PPID RSJD Surakarta

31
/' Data yang diperlukan dalam rangka Reviu PBJ Penanganan COVID-I9 yang Bersumber dari Belania Tidak Terduga (BTT) : A. DataUmum No Uraian 1 Nama Kegiatan Pengadaan Barang / lasa Penanganan Corona Virus Disease-19 (COVID-19) Berupa Perbaikan dan Pemenuhan Sarana dan Prasarana - Perbaikan/Renovasi Ruangan dan Fasilitas Berupa Sekat Meja Periksa (Acrylic) Pada RS Jiwa Daerah Surakafta 2 Nama/NlP Pengguna Anggaran Sumarno, SE, MM NlP. 19700514 1992021 001 3 Nama/NlP PPKom dr. Endro Suprayitno, Sp.KJ., M.Si NIP. 19601005 '198610 1 001 4. SK Pengangkatan PPK 188/001/01t2020 Tanggal 2 Januari 2020 5 Pagu Anggaran Rp. 15.000.000 6 Nilai Kontrak Rp. 6.900.000 7 Penyedia CV. MITRA KREASITAMA 8 Cara Pengadaaan PENUNJUKAN LANGSUNG B. Data Kebutuhan B/J 1. Dokumentasi hasil identifikasi kebutuhan barang/daftar barang yang akan dibeli untuk menangani Covid-19. 2. Apabila melalui penyedia sebutkan: a. Jenis pekefiaan : pengadaan Barang dan Jasa berupa Perbaikan dan Pemenuhan Sarana dan prasarana b. Lingkup pekerjaan : Perbaikan/Renovasi Ruangan dan Fasilitas Berupa Sekat Meja periksa (Acrylic) c. spesifikasiteknis : Tertuang daram sp (Terrampir) d. Jumlah/volume dengan memperhatikan rentang waktu keadaan darurat, dan perkiraan waktu penyelesaian pekerjaan : 7 hari kerja

Transcript of PPID RSJD Surakarta

Page 1: PPID RSJD Surakarta

/'

Data yang diperlukan dalam rangka Reviu PBJ Penanganan COVID-I9 yang

Bersumber dari Belania Tidak Terduga (BTT) :

A. DataUmum

No Uraian

1 Nama Kegiatan Pengadaan Barang / lasa Penanganan

Corona Virus Disease-19 (COVID-19)

Berupa Perbaikan dan Pemenuhan

Sarana dan Prasarana -

Perbaikan/Renovasi Ruangan dan

Fasilitas Berupa Sekat Meja Periksa

(Acrylic) Pada RS Jiwa Daerah

Surakafta

2 Nama/NlP Pengguna Anggaran Sumarno, SE, MM

NlP. 19700514 1992021 001

3 Nama/NlP PPKom dr. Endro Suprayitno, Sp.KJ., M.Si

NIP. 19601005 '198610 1 001

4. SK Pengangkatan PPK 188/001/01t2020

Tanggal 2 Januari 2020

5 Pagu Anggaran Rp. 15.000.000

6 Nilai Kontrak Rp. 6.900.000

7 Penyedia CV. MITRA KREASITAMA

8 Cara Pengadaaan PENUNJUKAN LANGSUNG

B. Data Kebutuhan B/J

1. Dokumentasi hasil identifikasi kebutuhan barang/daftar barang yang akan

dibeli untuk menangani Covid-19.

2. Apabila melalui penyedia sebutkan:

a. Jenis pekefiaan : pengadaan Barang dan Jasa berupa

Perbaikan dan Pemenuhan Sarana dan prasarana

b. Lingkup pekerjaan : Perbaikan/Renovasi Ruangan dan Fasilitas

Berupa Sekat Meja periksa (Acrylic)

c. spesifikasiteknis : Tertuang daram sp (Terrampir)

d. Jumlah/volume dengan memperhatikan rentang waktu keadaan

darurat, dan perkiraan waktu penyelesaian pekerjaan : 7 hari kerja

Page 2: PPID RSJD Surakarta

e. Lampirkan dokumen kontrak. (SURAT PESANAN)

Nomor 027 .112087 .110612020 tanggal3 Juni 2020 tenlang Pengadaan

Barang / Jasa Penanganan Corona Virus Disease-19 (COVID-1g)

Berupa Perbaikan dan Pemenuhan Sarana dan Prasarana -

Perbaikan/Renovasi Ruangan dan Fasilitas Berupa Sekat Meja

Periksa (Acrylic) Pada RS Jiwa Daerah Surakarta

3. Ketetapan Menteri Kesehatan mengenai obat-obatan, alat kesehatan dan

alat kedokteran untuk menangani Covid-l9.

4. Kepmenkes Nomor HK.01.07/Menkes/238/2020 tentang Petunjuk Teknis

Klaim Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit lnfeksi Emerging

Tertentu Bagi Rumah Sakit yang menyelenggarakan Pelayanan Corona

Virus Disease 2019 (COVID-19)

C. Data Penyedia B/J

1. Dokumentasi profile Penyedia. (Terlampir)

2. Apakah Penyedia tersebut pemah menyediakan barang/jasa sejenis di

lnstansi Pemerintah? Sebutkan Ya

3. Apakah Penyedia tersebut pernah sebagai penyedia Katalog Elektronik?

4. Penilaian PPI(KPA atas penyedia yang dianggap mampu untuk

melakukan peker.iaan penanganan keadaan darurat. Ya

5. Apakah waktu p€nyelesaian pekerjaan dicantumkan dengan tegas? Ya 7

hari kalender, dari tanggal 3 s d I luni 2020

6. Apakah pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan dicantumkan

dengan jelas?

7. Apakah cara pembayaran prestasi pekerjaan disebutkan dengan jelas?

8. Apakah diberikan/tidaknya uang muka dic€ntumkan dengan jelas? Tidak

ada uang muka

9. Lampirkan dokumen kontrauperjaniian (Apakah sama dengan Poin 8.2.e?)

Surat Pesanan

D. Legalitas

1. Dokumen barang khususnya obat-obalan, alat kesehatan dan alat

kedokteran yang disediakan Penyedia.(Barang Non Alkes/Non Medis)

Page 3: PPID RSJD Surakarta

2. Apakah barang-barang tersebut sesuai dengan standar yang ditetapkan

Kementerian Kesehatan? . (Barang Non Alkes/Non Medis)

3. Apakah barang-barang yang disediakan Penyedia tersebut sudah

memiliki registrasi dad Kementerian Kesehatan? .(Barang Non

Alkes/Non I\iledis)

Lampirkan standar yang ditetapkan Kemenlerian Kesehatan Nomor

tanggal ................ tentang ...................

F. Tata Cara Pengadaan

1. Apakah PPKom telah menerbitkan surat pesanan yang disetujui oleh

Penyedia? Menerbitkan Surat Pesanan (SP)

2. Apakah alat kesehatan dan alat kedokteran memiliki nomor registrasi atau

dalam proses perpanjangan? Bukan alat kesehatan (Barang Non

Alkes/Non Medis)

3. Bukti Kewajaran Harga Barang dari Penyedia (Surat Pernyataan atau

Bukti Pembelian oleh PenYedia) Ya

G. Akuntabilitas dan Konflik Kepentingan

1. Dokumen terkait dengan pakta integritas semua pihak yang terlibat

dalam pengadaan.Ya

2. Apakah Penyedia barang/jasa adalah benar-benar pernah menyediakan

barang/jasa sejenis di instansi pemerintah atau sebagai penyedia dalam

Katalog Elektronik?

E. Kewajaran Harga

1. Dokumen/bukti dari Penyedia tentang kewajaran harga yang ditawarkan'

Ada

2. Apakah Penyedia bertanggungjawab atas kewajaran harga yang

ditawarkannya pada saat dilakukan audiupemeriksaan? Ya

3. Apakah Penyedia telah membuat bukti kewajaran harga? Ya

Lampirkan dokumen pendukungnya.

Page 4: PPID RSJD Surakarta

OtvlKreasitama

tra fV. MITHA KHEASITAMAWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

HP : 081 327322829,0856 4734 9460

e-mai! : [email protected]{gln

No :07/PN/MK-V|/2020

Hal: Penawaran Harga

Boyolali, 2020

Kepada Yth. Pejabat Pengadan

RSJD DT. ARIF ZAINUDIN

Surakarta

Tolal

BE EIMts*ph,FEmil,tps,q,

Direktur

Dengan Hormat,

Bersama ini kamiajukan penawaran harga pengadaan pembatas acrylic counter perawat & top mejaruang isolasi RSJD Dr. ARIF ZAINUD|N Surakarta tahun anggaran 2020.

Spesifikasibahan :Acrylic 10 mm, multipleks 15 mm, HplTaco motifAcessories : -.

Finishing :

Lamapekerjaan :tTHari

Demikian penawaran yang kamiajukan, dan atas perhatian bapak kamiucapkan terima kasih.

b.qcD'

? sjo'fr

@oDo

bro

AA u^f , Lolr,'

P P,gadaan

fi,.7

.Soepzrag r l'lt* ^, kLL

No Uraian Pekeriaan Sat Vol Harua Jumlah

Z'4oo-otj-aderffi1;Es+.oo6_rW'P

Jumlah

c)

)

z3e&€00

3,.loo'o'3€0trs003J€€trOU3'soc'a

1

2

* Acrylic 5 mm counter perawat multipleks 3.3S x 0.80' Acrylic 5 mm top meja 1 .77 xO63

Set

Unit

1

2

PPN 730.000

8.030.000

Page 5: PPID RSJD Surakarta

OtvlI

IKreasitama

tra fV. MITHA KHEAsITAMAWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

HP : 081 3 2732 2829,0856 4734 9460

+mail : [email protected]

No :07/PN/MK-V112020

Hal : Penawaran Harga

Boyolali, 2020

Kepada Yth. Pejabat Pengadan

RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN

Surakarta

fotql

arE ama

ffiflifps,qtDirektur

Dengan Hormat,

Bersama ini kami ajukan penawaran harga pengadaan pembatas acrylic counter perawat & top meja

ruang isolasi RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN Surakarta tahun anggaran 2020.

Spesifikasibahan : Acrylic 10 mm, multipleks 15 mm, HplTaco motif

Acessories : -.

Finishing :

Lamapekerjaan :tTHari

Demikian penawarEln yang kamiajukan, dan atas perhatian bapak kamiucapkan terima kasih.

"f?fr

7'59o'

lA r^f ,kj*,

P P,gada on

fi,^1

.Sl;gozr.ee t 14,* ^o kLL

Vo! Hama JumlahNo Uralan Pekerlaan Sat

7'Aoo'or3-6dtffi1.8seffi,-t.**o'@

C)

)

g.rloo'o'a€ooffi3J€efoo3'6oo'o

Jumlah 23e0tr00730.000

SetUnit

1

2

PPN

1

2' Acrylic 5 mm counter perawat multipleks 3.35 x 0.80

' Acrylic 5 mm top meja 1.77 x 0 63

8.030.u,0

trdt'hrt t hffi e{r'

Page 6: PPID RSJD Surakarta

6DtVI fV. MITHA KHEASITAMAI

IKreasitama

traWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

HP : 081 3 2732 2829,0856 4734 9460

e-mail : cv.mitrakreasitama@gmail.@m

ffiRangka 01lUuUpctcHPL Motif

Acrylic 5

Acrylic 5 mm

SEKATNURSE

k

,{rdrH Etrtue{ft

I

Page 7: PPID RSJD Surakarta

OtvlitraKreasitama

lrdrhrt 6 trhrb lh{ft

fV, MITHA KHEASITAMAWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

HP : 081327322829,0856 4734 9460

email : [email protected]

RSJD Sura

I

Iilf_i-$'"

H' ft-

1-r

...-ft

'h

t

-l

\t

Page 8: PPID RSJD Surakarta

Otvlr

IfV. MITHA KHEASITAMAtra

KreasitamaWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

HP : 081 3 2732 2829, 0856 4734 9460

e-mail : cv. mitrakreasitama@g mail.comIrdihrtE frhrirlkfr'

SURAT PERNYATAAN KEWAJARAN HARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh Supriadi

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan

atas nama perusahaan : CV. Mitra Kreasitama

Alamat : Wangkis Lor Rt 02 Rw 03 Dibal, Ngempla( Boyolali

Telepon/Fax : O8t3273Z2gZ9

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa harga yang kamitawarkan sesuaisurat penawarannomor : 07/PN/MK-V|/ZOZ0 tanggal adalah wajar (tidak ada mark up).

Jika dikemudian hari bahwa harga yang kami tawarkan tersebut tidak wajar {ada mark up) ,maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturanperundang-undangan.

Demikian pernyataan inisaya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Sura 2020

a5 dmd:rnnoh's0i#5fli

Direktur

Page 9: PPID RSJD Surakarta

ffi:w;:/.:r .,,.' ..:4.'

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHRUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Jt. Ki Hajar Dewantoro 80 Jebres Kotak Pos187 surakarta 57126 Tetp. (027t) 641442 Fax (027t) 648920e_mail : [email protected] Website :

SURAT PESANAN (SP)

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTASURAT PESANAN (SP)

Nomor dan Ps 02Tanggal 7 1 2u20B 020l06lta 03 uJ 2020ni

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pejabat pengadaan Barang Non Medis dan Jasa LainnyaRumah Sakit Jiwa Daerah Surakafta

Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 80 Jebres Surakarta

Dalam hal ini mewakili Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti perjanjian pada SatkerRumah sakit Jiwa Daerah Surakarta selanjutnya disebut sebagai pemesan;

Alokasi Dana An n Belan a Tidak TerdPengada a n Ba ra nglJ aSA Pena nga nan Coro na Virus Di sease- i 9(COVID- 1 e) Be rsum be I da ri BTf Pe rbai kan dan Pemenu hanSa ra na da n Prasaran a Perba ka nlReNOVAS Rua ngan danFasi itaS Be rupa Se kat Meja Peri ksa (Acryl ic) Pa da RS J iwa Da e ra hSu ra ka fta

2020

Nama Paket Kegiatan

Kode Rekening

Nomor DPA

Kode RUP

Tahun Anggaran

Waktu Pelaksanaan

bersama ini memerintahkan :

CV. MITRA KREASITAMAWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

Selanjutnya disebut sebagai penyedia;

untuk m irimkan baran d an me rhati ka n ketentuan-ketentuan seba berikut:

NO Nama Barang/Jasa Qtv Sat.Harga

SatuanOngkosKirim Jumlah

(Rp)

1Acrylic 5 mm counter perawat

ks 3.35 x 0.80multi1 Set 3,400,000 0 3,400,000

2Acrylic 5 mm meja periksa L,l7 x0,63 2 Unit 1,750,000 n 3,500,000

TOTAL HARGA 6rgo0,0o0

Terbilang : Enam Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah (Ti

Pajak ditanggung Pemerintah berdasarkan ketentuan pMK RI

dak termasuk pajak)

Nomor : 2B/PMK.03l 2020.

Pemesan melalui Tim Teknis menerima barang dan melakukan pemeriksaan barang, Apabiladalam hal pada saat pemeriksaan barang, pemesan menemukan bahwar1), barang rusak akibat cacat produksi;2). barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh pemesan;

dan/atau3)' barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada

SP ini.

Maka Pemesan dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertuliskepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.

Page 10: PPID RSJD Surakarta

Penyedia bertanggungjawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan memberikanpenggantian barang selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh) hari kerja

Surakafta,03 Juni 2A2O

Untuk ma RS Jiwa Daerah Surakafta,Komitmen (PPK)

1005 198610 1 001k

i\S\lRi\Kf'R\.,

^ li\

Hr'lu

Page 11: PPID RSJD Surakarta

LAMPIRAN

SPESIFIKASI BARANG

NO Nama Barang/Jasa Vol Satuan

.1

Acrylic 5 mm counter perawat multipleks 3.35 x 0.g01 Set

2 Acrylic 5 mm meja periksa 1.77 x 0.632 Unit

Page 12: PPID RSJD Surakarta

KEMENTERTAN KEUANGAN R.I.

DIREKIORAT JENDERAL PA'AK

CETAIGN KODE

BILLING

NP.\^,P

NAMA

ALAMAT

NOP

JENIS PAJAK

JENIS SETORAN

MAS/q PAJAK

TAHUN PAJAK

NOMOR KETETAPAN

JUMLAH SETOR

TERBILANG

URAIAN

NPVI/P PENYETOR

NAMA PENYETOR

: 91.636.632.1-527.000

: MITRA KREASITAMA

: DK WANGKIS LOR.IGB. BOYOLALI

411211

100

06-06

2020

: Rp.690.ofl)

: Enam Retus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

: PPN DITANGGUNG PEMERINTAH EKS PMK NOMOR 28/PMK.O3'2020

91.836.632.1-527.O00

MITRA KREASITAMA

GUNAKAN KOOE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MEI.AKUXAN PEMBAYARAN.

lD BILLING : 2241 1800 9()69 146

MASAAKTIF : 05/0712020 13:16:35

Catatan : Apabila ada ke3elahan dalam isian Kode Billing atau masa b€rlakunya b€rekhir, Kode Billing

dapat dibuat k6mbali. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada W{ib Paiak yeng narnanya

torcantum di delamnya.

Page 13: PPID RSJD Surakarta

Faktur Pajak

S€usi d€ng8n kebrtuan ysng bedaku, C[r€*lorat J€id€ral Paiak rnengshn b8h$r€ Faktur Pajak ini telah ddandatangsnisecara elektronak sehinoqa tldst dipefluksn laods tangan basah pada Faktur Pslak ini.

KAB. BOYOLALI, 05 Juni 2020

MOH SUPRIADI

PPN DITANGGUNG PEMERINTAH EKS PMK NOMOR 28,/PMK O32O2O

Kode dan Nomor Seri FaKur Paiak : 070.006-20.17572198

Pengusaha Kena Paiak

Nama : CV MITRA KREASITAMA

Alamat : DK WANGKIS LOR NO 22 RT 002 RW 003, DIBAL , KAB. BOYOLALI

NPVVP : 91.636.632.1-527 .OO0

Pembeli Barang Kena Paiak / Penerima Jasa Kena Paiek

Nema : BEND RS JIWA DAERAH SURAKARTA

Alamat : Kl HArAR DEWANTORO Blok 0 No.80 RT:000 RW000 KeI.JEBRES KoC.JEBRES KoIa/Kab.SURAKARTA

JAWA TENGAH 57126

NP\A,P : 00.21 9.799.4-526.000

No Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena PajakHargB JuauPongpantianluang

Muka/Termin

1Acrylic 5 mm Counter PeGyyat MultipleksRo 3,400-000 x 1

3.400.000,00

Acrylic 5 mm Meja PenksaRo 3.500.000 x 'l

3.500.000,00

Harga Jual / PenggEntian 6.900.000,00

Oikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi Uang Muka 0,00

Dasar Pengenaan Paiak 6.9D.000,00

PPN = 10% x Dasar Pengena€n Paiak 690.0@,00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mervah) 0,00

PEUAERIAHU l,i: Faitir Pair( iri r6reh drapo(ta. ka Ons*br J.ndrd pq.t d..r !.td1mslp{ddr Frd+]'l !*rad6.r$.r kddril3n p€.drar pspq&t y3lg b.rr.r.l' PERINGAIaN: Pt(P tal9 mdEDnk,| Falttr Pqcqmg lnhr i..rra.br'€sr k€{x!$r yyB r€0.6.rrya d''t .ri'j ...!ngg!*Ylya !.b.g.i.t|dle drleknrd P.!d 13 ly€i {9) UU PPlr d<dra !-tqi.6u.i dagrn F ..c 14 ryrt (4) UU KUP

1 &,i 1

Page 14: PPID RSJD Surakarta

&e J

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESI A

NOMOR rNr)rJK rlr,lRUSAHA (NtB)

9120208502381

Pcmcriotah Republik Indonesia c.q. Lernbaga Pengclola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24

ayat (l) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 20lE tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara

Elektronik. menerbitkan NIB kcpada:

Nama Pcrusahaan

Alamal Perusahaan

CV M I'I'RA KREASITAMA

,Wangkis Lor, Kel-.Dibal, Kec. Ngcmplak, Kab. Boyolali, Prop.

lawa Tengah

9l .616.612. I -52?.000

08t321322829

NPWP

Nomor Tclepon

Nomor Fax

Email

Nama KBLI

Kode I(BLIStatus Pcna0anran Modal

[email protected]

Pengerjaan Pemasangan Kaca Dan Alumunium, Konstruksi

Ccdung Kesehatan, Koostruksi Gedung Tempat Tinggal, Dekorasi

lntcrior, Dckorasi Ekstcrior

4330r. 4l0r 5, 4r0t I, 43104, 43105

PMDN

NIB meruFrakan idcnlitas Pelaku Usaha dalam mngka pclaksanaan kcgiatan bcrusaha dan bcrlaku sclama rnenjalankan

kegialan usaha sesuai ketcn(ua, pcmturan pctundarg-undangan.

NIB adalah bukti Pendaflaran Penanaman ModalrBcrusaha yan8 sekatigus me.upaka[ pengesahan Tanda Da{lar Perusahaan

dan bukti pemenuhan laporan pertama kewajiban tnpor Kerenagakcrjaan di Perusshaan (WLKP).

OSS berwcnang unfuk mclakuka[ evaluasi dar/atau pcrubahan atas izin usaha (izin komcrsiayopcmsional) scsuai kctcnruan

perundang-undargan.

Seiuruh d.!ta yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuar dcngan perkembangan kegiaLan berusaha

Diletapkan tanggal 28 Mei 2019

H

Dotuden ini dikplua.kon dari Siste'n OSS atas .lasor &ro dari pelotu usoho Kebenaran d.m Lcubsohon atat doto )ong ditanpilkon dolan.lokuhcn ini dan dob vaag te$i,npan .lolon Siskn OSS nenJa.li tang$nu tdt'att pelolot ntaho sepenuh4a.

I

.w

Page 15: PPID RSJD Surakarta

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIAREPUBTIK

'NDONESIADIREKTORAT JENDcRALADMINISTRASI HUKUM UMUM

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta SelatanTelp. (021) 5202387 - Hunring

Sesuai dengan data dalam format isian Pendaftaran yang disimpan di dalam Sistem Administrasi BadanUsaha berdasarkan Akta Nomor 01-tanggal 07 Mei 2019 yang dibuat oleh Notaris Mutiaia iirdes Delani S.H.,.M'Ktr' berkedudukan di Kabupaten Boyolali, beserta dokumen pendukungnya yang diterima tanggal 16 Mei2019 n-"engenai pendaftaran Cv MITRA KREASITAMA berkedudukan di xa-bupa[en aoyotuti t"r.n diterirna danterdaitar dalam Sistem Administrasi Eadan Usaha.

Pendaftaran sebagaimana dimaksud di atas rnulai berlaku sejak tanggal diterbitkannya Surat KeteranganTerdaftar ini.

Nomor : AHU-0033213-AH.01.14 Tahun 2019

Lampiran :-Perihal : Surat Keterangan Terdaftar

CV. MITRA KREASTTAMA

Kepada.Yth.

Notaris Mutiara Hlrdes Delani 5.H.,M. Kn.

Jalan Ngangklik- Pengging No. 34,Ngaru-aru, Banyudono, rKabLpatenEoyolali, 57373 rTelp : 082226061118

Diterbitkan di .Jakarta, tanggal 16 Mei 2019

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASAST MANUSTAREPUBLiK INDONESIA

DIREfiUR IENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.19690918 199403 I 001

I E

E]

T

siuat Keterangan Terdaftar ini dicetak dari Sistenr Administrasi Bada, usalra

Notaris,

ffi a

MUnA,RA:Iil S DEt,ANJ. S.II.. M.KN

P€l{GAYO,"Al,l

l4!

DICETAK PADA TANGGAL i6 Mei 2019

Page 16: PPID RSJD Surakarta

\

I,NDOfitESIATJE PAJAK

KANTORWILAYAH DJP JAWA TENIGAH II

KPP PRATAh4A BOYOLALIJL. RAYA SOLO-BOYOLALi KM. 24, MOJOSONGO; BOYOLALI

TELEPON 0276-321057 FAKSIMILE C276'323770 SITUS www.paiak 9o.idLAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK.(021) 1.500 2OC

ElrAAlL pengaduan@p{ak go id

SURAT KETERANGAN IERDAFTARs-1 047gKT/vVPi. 32/K P. 1 003/201 g

Sesuai dengan Pasal 2 ayat {1) dan Pasal 2 ayal (4) UU No. 6 Tahun '1983 tenlang Ketentuan

Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubal-l terakhir dengan UtJ No. 16 Tahun

2009 dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-20/PJ12013 sebagaimana telah diubah

terakhir dengan PER-38/PJ/2013, dengan ini diterangkan bahwa :

1. Nama v' '.. : CV. MITRA KREAS{T'AMA

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Norrror lnduk Kgpend udukan (l-llK)

3. Klasifikasil-apangan Usaha (KLU) Utama1l'\ -,

4. Alamat

91 .636.632. 1 -527.000

43304 . DEKORASI INTERIOR

i.

: DK WANGKIS LOR NO.22 RT. 002 RW.003DIBAL NGEMPLAKKAB. BOYOLALI JAWA TENGAH

Badan

27 lttlei 2C19) '\':'B

fitffiJnau{lftt,.o, ftui ^,.''{'7. Kewajiban Pajak

Telah terdaftar pada adminrstrasi kamiterhitung sejak 27 Mei2019

Boyolali, 2 Juli 2019

Kantor

Seksi Pelayanan

AGAPITA SRI HARYANTI

N t,P. 1'9690806 1 99503200 1

PPh Sendiri:

lvl PPh Pasal 25

t I PPh Pasal 25 OPPT

lvl PFh Pasal29

PPN:

[v] Fe,rnungutan PFN

I I PFN Kegiatan [rlembang,un

Sendiri

Pemotongan dan Pemungutan PPh

lvl PPh Pasal4 ayat (2)

lvl PPh Pasal 15

lvl PPh Fasal 19

lvl PPh Pas'a|21

t I PPh Pesal 22

t I PPh Pasal 23

tvl PPh Pa'sal26

')Jika data diatas sudah tiCak sesua, harap melakukan di KPP terdaflar

-,1

KEh4Et{TERtAN

Page 17: PPID RSJD Surakarta

KEMENTERIAN

NPWP : 91 .636.632.1 -SZ7 .OOO

CV MITRA KREASITAMA

DK WANGKIS LOR NO, 22 RT, OO2 RW. OO3DIBAI.-, NGEMPLAXKAB. BOYOLAI,I JAWA TENGAH

INDONESIA

PAJAK

KPP PRATAMA BOYOLALI

harlu ini harap disimpao baiktaitKantor Pelayanan Pajat le:'lrfta.

. NPWP agar dicantu{r*a,r diiarn hd berhftrgilt derper dd<urrar perpaiakan.

. Dalam hal Waiib Pal* parddr to.n9d g{gd Ca,J tonpet kedud*an. agar,rdapo*an dki ke tGntor pdzfaar, R** hrE.

www.pajakgo.id

BERSAiiA A"DA TETSAilGI'fl B^fl GSA

DIREKTORAT

Page 18: PPID RSJD Surakarta

-,t

:: :,i-,'\L. . : 1j;1,. ,i:: iJ

1i ri, :(ii!

S i1j-i ir i, i.,.t,.', u6,UIAN_!EI!G!S/liit. :!t. :t:, u . :,:ij,:j!:. .',',.jPKPiS/pJ 3ziKP. i 0l-1,'.:i

-':'

Sesuai dengan Pasal 2 e\,;r1 {it,'l:':::.,:.ri 2 ayat (4) UU No. Lj l';;i:i,,, 198:j tentang Keterrtuan Urriunr

dan Tata Cara PerpajAl';rr: sei.rrir-lilrrltana i-elah diubah ter-al.ilit Jerlg::l1UU Nc. 16 Tahun 2009,

Peraturan Menteri Keuangirn i'.;:;iro; 73lPMKj2012, dan Perair;r;ri-ir),i-ei;iur Jenderal Pajak I''lomor

PER.201PJ/2013, dengan ini tjiter,:rr,..tkan bah$ra :

1. Nomor Pokok wajib Pajarr 31.636.632.1 -527.0C0

2. NAMA C\,'. IT4ITRA KREASITA[.'],:.

3. Klasifikasi Lapangan Usaha : 43304 - DEKORASI INTERIOR

4. Alamat DK WANG,.IS LOR NO. 22 ,RT. OO2 RW. OO3

DIBAL NGEtvlPLAK

KA.F. BOYCLALI JAWA TENGAI-J

5. Merk Dagang/Usaha : -

6. Kewajiban Pajak iX I l,PN I I PPr:tiivl

Telah dikukuhKan sebagai 7en!us;;rr;: Kena Pajax terhiiurrg seji:k Il- J,.,rri 20'19.

iic.vclalr. 27 .lurti 2019

Kantor

Seksi Peial,anan,

4alml A SRI HARYANTI

1 96908061 995032001

t

raxloi ttLlYrxl,{?ulx trarrxA

t0Y0Lltl

-:- ... -.:.:. '\-i ' ,:,ii;,r...i I

| \!::-i.;!-:::.r: I\_:;5

{li!

1;'

ilr

I

I

i

II

iI

i

I

I

II

II

I

I

iII

t_!

i

t

It..

n

ri.:

i:,,

I

/,r. i

&NF3

Si'!

:i5

:

i!

:. ..:

Page 19: PPID RSJD Surakarta

,,

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

I<ANTOR WI.AYAH DJP JAWA TENGAH IIMNTOR PELAYANAT-P^JAK pnnrnua eoyou lrJL. RAYA S9LO _ BOYOLAL| ru.et, MOJOSOI,rOO - -

rELEpoN (0276) 321osz; FAxsnarr-r iozz6iillir6, s,rus, www.pajak.so.idLAYANAN'*'o^H,i'?l[ff"1o';if

6ffi :ffi i;f ^ii;ilIffi;t8*'

SURAT KETERANGAN MEMENUHI KRITERIA SEBAGAI WAJIB PAJAKBERDASAR}GN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 23 TAHUN 2018

Nomor : KET_ 1 9B/pp23MpJ. 3 ZtKp . 1 OOgtzO2O

Tanggat : 25 Mei 2020

Direktur Jenderal pajak menerangkan bahwa Wajib pajak:

Nama : MITRA KREASTTAMA

NP\A/P : 91.636.632.1-SZ7.OOO

Alamat : DK WANGKIS LOR - KAB. BOYOLAL|

memiliki peredaran bruto tertentu berdasarkan peraturan pemerintah Nomor 23Tahun 2018 tentang Pajak Penghasilan atas Penghasitan dari usaha yang Diterimaatau Diperoleh wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu (pp 23/201g).

Atas penghasilan yang dikenai Pajak Penghasilan berdasarkan pp 23t2o1g yangmerupakan objek pemotongan atau pemungutan pajak penghasiran yang tidakbersifat final' dilakukan pemotongan atau pemungutan pajak penghasilan bersifatfinal sebesar 0,50/o (nor koma rima persen) darijumrah peredaran bruto.surat Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal 31 Desemb er 2022kecuali:a' Penghasiran dari usaha yang diterima atau diperoreh wajib pajak terah

merebihi Rp4.900.00_0.000,00 (empat miriar derapan ratus juta rupiah); ataub' wajib Pajak memilih atas penjhasilan yang'diterima atau diperoleh dihitungberdasarkan tarif pasar 1z ayat(1) huruf a, pasar 17 ayat(2a), atau pasar 31EUndang-Undang pajak penghasilan.

surat Keterangan inijuga dapat digunakan untuk memanf;aatkan insentif pph finalditanggung oleh Pemerintah dengan memperhatikan ketentuan dalam pMK Nomor44IPMK.03t20ZO sampaidengan Masa pajak September ZOZO.

ffiKode Verifikasi : 201732g128686

Page 20: PPID RSJD Surakarta

PT. BANK RAKYAT II{DONESIA (PERSERO) TbK.KANTOR CABANG SOLO SLAN{E]' RIYADI

t..l^- ('!^'-^+ D:..^f

,.r.ro,"'1oi;;;, i i1 ;:r:: i ;.#:;irlil 7270s oIrax (027t) 716774. 741359

Atas permintaan dari

Dirvakili oleh

Alarnat

SURA'I'KI']'EITANGANl.Jomoi., g.qg3ffiffifnro

CV MITRA KRTJAS]'|AMA

Sesuai surat ybs tertanggal I I Novernber 2019

MoH suPRlADr seraku drrektur c'v MII'itA KREAS[-AMADk wangkis Lor No 22 Rt 002 Rrv 003 Dibar Ngernprak Boyorari

I T,l

n (\., n

Pi

n aiI

Kcdudukan : pcmcgang Rckcning No. 0334.01. 001549.56.5

Surat Keterangan rni dibuat ntenurut keadaan per tanggal ll Novernber 20lg dan menyatakan bah*,ano rekcning 03J4-01-001549-56-5 atas nama (lv NIITIt,\ KREASITAIT,\ rersebur nrasih,,\K.,F.Surat keterangan ini dibuat untuk keperruan kerengkapan pengadaan interior.Demikian surirt keterangan ini dibLrat dengarr ticlak,rengrkat pr IIANK RAKynr I].JDoNESIA(PERSERO) Tbk rnaupun penandatanganan surat inr

SLii'akai't.i. I I l',jui r-itilici l0l g

PT. Br\NK RAKYAT INDONESIA(lrcrsero)Tbk

CABANG SOLO SLAJVIET DII

<-Sunarno

AMO

XANTOR CABANG

SLAUIl BIY^DI

sot-o

N00NEStA

+

Page 21: PPID RSJD Surakarta

MUTTARASurat *"nil:,

NOTAR{SFffRBE$ #fli,ANr $.ffi,, &6.Km,san hfenteri Hukum dan: AHU - 00a707.aH.oi.oi

Tanggal : 07 Agustus

RI

i Sal inan /

PENDIRIAN PERSEI(UTUAN KOMANDITER

Tanggal , 07 Mei 2o19.

h[omor

Jl_ Ngangkruk - pengging No. 3ANgaru-aru, aunyuoo,io, tr"r",ril

_, ., Tetp. : 082226061118trmalt : mutiarahirdesdelani@gmaii,com

a

AKTA

I

01.

Page 22: PPID RSJD Surakarta

I

NOTARIS

frlllllAP$ HlmB$ Bslailt, $,[l,, l;KABUPAIEN SOYOLALI

PENDIRIAN PERSEKUTUAN KOMANDTTER

(CV) MTTRA KREASITAMA

Nomor: 01

Pada l-rari rn-i, selasa, tangga] 07-05-2019 (tuluh Mei,-tahun dua ribu sembilan belas ) , pukul 15.00 [,]IB__(1rma belas Waktu Indonesia Barat) ; ---__Menghadap kepada saya, MUTIARA HfRDES DELANI, Sarjana_Huktrm, Maqister Kenotariatan, Notaris di KaleupatenBoyolali, dengan dihadiri para saksi, !ang saya,Notaris kenaf dan akan disebut pada bagian akhir akta-inr

1. Tuan MOH SUpRfADf, Warga Negara Indonesia, lahir diSalatiga, pada tanggal 04-O 4-lgl4 (empat Aprrl*__*tahun seribu sembil-an ratus tujuh puluh__empat ) , Karyawan Swasta, bertempat ting.TaI diKaranqasem, RT/RW:001/006, Kelurahan Karangasem,__Kecamatan Laweyan, Kota Surakarta; _______

Pemegang Kartu Tanda penduduk Republik rndonesia---dengan Nomor Induk Kependudukan:_______

3312010404740001

12. Nyonya APRI RACHMAWATI, Wargra Ne gara Indonesia; ---lahir di Salatiga, pada tanggal 10_04_1980 (sepuJ-uh

April t.ahun seribu sembil_an ratus delapan puluh), _*

Karyawan Swasta, bertempat tinggal di- Jalan___Singosari I Nomor 10, RT/RW:OO4/002, Kelurahan_____Sidorejo Kldul, Kecamatan Tingkir, Kota___Salatiga; -----

- Pemegang Kartu Tanda penduduk Republik rndonesia-Nomor Induk Kependudukan : 337302500480002 :

Para penghadap saat inr sedang berada di Kabupaten___BoyoIaIi

Para penghadap telah saya, IrloLaris kenal

:... i

j:l

Page 23: PPID RSJD Surakarta

Para penghadap menerangkan bahwa tanpa mengurangi____ketent.uan-ketenL.uan yang berlaku, para penghadap___

da Lam kedudukannya t-ersebut diatas ciengan a kIa ini---telah bersepakat unLuk mendirikan suatu persekutuan-_

::::::l::_ ]::r Anssaran Dasarnya sebasai berikur:---

--Pasa1 L-----Persekutuan Komanditer/Comanditer Venotschaap (CV1___

inr bernama (cv) MrrRA KREASTTAMA berkedudukan arlKabupaten BoyolaliJrka dranggap perlu, maka dengan persetuluan seluruh-sekuLu, clitempat-Lempat iain dapat drclirikan atau----dibuka cabang-cabangnya atau perwakilan_perwa ki 1 annya

Maksud dan tujuan persekutuan ini ialaha. Konstruksr gedung tempat. tinggal,b. I{onstruksi gedung kesehatan, -_c. Pengerjaan pemasangan kaca dan alumunium,d. Dekoras:- interior,e. Dekorasi ekterior.

;;.;; ;...";.; ;:,:.;;.."*,.' .: ...., ;.;.--------persekutuan ini berhak menj arankan semua da;r segar-a--usaha serta tindakan yang berhubungan langsung atau__tidak langsung dengan maksud dan tujuan tersebut di--aLasr dSdJ- dapat memperoleh keuntungan yang sah dan__halal

-------pasa]- 4_______

Persekutuan ini didirikan untuk waktu yang t.idak-----ditentukan lamanya dan dimular pada saat__penandatanganan akta ini--Masing-masing sekutu berhak berhenti darr_keanggotaannya dalam persekutuan/ asal kehendak itu__dlberitahukan secara terturis kepada sekutu-sekut.u---

filuilarfl l{Irus$ [staill, $,fi,,K,AEUPATEN BOYOLAL.i

NOTARIS

'. :

I

ii

Page 24: PPID RSJD Surakarta

i

NOTARIS

iiililatfi lilriles gsl8fi], $,1{,, Itl.liti,

(.cr11P,,rrn B670LALl

1a;-nnya dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga)____*_bulan sebelumnva

Dalam keSadian tersebut di atas, maka sekutu_sekutu__lainnya berhak uniuk membel-r dan mengambil alih______seluruh l-rak dan kewa; rban sekutu yang akan__keluar/berhenti tersebut dan melanjutkan persekutuan-ini dengan memakai terus nama persekutuan ini, baik__sendiri atau bersama_sama dengan orang lain.

-Modal persekutuan ini tidak ditentukan besarnya dan-pada setrap waktu ciapat dirlhat dan drnyatakan dar:---pembukuan persekutuan yang akan menunjukan pula__.____besarnya modal dari masrng_masinq sekutu yang telah__dimasukkan dalam persekutuan ini-dengan persetujuan para sekuLu, maka pemasukan modaldidaiam persekutuan ini seralu dapat diubah setiap---tlaktu ol-eh para sekutu atau seorang dari mereka._____-tiap-tiap pemasukan modal harus dicatat didalam_____rekeni-ng persekutuan a.as nama seku.u yang memasukan-modal itu, yang untuk pemasukan itu akan diberikan---kwi tans r nya

-para sekutu dicatat didalam pembukuan berapa jumlah-pemasukannya

I

berupa barang

-selain uanq t_unai maka oleh sekutu pengurusdimasukkan pula didalam persekutuan, tenaga,kecakapan, kepandaian, waktu dan kerajinan mereka.----persekutuan i-ni menerima pemasukan_pemasukan________

ba-ik yang berupa uang maupun yang______

t ersebu t

-Yang menjadr sekutu pengurus (sekutu aktif ) dal-am-__persekutuan ini ialahdengan sebutan Direktur;

Tuan MOH SUPRTADT,

tersebr:t yang oleh karuewdKl- r.l persekutuanluar pengadilan serta

,renanya ma ka ii-n j-, bai k di cl

menanda tangan i

a berhak untuk----alam maupun di----

untuk dan------_

Page 25: PPID RSJD Surakarta

NOTARIS

r(ltlilEra Hr{s8 o8latll, $,tr{., fil,Hfi,

KABUPATEN BOYOLALI

atas nama persekutuan, dalam segala hal dan untuk____

segala tindakan, baik untuk melakukan segala________perbuatan pengurusan maupun untuk melakukan segala__perbuatan pemilikan, maka dari itu berhak untuk-menqikat persekutuan ini dengan pihak lain dan__

sebaliknya pula untuk mengr kat pi-hak lain ciengan_____persekutuan rni dengan pembatasan bahwa___

untuk: ----a Meminlam uang dari pihak lain untuk persekutuan___

atau meminjamkan uang persekutuan kepada pihak___-l-ain

Membeli, menjual, membebani atau clengan jalan lainmendapatkan aLau melepaskan hak atas barang__barang tldak bergerak milik persekutuan.______Mengi kat persekul-uan sebagai pen j arnirr

b

harus mendapat persetujuan dari segenap sekutuDirektur berhak pula untuk mengangkat seorang atau__lebih sebagai pemegang kuasa dengan hak dan kekuasaan

l::: ::::_::::"'ukan'lehnva-pasa]. Z-______

-Yang menjadi Sekutu Komanditer (Sekutu pasif) dari__persekutuan inr adalah: _____

Nyonya APRI RACHI,AWATI, _____

-Sekutu pasif tidak boleh ikut campur dengan____pekerjaan persekutuan ini sehari harinya, akan tetapipada setiap waktu berhak untuk memeriksa dan_____mencocokkan buku-buku, barang_barang dan kekayaanpersekutuan ini, sedang sekutu pengurus wajib___memberikan semua ket.erangan dengan sempurna dan______

l::::: ::::::1" apabila diminra ----

-Tahun buku persekutuan ini berjaran clari tanggal 1--(satu) Januarr sampar dengan 31 (tiga puluh satu)____Desember dari tiap-tlap t.ahun

Tiap-t.iap tahun pada tanggal 31 (tiga puluh satu)___

rr 'il

I

I

I

.,:l

Page 26: PPID RSJD Surakarta

l.r Desember buku-buku per:sekutuan ini harus cil Iutup dan-harus dibuat neraca serta perh:_tungan laba rugl_periha.J- tahun buku yang baru lalu selekas mungkin, ___yai Eu paling lambat dalam waktu 3 (tiga ) bul-an_seIelah penur-upan-penutupan buku-buku itu-Neraca dan perhi t_ungan laba rugr i tu ha rrrsdisediakatr dj kantor pusat persekutuan fnr untuk--___dapat diperiksa oleh segenap sekutu, .sedang salinan__yang tepat harus diberikan kepada sekutu komanditer--apabtla dimintanva

-Segenap sekutu berhak menga3ukan keberatisi neraca dan perhitungan laba rugi Lersdidalam waktu 1 (sat.u) bulan setelah suradisediakan di kantor pusat persekutuan ini-Jika para sekutu menyetujur surat_surat tersebut t __maka sebagai bukti mereka harus membubuhkan_____tandatangan mereka pada surat_surat 1tu-Apabila tidak ada yang mengajukan keberatan, maka___setelah waktu 1 (satu) bulan itu berlalu, surat_surattersebut dianggap sebagai telah disahkan oleh segenapsekutu meskipun Lidak dibubuhi t,anda tangan oleh--r--segenap sekutu atau beberapa orang dari mereka,pengesahan mana bermaksud pembebasan penuterhadap tindakan-tindakan dan pekerjaantahun yang baru silam

_____pasal 9*____Tiap-tiap tahun untung bersih yang ar<an didapat atau-kerugian yang mungkin diderita oleh persekuLuan______menurut neraca dan perhitungan ]aba rugi yang t.el-ah__disahkan' akan diLerima atau dipikul 0r-err para sekutumenurut permufakatan be,i:sama, akan tetapi kerugian___yang dipikul oleh sekutu komanditer sebanyak_____banyaknya hanya se;um,ah moda'r pemasukannya di dar-am-

iilljilof,s filrti ri , Iil,il[,XASUPAI r .

an terhadap-

ebut/ ------t-surat rtu-

h dan luas--d i da lam-

persekutuan ini

Page 27: PPID RSJD Surakarta

NOTARIS

fi1llllfl18 lllrfl88 D8lfiIll, $,tl,,

KABUPATEN BOYOLILI

Sekutu komanditer trdak akan drwaj ibkan untuk----mengembalikan keunLungan yang LeIah diterima, baik___seluruhnya maupun sebaqian

;";; .";";. ,";..-:.,,"'i:'J "1.'; ;";.,.; ;";---pada waktu persekut-uan ini dibubarkan, maka besarnya-kepemilikan darr par:a sekutu dafam persekutuan ini--*adarah menurut perimbangan besar kecirnya modal dari-masing-masing sekutu yang tel-ah dimasuk-kan didalam___persekutuan ini

;;;-.',; '";:;, .,o"0 T,:':,;,., ;.;;;";.;.-menukarkan atau menghadrahkan bagiannya didalam______persekutuan ini dengan tidak mendapat ijin terlebi-h--dahulu dari sekutu l-ainnva

;;;. "";.; "":;""r.""1=,1 'j".,"rr,, ;;;,;, ;;;__

persekutuan ini akan d:.teruskan o-l-eh para ahliwarisnya yang meninggal duni-a, akan tetapi di dal-am_hal persekutuan ini, mereka semua harus diwakiri-----oleh seorang saja yang mendapat kuasa penuh secara___tertulis dari mereka semua

;;;;,"";";; .";".; **,'.,;; .;,; ;";;____dibawah penqampuan/ maka sekutu itu dianggap sebagai-tel-ah keluar dari persekutuan ini dengan ijinnya_segenap sekutu rainnya, maka sekutu J-ainnya berhak___meneruskan persekut.uan dengan memakai nama yang sama,dengan kewajiban untuk menangqung dan membayar hak___dan bagiannya sekr-itu yang l atuh pailit atau ditaruh__dibawah pengampuan claram waktu selambat--rambatnya 3--(tiga) bulan terhitung mulai hari sekutu itu ke]-uar-dari persekutuan

Page 28: PPID RSJD Surakarta

ftlllllsrn fflmss 00,8tl1, $.tl,, lfl,lftl,XASUPATEN BCYOTALI

NOTARIS___pasaI 14___

Sesudah persekutuan ini bubar, maka urusan_urusannya-akan di-selesaikan cran drbereskan o-Ieh sekutu penguruskecuali jika para sekutu bersama menentukan cara_larn

______pasa1 15_*_Hal-ha1 yang trdak atau trciak cukup diatur dafam-akta ini akan ditetapkan oleh para sekutu denoan_____*Persetuj uan mereka. --- ________

___pasal 16__Tentang persekutua

para sekutu memilitetap di Kantor Ke

Kabupaten Boyolali.

DEMIKIAN AKTA TNIDibuat dan diselesaikan di Kabupaten Boyolali, pada-hari, tanggal dan jam seperti clisebutkan pada bagi-an--awal akta ini dengan dihadlri oleh1 Tuan ARI DWI PUTRANTO, Warga Negara Indonesia, _____

fahrr dr Boyolali, Pada tanggal 04-12-lg87 (empat__Desember Tahun seri bu sembilan ratus delapan puluh_tujuh), Karyawan swasta, bertempat ti.nggal di_*____Tawangrejo, RT/RW: 003/00i, Ke-l-urahan/Desa Musuk,_kecamatan Musuk, Kabupaten Boyo1

publik Indonesi

90404728t0004. _

WIBOWO, Warga

ali; pemegang KartuTanda penduduk

Re

Kependudukan: 330

lz. Tuan ANDRr TRI Negrara fndonesia,l-ahir di Boyolali, pada t.anggal 13-08*1980 (riqa*__

n inr dan segala akibat_akibathyd,_h tempat kediaman yang umum dan____rpdlrlteraan pengradilan Negeri_ di____

a Nomor Induk_

belas Agustus tahun seribudelapan puluh), Karyawantrnggal dr Garesan, RT/RW:

Trayu, KecamaLan Banyudono,

OAl / 001 | Ke-Iurahan/Desa_

Kabupa ten Boyolali,.--

sembi l-an

Swasta,

ratus

bertempat--

emegang Kartu Tanda penduduk

omor Induk Kepencludu kan30909 i308809002

Republi.k Indonesia

,/ ..:

Page 29: PPID RSJD Surakarta

Keduanya pegawai Kantor saya, Notaris sebagai sa ksr_

saya, Notaris

ma ka

Segera,

Kepada

seLel_ah akta ini dibaca kan olehPara penghadap dan saksi-saksi,

di tanda tangani lah akta rni oleh para penghadap, __saksi-saksi dan saya, Nota ri s

-Drlangsungkan dengan satu perubahan 1,,aitu 5d Lt_i--coretan dengan gantian- Minuta akta ini telah ditandatangani secukupnya.

-Diberikan sebagai SALINAN.

Notaris

RDES DELANI, s . H. M. Kn

Page 30: PPID RSJD Surakarta

I

IOtvlKreasitama

tra fV. MITHA KHEAsITAMAWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

HP: 0813 27322829,0856 4734 9460

+mail : [email protected] t hhrirkU'

No

Hal

Boyolali, 2020

:0T{PPP|MK-VY2O2O

Lampiran

: Surat permohonan pemeriksaan dan penerimaan

Pekerjaan Sekat Meja Periksa ( Acrylic )

Kepada YthPejabat Pengadaan

RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN Surakarta

Jl. Ki Hajar Dewantoro, Jebres, Surakarta

Di Surakarta.

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perintah Pengiriman No : A27.11208810612A2A

Tanggal 03 Juni 2020, Perihal Pekerjaan Sekat Meja Periksa ( Acrylic ) di RS

Jiwa Daerah Surakarta

Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan dan penerimaan

Pekerjaan Sekat Meja Periksa ( Acrylic ) , karena pelaksanaan pekerjaan tersebut

diatas telah selesai 100 % ( seratus per'sen ).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian serta bantuannya kami

ucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,

CV. MITRA KREASITAMA

1E

U,..l

lriri:tt 5 liierior 0esrg'

Moh Supriadi

Direktur

Page 31: PPID RSJD Surakarta

OtuitraKreasitama

fV. MITHA KHEASITAMAWangkis Lor RT 02 RW 03 Dibal, Ngemplak, Boyolali

HP : 081 3 2732 2829,0856 4734 9460

+mail : [email protected]$;'

Boyolali, 2020

No

Hal

: 07iINV/]vIK-VV2A20Lampiran

: Permohonan pembayaran

Kepada YthPejabat Pengadaan

RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN Surakarta

Jl. Ki Hajar Dewantoro, Jebres, Surakarta

Di Surakarta

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perintah Pengiriman No : 027.112088/06/2020

Tanggal 03 Juni 2020, Perihal, Pekerjaan Sekat Meja Periksa ( Acrylic ) di RS Jiwa

Daeratr SurakartA maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran,

karena pelaksanaan pekedaan tersebut diatas telalr selesai 100 % ( seratus persen ).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan

banyak terima kasih.

Hormat kami,

mrilil

t--r.r-J :.| Llrt!ll u lnterior 0esrgt

Moh Suoriadi

Direktur

CV