari

etiologinya. Penanganan pada postpartum hemoragik antara lain :

1. Hentikan perdarahan

2. Cegah/ atasi syok

3. Ganti darah yang hilang : diberi infus cairan (larutan garam fisiologis,

plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau

perlu oksigen.

Atonia Uteri

1. Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d

100 IU dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin i.v., yang

dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin.

2. Kompresi bimanuil

3. Tampon utero-vaginal secara legeartis, tampon diangkat 24 jam

kemudian.

4. Tindakan operatif :

a. Ligasi arteri uterina

b. Ligasi arteri hipogastrika

c. Histerektomi

(Khoman, 1992)

Retensio Plasenta/Sisa Plasenta

1. Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu.

Sementara itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan

suntikan oksitosin (i.v. atau i.m. atau melalui infus) dan boleh

dicoba perasat Crede secara lege artis. Jika tidak berhasil,

dilakukan plasenta manuil.

2. Setelah plasenta manuil, diberi suntikan ergometrin 3 hari berturut-

turut. Jika ada keraguan jaringan plasenta yang tertinggal, maka

pada hari ke-4 dilakukan kerokan kuretase dengan kuret tumpul

ukuran besar didahului suntikan/infus oksitosin.

3. Plasenta kaptiva atau inkarserata diberi suntikan oksitosin

intraserviks untuk menambah pembukaan serviks dan diberi

anastesi umum untuk melahirkan plasenta dengan memakai alat

cunam ovum atau cara manuel.

4. Plasenta manuel segera dilakukan jika :

a. Perdarahan kala III lebih dari 200 ml

b. Penderita dalam narkosa

c. Riwayat PPH habitualis

d. Plasenta akreta, inkreta dan perkreta ditolong dengan

histerektomi

e. Sisa plasenta dikeluarkan dengan kerokan

f. Penderita diberikan uterotonika, analgetika, m roboransia

dan antibiotik.

(Khoman, 1992)

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Secara tradisional, perdarahan postpartum didefinisikan sebagai

hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai (Williams,

2006).

Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan resiko perdarahan

postpartum antara lain : Pelahiran janin besar (makrosomi), pelahiran dengan

menggunakan forceps, persalinan pervaginam setelah operasi sectio secarea,

persalinan yang dipacu dengan oksitosin, multipara, hidramnion, riwayat dengan

perdarahan postpartum dan pasien dengan plasenta previa, (Arcan, 1996)

Penyebab paling sering dalam terjadinya perdarahan postpartum adalah

atonia uteri. Dimana uterus yang mengalami overdistensi yang dikarenakan

kelahiran gemeli, makrosomi (janin besar), hidramnion sehingga uterus

mengalami hipotonia setelah persalinan. Selain atonia uteri, terdapat beberapa

faktor yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum dapat terjadi. Diantaranya

potongan plasenta yang tertinggal, laserasi saluran genital bawah, ruptur uteri,

inversi uteri, plasentasi abnormal dan koagulopati (Williams, 2006).

Dalam mendiagnosis perdarahan postpartum, kita dapat mendiagnosis

dengan cara melihat berdasarkan gejala klinisnya, palpasi uterus, memeriksa plasenta dan

ketuban, eksplorasi kavum uteri, inspekulo dan dengan pemeriksaan laboratorium

(Khoman, 1992).

Dalam menangani perdarahan postpartum, beberapa hal yang pokok untuk

dilakukan antara lain : hentikan perdarahan, cegah/atasi syok dan ganti darah yang hilang

(Khoman, 1992).

DAFTAR PUSTAKA