Post on 30-Dec-2015
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. TA DENGAN PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK
DIRUANG KENANGA RSUD Dr. ADHYATMA MPH SEMARANG
Tanggal masuk : 31 Mei 2012
Tanggal pengkajian : 02 Juni 2012
No Register : 206920
Diagnosa Medis : Jantung Iskemik, Takikardi, Dispnea.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. TA
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat :
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Guru olahraga SD
Hubungan dengan pasien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Dispnea
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sebelum datang ke rumah sakit keluarga mengatakan bahwa klien melakukan aktivitas
yang berat sehingga klien mengeluh kelelahan dan mengatakan sesak napas. Kemudian
klien dibawa kerumah sakit oleh keluarganya untuk dilakukan pemeriksaan. Di IGD klien
didiagnosa takikardi dan dispnea, kemudian pihak rumah sakit meminta klien untuk di
rawat inap. Selama berada di ruang rawat pasien mendapatkan perawatan secara intensif,
dan selama masa perawatan klien mendapatkan diagnosa tambahan yaitu jantung
iskemik.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga mengatakan sebelumnya klien sempat dirawat dirumah sakit yang sama dengan
keluhan sakit jantung.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hasil pengkajian didapatkan bahwa ibu dari klien memiliki penyakit jantung sedangkan
dari pihak suami klien (Tn. S) keluarga yang memiliki penyakit keluarga adalah kedua
orangtua beliau, kedua orangtua dari pihak suami memiliki penyakit asma.
F. POLA KEBIASAAN
Keluarga mengatakan bahwa klien suka makan-makanan yang banyak mengandung
sambal, saus sembarangan dan instan seperti mie, selain itu klien juga membeli makanan
yang ada dipinggir jalan
G. GENOGRAM
Keterangan
: Laki-laki telah meninggal
: Perempuan telah meninggal
: Perempuan klien
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal dalam satu rumah
H. PENGKAJIAN fISIK (Head to Toe)
Jenis/
Keterangan
02 juni 2012 03 juni 2012 05 juni 2012
Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis
GCS E4M6V5 E4M5V5 E4M6V5
Keadaan umum Lemah Lemah lemah
TD 113/74 mmHg 113/74 mmHg 98/62 mmHg
Nadi 143 x/menit 143 x/menit 106 x/menit
Suhu 36,00C 360C 390C
RR 28 x/menit 28 x/menit 30 x/menit
BB 50 kg 50 kg 50 kg
TB 148 cm 148 cm 148 cm
IMT 22,8 N.W 22,8 N.W 22,8 N.W
Pengkaji an head to toe :
1. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut kotor, kasar, bau, lengket, kulit kepala tidak ada lesi,
warna kulit kepala sama seperti area yang lain dan penyebaran rambut merata.
2. Mata
Mata kanan : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara kanan dan kiri,
reflex pupil terhadap cahaya baik.
Mata kiri : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara kanan dan kiri,
reflex pupil terhadap cahaya baik.
3. Hidung
Bersih, lembab, tidak mengeluarkan sekret.
4. Telinga
Pendengaran baik, ada sedikit serumen
5. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak sianosis, gigi masih lengkap, tidak ada karies gigi, pasien
mengatakan selama di rumah sakit hanya berkumur, tidak pernah gosok gigi.
6. Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tiroid, trachea berada di tengah,
tidak lesi atau edem.
7. Paru–paru
I : Bentuk dada tidak simetris, ada pergerakan dada, pergerakan dada normal, tidak
ada lesi, luka atau edem pada daerah dada.
Pa : Fibrasi teraba simetris anatara kanan dan kiri, pergerakan dada simetris.
Pe : Sonor di seluruh lapang paru-paru
Au : Terdengar bunyi vasikuler di seluruh lapang paru.
8. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bunyi S1 dan S2 terdengar jelas, ada suara tambahan murmur, nadi: 82 x/menit
9. Abdomen
I : Bentuk perut simetris, datar, tidak terdapat lesi atau edem, kulit disekitar perut
lembab karena berkeringat.
Pa : Tidak terdapat nyeri dibagian abdomen.
Pe : Pekak
Au : Bising usus 12 x/menit
10.Genetalia
Bersih dan tidak terpasang kateter
11.Ekstremitas
Atas : Akral hangat, terdapat edema pada kedua tangan, capillary refill dalam 1
detik, turgor kulit normal
Bawah : Akral hangat, tidak terdapat edema, capillary refill dalam 1 detik, turgor
kulit normal
12.Kulit
Warna kulit sawo matang, peyebaran warna kulit dan rambut merata. Integritas kulit
utuh, kenyal dan lembab karena klien terus berkeringat.
I. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Oksigenasi
Tindakan dilakukan pada : Sabtu, 02 Juni 2012 (10.00 WIB)
Data Objektif
Airway : Tidak terdapat sekret.
Breathing : RR = 35 x/menit, irama teratur, inspirasi=ekspirasi
Circulation: Menggunakan otot bantu pernapasan
Data Subjektif
Pasien mengatakan sesak napas.
2. Kebutuhan nutrisi
Tindakan dilakukan pada : Sabtu, 03 Juni 2012 (13.00 WIB)
Sebelum Masuk RS
Bentuk makanan : Nasi, sayur, mie, lauk pauk, frekuensi 3 x/hari dan BB = 53 Kg.
Setelah Masuk RS
Bentuk makanan : Bubur tanpa santan rendah garam (BTS-RG), klien terlihat tidak
menghabiskan makanan yang telah disediakan oleh pihak rumah sakit. Klien meminta
makanan dari luar rumah sakit tetapi tidak diijinkan. Nafsu makan menurun dan klien
hanya makan sekitar 1/3 dari porsi yang disediakan.
BB = 50 kg IMT = 50
TB= 148 cm (1.48)2
= 22,8 NW
Pemeriksaan lab:
Hemoglobin = 13,60 g/dL
Glukosa darah sewaktu = 144 mg/dl
3. Cairan dan Elektrolit
Sebelum Masuk RS
Klien inum + 2 ltr/hari, air yang dikonsumsi adalah air putih dan teh manis.
Setelah Masuk RS
Balance Cairan (BC) pada tanggal 04 juni 2012
Intake
Minum : 200 cc
Infuse : 1500 cc
Air dalam makanan : 100 cc
Air hasil metabolism e : 100 cc_ +
Total Intake : 1900 cc
Output
Urine : 300 cc
IWL : 250 cc
Keringat : 50 cc
Feces : 0 cc__ +
Total output : 600 cc
Balance Cairan = Intake – Output
= 1900 – 600
= 1300 cc
Pemeriksaan lab elektrolit :
Natrium : 3,6 mmol/L
Kalium : 139 mmol/L
Chlorida : 104 mmol/L
4. Kebutuhan Eliminasi
Tindakan dilakukan pada : Minggu, 02 Juni 2012 (21.00 WIB)
Sebelum Masuk RS
BAK : 3-4 x/hari, warna kuning.
BAB : 2 hari sekali.
Setelah Masuk RS
BAK : BAK cukup banyak, urine 1000 cc/hari, dan urine berwarna kuning pekat
BAB : Klien mengatakan sejak dirawat belum pernah BAB dan pada abdomen
bagian bawah teraba keras.
5. Termoregulasi
Tindakan dilakukan pada : Senin, 04 Juni 2012 (15.00 WIB)
Sebelum Masuk RS
Suhu : Klien mengatakan jarang mengalami demam, keringat keluar banyak ketika
klien selesai beraktivitas.
Setelah Masuk RS
Saat dilakukan pengkajian suhu tubuh 38,50 C
6. Higiene dan Integritas Kulit
Sebelum Masuk RS
Klien mandi mnggunakan sabun 2 x/hari, sikat gigi ketika mandi menggunakan pasta
gigi, dan klien mengganti pakaiannya setelah mandi.
Setelah Masuk RS
Klien mengatakan selama berada di rumah sakit hanya cuci muka, cuci tangan, kaki,
badan (mandi menggunakan waslap) dibantu oleh keluarga atau perawat, pakaian
selalu diganti setiap hari.
Keadaan kulit :
Warna kulit sawo matang, penyebaran warna dan rambut merata, integritas kulit utuh,
kenyal, lembab karena klien berkeringan dan klien mengeluh merasa nyeri di bagian
tangan akibat pembengkakan.
7. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Masuk RS
Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
Setelah Masuk RS
Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
8. Persepsi Sensori
Sebelum Masuk RS
Penglihatan : Mampu melihat dengan baik
Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik
Perasa : Mampu membedakan rasa manis, asam/asin, dan manis (normal)
Penciuman : Normal
Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri
Setelah Masuk RS
Penglihatan : Mampu melihat dengan baik
Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik
Perasa : Mampu membedakan rasa manis, asam/asin, dan manis (normal)
Penciuman : Normal
Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri
9. Istirahat dan Tidur
Sebelum Masuk RS
Klien mengatakan kalau waktu tidur selama di rumah ± 7-8 jam/hari, dan klien
mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.
Setelah Masuk RS
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur baik siang maupun malam hari.
Saat berada di rumah sakit, klien tampak lebih sering tidur. Ketika klien terbangung,
klien terkadang tampak gelisah dan mengeluh nyeri pada kedua tangannya.
10. Kebutuhan Seksualitas
Klien sudah menikah, usia pernikahan klien ± 9 tahun, klien dikaruniai 3 orang anak,
dan saat ini payudara klien terlihat membesar pada payudara kiri ini disebabkan
karena anak ke-3 hanya mau minum ASI pada payudara kanan.
11. Rekreasi dan Spritual
Sebelum Masuk RS
Keluarga mengatakan klien dan keluarga liburan ketika ada waktu luang seperti
berkeliling semarang, apabila pihak sekolah Tn S mengadakan liburan dan boleh
membawa keluarganya Tn S akan mengajak klien beserta anak-anaknya ikut liburan.
Keluarga mengatakan kalau klien bukanlah orang yang rajin sholat.
Setelah Masuk RS
Klien mengatakan kesepian, ingin pulang dan berkumpul dengan anak dan keluarga.
Keluarga mengatakan selama sakit, klien lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.
12. Stress dan Koping
Klien mengatakan parah dan berserah kepada Tuhan, klien mengatakan merindukan
anak dan orangtuanya. Dan semenjak dirawat dirumah sakit keluarga sering mengajak
klien untuk lebih mendekatkan diri dengan Tuhan.
13. Kebutuhan Informasi
Klien mengatakan kalau klien sakit jantung dan sesak napas.
14. Konsep Diri
a) Identitas diri : Klien mengetahui ia adalah seorang wanita, bekerja sebagai
pedagang dan ibu rumah tangga
b) Peran : Klien mengatkan saat ini sebagai seorang istri dan ibu.
c) Citra tubuh : klien mengatakan menyukai tubuhnya
d) Ideal diri : Klien mengatakan sudah pasrah terhadap sakitnya, namun klien
masih berharapbisa sembuh.
e) Harga diri : klien mengatakan tidak malu di rawat di RS.
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 31 Mei 2012 Jam 13.22
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALHEMATOLOGI
Darah Rutin (WB EDTA)Leukosit EritrositHemoglobinHematokritMCVMCHMVHCTrombositRDWDiff Count
Eosinofil AbsolutBasofil absoluteNetrofil absoluteLimfosit absoluteMonosit absoluteEosinofilBasofilNetrofilLimfositMonosit
KIMIA KLINIK (SERUM)Glukosa sewaktuCholesterol total
Trigliserida
SGOTSGPTKaliumNatriumChloridaCalcium
9.334.6013.6038.6083.9029.6035.2035612.90
L 0.020.057.081.660.52
L 0.200.50
H 75.90L 17.80
5.60
H 144181
61
18153.61391049.6
10^3/uL10^6/uLg/dL%fLpgg/dL10^3/uL%
10^3/uL10^3/uL10^3/uL10^3/uL10^3/uL%%%%%
mg/dLmg/dL
ug/dL
U/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dL
3.6 – 113.8 – 5.211.7 – 15.535 – 4780 – 10026 – 3432 – 36150 – 44011.5 – 14.5
0.045 – 0.440 – 0.21.8 – 80.9 – 5.20.16 – 12 – 40 – 150 – 7025 – 402 – 8
< 125< 200 : desirable200-239 : borderline high >= 240 : high< 150 : borderline high200–499 : high>= 500 : very high0 – 350 – 353.5 – 5.0135 – 14595.0 – 1058.1 – 10.4
b. Hasil pemeriksaan EKG
Sinus Tachycardia
Twave Abnormality, Possible Autetolateral Ischemia Twave Abnormality, Possible Inferior 15 Chemia Possible Night Ventricular Hypertrophy
Kesan : Abnormal EKG
2. TERAPI
Tanggal 5 Mei 2012Oral:
Aspilet 0.0.1Digoxin 2 X 1Alprazolam 2 x 0,5ISDN 3 x 5 mgParacetamol 3 x 1Tyarit 2 x 100 mg
Injeksi:Ranitidin 2 x 1 ampCeftriaxon 2 x 1 gr
ANALISA DATA
No.
Tanggal/Waktu
Data Fokus Etiologi Masalah Nama/TTD
1 2 Juni 2012
DS:- Klien mengatakan masih
sesak- Klien mengatakan lemas
DO: - Klien tampak sesak dan
gelisah- Klien terpasang nasal kanul
O2 : 3 liter/menit- TD =113/74 mmHg- RR = 28 x per menit- N = 143 x per menit- S = 36,0
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Gangguan Pertukaran Gas
2 2 Juni 2012
DS: - Klien mengatakan lemas dan
kedinginanDO:- Kesadaran : composmentis- Wajah klien tampak pucat- Capillary refill - Takikardi- Auskultasi jantung terdapat
bunyi tambahan s3 \(Murmur), irregular
- TTV: TD =113/74 mmHgRR = 28 x per menitN = 143 x per menitS = 36,0
- EKG Sinus Tachycardia Twave Abnormality,
Possible Autetolateral Ischemia
Twave Abnormality, Possible Inferior 15 Chemia
Possible Night Ventricular Hypertrophy
Kesan : Abnormal EKG- Riwayat jantung iskemik
Iskemik miokard
Penurunan curah jantung
3. 2 Juni 2012
DS:- Klien mengatakan dada
kirinya sakit seperti di tusuk-tusuk, jika digerakkan bertambah sakit
- Klien mengatakan skala nyeri 8
DO:- Klien tampak meringis- Klien memegangi dada
sebelah kiri- Klien tampak cemas dan
lemas- TTV:
TD = 113/74mmHg N = 143 x per menitS = 360CRR = 28 x/menit
- Payudara kiri tampak membesar dan berisi
Iskemik miokard akibat sumbatan arteri koroner
Nyeri Akut
4. 2 Juni 2012
DS:- Klien mengatakan lemas dan
tidak kuat duduk - Klien mengatakan pusing- Klien mengatakan sakit di
kedua tangannyaDO:- Punggung tangan klien
nampak kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan
- Indeks kart g- Klien nampak bedrest- Diagnosa medis dyspneu dan
takikardi
Ketidakseimbangan antara suplai darah dan O2
Intoleransi aktivitas
Diagnosa keperawatan yang muncul :
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemik miokard3. Nyeri berhubungan dengan iskemia miokard4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
O2
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N
O
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan criteria hasil KODE
NIC
INTERVENSI TTD
1 Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24 jam
tidak terjadi ganguan pertukaran
gas pada Ny.TA dengan criteria
hasil :
1. Klien tidak mengeluh
sesak
2. Klien tidak gelisah
3. Klien tidak pucat
4. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
3350 1. Bina hubungan saling percaya
antara perawat dan klien
2. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
3. Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut jantung
4. Monitor suara nafas
5. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
6. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
7. Posisikan pasien posisi yang
nyaman : Semi fowler
8. Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Kolaborasi dalam pemberian O2
11. Kolaborasi dalam pemberian
injeksi dan obat per oral sesuai
indikasi.
2 Penurunan curah
jantung
berhubungan
dengan iskemik
miokard
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
dengan setiap pertemuan @ 15
menit, penurunan kardiak
output , dengan Kriteria Hasil:
1. Keefektifan kardiak output.
2. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
3. Tidak terjadi sianosis
4. Akral hangat
4040 1. Pantau TD, N. S, RR dan HR
(periksa dalam keadaan klien
berbaring, duduk dan berdiri
apabila memungkinkan).
2. Auskultasi adanya S3, S4 dan
adanya murmur.
3. Auskuktasi bunyi napas yang
muncul.
4. Berikan makanan dalam porsi
sedikit tetapi mudah untuk
dikunyah dan ditelan
5. Kolaborasi pemberian oksigen
sesuai dengan kebutuhan klien.
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
injeksi dan per oral
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1400 1. Pantau nyeri (karakteristik,
berhubungan
dengan iskemia
miokard
keperawatan selama 3x24 jam,
dengan setiap pertemuan @ 15
menit pasien tidak mengalami
nyeri dengan Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala,letak, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
lokasi, intervensi, durasi).
2. Catat respon verbal atau non
verbal, perubahan hemodinamik.
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang, aman, nyaman dan
tunjukan perhatian yang tulus
kepada klien.
4. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi (napas dalam, distraksi
visualisasi, dan bimbingan
imajinasi).
5. Berikan kompres untuk
mengurangi nyeri
6. Berikan Breast Care
7. Kolaborasi mengenai pemberian
obat sesuai dengan indikasi.
8. Berikan bantuan apabila klien
atau keluarga membutuhkannya.
5. Tanda vital dalam
rentang normal
4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
dengan setiap pertemuan @ 20
menit Klien dapat toleransi,
dengan criteria hasil:
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
- Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri
- Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
1. Pantau HR, keadaan dan
perubahan TD sebelum, sesudah
dan selama aktivitas sesuai
dengan indikasi.
2. Anjurkan klien untuk membatasi
aktivitas.
3. Anjurkan klien untuk
meningkatkan istirahat.
4. Anjurkan klien untuk
menghindari peningkatan
tekanan abdominal.
5. Batasi pengunjung sesuai dengan
keadaan klinis klien.
6. Bantu klien meningkatakan
aktivitas secara bertahap sesuai
dengan keadaan klinis klien.
7. Kolaborasi penggunaan obat
sesuai dengan indikasi.
IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO.
DP
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD
2 Juni 201209.00 WIB
09.15 WIB
09.20WIB
09.30 WIB
09.35 WIB
1 1. Membina hubungan saling percaya antara
perawat dan klien
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
3. Mengauskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
4. Memonitor suara nafas
5. Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia,
S: Pasien kooperatif, dan mengikuti
instruksiperawat
O: Pasien memperhatikan penjelasan dari
perawat
S: Pasien mengatakan sesak napas
O:
a) Airway: tidak terdapat sekret.
b) Breathing : RR= 35x/menit, irama
teratur, inspirasi=ekspirasi
c) Circulation: Menggunakan otot bantu
pernapasan
d) Auskultasi :Terdegar suara vesicular
diseluruh lapang paru
S: -
O: Klien Kooperatif
S: pasien mengatakan sesak
O:nafas cepat
S:-
INDAH
ISMA
NURUL
DAMAI
ASTRIN
ARIF
09.40 WIB
09.50 WIB
10.00 WIB
10.05 WIB
2 JUNI 2012
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
6. Mengauskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
7. Posisikan pasien posisi yang nyaman : Semi
fowler
8. Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Kolaborasi dalam pemberian O2
11. Kolaborasi dalam pemberian injeksi dan obat
per oral sesuai indikasi.
O: Pola napas klien takipnea
S: -
O: Suara napas klien normal
S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi
semi fowler
O: Klien tampak lebih rileks
S :-
O: Membran mukosa tidak mengalami sianosis
S : -
O: RR :28 x per menit
2 Juni 201211.0 WIB
11.20 WIB
2 1. Pantau TD, N. S, RR dan HR (periksa dalam
keadaan klien berbaring, duduk dan berdiri
apabila memungkinkan).
2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.
S: -
O: Tanda-tanda vital klien mengalami perubahan ketika
S: -
O: Terdapat bunyi tambahan pada jantung
INDAH
ISMA
NURUL
DAMAI
11.25 WIB11.35 WIB
2 Juni 2012
2 JUNI 2012
3. Auskultasi bunyi napas yang muncul.
4. Berikan makanan dalam porsi sedikit tetapi
mudah untuk dikunyah dan ditelan
5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan
kebutuhan klien.
6. Kolaborasi dalam pemberian obat injeksi dan
per oral
klien
S: Klien mengatakan “iya” akan makan
sedikit-sedikit tapi sering
O: Klien Kooperatif
ASTRIN
ARIF
3 Juni 201213.00 WIB
13.05 WIB
13.15 WIB
13.30 IB
13.40 WIB
3 1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intervensi,
durasi).
2. Catat respon verbal atau non verbal, perubahan
hemodinamik.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang, aman,
nyaman dan tunjukan perhatian yang tulus
kepada klien.
4. Ajarkan melakukan teknik relaksasi (napas
dalam, distraksi visualisasi, dan bimbingan
imajinasi).
5. Memberikan kompres hangat untuk
S: Klien mengatakan nyeri di dada sebelah kiriO: Klien tampak meringis
S:O: Klien tampak meringis kesakitan
S: -O: Klien tampak lebih nyaman dengan keadaan yang tenang.
S: -O: Klien kooperatif
S : KLien mengatakan nyeri berkurang ketika dikompresO: Klien tampak lebih nyaman.
S: Klien mengatakan mau diberi breast care
INDAH
ISMA
NURUL
DAMAI
ASTRIN
ARIF
15.30 WIB2 Mei 2012
2 Mei 2012
mengurangi nyeri
6. Memberikan Breast Care
7. Kolaborasi mengenai pemberian obat sesuai
dengan indikasi.
8. Berikan bantuan apabila klien atau keluarga
membutuhkannya.
O: Klien tidak merasa nyeri ketika di breast care
S: Klien mengatakan bila memerlukan bantuan akan menghubungi perawat.O: Klien Kooperatif
3 Juni 201216.00 WIB
16.15 WIB
16.30 WIB
16.35 WIB
16.45 WIB
17.30 WIB
3 Mei 2012
4 1. Pantau HR, keadaan dan perubahan TD
sebelum, sesudah dan selama aktivitas sesuai
dengan indikasi.
2. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas.
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.
4. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan
tekanan abdominal.
5. Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan
klinis klien.
6. Bantu klien meningkatakan aktivitas secara
bertahap sesuai dengan keadaan klinis klien.
7. Kolaborasi penggunaan obat sesuai dengan
indikasi.
S: Klien mengatakan pusingO: Tanda-tanda vital klien mengalami perubahan sebelum dan sesudah aktivitas.
S : KLien mengatakan akan membatasi aktivitasnyaO: Klien tampak lemahS : KLien mengatakan mau untuk beristirahatO: KLien tampak lemahS: -O: KLien Kooperatif
S : -O: Klien tampak lebih nyaman dengan pengunjung yang tidak terlalu banyakS: -O: Klien tampak mengalami perkembangan yang baik
INDAH
ISMA
NURUL
DAMAI
ASTRIN
ARIF
EVALUASI SUMATIF
No. Dx. Kep
Tanggal/ Waktu Evaluasi Sumatif TTD/ Nama
1 5/05/2012
11.20 WIB
S:
- klien mengatakan sudah tidak sesakO:
- klien tidak terlihat sesak walaupun tidak diberikan oksigen lewat nasal kanul
- klien terlihat tenang, tidak sianosis- klien dapat berbicara dengan lancar- RR : 30 x/mnt dan SPO2 : 99 %
A:
Masalah teratasi (klien sudah tidak sesak, klien terlihat tenang, RR 30x/mnt)
P:
Monitor pola nafas klien, jika klien terlihat sianosis atau merasa sesak, berikan O2 3 lt/mnt
INDAH
ISMA
NURUL
DAMAI
ASTRIN
ARIF
2 5/05/2012
11.40 WIB
S:
- Klien mengatakan sudah merasa lebih baik dari pada kemarin.
- klien mengatakan masih lemas tapi sudah dapat bangun untuk duduk dan berpindah
INDAH
ISMA
NURUL
DAMAI
posisi dengan dibantu.- klien mengatakan tidak kedinginan lagi
O:
- KU cukup baik, Kesadaran Composmentis- Ekstremitas tidak pucat dan akral hangat- capillary refill <2 detik- SPO2 : 99 %- TTV:
TD : 107/64 mmHg, Nadi 108 x/mnt, RR 30 x/mnt, suhu 38,00C
A:
Masalah teratasi sebagian (nyeri dada berkurang, klien tidak merasa sesak, akral hangat dan tidak pucat/sianosis)
P:
Lanjutkan intervensi:
- Pantau KU dan TTV - Berikan terapi medikasi sesuai advis dokter- Berikan cairan infuse sesuai advis- Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit klien dan diit yang tepat sesuai indikasi
- Ajarkan klien untuk latihan ADL secara bertahap
ASTRIN
ARIF
3 5/05/2012
12.20 WIB
S:
- klien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 5 dari 10
- nyeri masih dirasakan seperti di tusuk-tusuk di dada kiri dan masih terasa
INDAH
ISMA
NURUL
walaupun dalam keadaan istirahat dan semakin sakit ketika beraktifitas.
O:
- klien terlihat tenang - payudara kiri klien masih terlihat
membesar, namun tidak ada nyeri tekan- TTV klien:
TD 107/ 64 mmHg, nadi 108 x/mnt, RR 30 x/mnt, suhu 380C
A:
Masalah teratasi sebagian (payudara klien tidak sakit, klien mengatakan nyeri berkurang)
P:
Lanjutkan intervensi:
- anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi ketika nyeri dirasakan
- Lakukan brestcare setiap hari- anjurkan klien untuk lebih rileks dan tidak
stress
DAMAI
ASTRIN
ARIF
4 5/05/2012
12.40 WIB
S:
- klien mengatakan sudah tidak terlalu pusing kalau duduk
- klien mengatakan saat bangun harus dibantu keluarga atau perawat
O:
- indeks kart F- klien sudah dapat duduk labih lama dan
mengobrolA: masalah teratasi sebagian (klien masih kesulitan untuk
INDAH
ISMA
NURUL
DAMAI
ASTRIN
ARIF