PowerPoint Presentation

STROKE INFARK WITH HEMORRAGIC TRANSFORMATIONRaphael Christie11 2012 187

Pembimbing: dr. Sholihul , Sp.S, MARS

LAPORAN KASUSIdentitas pasienNo. Rekam Medik: 42 83 03Nama: Tn. JSUmur: 71 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Pensiun TNIStatus pernikahan: MenikahAlamat: Jati AsihSuku bangsa: BetawiTanggal MRS: 9 Desember 2013Tanggal pemeriksaan: 12 Desember 2013Anamnesis Dilakukan alloanamnesis pada istri pasien pada tanggal 7 November 2013.Keluhan Utama: penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRSKeluhan Tambahan: -

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke UGD RSPAD (Senin, 9 Desember 2013) dengan keluhan utama pasien tidak dapat dibangunkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak dapat dibangunkan setelah tidur. Pasien tidak mengeluh adanya mual, sakit kepala dan tidak muntah sebelum tidur. Pasien juga tidak demam dan tidak mengalami kejang. Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya. 4 bulan SMRS pasien mengalami stroke infark bagian kanan yang mengakibatkan pasien tidak dapat bicara, namun mengerti apa yang dibicarakan.Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat stroke infark 4 bulan SMRS Hipertensi: disangkalDiabetes melitus: disangkalSakit jantung: Riwayat sakit jantungTrauma kepala: disangkal Sakit kepala sebelumnya: disangkalRiwayat penyakit keluarga: -Riwayat lahir/tumbuh/kembang: Tidak ada kelainanRiwayat psikososial: Baik

Pemeriksaan Fisik (12 Desember 2013)Status GeneralisKeadaan umum: BurukKesadaran: Sopor, GCS 8 (E2M4V2)Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 176x/menitPernafasan: 34x/menitSuhu: 37,4oC (per aksila)Limfonodi: Tidak teraba perbesaranJantung: Bunyi jantung I/II irreguler, murmur(-), gallop(+)Paru: Suara nafas vesikuler paru kiri menurun, ronkhi -/-, wheezing -/-Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)Status PsikiatriTingkah laku: tidak dapat dinilaiPerasaan hati: tidak dapat dinilaiOrientasi: tidak dapat dinilaiJalan fikiran: tidak dapat dinilaiDaya ingat: tidak dapat dinilai

Status Neurologis:Kesadaran: Sopor; E2M4V2 GCS = 8Sikap tubuh: Berbaring terlentangCara berjalan: Tidak dilakukanGerakan abnormal: Tidak adaKepalaBentuk: NormosefaliSimetris: SimetrisPulsasi : Teraba Nyeri tekan: Tidak ditemukan

LeherSikap: NormalGerakan: Bebas tak berbatasVertebra: NormalNyeri tekan: Tidak ditemukanTanda Rangsang MeningealKaku kuduk: - Laseque: >70 / >70Kernig: >135 / >135Brudzinski I: - / -Brudzinski II: - / -Tanda Peningkatan TIKPenurunan kesadaran: -Muntah proyektil: -Sakit kepala : -Papiledema: Tidak dilakukanNervus KranialisN. I (Olfaktorius)Daya penghidu: Tidak dapat dinilaiN. II (Optikus)Penglihatan: Tidak dapat dinilai / Tidak dapat dinilaiPengenalan warna: Tidak dapat dinilai / Tidak dapat dinilaiLapang pandang: Tidak dapat dinilai / Tidak dapat dinilaiFundus: Tidak dilakukanN. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen)Ptosis: - / -Strabismus: - / -Nistagmus: - / -Exopthalmus: - / -Enopthalmus: - / -Gerakan bola mataLateral: tidak dapat dinilaiMedial: tidak dapat dinilaiAtas lateral: tidak dapat dinilaiAtas medial: tidak dapat dinilaiBawah lateral: tidak dapat dinilaiBawah medial: tidak dapat dinilaiAtas: tidak dapat dinilaiBawah: tidak dapat dinilaiGaze: tidak dapat dinilai

N. V (Trigeminus)Menggigit: tidak dapat dinilaiMembuka mulut: tidak dapat dinilaiSensibilitas atas: tidak dapat dinilai Sensibilitas tengah: tidak dapat dinilai Sensibilitas bawah: tidak dapat dinilai Reflek masseter:Tidak dilakukanReflek zigomatikus:Tidak dilakukanReflek kornea: tidak dilakukan Reflek bersin:Tidak dilakukan

N. VII (Fasialis)PasifKerutan kulit dahi:SimetrisKedipan mata:SimetrisLipatan nasolabial:SimetrisSudut mulut:SimetrisAktifMengerutkan dahi:tidak dilakukan Mengerutkan alis:tidak dilakukanMenutup mata: tidak dilakukanMeringis: tidak dilakukanMenggembungkan pipi: tidak dilakukanGerakan bersiul: tidak dilakukanDaya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukanHiperlakrimasi:Tidak adaLidah kering:Tidak ada

N. VIII (Vestibulokoklearis)Suara gesekan jari tangan: Tidak dapat dinilaiMendengar detik jam: Tidak dapat dinilaiTes Swabach: Tidak dilakukanTes Rinne: Tidak dilakukanTes Weber: Tidak dilakukanN. IX (Glossofaringeus)Arkus pharynx: SimetrisPosisi uvula: Tengah (sentral)Daya pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukanReflek muntah: Tidak dilakukanN. X (Vagus)Denyut nadi: Teraba, regulerArkus pharynx: SimetrisBersuara: Tidak jelasMenelan: Baik

N. XI (Aksesorius)Memalingkan kepala: BaikSikap bahu: SimetrisMengangkat bahu: Tidak dapat dinilaiN. XII (Hipoglosus)Menjulurkan lidah: Tidak ditemukan deviasiKekuatan lidah: Tidak dapat dilakukanAtrofi lidah: Tidak ditemukanArtikulasi: Tidak dapat dinilaiTremor lidah: Tidak ada

Gerakan Tonus

Kekuatan BentukBebasBebasBebasBebasEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiNormotonus Normotonus Normotonus Normotonus Kesan : Hemiparese Duplex Reflek FisiologisReflek TendonReflek biceps:+ / +Reflek triceps:+ / +Reflek patella:+ / +Reflek Achilles::+ / +Reflek periosteum: Tidak dilakukanReflek permukaan dinding perut: Tidak dilakukanReflek kremaster: Tidak dilakukanReflek sphincter ani: Tidak dilakukanReflek PatologisHoffman Trommer:- / -Babinski:- / -Chaddock:- / -Oppenheim:- / -Gordon:- / -Schaeffer:- / -Rosollimo:- / -Mendel Becnterew:- / -Klonus paha:- / -Klonus kaki:- / -

SensorikEksteroseptifNyeri: Baik / BaikSuhu: Tidak dilakukan Taktil: Tidak dilakukanProprioseptifVibrasi: Tidak dilakukanPosisi: Tidak dilakukan Tekan dalam: Tidak dilakukanKoordinasi dan keseimbanganTes Romberg: Tidak dilakukanTes Tandem: Tidak dilakukanTes Fukuda: Tidak dilakukanDisdiadokokinesis: Tidak dilakukanRebound phenomenon: Tidak dilakukanDismetri: Tidak dilakukan Tes telunjuk hidung: Tidak dilakukanTes telunjuk telunjuk: Tidak dilakukanTes tumit lutut: Tidak dilakukan

Sistem Saraf OtonomMiksi (terpasang kateter urin)Inkontinensia: Tidak adaRetensi: Tidak adaAnuria: Tidak adaDefekasiInkontinensia: Tidak adaRetensi: Tidak adaFungsi LuhurFungsi bahasa: Tidak dapat dinilaiFungsi orientasi: Tidak dapat dinilaiFungsi memori: Tidak dapat dinilaiFungsi emosi: Tidak dapat dinilaiFungsi kognisi: Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan penunjangLaboratorium klinik pada tanggal 9 Desember 2013Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSaat IniHEMATOLOGIHematologi RutinHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKIMIA KLINIKUreumKreatininNatriumKaliumKloridaGlukosa darah (2 jam PP)13.2404.51050036200090303356*0.91434.3100156*13-18 g/dl40-52%4.3-6.0 juta/uL4800 10800/uL150000 400000/uL80 96 fl27 32 pg32 36 g/dl0 50 mg/dL0.5-1.5 mg/dL135 145 mEq/L3.5 5.3 mEq/L97 107 mEq/L< 140 mg/dLCT-Scan Kepala tanpa kontras tanggal 9 Desember 2013Kesan:Infark luas lobus frontotemporoparietalis bilateral terutama kanan disertai perdarahan lobus parietalis kananInfark thalamus kananEdema Cerebri bilateral

X-Foto thorax (9-12-2013)

ECG 9-12-2013

ECG 11-12-2013

Resume Pasien datang ke UGD RSPAD (Senin, 9 Desember 2013) dengan keluhan utama pasien tidak dapat dibangunkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mengeluh adanya mual, sakit kepala, demam, kejang maupun muntah sebelum tidak sadar.4 bulan SMRS pasien mengalami stroke infarkRiwayat Penyakit JantungPemeriksaan fisikStatus internus: BJ I/II ireguler, murmur (-), gallop (+)Status neurologisKesadaran: Sopor GCS : 8 ( E2M4V2 )Tekanan darah kanan: 120/ 180 mmHgTekanan darah kiri: 110/ 70 mmHgNadi kanan: 176x/ menit, irregulerNadi kiri: 184x/ menit, irregulerStatus NeurologisGerakan: Bebas Bebas Bebas BebasKekuatan: Kesan hemiparese duplexReflek fisiologis: Reflek bicep:( + ) ( + ) Reflek tricep:( + ) ( + ) Reflek patella: ( + ) ( + ) Reflek Achilles: ( + ) ( + ) Reflek patologis:Hoffman tromer: ( - ) ( - )Babinski: ( - ) ( - )Chaddok: ( - ) ( - )Oppenheim: ( - ) ( - )Gordon: ( - ) ( - )Schafer: ( - ) ( - )

DiagnosisDiagnosis klinis: Penurunan kesadaran disertai hemiparese duplexDiagnosis topik: Infark luas lobus frontotemporoparietalis bilateral terutama kanan disertai perdarahan lobus parietalis kanan, dan Infark thalamus kananDiagnosis etiologi: Stroke haemoragik Atrial Fibrilasi

Terapi MEDIKAMENTOSAIVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Citikolin inj. 3 X 250mgInj neurobion drip 1amp/24 jamKalnex 3 x 500 mgManitol 4 x 125 ccO2 5L

NON MEDIKAMENTOSAObservasi keadaan umum dan tekanan darahPasang kateterPasang NGT

PrognosisAd vitam: dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

Analisis kasusDiagnosis pada pasien ini adalah :Diagnosis klinis: Penurunan kesadaran disertai Hemiparese duplex tipe UMNDiagnosis topik: Infark luas lobus frontotemporoparietalis bilateral terutama kanan disertai perdarahan lobus parietalis kanan, dan Infark thalamus kananDiagnosis etiologi: Stroke infark dengan hemorrhagic transformation Atrial FibrilasiHal ini berdasarkan:Tn JS 71 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran mendadak dan pada pemeriksaan didapatkan kesadaran spoor dengan GCS 8 (E2M4V2). Pada pemeriksaan refleks fisiologis, didapatkan kanan lebih meningkat dibandingkan kiri, dengan keduanya mengalami kelemahan. Dengan keadaan ini,maka didapatkan kesan pasien mengalami hemiparese duplex tipe UMN. Keadaan hiperefleksia ini terjadi karena impuls inhibisi dari susunan pyramidal dan ekstrapiramidal untuk lengkung reflex tidak dapat disampaikan ke motorneuron medulaspinalis. Penuruan kesadaran yang terjadi pada pasien ini terjadi karena suatu stroke, hal ini dapat dilihat dari gejala klinisnya dimana onsetnya bersifat mendadak disertai defisit neurologis. Hal ini diperkuat dengan hasil CT-Scan dan laboratorium

Stroke yang terjadi adalah tipe hemoragik. Dimana ketiga kriteria menurut Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini yaitu adanya penurunan kesadaran tanpa nyeri kepala, dan reflek Babinsky (-). Serta didukung juga dari hasil penghitungan dari Djoenaedi Stroke Score sebesar 24,5 dan Siriraj Stroke Score sebesar 1 memberi kesan untuk Stroke Hemoragik. Pada pasien ini juga dicurigai adanya atrial fibrilasi karna ditemukan nadi irreguler dengan denyut cepat. Atrial fibrilasi sudah bisa disimpulkan dari dari hasil ECG

Terapi MEDIKAMENTOSAIVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Citikolin inj. 3 X 250mgInj neurobion drip 1amp/24 jamKalnex 3 x 500 mgManitol 4 x 125 ccO2 5L

NON MEDIKAMENTOSAObservasi keadaan umum dan tekanan darahPasang kateterPasang NGTMenaikan posisi kepala sebesar 30o

Penatalaksanan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital dengan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel). Pada dasarnya penatalaksanaan umum 5B tetap dilakukan khusuanya pada awal kejadian, namun saat hari diperiksa pada pasien ditemukan adanya kesulitan dalam bernafas, sehingga perlu diberikan oksigen,tekanan darah dalam batas normal, suhu febris, tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada, ada kesulitan menelan sehingga perlu dipasang NGT, perlu dipasang kateter untuk membantu proses pengeluaran urin dan pemantauan cairan. Sehingga terapi yang dipilih saat ini adalah :Pada pasien ini diberikan IVFD RL 20 tetes per menit untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui vena.

Obat golongan neuro protektor juga diberikan, pada kasus ini diberikan citicholin injeksi 3x250 mg untuk melindungi sel-sel otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif. Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan neurobion 1amp/24 jam

Perdarahan pada otak perlu diberikan dengan memberikan asam tranexamat yang bekerja dengan untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue plasminogen. Pemberian manitol ditujukan untuk mengurangi pembengkakan otak dan mengontrol tekanan intra kranialPengobatan yang cepat dan tepat diharapakan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah mencegah progresivitas dan mencari dan menghilangkan faktor predisposisi.

Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari faktor risiko. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau kelebihan dari masing-masing unsur. EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan jantung.Foto thoraks untuk mengetahui adanya cardiomegali akibat hipertensi yang sudah diderita pasien sebelumnya.CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan prognosis dari penyakit stroke.

Untuk prognosis ad vitam adalah dubia ad malam karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan tidak stabil dan juga infark yang sudah luas tampak pada CT-Scan. Prognosis ad fungsionam dubia ad malam karena pada pasien ini ditemukan penurunan kesadaran dengan hasil CT scan infark yang luas disertai perdarahanUntuk ad sanam dubia karena pasien telah 2 kali terkena serangan stroke.Sekian Terima kasih atas perhatiannyaAtrial Fibrillation: Penyebab utama dari stroke15% dari semua stroke berhubungan dengan Fibrilasi atrial75,000 stroke setiap tahun berhubungan dengan Atrial Fibrilasi 3-5 kali peningkatan resiko pasien AF terkena penyakit strokeStroke tetap dapat muncul meski AF asimptomatikGo AS et al. JAMA. 2001;285:2370-2375; Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005;14:56-61; Wolf PA et al. Stroke. 1991;22:983-988; Benjamin EJ et al. Circulation. 1998;98:946-952; Page RL et al. Circulation. 2003;107:1141-1145.45CHA2DS2-VAScRisk FactorScoreCongestive Heart Failure1Hypertension1Age 752Diabetes Mellitus1Stroke/TIA/Thrombo-embolism2Vascular Disease1Age 65-741Female1Maximum Score9Risk FactorScoreCongestive Heart Failure1Hypertension1Age 751Diabetes Mellitus1Stroke/TIA/Thrombo-embolism

2Maximum Score6CHADS246

Warfarin

Aspirin

49Warfarin Aspirin