By : dr. Nur Rohmah Arsyad

Dibagi menjadi 2 :Status Obstetri untuk kasus obstetriStatus Ginekologi untuk kasus ginekologi

Tidak berbeda jauh dengan pembuatan status di bagian penyakin lain

Point – point tambahan :Riwayat Menstruasi Riwayat ObstetriPemeriksaan ObstetriPemeriksaan Ginekologi

Identitas pasien :AnamnesisPemeriksaan fisik Pemeriksaan PenunjangResume Daftar masalahDiagnosis Banding dan DiagnosisPenatalaksanaan Follow Up

nama,umur, alamat, status pernikahan, agama, dll

Perlu ditambahkan waktu pasien masuk serta waktu saat pemeriksaan

Kadang juga perlu dicantumkan fasilitas pembayaran yang digunakan

Keluhan UtamaJangan lupa mencantumkan status gravid-paritas-AbortusG-P-A atau P-A

Riwayat Penyakit SekarangAnamnesis keluhan utama dan kehamilan (HPMT, HPL, UK) atau keluhan saat datangAnamnesis lengkap berdasarkan keluhan

Riawayat ObstetriMasalah pada kehamilan dan persalinan sblmnyaKondisi anak yg dilahirkan : BB lahir, PL, proses partus, penolongRiwayat prematuritas, cacat bawaan, dll

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Menstruasi

menarche, lama menstruasi, siklus menstruasi, menopause, dll

Vital Sign :TD, HR, RR, Suhu

Status Generalisata Status Obstetri/Ginekologi

Obstetri : Inspeksi, tingg FU, Leopold, DJJ, Pemeriksaan HIS, VT sesuai atau tidak dengan usia kehamilan, apakah sudah inpartu, dllGinekologi : Inspeksi, palpasi, inspeekulo, VT

Pemeriksaan Darah Lengkap (DL), Urine Lengkap (UL), Feces lengkap (FL) jika ada

UltrasonografiRadiologi lain jika adaPemeriksaan Histopatologi jika ada

Jangan Lupa Tulis Tanggal Pemeriksaan

Menuliskan semua problem yang ditemukan dari Anamnesi – Pemeriksaan Penunjang

Dituliskan sebagai point – point saja Idealnya dikelompokkan

berdasarkan unit permasalahan

DD dituliskan jika belum didapatkan diagnosis pasti atas pasien.

Jika sudah didapatkan diagnosis pasti DD tidak perlu lagi dicantumkan

Contoh penulisan diagnosis ObstetriG3P1A1 Inpartu Kala I Fase Laten, Presentasi Belakang Kepala, Janin Tunggal Hidup

Contoh penulisan diagnosis GinekologiP7A0 Carcinoma Servix Stadium IIIB

Contoh penulisan Diagnosis Banding:Obstetri :

G3P1A1 dengan Perdarahan Ante PartumDD Plasenta Previa Totalis

olusio PlasentaGinekologi :

P7A0 Perdarahan PervaginamDD Mioma Uteri PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional)

Bisa ditambahkan pula Diagnosis tambahan

Misalnya ditemukan Anemia Berat, atau klinis lain yang tidak berkaitan dengan diagnosis utama

Non MedikamentosaBed rest (tirah baring) parsial, totalDiet tertentu (mis : pada preeklampsi)

MedikamentosaOksigenasiFarmakologi

Operatif atau Tidakan KhususOperatif Sectio Cesarea, kuretaseTindakan Khusus Laparoscopy

Untuk mengikuti perjalanan penyakit pasien selama dirawat

Dibuat setiap hari dengan mengikuti perkembangan harian pasien dari anamnesis – penatalaksanaanCara : S – O – A – PS : Subjective (keluhan pasien)O : Objective (KU, VS, Pmx)A : Assesment (Dx)P : Plan (Rencana hari ini)

TERIMA KASIH