Pengkajian 1

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS

Nama: Ny.S

Alamat: Jl. Ikan Tombro Barat no. 42

Jenis kelamin:

(1) Laki – laki

(2) Perempuan

Umur: 67 tahun

(1) Middle (antara 54-59 tahun)

(2) Elderly (60 -74 tahun)

(3) Old (antara 75-90 tahun)

(4) Very old (diatas 90 tahun)

Status:

(1) Menikah

(2) Tidak menikah

(3) Janda

(4) Duda

Agama:

(1) Islam

(2) Protentas

(3) Hindu

(4) Katolik

(5) Budha

Suku:

(1) Jawa

(2) Madura

(3) Lain – lain, sebutkan ..........................

Tingkat pendidikan:

(1) Tidak tamat SD

(2) Tamat SD

(3) SMP

(4) SMU

(5) PT

(6) Buta huruf

Lama tinggal di tempat ini:

(1) < 1 tahun

(2) 1-3 tahun

(3) > 3 tahun

Sumber pendapatan :

(1) Ada, Klien sering di suruh untuk membuat lontong oleh para masyarakat

sekitar .

(2) Tidak ada ,Jelaskan ...................................................

Keluarga yang dapat dihubungi :

(1) Ada, jelaskan cucu dari adik kandung Bu Suminah yang tinggal satu rumah

dengan beliau.

(2) Tidak, jelaskan ...........................................................

Genogram :

Keterangan :

- Ny.s Umur 65 tahun , tidak bekerja . Ny. S tidak punya anak , beliau ditinggal suami meninggal ketika masih umur 38 thun .

- Beliau punya saudara , NY.St . Ny.st mempunyai anak dan cucu . karena Ny.St dan anaknya sibuk bekerja , anaknya di titipkan dirumah Ny. S.

- Ny. S sekrang tinggal serumah dengan cucu dri Ny.ST .- Hubungan Ny.S dengan tetangga sangat baik . beliau juga rajin sholat . - Hubungan klien dengan cucu- cucunya sangat baik .

RIWAYAT KESEHATAN

Keadaan Umum : baik/cukup/buruk

Kesadaran : CM/Apatis/Somnolen

TTV : TD : 120/75 mmHg

Nadi : 63 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5 oC

A. Keluhan yang dirasakan saat ini:

(1) Nyeri dada

(2) Pusing

(3) Batuk

(4) Panas

(5) Sesak

(6) Gatal

(7) Diare

(8) Nyeri sendi (Femur Dextra)

PQRST

P: klien mengatakan tidak tahu penyebabnya .

Q: pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk – tusuk , cenut cenut

dan sering terjadi.

R : klien mengatakan nyeri di bagian femur dextra .

S : pasien tampak biasa biasa saja .

T : klien mengatakan terjadi di pagi hari , ketika habis duduk trus

berdiri , dan ketika mau tidur

(9) Jantung berdebar

(10)Penglihata kabur

Keluhan

- Klien mengeluh malas makan .- Klien mengeluh terdapat nyeri bagian femur Dextra .- Klien mengeluh makan 1-2 kali sehari.- Pasien mengeluh nyeri ketiga pagi hari , siang dan mau tidur .

- Pasien ketika nyeri biasanya di abaikan dengan beraktifitas sehingga lupa akan rasa nyerinya .

B. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:

(1) Nyeri dada

(2) Pusing

(3) Batuk

(4) Panas

(5) Sesak

(6) Gatal

(7) Diare

(8) Nyeri Abdomen

(9) Jantung berdebar

(10)Penglihata kabur

(11)Lain-Lain : gastritis

C. Penyakit saat ini:

(1) Sesak nafas / PPOM

(2) Nyeri sendi / rematik

(3) Diare

(4) Penyakit kulit

(5) Jantung

(6) Mata

(7) DM

(8) Hipertensi

D. Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:

(1) Sesak nafas / PPOM

(2) Nyeri Abdomen

(3) Diare

(4) Penyakit kulit

(5) Jantung

(6) Mata

(7) DM

(8) Hipertensi

II. STATUS FISIOLOGIS

A. Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap

(2) Membungkuk

(3) Kifosis

(4) Skoliosis

(5) Lordosis

B. Tanda – tanda vital dan status gizi

Sebelum :

(1) Suhu : 36, 5 ° C

(2) TD : 115/80 mmhg

(3) Nadi : 63 x/menit

(4) Respirasi : 24 x/menit

(5) TB : 153 cm.

(6) BB : 42 kg

Sesudah :

TTV :

TD : 125 /75 mmHg

Nadi : 60 x /menit

RR: 29x /menit

Suhu : 36 o C

TB : 153cm

BB : 41 kg

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala

a. Kebersihan : kotor / bersih

b. Kerontokan rambut : ya / tidak

c. Keluhan : ya / tidak

d. Jika ya, jelaskan : ...............

2. Mata

a. Konjungtiva : anemis / tidak

b. Sklera : ikterik / tidak

c. Strabismus : ya / tidak

d. Penglihatan : Kabur sebelah kanan / tidak

e. Peradangan : Ya / tidak

f. Riwayat katarak : ya / tidak

g. Keluhan : ya / tidak

h. Jika ya, Jelaskan : pada lansia mempunyai keluhan kabur karena lansia

masih mempunyai riwayat katarak dan buta huruf .

i. Penggunaan kacamata : ya / tidak

3. Hidung

a. Bentuk : simetris / tidak

b. Peradangan : ya / tidak

c. Penciuman : terganggu / tidak

d. Perbafasan cuping hidung: (-)

e. Jika ya, jelaskan : ...............

4. Mulut dan tenggorokan

a. Kebersihan : baik / tidak

b. Mukosa : kering / lembab

c. Peradangan/stomatitis : ya / tidak

d. Gigi geligi : karies / tidak, ompong / tidak

e. Radang gusi : ya / tidak

f. Kesulitan mengunyah : ya / tidak

g. Kesulitan menelan : ya / tidak

Keluhan lansia mengalami kesulitan menguyah apabila makan makanan yang keras.

5. Telinga

a. Kebersihan : bersih / tidak

b. Peradangan : ya / tidak

c. Pendengaran : terganggu / tidak

d. Jika terganggu, jelaskan: ...........

e. Keluhan lain : ya / tidak

f. Jika ya, jelaskan : ...............

6. Leher

a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya / tidak

b. JVD : ya / tidak

c. Kaku kuduk : ya / tidak

Keluhan…………………….

7. Dada

a. Bentuk dada : normal chest / barrel chest /pigeon chest /

lainnya ......

b. Retraksi : ya / tidak, daerah

c. Wheezing : +/- +/-

d. Ronchi : +/- +/-

e. Suara jantung tambahan: ada / tidak

f. Ictus cordis : ICS

Keluhan.................................

8. Abdomen

a. Bentuk : distend / flat / lainnya ...

b. Nyeri tekan : ya / tidak

c. Hypersonan/sonan : ya / tidak

d. Supel : ya / tidak

e. Bising usus : ada / tidak,

BU : 19x /menit

f. Massa : ya / tidak, regio ..........

9. Genetalia

a. Kebersihan : baik / tidak

b. Haemoroid : ya / tidak

c. Hernia : ya / tidak

Keluhan.......................

10. Ekstremitas

a. Kekuatan otot : (skala 1-5)

b. Kekuatan otot

0 : Lumpuh

1 : Ada kontraksi

2 : Melawan grafitasi dengan sokongan

3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit

5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Hasil 5, kekuatan otot penuh

c. Postur tubuh : skoliosis / lordosis / tegap (normal)

d. Rentang gerak : maksimal / terbatas

e. Deformitas : ya / tidak,

Keluhan…………………….

f. Tremor : ya / tidak

g. Edema kaki : ya / tidak

: pitting edema / tidak

Edema tipe………………………..

h. Penggunaan alat bantu : ya / tidak, jenis: ................

i. Refleks

Area Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Knee + +

Achiles + +

Keterangan :

Refleks + : normal

Refleks - : menurun / meningkat

11. Integumen

a. Kebersihan : baik / tidak

b. Warna : pucat / tidak

c. Kelembaban : kering / lembab

d. Gangguan pada kulit : ya / tidak , jelaskan .......................................

Pengkajian II

A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)

No Tes koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal 4

2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4

3 Berdiri dengan kaki rapat 4

4 Berdiri dengan satu kaki 4

5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 4

6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4

7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari

kaki yang lain

3

8 Berjalan sepanjang garis lurus 4

9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4

10 Berjalan menyamping 4

11 Berjalan mundur 4

12 Berjalan mengikuti lingkaran 4

13 Berjalan pada tumit 3

14 Berjalan dengan ujung kaki 4

Jumlah 54

Keterangan

4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai

42-56 : mampu melakukan aktifitas

28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan

14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal

14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan: Total hasil pengkajian sulivan berjumlah total 54, jadi klien mampu

melakukan aktifitas

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Hubungan dengan orang lain dalam di rumah:

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal

(3) Mampu berinteraksi

(4) Mampu kejasama

2. Hubungan dengan orang lain di luar rumah:

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal

(3) Mampu berinteraksi

(4) Mampu kejasama

3. Kebiasaan lansia berinteraksi ke keluarganya:

(1) Selalu

(2) Sering

(3) Jarang

(4) Tidak pernah

4. Stabilitas emosi:

(1) Labil

(2) Stabil

(3) Iritabel

(4) Datar

Jelaskan : pada saat pengkajian selalu menjawab pertanyaan sesuai apa yang di tanyakan

Motivasi penghuni panti:

(1) Kemampuan sendiri

(2) Terpaksa

5. Frekuwensi kunjungan keluarga:

(1) 1 kali/bulan

(2) 2 kali/bulan

(3) Tidak pernah

6. Tingkat kerusakan intelektual

a. SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomo

r

Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini? (klien ingat saat tanggal

membayar listrik jadi ditambahkan tanggalnya )

2

3

Hari apa sekarang?

Apa nama tempat ini?

4

5

Dimana alamat anda?

Nomer rumah anda?

6

7

Kapan anda lahir?

Siapa presiden indonesia?

8

9

Siapa presiden indonesia sebelumnya ?

Siapa nama ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun ( klien diberi

pertanyaan tentang membeli tempe berapa potong dan

dimakan sisa berapa potong )

Jumlah 8

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Interpretasi:

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan: total hasil pengkajian SPSMQ pada klien berjumlah total 8, jadi klien

mempunyai fungsi intelektual utuh

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No . Aspek

kognitif

Nilai

maksimal

Nilai

klien

Kriteria

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

Tahun : 2013

Musim : hujan

Tanggal : 21

Hari : selasa

Bulan : mei

2. Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada?

Negara : Jawa

Propinsi : tidak tahu

Kabupaten/Kota : Malang

Rumah : ikan tombro barat

RT/RW : 03/ 04

3. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja,

kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,

menjawab

a. Magic com

b. Dandang

c. Televisi

4. Perhatian dan

kalkulasi

5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100,

kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat

a. 93

b. 86

c. 79

d. 72

e. 65

5. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek

pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1):

a. Magic com

b. Dandang

c. Televisi

6. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjuk benda tersebut)

Meminta klien untuk mengulangi kata

berikut: “tak ada, dan, jika, atau, tetapi”.

Klien menjawab -, dan, atau, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah.

Ambil ballpoint di tangan anda, ambil

kertas, menulis saya mau tidur

1. Ambil kertas

2. Lipat dua

3. Taruh di lantai/di meja

Perintahkan klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

“tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar

Total 30 26

Interpretasi hasil :

24-30 : Tidak ada gangguan kognitif

17-23 : Probable gangguan koqnitif

0-16 : Definitif gangguan koqnitif

Kesimpulan : Jumlah hasil pengkajian MMSE berjumlah total 26, jadi klien

mempunyai kemampuan koginitif yang masih normal atau tidak ada gangguan kognitif

c. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skore U r a i a n

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.

1 Saya merasa sedih atau galau.

0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan. Menghadapinya .

C. Rasa Kegagalan

3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)

2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.

1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.

0 Saya tidak merasa gagal.

D. Ketidak Puasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya.

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.

0 Saya tidak merasa tidak puas.

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.

2 Saya merasa sangat bersalah.

1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri.

2 Saya muak dengan diri saya sendiri.

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.

1 Saya merasa lebih baik mati.

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada

mereka semuanya.

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit

perasaan pada mereka.

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.

1 Saya berusaha mengambil keputusan.

0 Saya membuat keputusan yang baik.

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.

2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan

saya dan ini membuat saya tak menarik.

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada

sebelumnya.menerima perubahan diri .

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.

0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.

2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.

1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.

0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian

0 – 4 : Depresi tidak ada atau minimal.

5 – 7 : Depresi ringan.

8 – 15 : Depresi sedang.

>16 : Depresi berat.

Kesimpulan: Jumlah hasil pengkajian IDB berjumlah total 2, jadi klien mempunyai

depresi minimal atau tidak ada

8. Apgar Keluarga

1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada

waktu sesuatu menyusahkan saya. (adaptasi) 2

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan

mengungkapkan masalah dengan saya. (hubungan) 0

3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan

saya untuk melakukan aktifitas. (pertumbuhan) 1

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan

berespon terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek) 2

5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.

1

Penilaian:

a. Pernyataan yang dijawab:

Poin 2 : selalu

Poin 1 : kadang-kadang

Poin 0 : hampir tidak pernah

b. Nilai

< 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi

4-6 : disfungsi keluarga sedang

Kesimpulan Jumlah hasil pengkajian Apgar keluarga berjumlah total 6, jadi

klien mengalami disfungsi keluarga sedang

9. Pengkajian ADL

Nutrisi Cairan : tidak sering, 8 – 10 gelas / hari + teh tiap pagi hari

Makanan : 1- 2 x / hari makanan setengah piring , makan dengn tahu

dan tempe kadang juga telor dan ikan laut.

Eliminasi BAB : 1 – 2 kali / hari , tekstur , padat , dan sedikit .

BAK : 2- 3 kali sehari , warna kuning , jumlah tidak tau .

Kebutuhan Tidur 6- 7 jam per hari

Aktifitas score

Makan

0 Bantuan penuh 0 5 10

5 Bantuan untuk memotong, mengoles mentega,

modifikasi diet

10 independent

Mandi

0 Membutuhkan bantuan 0 5

5 Independent (menggunakan shower)

Berdandan

0 Perlu bantuan 0 5

5 Independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur

Memasang baju

0 Dengan banatuan 0 5 10

5 Dengan bantuan 50%

10 Independent (mengancing baju, resleting)

Buang hajat (BAB)

0 Incontinensia Alvy (menggunakan barium enema) 0 5 10

5 Kadang tidak tertahan

10 Dapat mengontrol

Buang Air Kecil

0 Menggunakan kateter 0 5 10

5 Kadang mengompol

10 Bisa mengontrol

Ke toilet

0 Butuh bantuan penuh 0 5 10

5 Butuh bantuan 50%

10 Independent (menghidupkan, dressing, wiping)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 Bantuan penuh 0 5 10 15

5 Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk

membantu

10 Bantuan miniminal 1 orang

15 Independent

Berjalan di jalan yang datar

0 Immobilisasi 0 5 10 15

5 Selalu menggunakan kursi roda

10 Berjalan dengan bantuan 1 orang

15 Independent (but may use any aid; for example, stick)

> 50 yards

Berjalan di tangga

0 Bantuan penuh 0 5 10

5 Dengan bantuan (verbal, physical, carring aid)

10 independent

Total (0-100) 100

Pengkajian Fungsional Berdasarkan Barthel Indeks

Penilaian

0-20 :

ketergantungan

penuh

21-61 :

ketergantungan

berat/sangat

tergantung

62-90 : ketergantungan moderat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri

Kesimpulan: total pengkajian ADL dan bathel indeks berjumlah total 100 di mana

pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri.

No Kriteria Dengan

bantuan

Mandiri

1 Makan 5 10

2 Aktivitas Toilet 5 10

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat

tidur dan sebaliknya , termasuk duduk

di tempat tidur

5-10 15

4 Kebersihan diri mencuci muka

menyisir rambut menggosok gigi0 5

5 Mandi 0 5

6 Berjalan dipermukaan datar 10 15

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian 5 10

9 Mengontrol defekasi 5 10

10 Mengontrol berkemih 5 10

Total 100

GERONTIK 2

KUNJUNGAN KELUARGA

OLEH :

KELOMPOK 1

RIO HARDIATMA (09060018)

HERU TRI WAHYUDI (09060005)

SAFIRA S. MARASABESSY (09060045)

WULAN SUCIATININGSIH (07060003)

ARIF LAMANIA (09060055)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

S1 – KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG