ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. TA DENGAN PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

DIRUANG KENANGA RSUD Dr. ADHYATMA MPH SEMARANG

Tanggal masuk : 31 Mei 2012

Tanggal pengkajian : 02 Juni 2012

No Register : 206920

Diagnosa Medis : Jantung Iskemik, Takikardi, Dispnea.

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : Ny. TA

Umur : 31 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Wirausaha

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat :

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : Guru olahraga SD

Hubungan dengan pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA

Dispnea

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum datang ke rumah sakit keluarga mengatakan bahwa klien melakukan aktivitas

yang berat sehingga klien mengeluh kelelahan dan mengatakan sesak napas. Kemudian

klien dibawa kerumah sakit oleh keluarganya untuk dilakukan pemeriksaan. Di IGD klien

didiagnosa takikardi dan dispnea, kemudian pihak rumah sakit meminta klien untuk di

rawat inap. Selama berada di ruang rawat pasien mendapatkan perawatan secara intensif,

dan selama masa perawatan klien mendapatkan diagnosa tambahan yaitu jantung

iskemik.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga mengatakan sebelumnya klien sempat dirawat dirumah sakit yang sama dengan

keluhan sakit jantung.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hasil pengkajian didapatkan bahwa ibu dari klien memiliki penyakit jantung sedangkan

dari pihak suami klien (Tn. S) keluarga yang memiliki penyakit keluarga adalah kedua

orangtua beliau, kedua orangtua dari pihak suami memiliki penyakit asma.

F. POLA KEBIASAAN

Keluarga mengatakan bahwa klien suka makan-makanan yang banyak mengandung

sambal, saus sembarangan dan instan seperti mie, selain itu klien juga membeli makanan

yang ada dipinggir jalan

G. GENOGRAM

Keterangan

: Laki-laki telah meninggal

: Perempuan telah meninggal

: Perempuan klien

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

H. PENGKAJIAN fISIK (Head to Toe)

Jenis/

Keterangan

02 juni 2012 03 juni 2012 05 juni 2012

Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis

GCS E4M6V5 E4M5V5 E4M6V5

Keadaan umum Lemah Lemah lemah

TD 113/74 mmHg 113/74 mmHg 98/62 mmHg

Nadi 143 x/menit 143 x/menit 106 x/menit

Suhu 36,00C 360C 390C

RR 28 x/menit 28 x/menit 30 x/menit

BB 50 kg 50 kg 50 kg

TB 148 cm 148 cm 148 cm

IMT 22,8 N.W 22,8 N.W 22,8 N.W

Pengkaji an head to toe :

1. Kepala

Bentuk mesochepal, rambut kotor, kasar, bau, lengket, kulit kepala tidak ada lesi,

warna kulit kepala sama seperti area yang lain dan penyebaran rambut merata.

2. Mata

Mata kanan : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara kanan dan kiri,

reflex pupil terhadap cahaya baik.

Mata kiri : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara kanan dan kiri,

reflex pupil terhadap cahaya baik.

3. Hidung

Bersih, lembab, tidak mengeluarkan sekret.

4. Telinga

Pendengaran baik, ada sedikit serumen

5. Mulut

Mukosa bibir kering, tidak sianosis, gigi masih lengkap, tidak ada karies gigi, pasien

mengatakan selama di rumah sakit hanya berkumur, tidak pernah gosok gigi.

6. Leher

Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tiroid, trachea berada di tengah,

tidak lesi atau edem.

7. Paru–paru

I : Bentuk dada tidak simetris, ada pergerakan dada, pergerakan dada normal, tidak

ada lesi, luka atau edem pada daerah dada.

Pa : Fibrasi teraba simetris anatara kanan dan kiri, pergerakan dada simetris.

Pe : Sonor di seluruh lapang paru-paru

Au : Terdengar bunyi vasikuler di seluruh lapang paru.

8. Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula

Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Bunyi S1 dan S2 terdengar jelas, ada suara tambahan murmur, nadi: 82 x/menit

9. Abdomen

I : Bentuk perut simetris, datar, tidak terdapat lesi atau edem, kulit disekitar perut

lembab karena berkeringat.

Pa : Tidak terdapat nyeri dibagian abdomen.

Pe : Pekak

Au : Bising usus 12 x/menit

10.Genetalia

Bersih dan tidak terpasang kateter

11.Ekstremitas

Atas : Akral hangat, terdapat edema pada kedua tangan, capillary refill dalam 1

detik, turgor kulit normal

Bawah : Akral hangat, tidak terdapat edema, capillary refill dalam 1 detik, turgor

kulit normal

12.Kulit

Warna kulit sawo matang, peyebaran warna kulit dan rambut merata. Integritas kulit

utuh, kenyal dan lembab karena klien terus berkeringat.

I. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Oksigenasi

Tindakan dilakukan pada : Sabtu, 02 Juni 2012 (10.00 WIB)

Data Objektif

Airway : Tidak terdapat sekret.

Breathing : RR = 35 x/menit, irama teratur, inspirasi=ekspirasi

Circulation: Menggunakan otot bantu pernapasan

Data Subjektif

Pasien mengatakan sesak napas.

2. Kebutuhan nutrisi

Tindakan dilakukan pada : Sabtu, 03 Juni 2012 (13.00 WIB)

Sebelum Masuk RS

Bentuk makanan : Nasi, sayur, mie, lauk pauk, frekuensi 3 x/hari dan BB = 53 Kg.

Setelah Masuk RS

Bentuk makanan : Bubur tanpa santan rendah garam (BTS-RG), klien terlihat tidak

menghabiskan makanan yang telah disediakan oleh pihak rumah sakit. Klien meminta

makanan dari luar rumah sakit tetapi tidak diijinkan. Nafsu makan menurun dan klien

hanya makan sekitar 1/3 dari porsi yang disediakan.

BB = 50 kg IMT = 50

TB= 148 cm (1.48)2

= 22,8 NW

Pemeriksaan lab:

Hemoglobin = 13,60 g/dL

Glukosa darah sewaktu = 144 mg/dl

3. Cairan dan Elektrolit

Sebelum Masuk RS

Klien inum + 2 ltr/hari, air yang dikonsumsi adalah air putih dan teh manis.

Setelah Masuk RS

Balance Cairan (BC) pada tanggal 04 juni 2012

Intake

Minum : 200 cc

Infuse : 1500 cc

Air dalam makanan : 100 cc

Air hasil metabolism e : 100 cc_ +

Total Intake : 1900 cc

Output

Urine : 300 cc

IWL : 250 cc

Keringat : 50 cc

Feces : 0 cc__ +

Total output : 600 cc

Balance Cairan = Intake – Output

= 1900 – 600

= 1300 cc

Pemeriksaan lab elektrolit :

Natrium : 3,6 mmol/L

Kalium : 139 mmol/L

Chlorida : 104 mmol/L

4. Kebutuhan Eliminasi

Tindakan dilakukan pada : Minggu, 02 Juni 2012 (21.00 WIB)

Sebelum Masuk RS

BAK : 3-4 x/hari, warna kuning.

BAB : 2 hari sekali.

Setelah Masuk RS

BAK : BAK cukup banyak, urine 1000 cc/hari, dan urine berwarna kuning pekat

BAB : Klien mengatakan sejak dirawat belum pernah BAB dan pada abdomen

bagian bawah teraba keras.

5. Termoregulasi

Tindakan dilakukan pada : Senin, 04 Juni 2012 (15.00 WIB)

Sebelum Masuk RS

Suhu : Klien mengatakan jarang mengalami demam, keringat keluar banyak ketika

klien selesai beraktivitas.

Setelah Masuk RS

Saat dilakukan pengkajian suhu tubuh 38,50 C

6. Higiene dan Integritas Kulit

Sebelum Masuk RS

Klien mandi mnggunakan sabun 2 x/hari, sikat gigi ketika mandi menggunakan pasta

gigi, dan klien mengganti pakaiannya setelah mandi.

Setelah Masuk RS

Klien mengatakan selama berada di rumah sakit hanya cuci muka, cuci tangan, kaki,

badan (mandi menggunakan waslap) dibantu oleh keluarga atau perawat, pakaian

selalu diganti setiap hari.

Keadaan kulit :

Warna kulit sawo matang, penyebaran warna dan rambut merata, integritas kulit utuh,

kenyal, lembab karena klien berkeringan dan klien mengeluh merasa nyeri di bagian

tangan akibat pembengkakan.

7. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Masuk RS

Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding

Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

Setelah Masuk RS

Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding

Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

8. Persepsi Sensori

Sebelum Masuk RS

Penglihatan : Mampu melihat dengan baik

Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik

Perasa : Mampu membedakan rasa manis, asam/asin, dan manis (normal)

Penciuman : Normal

Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri

Setelah Masuk RS

Penglihatan : Mampu melihat dengan baik

Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik

Perasa : Mampu membedakan rasa manis, asam/asin, dan manis (normal)

Penciuman : Normal

Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri

9. Istirahat dan Tidur

Sebelum Masuk RS

Klien mengatakan kalau waktu tidur selama di rumah ± 7-8 jam/hari, dan klien

mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.

Setelah Masuk RS

Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur baik siang maupun malam hari.

Saat berada di rumah sakit, klien tampak lebih sering tidur. Ketika klien terbangung,

klien terkadang tampak gelisah dan mengeluh nyeri pada kedua tangannya.

10. Kebutuhan Seksualitas

Klien sudah menikah, usia pernikahan klien ± 9 tahun, klien dikaruniai 3 orang anak,

dan saat ini payudara klien terlihat membesar pada payudara kiri ini disebabkan

karena anak ke-3 hanya mau minum ASI pada payudara kanan.

11. Rekreasi dan Spritual

Sebelum Masuk RS

Keluarga mengatakan klien dan keluarga liburan ketika ada waktu luang seperti

berkeliling semarang, apabila pihak sekolah Tn S mengadakan liburan dan boleh

membawa keluarganya Tn S akan mengajak klien beserta anak-anaknya ikut liburan.

Keluarga mengatakan kalau klien bukanlah orang yang rajin sholat.

Setelah Masuk RS

Klien mengatakan kesepian, ingin pulang dan berkumpul dengan anak dan keluarga.

Keluarga mengatakan selama sakit, klien lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.

12. Stress dan Koping

Klien mengatakan parah dan berserah kepada Tuhan, klien mengatakan merindukan

anak dan orangtuanya. Dan semenjak dirawat dirumah sakit keluarga sering mengajak

klien untuk lebih mendekatkan diri dengan Tuhan.

13. Kebutuhan Informasi

Klien mengatakan kalau klien sakit jantung dan sesak napas.

14. Konsep Diri

a) Identitas diri : Klien mengetahui ia adalah seorang wanita, bekerja sebagai

pedagang dan ibu rumah tangga

b) Peran : Klien mengatkan saat ini sebagai seorang istri dan ibu.

c) Citra tubuh : klien mengatakan menyukai tubuhnya

d) Ideal diri : Klien mengatakan sudah pasrah terhadap sakitnya, namun klien

masih berharapbisa sembuh.

e) Harga diri : klien mengatakan tidak malu di rawat di RS.

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 31 Mei 2012 Jam 13.22

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALHEMATOLOGI

Darah Rutin (WB EDTA)Leukosit EritrositHemoglobinHematokritMCVMCHMVHCTrombositRDWDiff Count

Eosinofil AbsolutBasofil absoluteNetrofil absoluteLimfosit absoluteMonosit absoluteEosinofilBasofilNetrofilLimfositMonosit

KIMIA KLINIK (SERUM)Glukosa sewaktuCholesterol total

Trigliserida

SGOTSGPTKaliumNatriumChloridaCalcium

9.334.6013.6038.6083.9029.6035.2035612.90

L 0.020.057.081.660.52

L 0.200.50

H 75.90L 17.80

5.60

H 144181

61

18153.61391049.6

10^3/uL10^6/uLg/dL%fLpgg/dL10^3/uL%

10^3/uL10^3/uL10^3/uL10^3/uL10^3/uL%%%%%

mg/dLmg/dL

ug/dL

U/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dL

3.6 – 113.8 – 5.211.7 – 15.535 – 4780 – 10026 – 3432 – 36150 – 44011.5 – 14.5

0.045 – 0.440 – 0.21.8 – 80.9 – 5.20.16 – 12 – 40 – 150 – 7025 – 402 – 8

< 125< 200 : desirable200-239 : borderline high >= 240 : high< 150 : borderline high200–499 : high>= 500 : very high0 – 350 – 353.5 – 5.0135 – 14595.0 – 1058.1 – 10.4

b. Hasil pemeriksaan EKG

Sinus Tachycardia

Twave Abnormality, Possible Autetolateral Ischemia Twave Abnormality, Possible Inferior 15 Chemia Possible Night Ventricular Hypertrophy

Kesan : Abnormal EKG

2. TERAPI

Tanggal 5 Mei 2012Oral:

Aspilet 0.0.1Digoxin 2 X 1Alprazolam 2 x 0,5ISDN 3 x 5 mgParacetamol 3 x 1Tyarit 2 x 100 mg

Injeksi:Ranitidin 2 x 1 ampCeftriaxon 2 x 1 gr

ANALISA DATA

No.

Tanggal/Waktu

Data Fokus Etiologi Masalah Nama/TTD

1 2 Juni 2012

DS:- Klien mengatakan masih

sesak- Klien mengatakan lemas

DO: - Klien tampak sesak dan

gelisah- Klien terpasang nasal kanul

O2 : 3 liter/menit- TD =113/74 mmHg- RR = 28 x per menit- N = 143 x per menit- S = 36,0

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Gangguan Pertukaran Gas

2 2 Juni 2012

DS: - Klien mengatakan lemas dan

kedinginanDO:- Kesadaran : composmentis- Wajah klien tampak pucat- Capillary refill - Takikardi- Auskultasi jantung terdapat

bunyi tambahan s3 \(Murmur), irregular

- TTV: TD =113/74 mmHgRR = 28 x per menitN = 143 x per menitS = 36,0

- EKG Sinus Tachycardia Twave Abnormality,

Possible Autetolateral Ischemia

Twave Abnormality, Possible Inferior 15 Chemia

Possible Night Ventricular Hypertrophy

Kesan : Abnormal EKG- Riwayat jantung iskemik

Iskemik miokard

Penurunan curah jantung

3. 2 Juni 2012

DS:- Klien mengatakan dada

kirinya sakit seperti di tusuk-tusuk, jika digerakkan bertambah sakit

- Klien mengatakan skala nyeri 8

DO:- Klien tampak meringis- Klien memegangi dada

sebelah kiri- Klien tampak cemas dan

lemas- TTV:

TD = 113/74mmHg N = 143 x per menitS = 360CRR = 28 x/menit

- Payudara kiri tampak membesar dan berisi

Iskemik miokard akibat sumbatan arteri koroner

Nyeri Akut

4. 2 Juni 2012

DS:- Klien mengatakan lemas dan

tidak kuat duduk - Klien mengatakan pusing- Klien mengatakan sakit di

kedua tangannyaDO:- Punggung tangan klien

nampak kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan

- Indeks kart g- Klien nampak bedrest- Diagnosa medis dyspneu dan

takikardi

Ketidakseimbangan antara suplai darah dan O2

Intoleransi aktivitas

Diagnosa keperawatan yang muncul :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemik miokard3. Nyeri berhubungan dengan iskemia miokard4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

O2

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N

O

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan criteria hasil KODE

NIC

INTERVENSI TTD

1 Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

perfusi ventilasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 X 24 jam

tidak terjadi ganguan pertukaran

gas pada Ny.TA dengan criteria

hasil :

1. Klien tidak mengeluh

sesak

2. Klien tidak gelisah

3. Klien tidak pucat

4. Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

3350 1. Bina hubungan saling percaya

antara perawat dan klien

2. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

3. Auskultasi bunyi jantung,

jumlah, irama dan denyut jantung

4. Monitor suara nafas

5. Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes,

biot

6. Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan

7. Posisikan pasien posisi yang

nyaman : Semi fowler

8. Observasi sianosis khususnya

membran mukosa

9. Monitor respirasi dan status O2

10. Kolaborasi dalam pemberian O2

11. Kolaborasi dalam pemberian

injeksi dan obat per oral sesuai

indikasi.

2 Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan iskemik

miokard

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

dengan setiap pertemuan @ 15

menit, penurunan kardiak

output , dengan Kriteria Hasil:

1. Keefektifan kardiak output.

2. Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

3. Tidak terjadi sianosis

4. Akral hangat

4040 1. Pantau TD, N. S, RR dan HR

(periksa dalam keadaan klien

berbaring, duduk dan berdiri

apabila memungkinkan).

2. Auskultasi adanya S3, S4 dan

adanya murmur.

3. Auskuktasi bunyi napas yang

muncul.

4. Berikan makanan dalam porsi

sedikit tetapi mudah untuk

dikunyah dan ditelan

5. Kolaborasi pemberian oksigen

sesuai dengan kebutuhan klien.

6. Kolaborasi dalam pemberian obat

injeksi dan per oral

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1400 1. Pantau nyeri (karakteristik,

berhubungan

dengan iskemia

miokard

keperawatan selama 3x24 jam,

dengan setiap pertemuan @ 15

menit pasien tidak mengalami

nyeri dengan Kriteria Hasil :

1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

(skala,letak, intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

lokasi, intervensi, durasi).

2. Catat respon verbal atau non

verbal, perubahan hemodinamik.

3. Ciptakan lingkungan yang

tenang, aman, nyaman dan

tunjukan perhatian yang tulus

kepada klien.

4. Ajarkan melakukan teknik

relaksasi (napas dalam, distraksi

visualisasi, dan bimbingan

imajinasi).

5. Berikan kompres untuk

mengurangi nyeri

6. Berikan Breast Care

7. Kolaborasi mengenai pemberian

obat sesuai dengan indikasi.

8. Berikan bantuan apabila klien

atau keluarga membutuhkannya.

5. Tanda vital dalam

rentang normal

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

dengan setiap pertemuan @ 20

menit Klien dapat toleransi,

dengan criteria hasil:

- Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

- Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara

mandiri

- Keseimbangan

aktivitas dan istirahat

1. Pantau HR, keadaan dan

perubahan TD sebelum, sesudah

dan selama aktivitas sesuai

dengan indikasi.

2. Anjurkan klien untuk membatasi

aktivitas.

3. Anjurkan klien untuk

meningkatkan istirahat.

4. Anjurkan klien untuk

menghindari peningkatan

tekanan abdominal.

5. Batasi pengunjung sesuai dengan

keadaan klinis klien.

6. Bantu klien meningkatakan

aktivitas secara bertahap sesuai

dengan keadaan klinis klien.

7. Kolaborasi penggunaan obat

sesuai dengan indikasi.

IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO.

DP

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD

2 Juni 201209.00 WIB

09.15 WIB

09.20WIB

09.30 WIB

09.35 WIB

1 1. Membina hubungan saling percaya antara

perawat dan klien

2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

3. Mengauskultasi bunyi jantung, jumlah, irama

dan denyut jantung

4. Memonitor suara nafas

5. Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia,

S: Pasien kooperatif, dan mengikuti

instruksiperawat

O: Pasien memperhatikan penjelasan dari

perawat

S: Pasien mengatakan sesak napas

O:

a) Airway: tidak terdapat sekret.

b) Breathing : RR= 35x/menit, irama

teratur, inspirasi=ekspirasi

c) Circulation: Menggunakan otot bantu

pernapasan

d) Auskultasi :Terdegar suara vesicular

diseluruh lapang paru

S: -

O: Klien Kooperatif

S: pasien mengatakan sesak

O:nafas cepat

S:-

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

09.40 WIB

09.50 WIB

10.00 WIB

10.05 WIB

2 JUNI 2012

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

6. Mengauskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara

tambahan

7. Posisikan pasien posisi yang nyaman : Semi

fowler

8. Observasi sianosis khususnya membran

mukosa

9. Monitor respirasi dan status O2

10. Kolaborasi dalam pemberian O2

11. Kolaborasi dalam pemberian injeksi dan obat

per oral sesuai indikasi.

O: Pola napas klien takipnea

S: -

O: Suara napas klien normal

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi

semi fowler

O: Klien tampak lebih rileks

S :-

O: Membran mukosa tidak mengalami sianosis

S : -

O: RR :28 x per menit

2 Juni 201211.0 WIB

11.20 WIB

2 1. Pantau TD, N. S, RR dan HR (periksa dalam

keadaan klien berbaring, duduk dan berdiri

apabila memungkinkan).

2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.

S: -

O: Tanda-tanda vital klien mengalami perubahan ketika

S: -

O: Terdapat bunyi tambahan pada jantung

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

11.25 WIB11.35 WIB

2 Juni 2012

2 JUNI 2012

3. Auskultasi bunyi napas yang muncul.

4. Berikan makanan dalam porsi sedikit tetapi

mudah untuk dikunyah dan ditelan

5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan

kebutuhan klien.

6. Kolaborasi dalam pemberian obat injeksi dan

per oral

klien

S: Klien mengatakan “iya” akan makan

sedikit-sedikit tapi sering

O: Klien Kooperatif

ASTRIN

ARIF

3 Juni 201213.00 WIB

13.05 WIB

13.15 WIB

13.30 IB

13.40 WIB

3 1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intervensi,

durasi).

2. Catat respon verbal atau non verbal, perubahan

hemodinamik.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang, aman,

nyaman dan tunjukan perhatian yang tulus

kepada klien.

4. Ajarkan melakukan teknik relaksasi (napas

dalam, distraksi visualisasi, dan bimbingan

imajinasi).

5. Memberikan kompres hangat untuk

S: Klien mengatakan nyeri di dada sebelah kiriO: Klien tampak meringis

S:O: Klien tampak meringis kesakitan

S: -O: Klien tampak lebih nyaman dengan keadaan yang tenang.

S: -O: Klien kooperatif

S : KLien mengatakan nyeri berkurang ketika dikompresO: Klien tampak lebih nyaman.

S: Klien mengatakan mau diberi breast care

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

15.30 WIB2 Mei 2012

2 Mei 2012

mengurangi nyeri

6. Memberikan Breast Care

7. Kolaborasi mengenai pemberian obat sesuai

dengan indikasi.

8. Berikan bantuan apabila klien atau keluarga

membutuhkannya.

O: Klien tidak merasa nyeri ketika di breast care

S: Klien mengatakan bila memerlukan bantuan akan menghubungi perawat.O: Klien Kooperatif

3 Juni 201216.00 WIB

16.15 WIB

16.30 WIB

16.35 WIB

16.45 WIB

17.30 WIB

3 Mei 2012

4 1. Pantau HR, keadaan dan perubahan TD

sebelum, sesudah dan selama aktivitas sesuai

dengan indikasi.

2. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas.

3. Anjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.

4. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan

tekanan abdominal.

5. Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan

klinis klien.

6. Bantu klien meningkatakan aktivitas secara

bertahap sesuai dengan keadaan klinis klien.

7. Kolaborasi penggunaan obat sesuai dengan

indikasi.

S: Klien mengatakan pusingO: Tanda-tanda vital klien mengalami perubahan sebelum dan sesudah aktivitas.

S : KLien mengatakan akan membatasi aktivitasnyaO: Klien tampak lemahS : KLien mengatakan mau untuk beristirahatO: KLien tampak lemahS: -O: KLien Kooperatif

S : -O: Klien tampak lebih nyaman dengan pengunjung yang tidak terlalu banyakS: -O: Klien tampak mengalami perkembangan yang baik

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

EVALUASI SUMATIF

No. Dx. Kep

Tanggal/ Waktu Evaluasi Sumatif TTD/ Nama

1 5/05/2012

11.20 WIB

S:

- klien mengatakan sudah tidak sesakO:

- klien tidak terlihat sesak walaupun tidak diberikan oksigen lewat nasal kanul

- klien terlihat tenang, tidak sianosis- klien dapat berbicara dengan lancar- RR : 30 x/mnt dan SPO2 : 99 %

A:

Masalah teratasi (klien sudah tidak sesak, klien terlihat tenang, RR 30x/mnt)

P:

Monitor pola nafas klien, jika klien terlihat sianosis atau merasa sesak, berikan O2 3 lt/mnt

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

2 5/05/2012

11.40 WIB

S:

- Klien mengatakan sudah merasa lebih baik dari pada kemarin.

- klien mengatakan masih lemas tapi sudah dapat bangun untuk duduk dan berpindah

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

posisi dengan dibantu.- klien mengatakan tidak kedinginan lagi

O:

- KU cukup baik, Kesadaran Composmentis- Ekstremitas tidak pucat dan akral hangat- capillary refill <2 detik- SPO2 : 99 %- TTV:

TD : 107/64 mmHg, Nadi 108 x/mnt, RR 30 x/mnt, suhu 38,00C

A:

Masalah teratasi sebagian (nyeri dada berkurang, klien tidak merasa sesak, akral hangat dan tidak pucat/sianosis)

P:

Lanjutkan intervensi:

- Pantau KU dan TTV - Berikan terapi medikasi sesuai advis dokter- Berikan cairan infuse sesuai advis- Berikan pendidikan kesehatan tentang

penyakit klien dan diit yang tepat sesuai indikasi

- Ajarkan klien untuk latihan ADL secara bertahap

ASTRIN

ARIF

3 5/05/2012

12.20 WIB

S:

- klien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 5 dari 10

- nyeri masih dirasakan seperti di tusuk-tusuk di dada kiri dan masih terasa

INDAH

ISMA

NURUL

walaupun dalam keadaan istirahat dan semakin sakit ketika beraktifitas.

O:

- klien terlihat tenang - payudara kiri klien masih terlihat

membesar, namun tidak ada nyeri tekan- TTV klien:

TD 107/ 64 mmHg, nadi 108 x/mnt, RR 30 x/mnt, suhu 380C

A:

Masalah teratasi sebagian (payudara klien tidak sakit, klien mengatakan nyeri berkurang)

P:

Lanjutkan intervensi:

- anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi ketika nyeri dirasakan

- Lakukan brestcare setiap hari- anjurkan klien untuk lebih rileks dan tidak

stress

DAMAI

ASTRIN

ARIF

4 5/05/2012

12.40 WIB

S:

- klien mengatakan sudah tidak terlalu pusing kalau duduk

- klien mengatakan saat bangun harus dibantu keluarga atau perawat

O:

- indeks kart F- klien sudah dapat duduk labih lama dan

mengobrolA: masalah teratasi sebagian (klien masih kesulitan untuk

INDAH

ISMA

NURUL

DAMAI

ASTRIN

ARIF

berkativitas)

P:

- anjurkan klien untuk beristirahat setelah berkativitas

- anjurkan klien membatasi aktivitas- anjurkan klien untuk meningkatkan

aktivitas secara bertahap