Post on 26-Jul-2019
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
NOMOR : 445.8 / 10328 / 2015
TENTANG :
STANDAR PELAYANAN RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Menimbang : a. bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan Standar Pelayanan serta menetapkan Maklumat Pelayanan dengan memperhatikan kemampuan penyelenggara, kebutuhan masyarakat, dan kondisi lingkungan
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 1 ayat (7) Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik yang dimaksud dengan Standar pelayanan adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai kewajiban dan janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangka pelayanan yang berkualitas, cepat, mudah, terjangkau, dan terukur
c. bahwa dalam upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi, maka perlu disusun Standar Pelayanan (SP) di setiap unit pelayanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;
4. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 821.2/623/2013 Tanggal 26 April 2013
Tentang Pengangkatan/Penunjukan Dalam Jabatan Struktural Eselon III Di Provinsi
Jawa Tengah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI TENTANG STANDAR
PELAYANAN
Pertama : Pemberlakuan Standar Pelayanan di unit-unit pelayanan RSJD Dr RM Soedjarwadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan adanya keputusan yang
baru.
Ketiga : Segala sesuatu akan dirubah dan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal : 1 Juli 2015
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
TRI KUNCORO
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
1. Persyaratan : PASIEN UMUM
Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap
sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah
PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)
Pasien lama :
Foto copy KTP
Foto copy Kartu Keluarga
Foto copy kartu BPJS
Pasien Baru :
Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap
sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah
Foto copy KTP
Foto copy Kartu Keluarga
Foto copy kartu BPJS
2. Prosedur : 1. Pasien langsung ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2. Keluarga/penanggung jawab pasien mendaftar ke loket
pendaftaran 3. Setelah mendaftar keluarga/penanggung jawab pasien
kembali ke IGD untuk mendampingi pasien
3. Waktu Pelayanan
: 24 jam
4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,-
Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,- Cetak kartu berobat mika : Rp. 6000,-
5. Produk : Kartu berobat
6. Pengelolaan Pengaduan
: 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan
masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN DAN
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
1.
Persyaratan
:
1. SYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI :
a. PASIEN UMUM
Pasien lama :
Membawa Kartu Berobat Pasien
Membawa Surat Pengantar dari dokter (jika
ada)
Pasien Baru :
Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap
sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah
b. PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)
Pasien lama :
Membawa Kartu Berobat Pasien
Membawa Surat Pengantar dokter (jika ada)
Membawa Surat Kontrol (untuk pasien rutin)
Foto copy KTP
Foto copy Kartu Keluarga
Foto copy kartu BPJS
Pasien Baru :
Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap
sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah
Membawa surat rujukan dari
puskesmas/dokter keluarga
Membawa Surat Pengantar dari dokter(jika
ada)
Foto copy KTP
Foto copy Kartu Keluarga
Foto copy kartu BPJS
2. SYARAT KEHADIRAN PASIEN :
Pengambilan nomor urut antrian dan pendaftaran
HANYA DAPAT DILAKUKAN jika PASIEN SUDAH
HADIR di Rumah Sakit
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
2. Prosedur :
3. Waktu
Pelayanan
: JAM BUKA:
Layanan pengambilan nomor antrian dan pendaftaran di mulai
pada pukul 06.00 WIB
4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,-
Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,-
Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,-
5. Produk : 1. Nomor urut antrian klinik rawat jalan 2. Kartu berobat
3. Surat Elegibilitas Pasien (SEP) untuk pasien BPJS
6. Pengelolaan Pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Ambil Nomor
Antrian/Urut Panggil
Pendaftaran
PENDAFTARAN Cek database BPJS
Cetak SEP
Legalisasi SEP
RUANG TUNGGU
KLINIK
Apabila telah dipanggil 3 kali namun tidak hadir
di loket pendaftaran, maka akan dipanggil kembali setelah dilompati 5 nomor antrian berikutnya
Pasien datang
PASIEN NON-BAYAR/BPJS
Verifikasi/Cek kelengkapan
persyaratan
Cek kehadiran pasien
& cek kehadiran
pasien
MEJA VERIFIKASI
(CEK PERSYARATAN)
PASIEN BAYAR/UMUM
Verifikasi/ cek kartu
identitas (pasien
baru), kartu berobat
(pasien lama)
Cek kehadiran pasien
& cek kehadiran
pasien
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
1. Persyaratan : PASIEN UMUM
Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat Darurat / Klinik Rawat Jalan
PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)
Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat Darurat/ Klinik Rawat jalan
Surat keterangan Emergency
Foto copy KTP
Foto copy Kartu Keluarga
Foto copy kartu BPJS
2. Prosedur : 1. Keluarga pasien membawa surat pengantar rawat inap dari IGD ke ruang admission
2. Keluarga pasien mengisi surat persetujuan rawat inap di ruang admission
3. Di ruang admission Keluarga pasien mendapat penjelasan tentang ruang/kelas kamar perawatan dan fasilitasnya
4. Setelah selesai proses administrasi di ruang admission pasien kembali ke IGD
3. Waktu Pelayanan
: 24 jam
4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,- Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,- Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,-
5. Produk : 1. Surat persetujuan rawat inap 2. Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien
6. Pengelolaan Pengaduan
: 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan
masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter 9. Website 10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1 Persyaratan : PASIEN RAWAT JALAN
Telah mendaftar pada hari itu dan membawa bukti pendaftaran
Membawa SEP dan kelengkapannya dari
pendaftaran ( apabila menggunakan BPJS)
Membawa lembar konsul ( apabila pasien tersebut datang ke poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh
dokter dari poliklinik lain)
PASIEN RAWAT INAP
Sedang dirawat di ruangan / bangsal rawat inap
RSJD Dr. RM Soedjarwadi, dengan keluhan
penyakit gigi dan mulut
Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap menginstruksikan untuk konsul ke dokter gigi.
2 Prosedur :
A. PASIEN RAWAT JALAN
Pasien menunggu di ruang tunggu, sampai dipanggil
oleh perawat gigi.
Berkas Rekam Medis masuk ke ruang poliklinik gigi diantar oleh petugas rekam Medis
Perawat gigi mencatat tanggal dan waktu/ jam
berkas Rekam Medis masuk, di buku pengukuran
mutu.
Pasien dipanggil oleh perawat gigi sesuai nomor
urutan yang tertera di SIM RS.
Pasien menyerahkan:
- bukti pendaftaran - SEP (bila menggunakan BPJS )
- lembar konsul ( apabila pasien tersebut datang ke
poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh dokter dari poliklinik lain)
Perawat gigi melakukan Assesment awal
keperawatan gigi, melakukan apel gigi sesuai
odontogram, melakukan anamnesa, dan vital sign.
Perawat gigi mencatat / mendokumentasikan
seluruh hasil pengkajian keperawatan di lembar
yang ada di berkas rekam medis pasien.
Perawat gigi menyampaikan hasil pengkajian
keperawatan kepada dokter gigi
Dokter gigi memeriksa pasien
Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang
( Radiologi atau pemeriksaan laboratorium ) perawat menyiapkan lembar pengantar pemeriksaan
penunjang yang diperlukan.
Apabila kondisi pasien baik, perawat gigi cukup
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
menunjukkan ruangan yang akan dituju, dan apabila harus diantar , perawat gigi mengantarkan
pasien ke ruangan tersebut.
Dokter gigi menentukan diagnose medis.
Apabila penyakit atau diagnose berkaitan dengan penyakit lain dan memerlukan konsul ke poliklinik
lain atau Rumah Sakit yang lebih lengkap, maka
dibuatkan pengantar untuk konsul ataupun
rujukan ke poliklinik lain atau ke Rumah Sakit lain.
Bila tidak memerlukan konsul, dokter gigi
menentukan rencana terapi/ tindakan medis.
Perawat gigi menyiapkan lembaran Informed
Concern untuk dilakukan penyampaian informasi berkaitan dengan tindakan medis yang akan
dilakukan
Pengisian lembar Informed Concern sesuai dengan SOP penyampaian dan pengisian informed
concern.
Dokter gigi berkolaborasi dengan perawat gigi
melakukan tindakan medis sesuai SOP tindakan yang telah dirumuskan.
Selesai dilakukan tindakan, dokter gigi
menyampaikan instruksi berkaitan dengan tindakan medis yang telah dilakukan.
Perawat gigi melakukan komunikasi terapeutik
yang diperlukan
Dokter gigi membuatkan resep apabila diperlukan
Dokter gigi maupun perawat gigi
mendokumentasikan seluruh kegiatan pada berkas
Rekam Medis Perawat.
Perawat gigi memasukkan data tindakan ke SIM RS
Pasien dipersilahkan menuju apotik ( apabila
mendapatkan resep )
Apabila tidak memerlukan resep, pasien
dipersilahkan langsung ke kasir pembayaran.
B. PASIEN RAWAT INAP
Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap
menginstruksikan untuk konsul dokter gigi dilengkapi lembar konsul.
Perawat ruang rawat inap menginformasikan
permohonan konsul ke poliklinik gigi
Apabila keadaan umum pasien memungkinkan untuk dibawa ke poliklinik gigi, pasien datang ke
poliklinik gigi.
Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk
datang ke poliklinik gigi dan mulut, dokter gigi dan perawat gigi yang datang ke ruangan rawat inap
Apabila harus dilakukan tindakan medis, tindakan
dilakukan di poliklinik gigi sesuai prosedur dan SOP yang telah dirumuskan.
Semua tindakan atau kegiatan yang dilakukan
didokumentasikan di berkas Rekam Medis Pasien,
dan ditandatangani .
Perawat gigi memasukkan data kegiatan ke SIM RS
3
Waktu Pelayanan
:
15 – 90 menit
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
4
Biaya
:
Sesuai pola tarip Rumah
Sakit yang diberlakukan.
Pemeriksaan
: 7.500
Pembersihan karang
gigi
: 100.000
( tanpa fluoring, tanpa bleaching)
Pencabutan gigi dgn
anesthesi topikal : 20.000
Pencabutan gigi dgn
anesthesi injeksi
: 40.000
Pencabutan gigi dgn
penyulit
: 80.000
( ankilosing, resiko bleeding,
separasi akar gigi,
fraktur akar gigi, cabut untuk kepentingan
orthodontie)
Odontectomy gigi impaksi kelas IA
: 81.000
Penambalan gigi dgn
komposit sinar : 66.000
(Kls I, III, V ) non Labial
Veneering
Penambalan gigi dgn
komposit sinar
: 74.500
(Kls II, IV ) non Labial Veneering
Penambalan gigi dgn
Glass Ionomer : 45.000
Tambalan sementara
: 20.000
Perawatan pulpa capping
: .500
Trepanasi
: 17.500
Grending / Occlusal
Equilibration
: 15.000
Reposisi Mandibula : 80.000
5 Produk : Mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Mendapat pendidikan kesehatan gigi
Surat rujukan ( bila perlu )
Resep obat ( bila perlu )
6 Pengelolaan
Pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter 9. Website
10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN
PEMERIKSAAN KLIEN KLINIK SPESIALIS JIWA
1. Persyaratan : Klien Umum
- Menyerahkan bukti pendaftaran
Klien BPJS
- Menyerahkan SEP dan lampiran persyaratan
2.
Prosedur : a. Pelayanan Klien Dengan Gangguan Jiwa -. Keluarga / Klien menyerahkan bukti pendaftaran / SEP
- Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan - Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan
pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan
)
- Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi yang dikeluhkan klien
- Dokter menuliskan resep sesuai dengan hasil pemeriksaan
- Klien menyerahkan resep ke Apotek - Petugas Apotek merinci biaya obat
- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan obat ke kasir
- Petugas Apotek menyerahkan obat kepada klien dan
Klien menyerahkan bukti pembayaran .
Pelayanan Surat Keterangan Sehat Jiwa Dan Surat Keterangan Bebas Narkoba
- Klien menyerahkan bukti pendaftaran - Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan
- Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan
pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan
) - Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi klien dan
menulis surat pengantar untuk pemeriksaan Laboratorium Untuk Surat Keterangan Bebas Narkoba
dan Pengantar MMPI/ Word-word untuk pemeriksaan Surat Keterangan Sehat Jiwa.
- Dokter Menandatangani surat keterangan sehat Jiwa /
Surat Keterangan Bebas Narkoba sesuai dengan hasil pemeriksaan
- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan administrasi pembuatan surat .
- Petugas menyerahkan surat keterangan sehat Jiwa / Surat Keterangan Bebas Narkoba kepada klien dank lien
menyerahkan bukti pembayaran .
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
3 Waktu Pelayanan
Klien Jiwa : Kurang dari 60 menit Surat Keterangan Sehat Jiwa / Surat Keterangan Bebas
Narkoba : Kurang dari 24 Jam
4. Biaya / Tarif Biaya pemeriksaan Spesialis : Rp. 27. 500
Biaya injeksi IM : Rp. 15.000
Psikoterapi
- Sederhana : Rp. 25.000
- Supportif : Rp. 50.000
- Kompleks : Rp. 100.000
Surat Keterangan Sehat
Jiwa :
- Sedang : Rp. 120.000
- Canggih : Rp. 5.000
- Surat : Rp. 5000
Surat Keterangan Bebas Narkoba :
- Pemeriksaan 1 parameter : Rp. 45.000
- Pemeriksaan 1 parameter : Rp.
65.000
- Pemeriksaan 1 parameter : Rp.
85.000
- Pemeriksaan 1 parameter : Rp.
105.000
- Surat
: Rp. 5000
5. Produk - Pengunjung Rawat Jalan terlayani
- Penerbitan Surat Keterangan Sehat Jiwa dan Surat Keterangan Bebas Narkoba
- Mutu Pelayanan tercapai
6. Pengelolaan
Pengaduan
1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN PASIEN KLINIK SYARAF
1 Persyaratan Pasien Umum
Pasien umum datang ke poli saraf dengan membawa karcis
pemeriksaan dari pendaftaran yang didalamnya terdapat
nomor urut pasien, data pasien dan nomor rekam medis
pasien
Pasien BPJS ( PBI/NON PBI )
Pasien BPJS datang ke poli saraf dengan membawa SEP
dari pendaftaran yang di dalamnya sudah terdapat data
identitas, nomor urut pasien dan syarat lengkap.
2 Prosedur 1. Pasien datang ke poli saraf dengan mengumpulkan
karcis pendaftaran / SEP ( bagi pemakai BPJS PBI/NON PBI )
2. Perawat klinik mengurutkan nomor panggil pasien berdasarkan karcis atau SEP yang dikumpulkan oleh
pasien 3. Perawat klinik menunggu buku rekam medis pasien
diantarkan ke poli saraf, setelah datang buku rekam
medis diurutkan lagi berdasarkan karcis/SEP yang dikumpulkan / berdasarkan komputer agar nomor urut
bisa sesuai 4. Panggilan tensimeter pasien sesuai dengan nomor urut
5. Jika pasien yang bersangkutan dipanggil 3x tidak datang akan dilanjutkan dengan pasien berikutnya, dan akan dipanggil kembali setelah 5 nomor antrian
berikutnya 6. Setelah pelayanan tensimeter pasien keluar ruangan
poli dan menunggu lagi di ruang tunggu untuk panggilan pemeriksaan dokter
7. Setelah pemeriksaan dokter pasien bisa langsung menuju apotek untuk penebusan resep, atau melanjutkan pemeriksaan penunjang lain ( laborat,
rontgen, CT Scan) atau fisioterapi 8. Pasien dengan indikasi opname akan diantar keruang
UGD untuk kemudian mendapat penanganan dan
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
pelayanan selanjutnya 9. Pasien yang membawa surat rujukan dari dokter
keluarga/puskesmas akan mendapat ganti surat perintah kontrol untuk pemeriksaan selanjutnya yang berlaku sesuai dengan jadwal periksa kembali, paling
lama berlaku satu bulan. 10. Apabila belum mempunyai surat rujukan dan pasien
menghendaki menggunakan kartu BPJS maka pasien dianjurkan untuk meminta rujukan dahulu ke dokter
keluarga yang ditunjuk / puskesmas 11. Setelah semua pelayanan selesai pasien bisa ke
kasir.
3. Waktu
Pelayanan
30 – 60 menit
4 Biaya / Tarif 1. Pemeriksaan spesialis syaraf : Rp. 27.500,-
2. Konsultasi spesialis saraf : Rp. 20.000,-
3. Injeksi IM : Rp. 15.000,-
4. Injeksi ekstra artikuler
: Rp. 50.000,- 5. Injeksi Intra artikuler
: Rp. 60-.000,- 6. Injeksi interpoin
: Rp. 25.000,-
5 Produk 1. Surat perintah kontrol 2. Resep
3. Surat tindakan 4. Surat rujukan
5. Surat keterangan sakit
6 Pengelolaan
Pemgaduan
1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan
masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN SEHAT FISIK
1. Persyaratan : -Kartu Identitas yang sah (KTP/SIM/Paspor)
2. Prosedur : - Pasien mendaftar di bagian pendaftaran rawat jalan
- Pasien mengisi surat permohonan di bagian admission
- Pasien diukur tekanan darah, tinggi badan dan berat badan dan
di kaji keluhan sekarang serta riwaya penyakit dahulu.
- Pasien diperiksa oleh dokter umum dan dokter menuliskan
kesimpulan di rekam medis pasien
- Hasil pemeriksaan dokter dikomunikasikan ke bagian petugas
rekam medis untuk dibuatkan surat.
- Surat keterangan sehat fisik dikirim ke poliklinik umum untuk
dimintakan tanda tangan dokter umum yang memeriksa, serta
stempel ruamh sakit.
- Surat diserahkan ke pasien dengan mengisi buku serah terima
surat.
3. Waktu Pelayanan : Waktu pelayanan surat keterangan sehat fisik kurang dari 24
Jam
Waktu pelayanan pemeriksaan kurang dari 60 menit
4. Biaya/Tarif : Surat keterangan sehat fisik (Klinik Umum )
: Rp. 10.000
Surat Keterangan sehat fisik( pemeriksaan) : Rp. 10.000
Surat Keterangan sehat fisik (administrasi )
: Rp. 5.000
5. Produk : Surat Keterangan Sehat Fisik
6. Pengelolaan Pengaduan
: 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan
masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN BEBAS NARKOBA
1. Persyaratan : PASIEN UMUM RAWAT JALAN
Tidak sedang mengkonsumsi obat – obatan.
Minum cukup.
Mencantumkan keperluan penggunaan Surat ( Sekolah/ Kuliah/ Lamar Kerja, Dll ).
PASIEN RAWAT INAP
Surat Pengantar Pemeriksaan Laboratorium dari Dokter.
2. Prosedur : a. Pendaftaran b. Rekam Medik
Menulis Data Identitas Diri & Keperluan Penggunaan Surat.
c. Laboratorium
Menyerahkan Print Out Pendaftaran ke loket
Laboratorium.
Menuju Ruang Sampling & Kamar Mandi untuk pengambilan sampel
Urine.
Petugas Laboratorium Melakukan konfirmasi kepada Dokter Sp KJ
mengenai jumlah parameter pemeriksaan Narkoba dan memeriksa
sampel & menerbitkan hasil. d. Ruang Tunggu Poliklinik Jiwa
Pasien menunggu hasil laboratorium & Surat Keterangan ( Hasil Laboratorium akan dibawakan petugas RM ke Poli
Jiwa ).
Pasien diperiksa oleh Dokter Sp KJ.
Pasien menerima Surat Keterangan Bebas Narkoba & di legalisir di Bagian
Umum.
3. Waktu Pelayanan : 30 – 50 menit ( Waktu kegiatan Pemeriksaan
Laboratorium. Diluar pendaftaran, Rekam Medik
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
& Pemeriksaan Dokter ).
4. Biaya / Tarif : Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 1 Parameter Rp
45.000 )
Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 2 Parameter Rp
65.000 )
Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 3 Parameter Rp
85.000 )
Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 4 Parameter Rp
105.000 )
5. Produk : Hasil Laboratorium Pemeriksaan Narkoba.
6. Pengelolan
Pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015 Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN HCU/ICCU/ICU
1 PERSYARATAN : PASIEN UMUM :
Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU
Keluarga membuat pernyataan kelas ruangan yang dinginkan,apabila pasien dipindahkan dari ruang HCU/ICCU/ICU
Pasien BPJS (PBI/Non PBI)
Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan
dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU
Keluarga melengkapi persyaratan administrasi kartu BPJS (PBI/non PBI ) dalam waktu 2 x 24 jam :
a. Surat rujukan/pengantar dari dokter ( bila ada ) b. Foto copy KTP c. Foto copy Kartu Keluarga d. Foto copy Kartu BPJS
2 PROSEDUR KRITERIA PASIEN DIRAWAT DI HCU/ICCU/ICU
Pasien dirawat di ruang HCU/ICCU/ICU adalah pasien dari IGD dan ruang rawat inap dengan kriteria :
1. Sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam jiwa,hipoksemia,hipotensi.
2. Penyakit jantung paru,gagal ginjal akut dan berat 3. Pericardial tamponade,sumbatan jalan nafas,penyakit paru terminal
disertai penyakit komplikasi akut berat.
Alur Pasien masuk Ruang HCU/ICCU/ICU
Pasien Gawat
Ya
Instalasi Gawat Darurat
Bangsal
ICU
Tidak
Poliklinik
Bangsal
APS Instalasi kamar jenasah
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
KRITERIA PASIEN KELUAR DARI HCU/ ICCU / ICU :
Pasien di pindahkan dari ruang HCU / ICCU/ICU ke bangsal berdasarkan pertimbangan medis oleh dokter penanggung jawab ruang HCU / ICCU/ICU atau tim yang merawat pasien antara lain :
1. Penyakit atau keadaan pasien telah membaik atau cukup stabil ,sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut.
2. Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauan intensif tidak bermanfaat atau memberi hasil yang berarti bagi pasien.
Sebelum di keluarkan dari HCU / ICCU/ICU sebaiknya keluarga pasien diberikan penjelasan alasan pasien dikeluarkan dari ruang HCU / ICCU/ICU :
1. Pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di HCU /
ICCU/ICU ( keluar paksa) 2. Pasien hanya memerlukan observasi secara intensif saja sedangkan
ada pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observasi yang lebih intensif.
Pengunjung/penunggu pasien :
1. Keluarga harus menunggu maksimal 2 orang dan diluar ruangan.
2. Pengunjung masuk ke ruangan pasien maksimal 2 orang bergantian, sesuai jam berkunjung : 1) Pagi : 10.00 – 12 00 WIB
2) Sore : 15.30 – 19.30 WIB 3. Pengunjung wajib menjaga keamanan dan kenyamanan 4. Pengunjung dilarang merokok 5. Pengunjung masuk ruang pasien mengenakan baju khusus ruangan
3 WAKTU PELAYANAN Lama pasien di ruang HCU/ICCU/ICU 3-10 hari
4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi HCU/ICCU/ICU 2. Visite dokter spesialis 3. Perawatan total 4. Pendidikan kesehatan 5. Pemasangan condom cateter 6. Pemasangan suposutoria
7. Pemasangan tranfusi darah 8. Pemasangan syringe pump 9. Perawatan luka ringan
10. Perawatan luka sedang 11. Perawatan luka berat 12. Bilas lambung 13. Suction pump 14. Injeksi intra musculer
15. Injeksi intra vena 16. Injeksi intra cutan 17. Injeksi Sub cutan 18. Pemasangan infuse 19. Pemasangan NGT
20. Pemasangan dower cateter 21. Fixasi 22. Pemasangan kasur decubitus 23. Penggunaan O 2 /jam 24. Pengggunaan bed sed monitor 25. Defebrilator 26. EKG 27. Nebulizer 28. Ambulance radius ( 0-10 KM) 29. Ambulance per KM ( > 10 KM)
Rp 150.0000,00 Rp 27.500,00 Rp 25.000,00 Rp 12.500,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00
Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 15.000,00
Rp 25.000,00 Rp 40.000,00 Rp 50.000,00 Rp 25.000,00 Rp 10.000,00
Rp 15.000,00 Rp 15 000,00 Rp 15.000,00 Rp 20.000,00 Rp 40.000,00
Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 30.000,00 Rp 150.000,00 Rp 40.000,00 Rp 50.000,00 Rp 125.000,00 Rp 5.000,00
5 PRODUK : 1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
6 PENGELOLAAN PENGADUAN : 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan
masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI
1 Persyaratan Pasien Umum
Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter
Pasien BPJS (PBI/NON PBI)
Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter
Membawa Surat Elegibilitas Pasien( SEP)
Pasien Rujukan
Pasien Mendaftar di Pendaftaran Dengan Membawa Surat
Rujukan Dari Dokter Pengirim
Pasien Langsung Ke Radiologi
Pasien Intern
Pasien Langsung Ke Radiologi
Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter Poli Atau
Bangsal
2 Prosedur
Pasien Umum
Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari
Dokter
Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien
Petugas Memanggil Pasien
Pasien BPJS (PBI/NON PBI)
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PENDAFTARAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari
Dokter dan Surat Elegibilitas Pasien (SEP)
Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien
Petugas Memanggil Pasien
Pasien Rujukan
Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Menunjukkan Surat
Pengantar Dari Dokter Pengirim
Pasien Intern
Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Membawa Surat
Pengantar Pemeriksaan Dokter Dari Poli Atau Bangsal
Pasien Masuk di Ruang Pemeriksaan Untuk dilakukan
Pemeriksaan Radiologi Oleh Petugas
Pasien Umum
Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksaan Radiologi
Pasien BPJS (PBI/NON PBI)
Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksan Radiologi
Pengisian SEP (Surat Elegibilitas Pasien) Oleh Petugas Radiologi
Ekspertise Dari Dokter Radiologi
Penyerahan Hasil
3 Waktu Pelayanan
2-3 jam
4 Biaya Tarif Thorax : Rp.60.000
Extremitas Atas: Rp.60.000
Extremitas Bawah : Rp.60.000
Cranium : Rp. 70.000
Lumbal : Rp.75.000
Abdomen :Rp.55.000
CT-Scan :Rp.700.000
Panoramic : Rp. 60.000
Dental : Rp.30.000
5 Produk 1. Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter
2. Surat Elegibilitas Pasien (SEP)
3. Hasil Radiograf 4. Ekspertise Radiologi
6 Pengelolaan
Pengaduan
1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan
masyarakat
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
ADMINISTRASI
PEMERIKSAAN
EKSPERTISE
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
3. Kotak saran 4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN
1. Persyaratan : PASIEN UMUM
- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah/ Copy resep dari Instalasi
Farmasi RSJD Dr. RM Soedjarwadi.
PASIEN BPJS
- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa
Tengah/ Copy resep dari Instalasi Farmasi RSJD Dr.
RM Soedjarwadi. - SEP (Surat Elegibilitas Pasien)
- Berkas kelengkapan BPJS
2. Prosedur
:
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PASIEN UMUM:
Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
PASIEN BPJS :
- Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah
- SEP ( Surat Elegibilitas Pasien)
- Berkas kelengkapan BPJS
- Berkas kelengkapan BPJS
LOKET PELAYANAN RAWAT JALAN INSTALASI FARMASI
- Pengkajian Resep meliputi : Pengkajian
administrasi, farmasi dan kinis.
- Telaah Obat
- Kesepakatan petugas farmasi dengan pasien
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
3. Waktu Pelayanan : Obat racikan : 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 setelah kesepakatan dengan
pasien.
Obat non racikan : 30 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 setelah kesepakatan dengan
pasien.
- Pasien mendapat nomor antrian.
- Pasien umum membayar ke kasir
- Pasien BPJS menyerahkan berkas ke kasir
PROSES PELABELAN / ETIKET OBAT
CEK/ VERIFIKASI ULANG MELIPUTI:
Nama dan alamat pasien, nama dan kekuatan obat, interaksi dan
aturan pakai obat.
PASIEN PULANG
PROSES PERACIKAN OBAT :
- Racikan : Obat disiapkan dan di racik.
- Non racikan : Obat disiapkan.
PENYERAHAN OBAT
- Pasien menyerahkan arsip nota pembayaran dari kasir.
- Obat diserahkan kepada pasien dengan informasi dan edukasi
secukupnya.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
4. Biaya/Tarif : Pasien Umum : biaya/tarif sesuai jenis dan jumlah obat
Pasien BPJS : tidak dikenakan biaya.
5. Produk : Obat/sediaan Farmasi
6. Pengelolaan
Pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan
masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015 Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN AKUPUNKTUR
1 Persyaratan ; PASIEN UMUM
Pasien lama :
Membawa surat pengantar terapi akupunktur dari dokter
syaraf / dokter spesialis rehabmedik Pasien baru :
Jika pasien datang belum mempunyai pengantar diwajibkan
periksa / konsultasi kedokter syaraf atau dokter spesialis rehabmedik untuk diberikan surat pengantar tindakan
akupunktur
Membawa pengantar tindakan dan dibawa keruang
akupunktur/ poli nyeri
PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )
Pasien akupunktur belum bisa menggunakan BPJS
2 Prosedur : Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik sesuai dengan
nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada maka dilanjutkan
nomor antrian berikutnya.
Pasien dilakukan pengukuran vital sign dan anamnesa
Pasien dilakukan tindakan akupunktur sesuai dengan SPO
3 Waktu : ≤ 60 menit
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Pelayanan
4 Biaya / Tarif ; Akupunktur : Rp. 25.000
Akupunktur kecantikan : Rp.30.000
5 Produk ; Tindakan akupunktur
6 Pengelolaan
pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan
masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN KLINIK REHAB MEDIK
1 Persyaratan ; PASIEN UMUM
Membawa bukti / struk pendaftaran
PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )
Membawa SEP bukti pendaftaran yang dilengkapi
dengan surat pengantar rehabmedik
2 Prosedur : Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik, sesuai
dengan nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada maka dilanjutkan nomor antrian berikutnya.
Pasien dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan
anamnesa sesuai SPO
Pasien menunggu panggilan pemeriksaan dokter
Setelah pemeriksaan pasien diarahkan untuk fisioterapi
, okupasi terapi, terapi wicara maupun akupunktur
sesuai dengan advis dari dokter
3 Waktu
Pelayanan
: ≤ 60 menit
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
4 Biaya / Tarif ; Pemeriksaan dokter : Rp. 27.500
5 Produk ; Pengantar tindakan fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara, akupunktur
6 Pengelolaan
pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran 4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN ELEKTRODIAGNOSTIK
1 Persyaratan ; PASIEN UMUM
Pasien lama :
Membawa surat pengantar pemeriksaan dari
dokter yang merawat Pasien baru :
Pemeriksaan dokter spesialis syaraf
Membawa surat pengantar tindakan dari dokter yang merawat, Jika pasien dewasa kiriman dari luar rumah sakit dan sudah membawa surat
pengantar tindakan dari dokter yang merawat tidak perlu pemeriksaan oleh dokter syaraf
PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )
Pasien membawa SEP/ bukti pendaftaran yang dilengkapi dengan surat pengantar tindakan
2 Prosedur :
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik sesuai no antrian. Untuk pasien anak sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Pasien dilakukan anamnesa
Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan permintaan dokter ( surat pengantar tindakan)
Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO
Hasil diberikan pasien setelah dilakukan interpretas oleh dokter ahli .
Untuk hasil EKG langsung dibaca dokter pengirim
3 Waktu
Pelayanan
: ≤ 3jam
4 Biaya /
Tarif
: EEG – BM : Rp. 250.000
EEG Tanpa BM : Rp. 100.000
EKG : Rp. 50.000
5 Produk ; EEG – Brain mapping : Cetakan hasil rekaman yang dibaca oleh dokter spesialis syaraf
EKG : Cetakan hasil rekaman yang berbentuk grafik yang dibaca oleh dokter pengirim
6 Pengelolaan
pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN KLINIK ELEKTROTERAPI
1 Persyaratan ; PASIEN UMUM
Pasien lama :
Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang
merawat
Pasien baru :
Pemeriksaan dokter spesialis jiwa
Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang
merawat ( jika sudah ada )
PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )
Membawa SEP/ Bukti pendaftaran yang dilengkapi surat
pengantar tindakan
2 Prosedur : Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik
Pasien dilakukan vital sign dan anamnesa
Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan permintaan dokter
Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO
3 Waktu : 5-30 menit
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Pelayanan
4 Biaya / Tarif ; Konsultasi dokter anestesi : Rp. 27.500
ECT Non Premedikasi : Rp.60.000
ECT Premedikasi ( dengan anestesi ) : Rp.300.000
5 Produk ; Cetakan hasil tindakan yang berbentuk grafik yang dibaca oleh dokter spesialis jiwa
6 Pengelolaan
pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran 4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN INSTALASI REHABILITASI KETERGANTUNGAN
OBAT (NAPZA)
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
1. Persyaratan : PASIEN UMUM / VOLUNTARY / PASIEN DENGAN KESADARAN
SENDIRI
Paien Lama
Membawa Kartu Berobat Pasien
Membawa surat pengantar dari dokter ( jika ada )
Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien
selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan
kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi
NAPZA selesai.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Pasien Baru
Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP / Kartu
Identitas yang sah
Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien
selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan
kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi
NAPZA selesai.
PASIEN KARENA PUTUSAN PENGADILAN-
Berita acara dari kejaksaan yang berisikan vonis putusan
pengadilan.
Surat serah terima residen dari Lapas/Kejaksaan ke RSJD Dr
RM Soedjarwadi
Hasil Asesment dari Tim Asesmen Terpadu (TAT)
Surat pernyataan residen dan keluarga tentang kemanan
residen selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon
rehabilitasi dan kesanggupan menjemput residen setelah
program rehabilitasi NAPZA selesai.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
2. Prosedur Alur Pasien Masuk Rawat Inap Karena Putusan Pengadilan
2. Alur Pasien Masuk Rawat Inap Pasien Umum / Mandiri
DILAKUKAN :
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS (BERITA
ACARA, SURAT SERAH TERIMA PASIEN DARI LP KE
RSJ, SURAT PERNYATAAN JAMINAN KEAMANAN SELAMA REHAB DARI KEJAKSAAN)
ASESMEN AWAL
RAWAT JALAN
PROGRAM PERAWATAN PRIMER :
KONSELING PASIEN DAN KELUARGA
EDUKASI
REKREASI
SPIRITUAL
PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL
EVALUASI
RAWAT JALAN
PENDAFTARAN RAWAT INAP
PROGRAM PRA PENGOBATAN :
iDENTIFIKASI DAN INTERVENSI KRISIS
SKRINING
ORIENTASI
DETOKSIFIKASI
IGD/POLIKLINIK JIWA
PROGRAM PERAWATAN SEKUNDER :
KONSELING PASIEN DAN KELUARGA
EDUKASI
REKREASI
SPIRITUAL
PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL
DUKUNGAN KELOMPOK
REHABILITASI VOKASIONAL
PENCEGAHAN KEKAMBUHAN
AFTER CARE
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
3. Waktu Pelayanan
: 1 minggu sampai 3 bulan untuk pasien karena putusan pengadilan sesuai dengan putusan yang harus dijalani.
4. Biaya /
Tarif
: 1. Pendaftaran Pasien baru dan cetak kartu
Rp. 11.000,- 2. Visite Dokter Spesialis
Rp. 27.500,-
3. Pemeriksaan Awal Rp. 30.000,-
4. Laboratorium Parameter
Rp.105.000,-
5. Foto Thorax Rp. 60.000,-
6. EKG Komputerized
Rp. 50.000,- 7. Konseling CBT
Rp. 50.000,-
8. Akomodasi ruangan
VIP
Rp. 200.000,-
Klas I
Rp. 110.000,-
Klas II
Rp. 90.000,-
Klas III
Rp. 60.000,- 9. Asuhan Keperawatan
Total Care
Rp. 25.000,-
Parsial Care Rp. 20.000,-
Minimal Care
Rp. 15.000,-
10. Terapi Modalitas Rp. 25.000,-
11. Konseling Psikologi
Rp. 30.000,-
5. Produk : Penerbitan Kartu Wajib Lapor ( Bukti bahwa pasien sedang menjalani Rehabilitasi)
6. Pengelolaan
Pengaduan
: 1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP FISIK RUANG CAMELIA I
11 PERSYARATAN : PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :
a. Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang Intensive Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa dengan
gangguan fisik ,Ruang Stroke.
b. Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI
RUANG/KLAS
a. Keluarga menandatangani surat permohonan pindah kelas
b. Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah
kelas.
2 PROSEDUR : PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,
,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :
a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap
di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan
lainnya. b. 2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang
riwayat pasien yang akan dirawat.
c. 3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci
tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan. d. 5. Keluarga menuyepakati untuk bisa berkunjung
sesuai jam besuk dan penunggu pasien 1 orang
terkecuali kondisi tertentu
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:
1. Menerima pasien baru
2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah, surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non
PBI
3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas sarana dan prasarana serta perawatan yang akan
diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien
maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang
Camelia I. 4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian,
diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.
5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter umum.
6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
nutrisi, perawatan diri dll) 7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan meliputi :
Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan
monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda-
tanda peningkatan TIK,TTV. 8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,
Nutrisionist, Fisiotherapi.
9. Mencatat semua asuhan distatus Rekam Medis pasien
PROSEDUR PINDAH PASIEN :
1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.
2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter
memindahkan pasien dan menghubungi ruangan yang akan dipindahi.
3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat
pasien yang akan dibawa.
4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan
memberitahu kondisi beserta tindakan dan
pengobatan yang sudah dilakukan serta yang perlu dilanjutkan.
5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima
didalam blangko transfer pasien dan memintakan tanda tangan dibuku pindah pasien kepada perawat
ruangan yang dituju.
PROSEDUR PASIEN PULANG :
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan
pasien untuk pulang dan menandatangani surat
keterangan pulang. 2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab
proses administrasi pulang .
3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
menandatangani surat keterangan pulang.
4. Keluarga/penanggungjawab/Dinassosial menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir
Rawat inap
5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan
perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol
6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang dibawa keluarga dari kasir rawat inap dan
memberikan obat yang dibawa pulang dan apabila
ada menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang
misalnya hasil foto rongent atau hasil CT scanning. 7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke
depan sesuai kondisi pasien.
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam dibagi menjadi
a. Shift pagi : 07.00 - 14.00
b. Shift siang : 14.00 – 21.00 c. Shift malam : 21.00 – 07.00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
4 BIAYA / TARIF : a. Akomodasi VIP : Rp. 250.000 b. Akomodasi Utama : Rp.200.000
c. Akomodasi Klas 1 : Rp.150.000
d. Akomodasi Klas II : RP. 90.000
e. Akomodasi Klas 3 : Rp. 65.000
1. Visit dokter spesialis
Rp. 27.500,00 2. Asuhan keperawatan total
Rp. 25.000,00
3. Asuhan keperawatan partial Rp. 20.000,00
4. Asuhan keperawatan minimal
Rp. 15.000,00 5. Pendidikan Kesehatan
Rp. 12.500,00
6. Perawatan Lika Ringan
Rp 15.000,00 7. Pemasangan kondom kateter
Rp 10.000,00
8. Pemberian supositoria Rp 10.000,00
9. Perawatan luka sedang
Rp 25.000,00 10. Perawatan luka sedang
Rp 40.000,00
11. Laveman Rp 20.000,00
12. Bilas lambung
Rp 50.000,00
13. Suction pump Rp 25.000,00
14. Injeksi intra muscular
Rp 10.000,00 15. Injeksi intra vena
Rp 15.000,00
16. Injeksi intra cutan Rp 15.000,00
17. Injeksi sub cutan
Rp 15.000,00 18. Pemasangan infuse
Rp 20.000,00
19. Pemasangan kateter Rp 30.000,00
20. Pasang NGT
Rp 40.000,00
21. Fiksasi Rp 30.000,00
22. Pemakaian Kasur Anti Decubitus Elektrik/per hari
Rp 10.000,00 23. O2 per jam
Rp 10.000,00
24. Bedside monitor Rp 30.000,00
25. Defilibrator DC Shock
Rp 150.000,00 26. EKG
Rp 40.000,00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
27. Nebulizer Rp 50.000,00
5 PRODUK :
1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis
3. Jasa psikologi
4. Jasa Laundry
5. Jasa Nutrisi
6 PENGELOLAAN
PENGADUAN:
1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP RUANG CAMELIA II
(UNIT STROKE)
1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS (PBI dan Non PBI):
Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD/klinik
Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang
Intensive Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa
dengan gangguan fisik ,Ruang Stroke.
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI RUANG/KELAS
Keluarga menandatangani surat permohonan pindah
kelas
Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah kelas.
2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD, ,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :
a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap
di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan lainnya.
b. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang riwayat
pasien yang akan dirawat. c. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci
tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan.
d. Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung sesuai
jam besuk dan penunggu pasien 1 orang terkecuali kondisi tertentu
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:
1. Menerima pasien baru
2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah,
surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non PBI 3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas
sarana dan prasarana serta perawatan yang akan
diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang Camelia
I.
4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.
5. Melakukan asuhan medik meliputi : pemeriksaan,
terapi dan pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab
pasien 6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik
nutrisi, perawatan diri dll)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatanmeliputi : Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan
monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda-
tanda peningkatan TIK,TTV.
8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi, Nutrisionist, Fisiotherapi.
9. Mencatat semua asuhan distatusRekam Medis pasien
PROSEDUR PINDAH PASIEN :
1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.
2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter
memindahkan pasien dan menghubungi ruangan yang akan dipindahi.
3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat
pasien yang akan dibawa.
4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan
memberitahu kondisi beserta tindakan dan pengobatan
yang sudah dilakukan serta yang perlu dilanjutkan. 5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima
didalam blangko transfer pasien dan memintakan tanda
tangan dibuku pindah pasien kepada perawat ruangan yang dituju.
PROSEDUR PASIEN PULANG :
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien
untuk pulang dan menandatangani surat keterangan
pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab proses administrasi pulang.
3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan
pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial menandatangani surat keterangan pulang.
4. Keluarga/penanggungjawab
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir Rawat inap
5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi
pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol
6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang dibawa
keluarga dari kasir rawat inap dan memberikan obat yang dibawa pulang dan apabila ada menyerahkan
hasil pemeriksaan penunjang misalnya hasil foto
rongent atau hasil CT scanning.
7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke depan sesuai kondisi pasien.
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam dibagi menjadi
Shift pagi :07.00 -14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi VIP:
Rp. 250.000
16. Injeksi intra
muscular:
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
2. Akomodasi unit stroke
PBI/NPBI/Umum :
Rp.150.000
3. Visit dokter spesialis : Rp. 27.500,00
4. Asuhan keperawatan
total : Rp. 25.000,00
5. Asuhan keperawatan
partial : Rp. 20.000,00
6. Asuhan keperawatan
minimal: Rp. 15.000,00
7. Pendidikan
Kesehatan:
Rp. 12.500,00 8. Perawatan Luka
Ringan :
Rp 15.000,00 9. Pemasangan kondom
kateter :
Rp 10.000,00 10. Pemberian
supositoria :
Rp 10.000,00 11. Perawatan luka
sedang :
Rp 25.000,00
12. Perawatan luka sedang :
Rp 40.000,00
13. Laveman : Rp 20.000,00
14. Bilas lambung :
Rp 50.000,00 15. Suction pump:
Rp 25.000,00
Rp 10.000,00 17. Injeksi intra vena:
Rp 15.000,00
18. Injeksi intra cutan:
Rp 15.000,00 19. Injeksi sub cutan:
Rp 15.000,00
20. Pemasangan infuse: Rp 20.000,00
21. Pemasangan kateter:
Rp 30.000,00 22. Pasang NGT:
Rp 40.000,00
23. Fiksasi: Rp 30.000,00
24. Pemakaian Kasur
Anti Decubitus
Elektrik/per hari: Rp 10.000,00
25. O2 per jam:
Rp 10.000,00 26. Bedside monitor :
Rp 30.000,00
27. Defilibrator DC Shock:
Rp 150.000,00
28. EKG: Rp 40.000,00
29. Nebulizer :
Rp 50.000,00
5 PRODUK :
Jasa Keperawatan
Jasa terapi medis
Jasa psikologi
Jasa Laundry
Jasa Nutrisi
6 PENGELOLAAN
PENGADUAN :
1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA RUANG DEWANDARU
1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS Non PBI :
Pasien baru dari IGD atau Klinik Jiwa
Pasien pindahan dari bangsal intensive atau
bangsal maintenance setelah mendapat surat
pindah ruang dokter DPJP
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG
MENGHENDAKI RUANG/NAIK KELAS
Keluarga menandatangani surat permohonan
pindah kelas
Dokter DPJP menandatangani persetujuan
pindah kelas.
2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD
ATAU POL I JIWA:
1. Petugas IGD / Poli Jiwa
Petugas yang akan mengirim menghubungi
bangsal Dewandaru lewat telephon
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat
dan administrasinya
Pasien diterima di ruang Dewandaru
Serahterima pasien dari petugas yang mengantar
kepada perawat Dewandaru dengan
menandatangani blangko transfer pindah ruang
Meneliti kelengkapan status
Serah terima barang pasien
2. Keluarga
mendampingi pasien yang akan dirawat inap di
ruang Dewandaru
Keluarga pasien diwawancarai/dianamnese
tentang riwayat pasien yang akan dirawat.
Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,
cuci tangan, edukasi keperawatan, pengobatan
dan rencana pemulangan.
Keluarga menandatangani surat privasi.
Keluarga menandatangani barang milik pasien
yang ditinggal di rumah sakit bila ada.
Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung ke
RS secara berkala sesuai dengan jam kunjung
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DARI BANGSAL
EDELWEIS (IPIP) DAN RUANGAN PSIKIATRI LAIN
1. Petugas ruang yang akan memindahkan
menghubungi bangsal Dewandaru lewat telephon
2. Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat dan
administrasinya
3. Pasien diterima di ruang Dewandaru
Serahterima pasien dari petugas yang mengantar
kepada perawat Dewandaru dengan
menandatangani blangko transfer pindah ruang
Meneliti kelengkapan status
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Serah terima barang pasien
Mengorientasikan ruangan yang akan di tempati
kepada pasien dan keluarga (bila ada khusus
ruangan VIP, Utama, dan Anak).
PROSEDUR PEMULANGAN PASIEN:
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan
pasien untuk pulang dan menandatangani surat
keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung
jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien untuk
perawatan lanjutan di rumah .
3. Perawat mempersiapkan administrasi
persyaratan pulang dan
keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
menandatangani surat persetujuan pulang.
4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir
Rawat inap
5. Keluarga mengambil obat di apotik.
6. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi
pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan
di rumah.
7. Serah terima barang milik pasien bila ada
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF
:
Akomodasi Ruangan
Derwandaru
Terapi Aktivitas Kelompok
Rp 15.000,00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
VIP Rp 200.000,00
UTAMA Rp 175.000,00
Kelas 1 Rp 110.000,00
Kelas 2 Rp 90.000,00
Kelas 3 Rp 60.000,00
Visit dokter spesialis
Rp. 27.500,00
Visit dokter umum
Rp 15.000,00
Asuhan keperawatan total
Rp. 25.000,00
Asuhan keperawatan
partial
Rp. 20.000,00
Asuhan keperawatan
minimal
Rp. 15.000,00
Terapi modalitas
Rp. 25.000,00
Pendidikan Kesehatan
Rp 12.500,00
Terapi Keluarga
Rp. 15.000,00
Psikoedukasi
Rp. 15.000,00
Terapi kognitif
Rp. 15.000,00
Terapi social skill training
Rp. 15.000,00
Perawatan Suicide
Rp 45.000,00
Perawatan Visum
Rp 25.000,00
Injeksi Intra Vena
Rp 15.000,00
Injeksi Intra Muscular
Rp 10.000,00
Fiksasi
Rp 30.000,00
5 PRODUK
:
1. Jasa Keperawatan
2. Jasa terapi medis
3. Jasa psikologi
4. Jasa okupasi terapi
5. Jasa rehabilitasi
6 PENGELOLAAN
PENGADUAN :
12. Kepala Ruang
13. Ruang pengaduan masyarakat 14. Kotak saran
15. SMS direktur 16. SMS Pengaduan
17. Email
18. Facebook 19. Twitter
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
20. Website 21. SMS Lapor Gub
22. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA EDELWEIS
1 PERSYARATAN 1. Pasien umum/ BPJS PBI dan NON PBI dengan
gangguan jiwa murni dan indikasi rawat inap/
gaduh gelisah, agresif/ krisis.
2. Pasien diantar perawat IGD, Poliklinik jiwa
beserta keluarga/ penanggung jawab disertai
catatan rekam medik hasil pemeriksaan dokter
umum dan dokter penanggung jawab pasien
(konsulen/ spesialis) dengan kelengkapannya
antara lain:
Formulir transfer intern Rumah Sakit
Formulir dokter penanggungjawab pasien
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Formulir penilaian PANSS EC diatas 20
Formulir Edukasi keluarga pasien
Formulir riwayat pengguanaan obat
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Surat keterangan pengantar rawat inap
Surat Keterangan Emergency
Obat-obatan yang menjadi program
therapi dokter
3. Pasien visum psykiatri harus ada surat
keterangan permintaaan visum dari POLRI/
KEJAKSAAN/ PENGADILAN beserta personil
pengamanan.
2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,
POLIKLINIK JIWA, DAN RUANGAN LAIN:
1. Perawat dan keluarga/ penanggung jawab
mengantarkan pasien yang akan dirawat inap di
ruang edelweis sesuai permintaan dan
kesepakatan keluarga.
2. Apabila pasien gaduh gelisah, agresif/
mengamuk/ kondisi krisis pasien dilakukan
tindakan restrain/ pengikatan untuk
menghindari cidera dengan persetujuan
keluarga, pasien ditempatkan di ruang isolasi.
Keluarga menandatangani formulir persetujuan
tindakan restrain.
3. Apabila pasien dengan permintaan visum
psykiatri pasien ditempatkan di ruang isolasi
khusus tanpa therapi atau obat untuk
dilakukan observasi kejiwaannya dan harus ada
personil pengaman dari POLRI/ KEJAKSAAN/
PENGADILAN disertai surat keterangan
permintaan visum dari instansi yang
bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
4. Dokter ruangan/ perawat melakukan
pemeriksaan fisik dan psykiatri.
5. Keluarga dimintai keterangan/ anamnese
tentang riwayat penyakit pasien yang akan
dirawat inap.
6. Perawat memberikan edukasi tentang orientasi,
cuci tangan, edukasi keperawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
7. Keluarga menandatangani buku dokumentasi
barang berharga milik pasien yang ditinggal di
rumah sakit bila ada.
8. Perawat menyampaikan keluarga bahwa pasien
tidak diperkenankan untuk di tunggu dan
keluarga berkewajiban untuk mengunjungi/
besuk pasien ke rumah sakit secara berkala.
9. Perawat melakukan asuhan keperawatan dari
pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan
evaluasi.
10. Pemenuhan kebutuhan nutrisi perawatan diri
aktivitas sehari-hari, dll.
PROSEDUR PASIEN PINDAH RUANG
1. Kondisi pasien tenang, tidak membahayakan
diri, orang lain, dan lingkungan
2. Dokter penanggung jawab menyetujui,
mengijinkan pasien untuk pindah ke bangsal
tenang/ maintenance.
3. Dokter penanggungjawab menandatangani
formulir keterangan pindah ruang dan formulir
transfer intern rumah sakit.
4. Perawat menyiapkan pasien dan administrasi
rekam medis untuk pindah bangsal tenang.
5. Penilaian Panss-EC di bawah 20
PROSEDUR PASIEN PULANG
1. Dokter penanggungjawab pasien mengijinkan
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
pasien untuk pulang dan menandatangani surat
keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga/ penanggung
jawab terkait bahwa pasien untuk perawatan
lanjutan di rumah.
3. Pulang paksa/ pulang atas permintaan sendiri
atau permintaan kelurga.
Penanggungjawab/ keluarga yang memasukkan
pasien rawat inap menandatangani formulir
pernyataan pulang paksa dan
bertanggungjawab atas segala sesuatu yang
terjadi pada pasien sepenuhnya.
4. Perawat menyelesaikan administrasi
persyaratan pulang dan keluarga/ penanggung
jawab menandatangani surat persetujuan
pulang.
5. Keluarga/ penanggung jawab menyelesaikan
persyaratan administrasi di kasir rawat inap.
6. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi
pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan
di rumah.
7. Serah barang milik pasien bila ada
3 WAKTU PELAYANAN : 1. Waktu pelayanan perawatan 24 jam
Dibagi menjadi 3 shift, yaitu:
Shift Pagi : 07.00 – 14.00
Shift Siang : 14.00 – 21.00
Shift Malam : 21.00 - 07.00
2. Penanganan pasien gaduh gelisah, agresif/
mengamuk diharapkan dalam jangka waktu 24
jam bisa tenang.
3. Tindakan restrain maksimal 6 jam dilepas,
disesuaikan kondisi pasien.
Hari perawatan intensif di Edelweis kurang dari 6 hari
pasien bisa dipindahkan di bangsal tenang.
4 BIAYA / TARIF Akomodasi ruang Edelweis/ IPIP Rp
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
: 125.000,00
Visite dokter spesialis Rp
27.500,00
Asuhan Keperawatan total Rp
25.000,00
Therapi modalitas/ Aktivitas kelompok Rp
25.000,00
Psikoedukasi/ Edukasi keluarga Rp
15.000,00
5 PRODUK
:
1. Jasa perawatan intensif psykiatri
2. Jasa therapi/ konsultasi medis
3. Jasa psikologi
Jasa therapi modalitas/ TAK
6 PENGELOLAAN
PENGADUAN :
1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email 7. Facebook
8. Twitter
9. Website 10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA RUANG FLAMBOYAN
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
1
PERSYARATAN
:
PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :
Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari
Ruang Intensive
Nilai PANSS EC < 20
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG
MENGHENDAKI RUANG/KLAS
Keluarga menandatangani surat permohonan
pindah kelas
Dokter DPJP menandatangani persetujuan
pindah kelas.
2
PROSEDUR :
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI
IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN
LAIN :
1. Keluarga mendampingi pasien yang akan
dirawat inap di ruang yang telah disepakati di
IGD, poli jiwa
2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang
riwayat pasien yang akan dirawat.
3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,
cuci tangan, edukasi keperawatan dan
pengobatan.
4. Keluarga menandatangani surat privasi.
5. Keluarga menandatangani barang milik pasien
yang ditinggal di rumah sakit bila ada.
6. Keluarga menuyepakati untuk bisa
berkunjung ke RS secara berkala
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG
FLAMBOYAN:
1. Menerima pasien baru
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat
pindah, surat tranfer interna dll
3. Memberi orientasi kepada pasien tentang
fasilitas sarana dan prasarana serta
perawatan yang akan diterima.
4. Melakukan asuhan keperawatan dari
pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan
evaluasi.
5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan
pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab
pasien dan dokter umum.
6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari
baik nutrisi, perawatan diri dll)
7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan
meliputi : Terapi aktivitas kelompok :
sosialisasi, orientasi realita, persepsi dan
sensori, Melakukan pendidikan kesehatan.
8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,
okupasi terapi dan rehabilitasi dalam
optimalisasi Aktivitas sehari-hari dan
kemandirian.
9. Mencatat semua asuhan keperawatan di
dalam status Rekam Medis pasien .
PROSEDUR PASIEN PULANG :
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan
pasien untuk pulang dan menandatangani
surat keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung
jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien
untuk perawatan lanjutan di rumah .
3. Perawat menyelesaikan administrasi
persyaratan pulang dan
keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
menandatangani surat persetujuan pulang.
4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di
Kasir Rawat inap
5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi
pendidikan pengobatan dan perawatan
lanjutan di rumah.
6. Serah terima barang milik pasien bila ada
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF
:
Akomodasi Ruang
kelas III Helikonia
:
Rp. 65.0000,00
Visit dokter
spesialis
Rp. 27.500,00
Asuhan
keperawatan total
Rp. 25.000,00
Asuhan
keperawatan
partial
Rp. 20.000,00
Asuhan
keperawatan
minimal
Rp. 15.000,00
Terapi modalitas
Rp. 25.000,00
Terapi Keluarga
Rp. 15.000,00
Psikoedukasi
Rp. 15.000,00
Terapi social skill
training Rp. 15.000,00
Terapi kognitif
Rp. 15.000,00
5 PRODUK
:
1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis
3. Jasa psikologi 4. Jasa okupasi terapi
5. Jasa rehabilitasi
6 PENGELOLAAN
PENGADUAN :
1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan
masyarakat
3. Kotak saran 4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA KHUSUS PRIA RUANG
GERANIUM
1
PERSYARATAN :
PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :
Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari
Ruang Intensive
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG
MENGHENDAKI RUANG/KLAS
Keluarga menandatangani surat permohonan
pindah kelas
Dokter DPJP menandatangani persetujuan
pindah kelas.
2
PROSEDUR : PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU
DARI IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :
1. Keluarga mendampingi pasien yang akan
dirawat inap di ruang yang telah disepakati di IGD, poli jiwa
2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang riwayat pasien yang akan dirawat.
3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci tangan, edukasi keperawatan dan
pengobatan.
4. Keluarga menandatangani surat privasi.
5. Keluarga menandatangani barang milik pasien
yang ditinggal di rumah sakit bila ada.
6. Keluarga menuyepakati untuk bisa
berkunjung ke RS secara berkala
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG GERANIUM:
1. Menerima pasien baru 2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat
pindah, surat tranfer interna dll
3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas sarana dan prasarana serta
perawatan yang akan diterima. 4. Melakukan asuhan keperawatan dari
pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
evaluasi. 5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan
pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter umum.
6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari
baik nutrisi, perawatan diri dll) 7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan
meliputi : Terapi aktivitas kelompok : sosialisasi, orientasi realita, persepsi dan
sensori, Melakukan pendidikan kesehatan. 8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,
okupasi terapi dan rehabilitasi dalam optimalisasi Aktivitas sehari-hari dan
kemandirian.
9. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam status Rekam Medis pasien .
PROSEDUR PASIEN PULANG :
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien untuk pulang dan menandatangani
surat keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien
untuk perawatan lanjutan di rumah . 3. Perawat menyelesaikan administrasi
persyaratan pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
menandatangani surat persetujuan pulang. 4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di
Kasir Rawat inap 5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi
pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan di rumah.
6. Serah terima barang milik pasien bila ada.
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF
: Akomodasi Ruang
kelas III Helikonia
: Rp. 65.0000,00
Visit dokter
spesialis
Rp. 27.500,00
Asuhan
keperawatan total
Rp. 25.000,00
Terapi Keluarga
Rp. 15.000,00
Psikoedukasi
Rp. 15.000,00
Terapi social skill
training Rp. 15.000,00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Rp. 25.000,00
Asuhan
keperawatan
partial Rp. 20.000,00
Asuhan
keperawatan
minimal Rp. 15.000,00
Terapi modalitas
Terapi kognitif
Rp. 15.000,00
5 PRODUK :
1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis
3. Jasa psikologi 4. Jasa okupasi terapi
5. Jasa rehabilitasi
6 PENGELOLAAN
PENGADUAN :
1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran 4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT JIWA KHUSUS GERIATRI RUANG IVY
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
1
PERSYARATAN : PASIEN UMUM/ BPJS PBI dan NON PBI :
- Pasien dengan gangguan jiwa murni dan
indikasi rawat inap/ gaduh gelisah, agresif/ krisis dengan usia ≥ 60 tahun.
- Pasien diantar perawat IGD, perawat bangsal lain, beserta keluarga atau penanggung jawab
disertai catatan rekam medis, hasil
pemeriksaan dokter umum dan dokter penanggung jawab pasien (konsulen/spesialis)
dengan kelengkapannya antara lain :
1. Formulir transfer intern rumah sakit 2. Formulir dokter penanggung jawab pasien
3. Formulir penilaian PANNS EC < 20 /
MMSE/ GDS 4. Formulir edukasi keluarga pasien
5. Formulir penggunaan obat
6. Hasil pemeriksaan laborat 7. Surat keterangan pengantar rawat inap
8. Surat keterangan emergensi
9. Obat-obat yang menjadi program terapi
dokter.
2
PROSEDUR :
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD, POL
I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :
1. Menerima pemesanan dari bagian IGD, Poli Jiwa, EDELWEIS, Ruangan lain yang akan ada pasien
rawat Inap, tanyakan KU Pasien , jenis kelamin,
Usia, nilai PANN EC/ MMSE/ GDS, Diagnosa, dan
Dokter yang merawat. 2. Tentukan kamar pasien sesuai dengan klasifikasi
jenis kelamin.
3. Siapkan alat untuk pemeriksaan fisik dan catatan ,fiksasi bila pasien perlu fiksasi.
4. Hubungi UGD, Poli Jiwa, EDELWEIS (IPIP),
Ruangan lain bila kamar sudah siap. 5. Pasien diantarkan oleh perawat dari UGD, Poli
Jiwa, edelweiss (IPIP), atau ruangan lain ke Ruang
Ivy. 6. Pasien di tempatkan di ruangan yang telah
disediakan,rapikan pasien bila pasien gelisah
segera pasang fiksasi dan pengaman tempat tidur.
7. Perawat melakukan serah terima pasien dan status Rekam Medis pasien kemudian menandatangani
lembar transfer pasien intra RS.
8. Perawat memperkenalkan diri kepada keluarga pasien dan menjelaskan hak dan kewajiban pasien
dan keluarga.
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG IVY:
1. Melakukan asuhan keperawatan mulai pengkajian
hingga evaluasi pada pasien
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi pada pasien 3. Melakukan kegiatan – kegiatan meliputi : TAK,
senam, Penkes, terapi Modalitas, terapi
rohani,memberikan ketrampilan tangan,
memberikan terapi musik pada pasien.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
4. Menjadwalkan visite Dokter. 5. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam
status Rekam Medis pasien .
PROSEDUR PASIEN PULANG :
1. Dokter mengijinkan pasien untuk pulang dan menandatangani surat keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung
jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien boleh pulang .
3. Jika keluarga / penangung jawab kooperatif untuk
menjemput pasien maka perawat memeriksa kelengkapan administrasi pasien di SIM RS, obat
alkes nya atau resep pulang nya yang akan di
konsumsi pasien selama proses pemulihan. 4. Perawat mengisi surat keterangan pulang yang
sudah di tanda tangani oleh Dokter DPJD pasien.
5. Perawat mempersilahkan keluarga atau penangung
jawab pasien untuk menyelesaikan urusan administrasi.
6. Keluarga menyerahkan bukti penyelesaian
administrasi. 7. Perawat memberikan dan menjelaskan aturan
pakai obat pasien.
8. Bila keluarga /penanggung jawab pasien tidak kooperatif maka perawat lapor ke promkes
/keswamas supaya di tindak lanjut.
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
4 BIAYA / TARIF : Akomodasi intensif psikogeriatri : Rp. 125.000,00
Pasien dengan total care dalam perawatan,
pindahan dari ruang Edelways / IGD/ bangsal lain.
Ivy psikogeriatri
: Rp. 90.000,00
Pasien dengan parsial care dalam perawatan,
pasien maintenance.
Visite dokter spesialis
: Rp. 27.500,00
Asuhan keperawatan total
: Rp. 25.000,00
Asuhan keperawatan Parsial : RP. 20.000,00
Asuhan keperawatan Minimal
: Rp. 15.000,00
Terapi Modalitas : Rp. 25.000,00
Terapi Keluarga
:Rp. 15.000,00
Psikoedukasi :Rp. 15.000,00
5 PRODUK :
1. Jasa perawatan intensif psikogeriatri
2. Jasa terapi/ konsultasi medis
3. Jasa psikologi 4. Jasa terapi modalitas
5. Jasa rehabilitasi
6. Jasa rohani
6 PENGELOLAAN PENGADUAN :
1. Kepala ruang 2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook 8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA KHUSUS WANITA RUANG
HELIKONIA
11
PERSYARATAN : PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :
Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari Ruang
Intensive
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI
RUANG/KLAS
Keluarga menandatangani surat permohonan
pindah kelas
Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah
kelas.
2
PROSEDUR :
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI
IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN
RUANGAN LAIN :
1. Keluarga mendampingi pasien yang akan
dirawat inap di ruang yang telah disepakati di
IGD, poli jiwa
2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang
riwayat pasien yang akan dirawat.
3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,
cuci tangan, edukasi keperawatan dan
pengobatan.
4. Keluarga menandatangani surat privasi.
5. Keluarga menandatangani barang milik pasien
yang ditinggal di rumah sakit bila ada.
6. Keluarga menuyepakati untuk bisa berkunjung
ke RS secara berkala
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG HELIKONIA:
1. Menerima pasien baru
2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat
pindah, surat tranfer interna dll
3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas
sarana dan prasarana serta perawatan yang akan
diterima.
4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian,
diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.
5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan pengobatan
oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter
umum.
6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik
nutrisi, perawatan diri dll)
7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan
meliputi : Terapi aktivitas kelompok : sosialisasi,
orientasi realita, persepsi dan sensori, Melakukan
pendidikan kesehatan.
8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,
okupasi terapi dan rehabilitasi dalam optimalisasi
Aktivitas sehari-hari dan kemandirian.
9. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam
status Rekam Medis pasien .
PROSEDUR PASIEN PULANG :
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan
pasien untuk pulang dan menandatangani
surat keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung
jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien untuk
perawatan lanjutan di rumah .
3. Perawat menyelesaikan administrasi
persyaratan pulang dan
keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
menandatangani surat persetujuan pulang.
4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir
Rawat inap
5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi
pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan
di rumah.
6. Serah terima barang milik pasien bila ada.
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF : Akomodasi Ruang kelas III Helikonia : Rp.
65.0000,00
Visit dokter spesialis : Rp. 27.500,00
Asuhan keperawatan total :
Rp. 25.000,00
Asuhan keperawatan partial : Rp. 20.000,00
Asuhan keperawatan minimal :
Rp. 15.000,00
Terapi modalitas : Rp. 25.000,00
Terapi Keluarga :
Rp. 15.000,00
Psikoedukasi : Rp. 15.000,00
Terapi social skill training :
Rp. 15.000,00
Terapi kognitif : Rp. 15.000,00
5 PRODUK :
1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis
3. Jasa psikologi
4. Jasa okupasi terapi 5. Jasa rehabilitasi
6 PENGELOLAAN
PENGADUAN :
1. Kepala Ruang
2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan 6. Email
7. Facebook
8. Twitter 9. Website
10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
Melayani Dengan Ketulusan Hati