PERDARAHAN POST PARTUM (POST PARTUM HEMORRHAGE)

YENI ANGGRAINI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI PSPD UNTAN 2012

VASKULARISASI UTERUS

DEFINISI Adalah kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan

pervaginam atau > 1.000 mL setelah persalinan abdominal (sectio cesaria). Batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal, dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital : pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin,

menggigil, sesak napas tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL 2

EPIDEMIOLOGI Di AS : penyebab 8% dari kematian maternal. Menempati

3 peringkat teratas penyebab kematian maternal, setelah embolisme dan hipertensi. Data WHO (2005):penyebab 25% dari kematian maternal dan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya. > tinggi dari infeksi (15%), abortus/unsafe abortion (13%) dan preeclampsia /eclampsia (12%), Di beberapa negara berkembang : angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup Dari laporan-laporan di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% - 15%.

KLASIFIKASI

PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early postpartum hemorrhage)

Perdarahan Post Partum Sekunder/Perdarahan pada Masa Nifas (late postpartum hemorrhage)

Perdarahan yang terjadi 24 jam pertama setelah kala III

Perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerpurium), tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III

ETIOLOGI

50-60% Sisa Plasenta 2324% Retensio plasenta 16-17% 4-5 %

0,5-0,8 %

FAKTOR RESIKO Penggunaan obat-obatan Persalinan traumatis

(anestesi umum, Episiotomi yg melebar magnesium sulfat) Solutio plasenta Partus lama Riwayat perdarahan Uterus yang terlalu pasca persalinan teregang (gemelli, hidramnion, anak besar) Partus presipitatus Grandemultipara Persalinan dengan pacuan

DIAGNOSIS HPP

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir

Syok Bekukan darah pada serviks / posisi terlen-tang akan menghambat aliran darah keluar Pucat Lemah Menggigil

Atonia uteri

Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta9

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Plasenta / sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera (P3)

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban

Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau

Neurogenik syok Pucat dan limbung

Inversio uteri

Anemia Demam

Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder10

ATONIA UTERI

DEFINISIPenyebab yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan.Adalah kegagalan/lemahnya serabut-serabut otot miometrium uterus berkontraksi dan memendek.

Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta.PemFis: uterus membesar dan lembek pada palpasi. Dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik3.

FAKTOR RESIKO Uterus yang teregang berlebihan:o Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )

Kehamilan lewat waktu, Mioma uteri

o Kehamilan kembaro Polyhydramnion Portus lama Grande multipara ( fibrosis otototot uterus ), Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia),

General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Anestesi yang dalam

Plasenta previa, Solutio plasenta, Manipulasi uterus yang berlebihan,

KBE

KBI

15

LASERASI JALAN LAHIR

KLASIFIKASI penyebab 20% kasus hemorraghe postpartum:

a. Ruptur uterus : jarang terjadi spontan b. Inversio uterus c. Perlukaan jalan lahir (Ruptur perineum, robekan dinding vagina dan robekan/laserasi serviks) d. Vaginal hematom : Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva.

Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang

berlebihan jika: mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, j ika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.

Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah

menyala) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi.

FAKTOR RESIKO Makrosomia

Malpresentasi Partus presipitatus Distosia bahu Riwayat operasi uterus

ROBEKAN PERINEUM Tingkat I : robekan hanya pada mukosa vagina dengan

atau tanpa mengenai kulit perineum dengan catgut secara jelujur atau jahitan

angka delapan (figure of eight).

Robekan perineum tingkat II robekan mengenai mukosa vagina dan otot perinei

transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani Ratakan terlebih dahulu pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem, kemudian digunting. Otot dijahit dengan catgut, mukosa vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.

LASERASI JALAN LAHIR

Robekan perineum tingkat III robekan mengenai seluruh perineum dan otot

sfingter ani Dinding depan rektum yang robek dijahit kemudian fasia perirektal dan fasial septum

rektovaginal dijahit dengan catgut kromik Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem, kemudian dijahit dengan 2 3 jahitan catgut kromik Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

Robekan perineum tingkat IV Robekan sampai mukosa rektum

Dianjurkan apabila memungkinkan untuk

melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

LASERASI JALAN LAHIR

Robekan serviks Sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan

mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tapi perdarahan banyak :: segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan portio Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan Beri antibiotika profilaksis Bila terdapat defisit cairan, lakukan rehidrasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan transfusi darah

INVERSIO UTERI Pada inversio uteri, bagian atas uterus memasuki

kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat dibagi :- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. - Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. - Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.

Menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian

tinggi ( 15 70 % ). Diagnosis:

Syok karena kesakitan Perdarahan banyak bergumpal

Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa

plasenta yg masih melekat Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina

Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang

terbaik untuk keselamatan penderita.

FAKTOR RESIKO Perasat crede

Atonia uteri Tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang

belum lepas dari dinding uterus Tekanan intraabdominal yg keras dan tiba-tiba

INVERSIO UTERI

RETENSIO PLASENTA

DEFINISI & KLASIFIKASI Adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih

dari 30 menit setelah bayi lahir2. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus

Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain2:

- Plasenta adhesiva = implantasi kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. - Plasenta akreta = implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium - Plasenta inkreta = implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan miometrium - Plasenta perkreta = implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus - Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri

RP bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari

dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena : - Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva ) - Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta

Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasentaGejalaKonsistensi uterus Tinggi fundus Bentuk uterus Perdarahan Tali pusat Ostium uteri Separasi plasenta Syok

Separasi / akreta parsialKenyal Sepusat Diskoid Sedang-banyak Terjulur sebagian Terbuka Lepas sebagian Sering

Plasenta inkarserataKeras 2 jari bawah pusat Agak globuler Sedang Terjulur Konstriksi Sudah lepas Jarang

Plasenta akretaCukup Sepusat Diskoid Sedikit/tidak ada Tidak terjulur Terbuka Melekat seluruhnya Jarang sekali

PENATALAKSANAANRetensio plasenta dengan separasi parsial Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan

tindakan yang akan diambil Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat. Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL 40 tpme. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri) Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan Transfusi darah apabila diperlukan Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria / oral) Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik

PENATALAKSANAANPlasenta inkarserata Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tpm untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif Manuver sekrup:

o Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas o Jepit porsio dengan klem ovarium pada jam 12, 4 dan 8 kemudian lepaskan spekulum o Tarik ketiga klem ovarium agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas o Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut o Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan

PENATALAKSANAANPlasenta akreta - Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam - Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif

RETENSIO PLASENTA

SISA PLASENTA Penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum. Dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu

Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka)

dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase Berikan antibiotika :: ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

Dicurigai jika = manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, berupa:

Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni, Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ), Disseminated Intravaskuler Coagulation, Solusio plasenta IUFD

Riwayat pernah mengalami hal serupa pd persalinan sebelumnya Mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes, atau timbul hematom pd bekas jahitan, suntikan Perdarahan dari gusi, cavum nasi, dll Pem. Penunjang:

BT, CT memanjang Trombositopenia PT, aPTT memanjang

Tangani penyebab Transfusi darah dan produk (plasma beku segar, trombosit, fibrainogen)

Satu unit trombosit menaikkan hitung trombosit 5.000 10.000/mm3. Transfusi trombosit diindikasikan bila hitung trombosit 10.000 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya 3 4 hari4.

Plasma segar yang dibekukan = sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik.

SEKIAN DAN TERIMA KASIH..