Post on 18-Feb-2015
1
PENGELOLAAN DANA KAPITASI DENGAN JUMLAH PESERTA DI BAWAH STANDAR MINIMAL OLEH DOKTER
KELUARGA PT ASKES (PERSERO) KCU SEMARANG
SKRIPSI
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat dengan Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Oleh:SISKA KUMALA SARI
NIM : E2A309045
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKATUNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG2011
1
2
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit)
dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan
risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul
oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung
kepastian karena memperoleh jaminan. Produk asuransi kesehatan
diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi
jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Di Indonesia, PT Askes
Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang
menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang
utamanya merupakan para pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil.
Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun. Para
pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.
Sebagai perusahaan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan, PT. Askes
(Persero) dituntut untuk selalu dapat memberikan pelayanan yang terbaik
kepada pesertanya. Oleh sebab itu guna mengintegrasikan antara
pelayanan kesehatan yang bermutu dan rasionalitas biaya, maka sejak
tahun 1978 telah dikembangkan pola pelayanan managed care concept,
dimana peserta Askes mendapatkan pelayanan kesehatan secara
berjenjang dari tingkat pertama hingga lanjutan. Pelayanan tingkat pertama
berperan sentral sebagai gate keeper yang menentukan sejauhmana
peserta membutuhkan pelayanan pada tingkat lanjutan sesuai kebutuhan
medis, sehingga Primary Care Provider (PCP) seharusnya dapat
menjalankan peran sebagai penjaga mutu layanan dan pengontrol biaya.
Program dokter keluarga PT. Askes adalah bentuk penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang merupakan alternatif pemberi pelayanan rawat
jalan tingkat pertama (RJTP) seperti yang dilakukan Puskesmas.
Selama beberapa dekade telah terjadi pergeseran dalam sistem
pembiayaan kesehatan, khususnya dalam hal penyelenggaraan dan
3
pembiayaan pelayanan kesehatan dari model tradisional ke model
managed care (pelayanan terkendali). Salah satu ciri dari konsep pelayanan
terkendali adalah menggunakan tenaga dokter pelayanan primer sebagai
dokter keluarga yang dibayar secara secara pra upaya dengan model
kapitasi. Managed care dan kapitasi merupakan tanggung jawab baru yang
harus diterima oleh dokter keluarga yang dikontrak sebagai dokter primer
oleh Health Maintenance Organization (HMO), termasuk menjalankan fungsi
sebagai “gate keeper” untuk pelayanan spesialis dan pemeriksaan
penunjang tertentu.
Perubahan fungsi dokter primer menjadi “gate keeper” bertujuan untuk
mengendalikan pelayanan spesialistik. Tujuan yang diharapkan dapat
menurunkan biaya tidak akan berjalan tanpa adanya perubahan dalam
insentif pembayaran. Kondisi tersebut mendorong perubahan model
pembayaran dokter primer dari model fee for service menjadi kapitasi.
Pergeseran ke arah system pembayaran kapitasi didasari dari berbagai
evaluasi yang menunjukkan bahwa metode pembayaran pelayanan
kesehatan berbasis fee for service kepada provider pelayanan kesehatan
terbukti dapat menyebabkan inefisiensi, over utilization dan moral hazard
serta peningkatan biaya pelayanan kesehatan.1
Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pembayaran di muka atas
dasar sejumlah jiwa yang menjadi tanggung jawab dokter keluarga, tanpa
memperhatikan frekuensi atau jumlah pelayanan yang diberikan. Konsep ini
merupakan suatu cara penekanan biaya dengan mengikutsertakan dokter
primer atau dokter keluarga pada posisi ikut menanggung risiko keuangan
seluruhnya atau sebagian. Pada awalnya model pembayaran kapitasi tidak
dapat diterima dan menimbulkan ketidakpuasan pada dokter karena
dianggap tidak adil dan tidak berdasar pada produktivitas dan kinerja dokter,
serta mengurangi pendapatan dokter.2
Pembayaran klaim dengan sistem kapitasi adalah sebuah system
pembayaran pelayanan kesehatan di mana pemberi jasa kesehatan
menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien
yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang
sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut. Konsep kapitasi total
diujicobakan di lima kabupaten/kota pada tahun 1990, kemudian pada tahun
4
1993 penerapan program kapitasi total dikembangkan secara selektif di
seluruh Indonesia. Jumlah kabupaten/kota yang menerapkan sistem
pembayaran kapitasi total terus berkembang, sehingga program kapitasi
total merupakan salah satu Trias Prima PT. Askes. Sampai tahun 2000
jumlah kabupaten/kota yang telah menerapkan program kapitasi total
sebanyak 282 kabupaten/kota atau 86,15% dari jumlah kabupaten/kota yang
ada di seluruh Indonesia. Dengan penerapan konsep kapitasi total,
diharapkan akan menumbuhkan kerja sama yang lebih baik antara PPK,
adanya transfer of knowledge antara dokter ahli dengan dokter umum, serta
kebutuhan akan standar-standar pelayanan untuk memperoleh efisiensi.
Selain itu, diharapkan terjadi efisiensi melalui penurunan LOS,
pemakaian obat yang rasional, sehingga kecenderungan biaya pelayanan
kesehatan relative lebih terkendali. Adapun dari aspek manajemen, adanya
kapitasi total merupakan dorongan ke arah proses desentralisasi, serta
adanya keterbukaan antara berbagai pihak. Dengan kapitasi, akan
mengubah hubungan pasien-dokter secara lebih bertanggung jawab, dalam
arti seluruh tindakan medis yang dilakukan akan didasari pada pertimbangan
medis yang setepatnya. Penggunaaan teknologi, tindakan medis, obat-
obatan akan lebih rasional. Lebih jauh juga akan mengubah orientasi
pelayanan kearah pencegahan, oleh karena dokter yang memegang
peranan penting dan menentukan dalam pelayanan kesehatan akan
menerima beban yang berat, apabila banyak peserta yang sakit (baik dari
segi keuangan / fisik). Dengan kata lain pemberi pelayanan kesehatan akan
ikut memikul resiko sakit peserta, termasuk dari segi keuangan.
Hal ini sudah tentu akan mendorong upaya-upaya pencegahan,
disamping akan mengubah orientasi pelayanan. Dengan kata lain pelayan
kesehatan disini akan lebih tampil seperti konsep seorang dokter keluarga.
Dengan orientasi pelayanan yang bersifat promotif dan preventif, diharapkan
mampu menekan angka kesakitan, sehingga dengan sendirinya pengguna
jasa pelayanan kesehatan akan lebih produktif baik secara sosial maupun
ekonomi.
Prinsip besaran kapitasi Dokter Keluarga yang dilaksanakan oleh PT
Askes (Persero) KCU Semarang mengacu pada pola perhitungan yang
didasarkan pada dua ketentuan pokok yakni: hasil penetapan penggolongan
5
Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang dimiliki dan
penetapan komposisi jenis kelamin dan umur peserta yang terdaftar di
Dokter Keluarga tersebut (Community Rating by Class). Penetapan
penggolongan Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang
dimilikinya dilakukan melalui pelaksanaan seleksi PPK (credentialing) dan
seleksi kembali PPK (recredentialing).
Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal
2.000 jiwa per Dokter Keluarga. Kerjasama dengan Dokter Keluarga dapat
dilakukan dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa, apabila Dokter Keluarga
tersebut memenuhi syarat dalam proses credentialing dan bersedia menjalin
kerjasama dengan PT Askes (Persero) dengan peserta kurang dari 2.000
jiwa. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana yang diterima oleh Dokter
Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar. Selain itu,
resiko yang dihadapi oleh Dokter Keluarga tersebut juga lebih besar.
Utilitation Rate (jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit
yang diderita peserta juga dapat menjadi pertimbangan resiko bagi Dokter
Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar 2000 jiwa10.
Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua
faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya
biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan
besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-
macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai
penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan.
Berdasarkan uraian tersebut maka biaya pemeliharaan kesehatan
dipengaruhi oleh: jenis pelayanan yang diberikan, biaya satuan dari setiap
jenis pelayanan yang diberikan, banyaknya (frekwensi) penggunaan setiap
jenis pelayanan, serta demografi dan epidemiologi kelompok peserta.
Sejak memulai program ini pada September 2009, PT Askes (Persero)
KCU Semarang baru memiliki 50 dokter keluarga di Kota Semarang yang
rata-rata menangani 600 peserta Askes. Dari 179.155 peserta baru sekitar
30.000 orang yang mengikuti program tersebut. PT Askes (Persero) KCU
Semarang memiliki 371.226 peserta yang tersebar di Kota Semarang,
Kabupaten Semarang, Demak, Kendal, dan Grobogan. PT Askes (Persero)
KCU Semarang menargetkan, pada tahun 2010 mendatang, terdapat 290
6
dokter keluarga yang menangani peserta di lima daerah tersebut.
Jumlah Dokter Keluarga yang dimiliki oleh PT Askes (Persero) KCU
Semarang sampai dengan Desember 2010 adalah 52 Dokter Keluarga di
Kota Semarang, dari jumlah tersebut, tercatat 35 Dokter Keluarga dengan
jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa. Banyaknya Dokter Keluarga dengan
jumlah peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa mengakibatkan kecukupan
dana yang diperoleh harus dikelola dengan baik agar mampu mencakup
segala pengeluaran oleh Dokter Keluarga.
Berdasarkan kondisi tersebut, penulis akan meneliti kesiapan Dokter
Keluarga terhadap kemungkinan resiko keuangan dengan jumlah peserta di
bawah standar 2000 jiwa ditinjau dari Utilization Rate, karakteristik peserta,
serta penyakit yang diderita pada UR tertinggi. Kemungkinan resiko juga
dapat dilihat dari proses klaim kapitasi oleh Dokter Keluarga hingga
mendapatkan kapitasi.
Rumusan Masalah
Secara teori, sistem kapitasi ini merupakan sistem yang sangat baik
dengan keuntungan yang akan didapatkan semua pihak, baik dokter, pasien,
maupun pihak asuransi. Dengan mengetahui resiko yang harus dihadapi
oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar, maka
pengelolaan pengelolaan kapitasi yang tepat dapat menurunkan resiko yang
dihadapi. Sesuai dengan pedoman yang dikeluarkan oleh PT Askes
(Persero), Dokter Keluarga akan mendapatkan keuntungan dari kapitasi
pada jumlah peserta minimal 2000 jiwa, namun saat ini sebanyak 67,3%
Dokter Keluarga di Kota Semarang memiliki peserta di bawah 2000 jiwa.
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka rumusan
masalah yang diambil dengan menggunakan pertanyaan penelitian terkait
pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga adalah: “Bagaimana pengelolaan
dana kapitasi dengan jumlah peserta di bawah standar minimal oleh Dokter
Keluarga di PT. Askes (Persero) KCU Semarang” agar Dokter Keluarga
mengetahui resiko yang dihadapi dalam kondisi tersebut.
7
Tujuan
Tujuan Umum
Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga
dengan jumlah peserta di bawah standar.
Tujuan Khusus
Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari
Utilization Rate (jumlah kunjungan) pasien Dokter Keluarga
Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari
karakteristik demografi peserta Dokter Keluarga
Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari
riwayat penyakit peserta Dokter Keluarga
Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari
proses pengajuan klaim hingga mendapatkan dana kapitasi
Manfaat Penelitian
Bagi PT Askes (Persero) KCU Semarang
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran bagi PT
Askes (Persero) KCU Semarang mengenai pengelolaan kapitasi yang
dilkukan Dokter Keluarga dengan jumlah peserta dibawah standar
sebagai mitra dari PT Askes (Persero) KCU Semarang.
Bagi Dokter Keluarga
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran mengenai
kemungkinan resiko yang akan dihadapi oleh Dokter Keluarga dengan
jumlah peserta di bawah standar minimal.
Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu bahan
informasi untuk kepentingan pendidikan dan tambahan kepustakaan
dalam pengembangan ilmu asuransi kesehatan.
Bagi Peneliti
Hasil penelitian diharapkan dapat menambah pengetahuan dan
wawasan bagi peneliti serta menambah pengalaman dalam bidang
asuransi kesehatan
8
Ruang Lingkup Penelitian
Lingkup Keilmuan
Penelitian ini termasuk dalam ilmu kesehatan masyarakat bidang
asuransi kesehatan, dengan fokus pada Dokter Keluarga.
Lingkup Masalah
Masalah dalam penelitian ini dibatasi pada pengelolaan kapitasi
yang dilakukan Dokter Keluarga sebagai mitra PT Askes (Persero) KCU
Semarang.
Lingkup Sasaran
Sasaran dalam penelitian ini adalah Dokter Keluarga dengan
jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa.
Lingkup Metode
Metode dalam penelitian ini adalah studi kualitataif dengan
pendekatan deskriptif.
Lingkup Lokasi
Lokasi penelitian adalah tempat praktek Dokter Keluarga dengan
jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa.
Lingkup Waktu
Penelitian dilakukan pada bulan Mei - Juni 2011.
8
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Asuransi Kesehatan
Definisi Asuransi Kesehatan
Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group
resulting from medical utilization based on the excepted expense
incurred by the group. The payment can be based on community or
experience rating3
Asuransi Kesehatan : Pembayaran atas biaya-biaya tertentu oleh
suatu kelompok akibat pemanfaatan pelayanan medis, berdasarkan
pada pengeluaran tertentu yang dibayarkan oleh kelompok tersebut.
Pembayaran juga dapat didasarkan pada tarif yang ditetapkan oleh
kelompok atau berdasarkan pengalaman3.
Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :
Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi
dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan
pelayanan medik.
Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin
terjadi yaitu sakit.
Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak
teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut
benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian
besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang
mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya
biasa disebut catastrophic illness4
Rasional Asuransi
Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak
dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau
“tanggungan”. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance,
dengan akar kata in-sure yang berarti “memastikan”. Dalam konteks
10
asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang
yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya
tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang
menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya.
Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau
dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban
atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan
pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan
kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau
kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang
disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan6.
Manfaat Asuransi Kesehatan
Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan
akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain :
Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok
orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan
demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua,
yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang
miskin5.
Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan
Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan
dan pelayanan kesehatan yang termasuk kedalam kelompok pelayanan
jasa karena sebagian besar produknya berupa jasa pelayanan. Ada
beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam pemeliharaan
dan pelayanan kesehatan antara lain :
Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak
Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan
elemen kebutuhan dasar yang selalu harus diupayakan untuk
dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya.
Uncertainty (ketidakpastian)
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan
pelayanan kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya,
urgensi pelayanan dan sebagainya.
11
Asymetric Information
Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara
pengetahuan pemberi pelayanan (provider) dengan pengguna jasa
pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-lah
yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu
dikonsumsi oleh pasien. Keadaan ini akan memicu terjadinya
supply induced demand yaitu pemberian pelayanan melebihi
kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan.
Externality
Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa
pemeliharaan dan pelayanan kesehatan langsung dapat menikmati
hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya
mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada
komoditi masyarakat atau public goods, contohnya: imunisasi.
Padat Karya
Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam
pelayanan kesehatan dan bekerja secara tim, contohnya : tenaga di
rumah sakit (lebih dari 60 jenis).
Mix-outputs
Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket
pelayanan sebagai kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar
individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.
Retriksi berkompetisi
Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek
berkompetisi sehingga mekanisme pasar tidak sempurna, misalnya:
tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan
kesehatan.
Ciri-ciri diatas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi
peserta asuransi, pencapaian tarif pelayanan, penentuan aksesitas
terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun penentuan jasa
pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya6.
Asuransi di Indonesia
Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak
dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau
“tanggungan”. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance,
dengan akar kata in-sure yang berarti “memastikan”. Dalam konteks
asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang
yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya
tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang
menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya.
Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau
dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban
atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan
pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan
kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau
kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang
disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan.7
Pembiayaan Asuransi Kesehatan
Biaya Kesehatan
Yang dimaksud dengan biaya kesehatan adalah besarnya dana
yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan/atau
memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh
perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat8. Dari pengertian di
atas tampak ada dua sudut pandang ditinjau dari: Penyelenggara
pelayanan kesehatan (provider) yaitu besarnya dana untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta
dana operasional dan pemakai jasa pelayanan yaitu besarnya dana
yang dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan.
Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan
kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan
untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari
sisi pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti
sejumlah dana yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
13
Biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu
penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya
ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan
besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada
bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung
sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam
pelayanan.4
Biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh: 4
Jenis pelayanan yang diberikan
Sesuai dengan Permenkes no 527/1993 maka jenis pelayanan yang
minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan
Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada
fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta,
dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat
memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama.
Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari
pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter
umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan
dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis
pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan
dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang
harganya sesuai dengan ”ability-to-pay” dari peserta ( = iuran/premi
yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard.
Biaya Satuan pelayanan kesehatan
Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan,
dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis
tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa
jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter
umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan
spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu
pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya.
Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan
pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter
umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan
kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu
pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan
dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara
kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan
peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan
kesehatan yang lebih mahal.
Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan
Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan (utilisasi)
pelayanan turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan
kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung
pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak
terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program.
Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi
sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk
mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-
faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta
(group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat
mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak
kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan
mengendalikan biaya yang dikeluarkan.
Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta.
Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan
pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi.
Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan,
memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal.
Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasi sedapat
mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan
gender ini.
Total biaya kesehatan adalah penjumlahan biaya dari sektor
pemerintah dengan besarnya dana yang dikeluarkan pemakai jasa
pelayanan untuk sektor swasta. Dalam membicarakan pembiayaan
kesehatan yang penting adalah bagaimana memanfaatkan biaya
tersebut secara efektif dan efisien baik ditinjau dari aspek ekonomi
15
maupun sosial dengan tujuan dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat
yang membutuhkan. Dengan demikian suatu pembiayaan kesehatan
dikatakan baik, bila jumlahnya mencukupi untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dengan penyebaran dana sesuai
kebutuhan sertanpemanfaatan yang diatur secara seksama, sehingga
tidak terjadi peningkatan biaya yang berlebihan.13
Managed Care dalam Pembiayaan Asuransi Kesehatan
Pengertian
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan
kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar
dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi
ketentuan : 4
Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk
pelayanan yang komprehensif.
Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
Ada program peningkatan mutu layanan.
Ciri-ciri Managed Care9
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :
Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola
pasien.
Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai denga standar yang
ditetapkan.
Ada program perbaikan kualitas.
Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan
(dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggung-
jawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.
Faktor utama dalam managed care antara lain :
Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.
Menggunakan teknik kendali biaya.
Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.
Dokter Keluarga
Definisi
Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang
menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai
suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan
kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien
juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter
keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan
yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak
hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai
bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi
bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI 1982). llmu
kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu
kedokteran tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkesinambungan dan
menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan masyarakat
dengan memperhatikan faktor-faktor lingkungan, ekonomi dan sosial
budaya (IDI 1983).
Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang
menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu,
mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga,
komunitas dan lingkungannya dilandasi ketrampilan dan keilmuan yang
mapan.
Pelayanan dokter keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai
penyaring di tingkat primer sebagai bagian suatu jaringan pelayanan
kesehatan terpadu yang melibatkan dokter spesialis di tingkat pelayanan
sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan rawat
inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinu, integratif, holistik,
koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran
keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan
kepada semua pasien tanpa memilah jenis kelamin, usia serta faktor-
faktor lainnya9.
Karakteristik Dokter Keluarga (Lynn P. Carmichael (1973)
Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan
17
Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat
Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan keluarganya
Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil menangani
penyakit
Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan mewaspadai
kemiripan penyakit
Pelayanan responsif dan bertanggung jawab
Pelayanan primer dan lanjut
Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi
Memandang pasien dan keluarga
Melayani secara maksimal IDI (1982)
Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan
masyarakat
Pelayanan menyeluruh dan maksimal
Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan
Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya
Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas
kelanjutannya.
Tujuan Pelayanan Dokter Keluarga adalah:
Pemerataan pelayanan yang manusiawi, bermutu, efektif, efisien, dan
merata bagi seluruh rakyat Indonesia
Mewujudkan keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga
Mewujudkan keluarga sehat sejahtera
Dokter Keluarga di Indonesia
Kegiatan untuk mengembalikan pelayanan dokter keluarga di
Indonesia telah dimulai sejak tahun 1981 yakni dengan didirikannya
Kelompok Studi Dokter Keluarga. Pada Tahun 1990 melalui kongres
yang kedu di Bogor, nama organisasi dirubah menjadi Kolese Dokter
Keluarga Indonesia (KDKI). Sekalipun organisasi ini sejak tahun 1988
telah menjadi anggota IDI, tapi pelayanan dokter keluarga di Indonesia
belum secara resmi mendapat pengakuan baik dari profesi kedokteran
ataupun dari pemerintah.Untuk lebih meningkatkan program kerja,
terutama pada tingkat internasional, maka pada tahun 1972 didirikanlah
organisasi internasional dokter keluarga yang dikenal dengan nama
World of National College and Academic Association of General
Practitioners / Family Physicians (WONCA). Indonesia adalah anggota
dari WONCA yang diwakili oleh Kolese Dokter Keluarga Indonesia.
Untuk Indonesia, manfaat pelayanan kedokteran keluarga tidak hanya
untuk mengendalikan biaya dan atau meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan, akan tetapi juga dalam rangka turut mengatasi paling tidak 3
(tiga) masalah pokok pelayanan kesehatan lain yakni: 7
Pendayagunaan dokter pasca PTT
Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
Menghadapi era globalisasi
Dalam rencana Pembangunan Kesehatan Indonesia Sehat 2010
telah ditetapkan dasar-dasar Pembangunan Kesehatan yakni: (1)
Perikemanusiaan, (2) Pemberdayaan dan Kemandirian, (3) Adil dan
Merata serta, (4) Pengutamaan dan manfaat. Sedangkan strategi
pembangunan kesehatan tersebut adalah (1) Pembangunan Nasional
Berwawasan Kesehatan, (2) Profesionalisme, (3) Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, (4) Desentralisasi. Dari strategi
pembangunan kesehatan tersebut diatas, strategi no (2) dan strategi no
(3) merupakan keterkaitan erat pembangunan kesehatan dengan
pentingnya pengembangan pelayanan tingkat primer dengan pelayanan
dokter keluarga.
Konsep Pelayan Dokter Keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang10
Dokter Keluarga merupakan dokter praktek umum yang
menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu,
mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga
komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang
mapan.
Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai
penyaring di tingkat primer, sebagai bagian suatu jaringan pelayanan
kesehatan terpadu yang juga melibatkan dokter spesialis pada tingkat
pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan
rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinyu, intregatif,
holistic, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang
19
peran keluarga dan keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya.
Dalam hal ini pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilih
jenis kelamin, usia, serta factor-faktor lainnya.
Tugas pokok Dokter keluarga diantaranya adalah:
Menyelenggarakan pelayanan primer secara menyeluruh, dan bermutu
guna penapisan untuk pelayanan spesifik yang diperlukan.
Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan
tepat.
Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada
saat sehat dan sakit
Memberikan pelayan kedokteran kepada individu dan keluarga
Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan
taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi
Menangani penyakit akut dan kronik di tingkat primer
Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS
Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujuk ke Dokter Spesialis
atau dirawat di RS
Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan
Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya.
Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan
pasien.
Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar
Karakteristik pelayanan Dokter Keluarga sebagi berikut:
Melayani penderita tidak hanya sebagai perorangan tetapi sebagai
anggota keluarga dan bahkan sebagai masyarakay sekitarnya
Memberikan pelayan kesehatan secara menyeluruh, perhatian secara
lengkap dan sempurna, jauh melebihi keluhan yang disampaikan
Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat
kesehatan seoptimal mungkin, mencegah penyakit serta mengenal
dan mengobati sedini mungkin
Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya
Menyediakan diri sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama
dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan tingkat lanjut.
Prinsip Penyelenggaraan Dokter Keluarga PT. Askes (Persero)
Perluasan pelayanan RJTP dari Puskesmas ke Dokter Keluarga dimulai
per 1 Januari 2010 dengan target peserta sebanyak 7,5 juta jiwa.
Perluasan pelayanan tersebut dilakukan secara bertahap dimana
disesuaikan dengan hasil pemetaan distribusi peserta dan Dokter
Keluarga maupun Dokter Gigi keluarga, kesiapan jaringan pelayanan
Dokter Keluarga dan Dokter Gigi Keluarga serta dukungan dan
komitmen Pemerintah atau DPRD dan Dinas Kesehatan setempat.
Besaran kapitasi Dokter keluarga mengacu pada pola perhitungan yang
didasarkan pada 2 (dua) ketentuan popok:
Hasil penetapan penggololongan Dokter Keluarga berdasarkan
kapasitas pelayan yang dimiliki
Penetapan komposisi jenis kelamin dan umur peserta yang terdaftar
di Dokter Keluarga tersebut (Community Rating by Class)
Pembayaran besaran kapitasi tersebut, pada prinsipnya hanya dapat
dilakukan bila Kantor Cabang telah melaksanakan perhitungan
sesuai ketentuan-ketentuan pokok seperti di atas
Penetapan penggolongan Dokter Keluarga berdasarkan kapitasi
pelayanan yang dimilikinya dilakukan melalui pelaksanaan seleksi
PPK (credentialing) dan seleksi kembali PPK (re-credentialing)
dengan memperhatihkan indicator-indikator penentu yakni:
Hasil penilaian sarana dan prasarana
Ketersediaan tenaga perawat
Ketersediaan tenaga administrasi
Kemampuan penyediaan sarana laboratorium
Penggolongan besaran kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas
pelayanan yang dimiliki di bagi atas 3 kategori yakni:
Kategori Kapitasi A yakni apabila Dokter Keluarga memenuhi seluruh
indicator (indicator penentu point (1)-(4) point c). besaran kapitasi
yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6500,00 per jiwa
Kategori Kapitasi B yakni apabila Dokter Keluarga hanya mampu
memenuhi minimal 2 (dua) indicator penentu. Besaran kapitasi
21
yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6000,00 per jiwa
Kategori Kapitasi C yakni apabila Dokter keluarga hanya mampu
memenuhi indicator sarana dan prasarana sedangkan indicator
penentu lainnya tidak terpenuhi. Besarnya kapitasi yang
ditetapkan adalah maksimal Rp 5500,00
Penetapan komponen besaran kapitasi yang dibayarkan kepada Dokter
Keluarga untuk masing-masing kategori adalah sebagai berikut:
Kategori Kapitasi A yakni maksimal sebesar Rp 6.500,00 per jiwa,
terdiri dari: jasa medis dokter, pelayanan obat dan pelayanan
laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran
jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, siasanya adalah
biaya obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin
dan urine rutin).
Kategori Kapitasi C yakni maksimal sebesar Rp 5.500,00 per jiwa,
terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat (tanpa pelayanan
laboratorium sederhana). Besaran jasa medis dokter adalah
sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah pelayanan obat (tanpa
pelayanan laboratorium sederhana)
Kategori Kapitasi B yakni maksimal sebesar Rp 6.000,00 per jiwa
terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat dan salah satu
pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin).
Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya
adalah biaya obat dan salah satu pelayanan laboratorium
sederhana (darah rutin dan urine rutin).
Sebagai bentuk evaluasi kinerja serta untuk menangkap aspirasi peserta
terhadap layanan yang diberikan oleh setiap Dokter Keluarga, maka
Kantor Cabang berkewajiban untuk melaksanakan survey kepuasan
layanan minimal satu kali setahun
Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan
setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan laporan
kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga
dikirimkan laaporan yang dimaksud
Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal
2000 jiwa per Dokter Keluarga. Hal ini dilakukan mengingat
kecukupan dana yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani
Peserta Askes tidak memenuhi standar pembiyaan minimal apabila
peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa.
Sistem Kapitasi 7
Secara definisi, kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa
pelayanan kesehatan dimana Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu
tertentu. untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu tertentu.
Pembayaran kapitasi ini merupakan suatu cara pengendalian biaya
dengan menempatkan PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya
atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa
yang ditanggung. Berbeda dengan sistem pembayaran fee for service yang
akan meningkatkan penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan
berobat, pada sistem pembayaran kapitasi ini PPK akan mendapat
uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun
sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh PPK banyak yang sakit dan
berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian.
Sebenarnya, awal mula sistem kapitasi ini dilatarbelakangi oleh tidak
terkendalinya biaya akibat overutilisasi dan demand creation/suplay induce
demand. Dalam hal ini, telah banyak terjadi moral hazard yang dilakukan
oleh PPK karena miskinnya informasi mengenai penyakit dan pelayanan
yang benar - benar dibutuhkan oleh pasien. Banyak pasien yang diberi
rujukan untuk pemeriksaan MRI, CT scan, USG, EKG, dll oleh PPK yang
tidak bertanggungjawab tanpa indikasi yang sesuai. Hal ini tentu
mengakibatkan overutilisasi yang sangat merugikan pasien karena harus
mengeluarkan biaya yang sebenarnya tidak diperlukan, sehingga muncul ide
untuk mengendalikan hal ini yang akhirnya mencetuskan sistem kapitasi ini.
Sistem pembayaran kapitasi didasari pada asumsi bahwa dokter pada panel
sistem HMO atau JPK lebih tahu tentang kebutuhan pasiennya dan bekerja
lebih dekat dengan pasiennya dan karenanya akan memberikan pelayanan
yang pas, sesuai dengan kebutuhan
Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya
dengan menempatkan PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya
23
atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa
yang ditanggung. Di Amerika, ada keharusan bahwa HMO merupakan
badan penanggaung resiko penuh (asume risk), sehingga kapitasi penuh
kepada PPK tidak berarti bahwa PPK akan menanggung segala resiko
katastropik. Ada mekanisme stop loss dalam kontrak kapitasi penuh.
Meskipun di Indonesia, secara eksplisit hal ini belum diatur, mengingat sifat
alamiah PPK bukanlah risk bearer, maka mekanisme stop loss haruslah juga
berlaku. Hal ini sangat penting dalam menjaga kesinambungan kontrak
kapitasi. Mekanisme ini merupakan cara meningkatkan efisiensi dengan
memanfaatkan mekanisme pasar pada sistem pembayar pihak ketiga, baik
itu asuransi, JPK, maupun pemerintah. Pada situasi pasar kompetitif, PPK
akan memasang tarif sama dengan average market cost. Tetapi pada pasar
monopoli atau oligopoli, PPK dapat menetapkan harga diatas average cost.
Jika pembayar membayar dengan kapitasi, PPK akan menekan biaya hingga
paling tidak biaya per unit pelayanan yang diberikan sama atau lebih kecil
dari average cost. Dengan demikian PPK akan menekan jumlah kunjungan
sehingga revenue akan sama dengan atau lebih besar dari revenue jika ia
harus melayani pasien dengan resiko tertentu.
Salah satu cara untuk mengevaluasi berbagai kekhawatiran prilaku
PPK yang mendapatkan pembayaran sistem kapitasi adalah dengan
mengevaluasi utilisasi biaya, status kesehatan, dan kepuasan peserta. Di
Amerika, pada awal perkembangan HMO di mana serangan atas rendahnya
kualitas pelayanan HMO sangat gencar, hal ini pernah diteliti secara
eskperimental. Hasilnya tidak menunjukkan adanya penurunan mutu
pelayanan pada HMO yang membayar kapitasi akan tetapi terdapat efisiensi
sampai 30%.
Keseimbangan informasi antara PPK dan Pembayar merupakan kunci
sustainabilitas pembayaran kapitasi. Transfer resiko tidaklah berarti bahwa
PPK harus menanggung rugi karena informasi yang tidak memadai. Trasfer
resiko dengan pembayaran kapitasi menempatkan PPK pada resiko dan
memberikan insentif kepada PPK untuk menghindari moral hazard.
Karena rentang resiko kapitasi bagi PPK adalah fluktuasi normal dan
pemberian insentif kepada PPK untuk melakukan usaha-usaha pencegahan
guna mendapatkan laba yang memadai, maka informasi utilisasi haruslah
diketahui bersama. Artinya, keterbukaan data utilisasi antara Pembayar dan
PPK harus cukup memadai agar besaran biaya kapitasi tidak menyebabkan
salah satu pihak menderita kerugian.
Jadi dalam sistem pembayaran kapitasi, telaah utilisasi (utilization
review) mutlak diperlukan untuk dua hal. Pertama, telaah utilisasi dapat
memberikan informasi kepada Pembayar dan PPK apakah pelayanan yang
diberikan selama ini sudah pas, pada titik optimal. Utilisasi di bawah optiomal
menunjukkan mutu pelayanan yang tidak memenuhi standar. Sementara
utilisasi yang berlebihan merugikan PPK, jika dikapitasi penuh. Telaah
utilisasi dilakukan pada PPK yang dikontrak kapitasi dan PPK rujukan.
Dengan demikian dapat dipantau PPK mana yang rajin merujuk dan mana
yang kurang merujuk. Telaah utlisasi ini juga sangat penting untuk
mengetahui apakah keluhan anggota/peserta tentang kualitas yang kurang
memadai memang terjadi. Keterbukaan dan saling percaya merupakan
faktor yang sangat penting yang secara periodik dikomunikasikan. Telaah
utlisasi membutuhkan keterbukaan ini, sehingga Pembayar dan PPK sama-
sama mengetahui besarnya resiko yang ditransfer dari Pembayar ke PPK.
Dengan demikian, maka besaran kapitasi menjadi fair. Biaya kapitasi yang
ditetapkan sepihak tidak akan menghasilkan hasil yang optimal dan
merupakan ancaman kelangsungan hubungan Pembayar dan PPK.
Dalam mengkomunikasikan data utilisasi, Pembayar dan PPK harus
sama-sama menyadari bahwa terjadi variasi di dalam PPK dan di luar PPK.
Di dalam suatu PPK terjadi variasi utilisasi dari waktu ke waktu dan dari
suatu kelompok ke kelompok lain. Sementara di antara berbagai PPK terjadi
juga variasi yang sama. Besaran biaya kapitasi dihitung berdasarkan rata-
rata utilisasi antar PPK, bukan hanya variasi yang terjadi di dalam suatu
PPK. Hal ini dapat menimbulkan salah pengertian jika tidak dikomunikasikan
dengan baik. Memang, penyesuaian terhadap besarnya resiko yang harus
ditanggung oleh suatu PPK atau suatu kelompok PPK dapat disesuaikan
(adjusted capitation rate). Namun hal ini tidak didasarkan atas variasi utilisasi
di dalam suatu PPK, akan tetapi atas dasar variasi resiko kelompok suatu
PPK yang berbeda dengan resiko rata-rata anggota seluruhnya.
Kendali Biaya Pelayanan Dokter Keluarga dalam Sistem Kapitasi
25
Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan
kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan
untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari sisi
pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti sejumlah dana
yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi biaya pemeliharaan kesehatan
Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua
faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan.
Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi)
pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang
kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya
biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan
setiap macam pelayanan. Berdasarkan uraian diatas maka biaya
pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh:
Jenis pelayanan yang diberikan
Sesuai dengan Permenkes No 527/1993 maka jenis pelayanan
yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan
Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada
fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta,
dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat
memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama.
Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari
pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter
umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan
dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis
pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan
dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang
harganya sesuai dengan ”ability-to-pay” dari peserta ( = iuran/premi
yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard.
Biaya Satuan pelayanan kesehatan
Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan,
dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis
tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa
jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter
umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan
spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu
pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya.
Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan
pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter
umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan
kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu
pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan
dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara
kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan
peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan
kesehatan yang lebih mahal.
Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan (Utilisation Rate)
Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan pelayanan
(utilisation rate) turut menentukan dalam besarnya biaya
pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan
tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur
atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta
program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan
kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan
untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta
faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah
peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan
sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih,
tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan
mengendalikan biaya yang dikeluarkan.
Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta.
Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan
pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi.
Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan,
memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal.
Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasisedapat mungkin
memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini.
27
Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan dari Sisi Supply dan Demand
Mengendalikan biaya kesehatan haruslah dilakukan pada kedua
sisi yakni pada sisi supply, yakni pemberi pelayanan kesehatan
(Provider) bersamaan dengan pengendalian pada sisi demand, yakni
pengguna pelayanan kesehatan (Consumer).
Pengendalian biaya dari sisi supply
Pengendalian biaya dari sisi supply dapat dilakukan dengan
beberapa cara antara lain :
Peningkatan efisiensi
Efisiensi teknis, hal ini dapat dilakukan terhadap peralatan yang
digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan. Untuk
melakukan investasi peralatan canggih perlu dilakukan dengan
perhitungan yang matang, karena apabila utilisasi dari alat tsb
rendah berarti terjadi inefisiensi. Disamping itu dapat terjadi
peningkatan biaya pelayanan kesehatan karena dapat
mendorong supply induced demand karena tuntutan
pengembalian biaya investasi yang telah ditanamkan.
Efisiensi ekonomi, yang dimaksud adalah penggunaan input
yang biayanya rendah. Hal ini dapat dilakukan terhadap obat,
alat kesehatan dan ketenagaan. Misalnya penggunaan obat
generik adalah upaya untuk meningkatkan efisiensi ekonomi.
Disamping itu drug utilization review juga penting dilakukan
untuk mengetahui penyimpangan-penyimpangan yang terjadi
dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan obat secara
kuantitatif maupun kualitatif.
Sistim pembayaran
Sistim pembayaran prospektif kepada PPK akan
mengendalikan kecenderungan supply induced demand, yakni
kecenderungan mendorong tingkat penggunaan utilisasi
pelayanan kesehatan apabila PPK masih dibayar tunai.
Standarisasi pelayanan
Standarisasi pelayanan secara medis dan standarisasi
pelayanan administratif merupakan bagian yang penting dari
pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness,
quality control). Tanpa standar yang jelas, akan sulit
memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidak pastian
akan semakin besar karena sifat dari pelayanan kesehatan
adalah kebutuhan yang tidak dapat diprogramkan.
Pembinaan, promosi dan penyuluhan kesehatan
Adalah upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan
pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan
edukatif.
Pengendalian biaya dari sisi demand
Pengendalian demand pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah
pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan pada sisi pengguna
jasa pelayanan / peserta. Beberapa hal yang sering dilakukan
dalam rangka mengendalikan perilaku pengguna jasa pelayanan
kesehatan adalah :
Eksklusi dan Limitasi
Ekslusi adalah jenis-jenis pelayanan yang tidak
ditanggung/tidak termasuk dalam paket standar pelayanan.
Limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan
tertentu. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin biaya yang
terkumpul dari peserta akan dapat menutup seluruh biaya
pelayanan kesehatan. Ekslusi dan limitasi pelayanan juga
dilakukan untuk mendidik pasien agar menggunakan pelayanan
kesehatan secara rasional.
Cost sharing
Yakni membebankan pasien sebagian dari biaya pelayanan.
Hal ini dilakukan agar tidak terjadi penggunaan fasilitas secara
berlebihan oleh peserta.
Identifikasi epidemiologi dan demografi
Merupakan faktor kendali biaya karena dapat dibuat pola
perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat.
Meskipun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti teknologi,
pergeseran pola penyakit dari pola penyakit infeksi menjadi penyakit
degeneratif, sert hal-hal lainnya, biaya kesehatan pada dasarnya
merupakan hasil perkalian dari harga satuan pelayanan kesehatan
29
(unit cost) dan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan (Utilization
rate). Karenanya pengendalian biaya kesehatan haruslah
mencakup pengendalian kedua hal tersebut, yakni mengendalikan
harga pelayanan kesehatan serta mengendalikan tingkat
penggunaan pelayanan kesehatan.
Menurut waktu pelaksanaannya, kendali biaya dan kendali mutu
pelayanan kesehatan itu sendiri sesungguhnya dapat dilakukan
secara prospective, concurrent dan retrospective.
Secara prospektif
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan sebelum pelayanan
kesehatan diberikan.
Mengadakan ikatan kerja sama (kontrak) dengan PPK/Dokter
Keluarga yang bermutu dan sadar biaya. Peserta yang
harus memilih dari daftar PPK/Dokter Keluarga yang
dikontrak oleh Bapel, perlu diberi keyakinan bahwa
PPK/Dokter Keluarga yang terdaftar tersebut adalah
PPK/DOkter Keluarga yang dapat diandalkan mutunya dan
akan memberi pelayanan sesuai aturan main JPKM. PPK
ini akan melakukan pelayanan yang cost-effective,
sehingga menunjang pengendalian biaya.
Membayar PPK/Dokter Keluarga dengan cara kapitasi, yang
sekaligus dikaitkan dengan sistem risk-profit sharing,
membatasi pengeluaran untuk pemeliharaan kesehatan.
Selain itu, perubahan orientasi ke pencegahan dan promosi
kesehatan, penggunaan pelayanan kuratif juga dapat
dikurangi.
Dengan PPK/DOkter Keluarga yang belum dibayar secara
kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih
rendah dari tarif untuk umum (discounted fee)
Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, kepada
rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu
kepada Bapel. Bapel dapat turut menentukan perlu
tidaknya dirawat inap (pre-admission screening). Hal ini
tidak berlaku dalam kasus gawat darurat.
Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu
tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat orang
lain, biasanya seorang ahli dibidang pelayanan
bersangkutan. Meminta second opinion juga dapat
dilakukan secara concurrent dan retrospektif.
Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK/Dokter Keluarga
untuk mengikuti standard pelayanan sesuai Standard
Pelayanan Medik dari I.D.I. dan standard penggunaan obat
secara rasional, akan menjamin pelayanan yang diberikan
adalah sesuai kebutuhan mediknya dan tepat guna.
Dokter Keluarga yang berperan sebagai “gatekeeper” akan
membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut
menentukan pelayanan yang cost-effective serta tepat
guna.
Secara concurrent
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan selama pelayanan
kesehatan berlangsung/ dilaksanakan.
memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan
maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya,
dapat memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak
berlebihan atau kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas
dicantumkan dalam kontrak yang disepakati bersama
(case management).
Length of Stay (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan
biaya pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan.
Oleh sebab itu selama peserta dirawat di rumah sakit perlu
dipantau apakah LOS sesuai dengan diagnosa dan
rencana perawatannya, sehingga tidak ada hari rawat yang
tidak perlu (Discharge planning).
Secara retrospektif
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan
kesehatan dilakukan
Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan,
beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk
31
pelayanan tersebut, dapat dipergunakan untuk
mengadakan profiling dari PPK/Dokter Keluarga. Profiling
PPK/Dokter Keluarga bermaksud untuk mendapat
gambaran tentang kinerja satu PPK dibandingkan dengan
yang lain, baik dalam hal mutu pelayanan maupun dalam
hal efisiensi kerja dan ketaatannya dengan aturan main
JPKM. Dengan mengadakan profiling ini dapat ditentukan
PPK/DOkter Keluarga mana yang bekerja cost-effective,
yang mana yang tidak.
Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang
masih ada, diverifikasi oleh Bapel dan disesuaikan dengan
harga pelayanan yang telah disepakati. Dengan demikian
maka terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.
Untuk jumlah peserta yang tidak mencapai sampai 500 orang,
Bapel mengadakan kontrak dengan perusahaan
reasuransi, agar dapat menghindari pembayaran
pemeliharaan kesehatan yang besar, yang tidak dapat
didukung oleh kelompok yang relatif kecil ini.
Satuan Biaya atau Unit Cost turut menentukan dalam pengeluaran
biaya kesehatan. Namun demikian pengalaman menunjukkan bahwa belum
banyak PPK, terutama rumah sakit, yang dapat menunjukkan unit cost dari
setiap jenis pelayanan yang diberikan. Besarnya unit cost dipengaruhi oleh
beberapa faktor, antara lain:
Jenis pelayanan yang dilakukan: rawat inap lebih besar dari rawat jalan-I,
operasi besar lebih mahal dari pengobatan biasa, dsb.
Tenaga yang melakukan pelayanan: dokter spesialis lebih mahal dari dokter
biasa, perawat lebih rendah biayanya dari dokter, dsb
Alat dan bahan yang dipergunakan: lebih canggih lebih mahal
Obat yang dipakai: generik lebih murah dari obat paten
Pengendalian besarnya unit cost pada intinya adalah dengan sedapat
mungkin mengalihkan kegiatan dengan unit cost tinggi ke kegiatan yang unit
costnya lebih rendah. Umpamanya: kegiatan yang dapat dijalankan oleh
dokter umum (keluarga) tidak perlu dilakukan oleh seorang spesialis.
Kerangka Teori
33
Gambar 2.1. Kerangka Teori Pendekatan Sistem5
BAB III
METODE PENELITIAN
Kerangka Konsep
Berdasarkan teori yang disampaikan dalam tinjauan pustaka, maka
dapat ditarik kerangka konsep sebagai alur berpikir dan dasar dalam
penelitian ini
Kerangka konsep untuk penelitian ini adalah:
33
Gambar 3.1. Kerangka Konsep
Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian dalam penulisan ini adalah kualitatif dengan
pendekatan secara deskriptif. Penelitian menggunakan pendekatan kualitatif
yaitu berawal pada data dan bermuara pada kesimpulan.11
Sasaran atau obyek penelitian dibatasi agar data yang diambil dapat
digali sebanyak mungkin serta agar penelitian ini tidak dimungkinkan adanya
pelebaran obyek penelitian, oleh karena itu, maka kredibilitas dari peneliti
sendiri menentukan kualitas dari penelitian ini11. Penelitian ini juga
menginterpretasikan atau menterjemahkan dengan bahasa peneliti tentang
hasil penelitian yang diperoleh dari informan di lapangan sebagai wacana
untuk mendapat penjelasan tentang kondisi yang ada. Dalam penelitian ini
juga menggunakan jenis penelitian diskriptif, yaitu jenis penelitian yang
hanya menggambarkan, meringkas berbagai kondisi dan situasi yang ada,
Penulis mencoba menjabarkan kondisi konkrit dari obyek penelitian dan
menghubungkan variable-variabel dan selanjutnya akan dihasilkan diskripsi
tentang obyek penelitian.
Subyek Penelitian
Dalam penelitian kualitatif sample diambil secara purposive dengan
maksud tidak harus mewakili seluruh populasi, sehingga sample memiliki
pengetahuan yang cukup serta mampu menjelaskan keadaan
sebenarnya tentang obyek penelitian. 11
35
Populasi
Populasi penelitian ini adalah Dokter Keluarga dengan peserta di
bawah standar sebanyak di wilayah Kota Semarang sebagai mitra PT
Askes (Persero) KCU Semarang sebanyak 35 Dokter Keluarga.
Sampel
Sampel penelitian ini adalah sebagian populasi yang dengan
kriteria tertentu yaitu:
Dokter Keluarga dengan lokasi praktek di pusat kota
Dokter Keluarga dengan lokasi praktek dipinggir kota
Dokter Keluarga yang juga sebagai pegawai pemerintahan (PNS)
Dokter Keluarga bukan pegawai pemerintahan (non-PNS)
Sampel triangulasi
Sampel penelitian sebagai triangulasi adalah perwakilan bidang
yang menangani Program Dokter Keluarga di PT Askes (Persero) KCU
Semarang yaitu dari Sie Jampelkes.
Variable Penelitian dan Definisi Istilah
Varibel dalam penelitian ini adalah
Utilization Rate
Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai
pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan prosentasi
tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki Dokter
Keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang oleh peserta dengan batas
pemanfaatan dianggap memenuhi standar pada prosentase 10 – 15%
dari jumlah peserta yang dimiliki Dokter Keluarga tersebut.
Karakteristik Peserta
Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai
pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan kategori
peserta Dokter keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang, dilihat dari
aspek usia peserta dan jenis kelamin peserta yang dimiliki oleh Dokter
Keluarga. Dalam penelitian ini usia dan jenis kelamin pada kunjungan
terbanyak disesuaikan dengan kondisi geografis peserta yang telah
dipetakan oleh PT Askes (Persero) sebelumnya.
Riwayat Penyakit Peserta
Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai
pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan perjalanan
penyakit yang pernah diderita oleh peserta Dokter Keluarga PT Askes
(Persero) KCU Semarang. Dalam penelitian ini riwayat penyakit yang
berkaitan dengan angka rujukan pada kunjungan terbanyak disesuaikan
dengan kondisi geografis peserta yang telah dipetakan oleh PT Askes
(Persero) sebelumnya.
Proses Klaim Kapitasi
Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mendalam mengenai
usaha-usaha yang dilakukan oleh Dokter Keluarga dalam mengelola dana
selama kurun waktu antara pengajuan laporan bulanan hingga
37
mendapatkan kapitasi yang di transfer melalui rekening bank.
Sumber Data Penelitian
Data Primer
Sumber data primer dari penelitian ini diperoleh langsung dari
wawancara dengan responden terkait yaitu Dokter Keluarga.
Data Sekunder
Sumber data sekunder diperoleh dari PT. Askes (Persero) KCU
Semarang, sebagai data pendukung dan pelengkap yaitu jumlah
peserta, jumlah kunjungan, status kepegawaian, alamat Dokter Keluarga
serta proses pengajuan klaim oleh Dokter Keluarga kepada PT Askes
(Persero) KCU Semarang
Alat/Instrumen Penelitian
Instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah form
wawancara dengan Dokter Keluarga, adapun form pedoman wawancara dan
angket terlampir. Instrument penunjang berupa alat tulis, kertas, dan alat
perekam.
Instrumen adalah alat untuk mengumpulkan data yang berupa angket
atau kuestioner. Sehingga satu-satunya instrumen dalam penelitian kualtatif
adalah peneliti sendiri.11 karena peneliti sebagai pengumpul data yang
mempengaruhi terhadap faktor instrumen. Adapun reliabilitas dan
validitasnya lebih pada kelayakan dan kredibilitas peneliti karena alat ukur
dalam penelitian kualitatif bersifat kualitatif juga, sehingga sangat abstrak,
akan tetapi lengkap dan mendalam.
Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data dalam penelitian ini ada beberapa tahap
yaitu:
Wawancara mendalam
Wawancara mendalam dilakukan kepada Informan Utama Dokter
Keluarga dan Informan Triangulasi yaitu Kepala Sie Jampelkes PT
Askes (Persero) KCU Semarang. Pertanyaan wawancara mendalam
meliputi pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dan re-checking
kepada Informan Triangulasi atas jawaban Dokter Keluarga. Adapun
form wawancara mendalam seperti terlampir.
Wawancara merupakan alat re-cheking atau pembuktian terhadap
informasi atau keterangan yang diperoleh sebelumnya. Tehnik
wawancara yang digunakan dalam penelitian kualitatif ini adalah
wawancara mendalam. Wawancara mendalam (in–depth interview)
adalah proses memperoleh keterangan untuk tujuan penelitian dengan
cara tanya jawab sambil bertatap muka antara pewawancara dengan
informan atau orang yang diwawancarai, dengan atau tanpa
menggunakan pedoman (guide) wawancara, di mana pewawancara dan
informan terlibat dalam kehidupan sosial yang relatif lama.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan seorang peneliti saat
mewawancarai responden adalah intonasi suara, kecepatan berbicara,
sensitifitas pertanyaan, kontak mata, dan kepekaan nonverbal.
Validitas dan Realiabilitas Data
Subjektivitas peneliti merupakan hal yang dominan dalam penelitian
kualitatif, alat penelitian yang diandalkan adalah wawancara dan observasi
mengandung banyak kelemahan ketika dilakukan secara terbuka dan
apalagi tanpa kontrol, dan sumber data kualitatif yang kurang credible akan
mempengaruhi hasil akurasi penelitian. Oleh karena itu, dibutuhkan
beberapa cara menentukan keabsahan data, yaitu:
Validitas
Apakah proses dan hasil penelitian dapat diterima atau dipercaya.
Beberapa kriteria dalam menilai adalah lama penelitian, observasi yang
detail, triangulasi, per debriefing, analisis kasus negatif, membandingkan
dengan hasil penelitian lain, dan member check. Cara memperoleh
tingkat kepercayaan hasil penelitian ini, yaitu:
Memperpanjang masa pengamatan memungkinkan peningkatan derajat
kepercayaan data yang dikumpulkan, bisa mempelajari kebudayaan
39
dan dapat menguji informasi dari responden, dan untuk membangun
kepercayaan para responden terhadap peneliti dan juga kepercayaan
diri peneliti sendiri.
Pengamatan yang terus menerus, untuk menemukan ciri-ciri dan unsur-
unsur dalam situasi yang sangat relevan dengan pengelolaan kapitasi
yang dilakukan oleh Dokter Keluarga sebagai responden.
Triangulasi, pemeriksaan keabsahan data dari Dokter Keluarga sebagai
responden dengan data dari PT Askes (Persero) KCU Semarang
sebagai mitra dari Dokter Keluarga.
Peer debriefing (membicarakannya dengan orang lain) yaitu mengekspos
hasil sementara atau hasil akhir yang diperoleh dalam bentuk diskusi
analitik dengan rekan-rekan sejawat.
Mengadakan member check yaitu dengan menguji kemungkinan dugaan-
dugaan yang berbeda dan mengembangkan pengujian-pengujian
untuk mengecek analisis, dengan mengaplikasikannya pada data,
serta dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang data.
Reliabilitas
Reliabilitas penelitian ini dipengaruhi oleh definisi konsep yaitu
suatu konsep dan definisi yang dirumuskan berbeda-beda menurut
pengetahuan peneliti, metode pengumpulan dan analisis data, situasi
dan kondisi sosial, status dan kedudukan peneliti dihadapan responden,
serta hubungan peneliti dengan responden.
Pengolahan dan Analisa Data
Data yang diperoleh berupa hasil wawancara mendalam kepada
Informan Utama dan Informan Triangulasi diolah dan dianalisis berdasarkan
analisis isi (Content Analysis). Analisis isi adalah salah satu jenis metode
penelitian yang bersifat objektif, sistematis, dan kuantitatif serta berkait
dengan isi manifest komunikasi. Analisis isi (Content Analysis) adalah
tekhnik penelitian untuk membuat inferensi – inferensi yang dapat ditiru
(replicable), dan sahih data dengan memperhatikan konteksnya. Analisis isi
berhubungan dengan komunikasi atau isi komunikasi. Logika dasar dalam
komunikasi, bahwa setiap komunikasi selalu berisi pesan dalam sinyal
komunikasinya itu, baik berupa verbal maupun nonverbal. Sejauh ini, makna
komuniaksi menjadi amat dominan dalam setiap peristiwa komunikasi.11
Analisis isi didahului dengan melakukan coding terhadap istilah-istilah
atau penggunaan kata dan kalimat yang relevan, yang paling banyak muncul
dalam media komunikasi. Dalam hal pemberian coding, perlu juga di catat
konteks mana istilah itu muncul. Kemudian, dilakukan klasifikasi terhadap
coding yang telah dilakukan. Klasifikasi dilakukan dengan melihat sejauh
mana satuan makna berbungan dengan tujuan penelitian. Klasifikasi ini
dimaksudkan untuk membangun kategori dari setiap klasifikasi. Kemudian,
satuan makna dan kategori dianalisis dan di cari hubungan satu dengan
lainnya untuk menemukan makna, arti, dan tujuan isi komunikasi itu. Hasil
analisis ini kemudian dideskripsikan dalam bentuk draf laporan penelitian
sebagaimana umumnya laporan penelitian.
Klasifikasi analisis isi yang digunakan adalah:
Analisis isi pragmatis, dimana klasifikasi dilakukan terhadap tanda menurut
sebab akibatnya yang mungkin. Misalnya, berapa kali suatu kata
diucapkan yang dapat mengakibatkan munculnya sikap suka terhadap
cara pengelolaan kapitasi tertentu.
Analisis isi semantik, di lakukan untuk mengklasifikasikan: tanda menurut
maknanya. Analisis ini terdiri dari tiga jenis sebagai berikut:
Analisis penunjukan (designation), menggambarkan frekuensi seberapa
sering objek tertentu (orang, benda, kelompok, atau konsep) dirujuk.
Analisis penyifatan (attributions), menggambarkan frekuensi seberapa
sering karakterisasi dirujuk (misalnya referensi kepada
ketidakjujuran, kenakalan, penipuan, dan sebagainya).
Analisis pernyataan (assertions), menggambarkan frekuensi seberapa
sering objek tertentu dikarakteristikkan secara khusus. Analisis ini
secara kasar di sebut analisis tematik. Contohnya, referensi
terhadap perilaku pengajuan klaim di kalangan Dokter Keluarga
Analisis sarana tanda (sign-vechile), dilakukan untuk mengklasifikasi isi
pesan melalui sifat psikofisik dari tanda, misalnya berapa kali kata
jumlah kunjungan muncul, kata karakteristik peserta muncul
40
41
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Sejarah Singkat PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang
ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan
pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS
dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan
Badan Usaha lainnya. Sejarah singkat penyelenggaraan program Asuransi
Kesehatan sebagai berikut :
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1241/Menkes/XI/2004, PT Askes (Persero) ditunjuk sebagai penyelenggara
Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (PJKMM). PT Askes
(Persero) mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan serta
pelayanan kesehatan dasar dan rujukan. Pemerintah mengubah nama
Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) menjadi
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).
PT Askes (Persero) berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor
112/Menkes/II/2008 mendapat penugasan untuk melaksanakan Manajemen
Kepesertaan Program Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan,
tatalakasana pelayanan dan tatalaksana organisasi dan manajemen.
Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004
tentang SJSN PT Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero)
mendirikan anak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes
Komersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak
perusahaan PT Askes (Persero) dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia yang dikenal juga dengan Inhealth Askes.
Maksud dan tujuan perseroan ialah turut melaksanakan dan
menunjang kebijakan dan program Pemerintah di bidang ekonomi dan
pembangunan nasional pada umumnya, khususnya di bidang asuransi sosial
melalui penyelenggaraan asuransi/jaminan kesehatan bagi pegawai negeri
sipil, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya,
dan masyarakat lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumber daya
Perseroan untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggi dan berdaya saing
kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagi peserta dan nilai Perseroan
dengan menerapkan prinsip-prinsip Perseroan Terbatas. Untuk mencapai
maksud dan tujuan tersebut di atas, PT. Askes (Persero) melaksanakan
kegiatan usaha sebagai berikut :
Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh
(komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran
dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya.
Menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Pegawai dan Penerima Pensiun
Badan Usaha dan Badan lainnya.
Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi masyarakat yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah sesuai dengan
prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Melakukan kegiatan investasi dengan memperhatikan ketentuan peraturan
perundang-undang
Citra PT. Askes (Persero) oleh peserta terbentuk ketika mendapatkan
pelayanan baik dikantor PT. Askes (Persero) Cabang Utama Semarang atau
di pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Prosedur dan proses pelayanan
administrasi kepada peserta sangat penting dan harus dilaksanakan secara
profesional oleh setiap petugas terkait sesuai dengan peran dan fungsinya.
Mekanisme pelayanan kesehatan peserta ASKES mengacu pada
prinsip:
Berjenjang
Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara hirarki yaitu pelayanan
dasar dan pelayanan rujukan. Setiap pelayanan kesehatan efektif ( non
emergency ) harus dimulai pada tingkat pelayanan kesehatan dasar
atau tingkat pertama yaitu pelayanan oleh dokter umum. Pelayanan
dokter umum dapat dilakukan pada sarana milik Pemerintah
(puskesmas) maupun swasta (praktek dokter umum/dokter keluarga)
yang bekerja sama dengan PT. Askes. Apabila berdasarkan
43
pemeriksaan dokter umum secara medis dipandang perlu pelayanan
spesialistik, maka paserta dapat dirujuk untuk mendapatkan pelayanan
spesialis di Rumah Sakit dan Balai Pengobatan Spesialis yang
bekerjasama dengan PT. Askes, dan apabila diperlukan, selanjutnya
Rumah Sakit dapat merujuk ke Rumah Sakit umum yang lebih lengkap
atau ke Rumah Sakit khusus yang sesuai dengan kebutuhan peserta.
Untuk kondisi emergency peserta dapat langsung mendapatkan
pelayanan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat lanjutan
tanpa perlu rujukan.
Konsep Wilayah
Untuk pelayanan tingkat pertama, peserta didaftarkan pada Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama dalam wilayah domisili
tempat bekerja peserta, yang dipilih sendiri oleh peserta. Untuk
pelayanan rujukan diutamakan pada Rumah Sakit yang paling dekat
dengan wilayah domisili tempat bekerja peserta.
Program Dokter Keluarga PT. Askes (Persero)
Dokter Keluarga merupakan dokter praktek umum yang
menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu,
mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga
komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang
mapan.
Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai
penyaring di tingkat primer, sebagai bagian suatu jaringan pelayanan
kesehatan terpadu yang juga melibatkan dokter spesialis pada tingkat
pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan
rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinyu, intregatif,
holistic, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran
keluarga dan keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Dalam hal ini
pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilih jenis kelamin,
usia, serta factor-faktor lainnya.
Tugas pokok Dokter keluarga diantaranya adalah:
Menyelenggarakan pelayanan primer secara menyeluruh, dan bermutu guna
penapisan untuk pelayanan spesifik yang diperlukan.
Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat.
Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat
sehat dan sakit.
Memberikan pelayan kedokteran kepada individu dan keluarga.
Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan
taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi.
Menangani penyakit akut dan kronik di tingkat primer.
Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS.
Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujuk ke Dokter Spesialis atau
dirawat di RS.
Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan.
Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya.
Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien.
Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar
Karakteristik pelayanan Dokter Keluarga sebagi berikut:
Melayani penderita tidak hanya sebagai perorangan tetapi sebagai anggota
keluarga dan bahkan sebagai masyarakay sekitarnya
Memberikan pelayan kesehatan secara menyeluruh, perhatian secara
lengkap dan sempurna, jauh melebihi keluhan yang disampaikan
Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan
seoptimal mungkin, mencegah penyakit serta mengenal dan mengobati
sedini mungkin
Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya
Menyediakan diri sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan
bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan tingkat lanjut.
Prinsip Penyelenggaraan Dokter Keluarga PT. Askes (Persero)
Perluasan pelayanan RJTP dari Puskesmas ke Dokter Keluarga dimulai per
1 Januari 2010 dengan target peserta sebanyak 7,5 juta jiwa. Perluasan
pelayanan tersebut dilakukan secara bertahap dimana disesuaikan
dengan hasil pemetaan distribusi peserta dan Dokter Keluarga maupun
Dokter Gigi keluarga, kesiapan jaringan pelayanan Dokter Keluarga dan
45
Dokter Gigi Keluarga serta dukungan dan komitmen Pemerintah atau
DPRD dan Dinas Kesehatan setempat.
Penetapan komponen besaran kapitasi yang dibayarkan kepada Dokter
Keluarga untuk masing-masing kategori adalah sebagai berikut:
Kategori Kapitasi A yakni maksimal sebesar Rp 6.500,00 per jiwa, terdiri
dari: jasa medis dokter, pelayanan obat dan pelayanan laboratorium
sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter
adalah sebesar Rp 2.000,00, siasanya adalah biaya obat dan
pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin).
Kategori Kapitasi B yakni maksimal sebesar Rp 6.000,00 per jiwa terdiri
dari : jasa medis dokter, pelayanan obat dan salah satu pelayanan
laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa
medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah biaya
obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin
dan urine rutin).
Kategori Kapitasi C yakni maksimal sebesar Rp 5.500,00 per jiwa, terdiri
dari : jasa medis dokter, pelayanan obat (tanpa pelayanan
laboratorium sederhana). Besaran jasa medis dokter adalah
sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah pelayanan obat (tanpa
pelayanan laboratorium sederhana)
Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan setiap
bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan laporan kunjungan,
maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga dikirimkan
laaporan yang dimaksud.
Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal 2000
jiwa per Dokter Keluarga. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana
yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak
memenuhi standar pembiyaan minimal apabila peserta terdaftar kurang
dari 2000 jiwa.
Karakteristik Responden
PPK Dokter Keluarga di Kota Semarang yang merupakan mitra dari
PT. Askes (Persero) KCU Semarang sebanyak 61 Dokter Keluarga.
Sebanyak 9 PPK merupakan Dokter Keluarga yang praktek bersama di
klinik-klinik sehingga total dokter yang berpraktek di luar klinik sebanyak 52
Dokter.
Peserta Askes adalah pegawai negeri sipil (PNS), penerima pensiunan
pegawai negeri sipil, penerima pensiunan TNI atau Polri, penerima
pensiunan pejabat negara, veteran dan perintis kemerdekaan beserta
keluarganya yang telah ditetapkan oleh PT Askes (persero). Peserta Askes
diperbolehkan memilih PPK antara Dokter Keluarga atau Puskesmas.
Namun, untuk peserta baru PT Askes (Persero) KCU Semarang
mengarahkan peserta untuk memilih Dokter Keluarga sebagai PPK. Data
sekunder yang diperoleh di PT. Askes (Persero) KCU Semarang jumlah
peserta Dokter Keluarga sampai dengan Mei 2011 adalah sebagai berikut:
Tabel 4.1. Dokter Keluarga dengan jumlah peserta terdaftar per Mei 2011
Jumlah Peserta Total
< 2000 jiwa > 2000 jiwa
17 35 52
Sumber : Sie Jampelkes PT. Askes (Persero) KCU Semarang
Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal
2.000 jiwa per Dokter Keluarga. Kerjasama dengan Dokter Keluarga dapat
dilakukan dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa, apabila Dokter Keluarga
tersebut memenuhi syarat dalam proses credentialing dan bersedia menjalin
kerjasama dengan PT Askes (Persero) dengan peserta kurang dari 2.000
jiwa. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana yang diterima oleh Dokter
Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar. Selain itu,
resiko yang dihadapi oleh Dokter Keluarga tersebut juga lebih besar.
Utilitation Rate (jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit
yang diderita peserta juga dapat menjadi pertimbangan resiko bagi Dokter
Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar 2000 jiwa.
Lokasi praktek Dokter Keluarga juga sangat menentukan jumlah
peserta yang terdaftar pada Dokter Keluarga tersebut. Peserta cenderung
mengusahakan lokasi praktek Dokter Keluarga terjangkau dari domisilinya,
mengingat peserta tidak memerlukan waktu lama jika membutuhkan bantuan
47
segera terutama untuk anak-anak dan usia lanjut. Dari 52 Dokter Keluarga
yang menjadi mitra PT. Askes (Persero) KCU Semarang, sebagian besar
berlokasi di pusat kota Semarang. Selain itu, wilayah bukan konsentrasi PNS
juga mempengaruhi jumlah peserta terdaftar Dokter Keluarga.
Dokter Keluarga yang juga bekerja sebagai PNS juga berpengaruh
terhadap bagaimana Dokter Keluarga tersebut mengelola kapitasi yang
diperolehnya. Dokter Keluarga yang berstatus sebagai dokter PNS
cenderung menganggap praktek Dokter Keluarga sebagai pekerjaan
sampingan. Namun, bagi Dokter Keluarga non-PNS, praktek Dokter
Keluarga dan dokter umum menjadi mata pencaharian utama. Oleh karena
itu, Dokter Keluarga non PNS cenderung memanfaatkan kapitasi banar-
benar sebagai tambahan pendapatan tiap bulan, sedangkan bagi Dokter
Keluarga PNS banyaknya kapitasi dan waktu pengiriman kapitasi tidak
menjadi soal karena mereka beranggapan kapitasi hanya sebagai bonus
pekerjaannya.
Respoden dalam penelitian ini terdiri dari 2 responden yaitu :
Informan Utama sebanyak 4 Dokter Keluarga Adapun karakteristik Informan
Utama sesuai dengan tabel di bawah ini:
Tabel 4.2. Data Umum Informan
Kriteria
InformanInforman 1 Informan 2 Informan 3 Informan 4
Status
kepegawaian
Pegawai
pemerintahan
Bukan
pegawai
pemerintahan
Pegawai
pemerintahan
Bukan
pegawai
pemerintahan
Lokasi
praktek
Pusat kota Pusat kota Pinggir kota Pinggir kota
Jumlah
Peserta
Askes
234 993 235 409
Jumlah
kunjungan
12.8 % /bulan 10% /bulan 8.5% /bulan 9.7% /bulan
Jumlah
rujukan
>50% 10 – 15 % 5 – 10% 10 – 15 %
Terdaftar
Dokter
Desember
2009
2005 November
2010
Juli 2010
keluarga perSumber : Data Primer Penelitian
Responden Triangulasi. Responden Triangulasi dalam penelitian ini adalah
Kepala Sie Jampelkes PT Askes (Persero) KCU Semarang yang
membawahi Program Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) KCU
Semarang
Hasil Penelitian
Pembayaran kapitasi merupakan konsep pemberian imbalan jasa pada
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) berdasarkan jumlah jiwa (kapita) yang
menjadi tanggung jawab sebuah PPK tanpa memperhatikan jumlah
pelayanan pada suatu waktu tertentu. Berdasarkan pengalaman di berbagai
negara, khususnya Amerika Serikat, konsep kapitasi dapat menumbuhkan
pelayanan kesehatan yang efisien dengan melalui perubahan orientasi
pelayanan ke arah pencegahan, serta perencanaan pemberian pelayanan
kesehatan yang lebih baik. Konsep kapitasi dapat dilaksanakan untuk
sebagian pelayanan atau menyeluruh.7
Faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi:
Bentuk-bentuk gangguan/ masalah kesehatan.
Jenis-jenis pelayanan kesehatan
Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota, dari angka data
prosentase kunjungan.
Dengan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya preventif
dan promotif, dokter keluarga berperan penting mengatasi tingginya biaya
kesehatan. Kesehatan yang terjaga mengurangi angka kesakitan dan
kematian.
Rata-rata Dokter Keluarga melakukan hal yang sama dalam
pengelolaan kapitasi seperti meningkatkan upaya preventif dan promotif
serta penggunaan obat DPHO. Perbedaan perilaku ditunjukan oleh Dokter
Keluarga PNS dan non PNS, berkaitan dengan kinerja dan lama waktu
mereka mengikuti program Dokter Keluarga. Kemudian kaitannya dengan
geografis lokasi praktek. Untuk Dokter Keluarga dengan lokasi praktek di
49
pusat kota banyak mengeluh mengenai jumlah peserta yang terlalu sedikit
karena wilayah tengah kota cenderung lebih banyak pensiunan daripada
peserta usia produktif kemudian banyaknya Dokter Keluarga lain yang lokasi
prakteknya berdekatan. Sedangkan untuk Dokter Keluarga yang berada di
pinggiran kota, pasien lebih banyak pada anak-anak karena merupakan
daerah pengembangan sehingga banyak penduduk usia produktif,
kebanyakan pasien pun penyakit yang diderita seperti ISPA dan diare. Untuk
pasien dengan keluhan ringan seperti ISPA dan diare, Dokter Keluarga lebih
banyak memberikan vitamin maupun antibiotic yang ada di DPHO, sehingga
Dokter Keluarga dapat lebih menyimpan pendapatan.
Harapan dari Dokter Keluarga rata-rata adalah mengaharapkan pihak
PT. Askes (Persero) KCU Semarang lebih transparan dalam mengelola
kapitasinya, misalnya dengan memberikan rincian pendapatan rutin tiap
bulannya, adanya pemberitahuan mengenai jumlah pasien baik yang
bertambah maupun yang mutasi.
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Utilization Rate
(Jumlah Kunjungan)
Pembayaran sistem kapitasi merupakan suatu cara pengendalian
biaya dengan menempatkan PPK yaitu Dokter Keluarga pada posisi
menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima
pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Berbeda dengan
sistem pembayaran fee for service yang akan meningkatkan
penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan berobat, pada
sistem pembayaran kapitasi ini Dokter Keluarga akan mendapat
uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat
maupun sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh Dokter Keluarga
banyak yang sakit dan berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian.
Seluruh responden Dokter Keluarga menyatakan jumlah
kunjungan pasien berpengaruh, terutama pasien dengan penyakit-
penyakit spesifik yang memerlukan obat di luar obat standar.
Sesuai dengan ketetapan yang diterapkan oleh PT Askes
(Persero) jumlah kunjungan perbulan bagi Dokter Keluarga dengan
jumlah peserta dibawah 2000 jiwa adalah 5% - 10%. Kondisi tersebut
sesuai dengan pernyataan dari seluruh Informan Utama, jumlah
kunjungan kurang dari 10% dapat meningkatkan efisiensi pengeluaran.
Pernyataan ini juga diperkuat oleh Informan Triangulasi. Untuk
pencatatan pasien sendiri, PT Askes (Persero) telah memberikan form
yang harus di isi oleh Dokter Keluarga,meliputi perkembangan pasien
dan jumlah kunjungan. Form ini juga digunakan sebagai laporan
bulanan kepada PT Askes (Persero). Selain itu, peserta juga memiliki
buku biru yang juga berisi tindakan medis Dokter Keluarga kepada
pasien tersebut.
Ketika Dokter Keluarga di tanya lebih lanjut mengenai bagaimana
Dokter Keluarga dapat memperoleh keuntungan dari sejumlah kapitasi
yang diperlukan. Jawaban dari semua responden relative sama yaitu
Dokter Keluarga tidak memikirkan keuntungan dari pasien Askes,
dikarenakan dokter selalu ingin memberikan yang terbaik untuk
pasiennya tanpa memikirkan keuntungan yang akan diperoleh. Bahkan
jika ada pasien Askes yang belum terdaftar tetap di berikan pelayanan.
Sehingga untuk Dokter Keluarga non PNS mereka lebih mengandalkan
pada pasien umum untuk pemasukan mereka.
51
Tabel 4.3. Matrik Hasil Wawancara Utilization Rate
Kriteria Wawancara
IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan
Kunjungan peserta Askes per bulan
Kunjungan perbulan 12.8% dari jumlah peserta per bulan
Jumlah kunjungan 10% jumlah peserta per bulan
Jumlah kunjungan antara 8.5% dari jumlah peserta per bulan
Kunjungan pasien per bulan sekitar 9.7% dari jumlah peserta
Untuk efisiensi kapitasi diharapkan Dokter Keluarga dapat menekan jumlah kunjungan 5 – 10% dari jumlah peserta per bulan
Tidak seluruh Informan Utama dapat menekan angka kunjungan sampai dibawah 10% dari jumlah peserta
Pencatatan kunjungan peserta
PT Askes memberikan form yang harus diisi oleh Dokter Keluarga mengenai riwayat pasiennya sebagai laporan bulanan. Peserta juga diberikan buku biru sebagai
PT Askes memberikan form sebagai laporan bulanan dan buku biru yang dipegang oleh pasien sebagai arsip
Pencatatan pada form yang berisi perkembangan pasien bulanan yang juga digunakan sebagai laporan bulanan kepada PT Askes, serta buku biru mengenai perkembangan pasien yang diserahkan
Pencatatan kunjungan dan perkembangan pasien pada form yang diberikan oleh PT Askes dan juga sebagai laporan bulanan kepada PT Askes
PT Askes memberikan form mengenai perkembangan pasien kepada Dokter Keluarga. Form tersebut juga digunakan sebagai laporan bulanan kepada PT Askes. PT Askes juga memberikan buku biru yang berisi perkembangan pasien kepada
PT Askes memberikan panduan form yang berisi perkembangan peserta kepada Dokter Keluarga dan buku yang diberikan kepada peserta sehingga baik peserta maupun Dokter Keluarga mengetahui perkembangan
catatan medis pribadinya
kepada pasien peserta Dokter Keluarga
kondisi peserta
Pengaruh jumlah kunjungan terhadap kapitasi
Tidak terlalu berpengaruh karena kebanyakan pasien dirujuk
Berpengaruh ketika banyak pasien datang berkunjung karena harus mengeluarkan dana untuk obat
Berpengaruh saat banyak pasien yang membutuhkan obat
Berpengaruh saat banyak kunjungan di hari-hari tertentu
Untuk efisiensi biaya, jumlah kunjungan disarankan di bawah 10%
Hampir seluruh Informan Utama menyatakan jumlah kunjungan berpengaruh terhadap kapitasi yang diterima
Pengelolaan kapitasi pada kunjungan terbanyak
Penekanan angka kunjungan yang memerlukan rujukan sampai dibawah 10%
Penekanan kunjungan sampai 10% sesuai ketentuan dari Askes.
Menekan angka kunjungan dibawah 10% per bulan
Pengelolaan angka kunjungan pada hari-hari tertentu sehingga per bulan di usahakan di bawah 10%
Pengelolaan kapitasi diserahkan kepada Dokter Keluarga. PT Askes memberikan batasan angka kunjungan sekitar 5%-10% untuk efisiensi biaya yang dikeluarkan DK
Pernyataan Informan Utama dan Informan Triangulasi sama yaitu Dokter Keluarga harus menekan angka kunjungan sampai 10% dari jumlah peserta per bulannya
Sumber : Data Primer Terolah Penelitian
53
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Karakteristik
Peserta (Umur dan Jenis Kelamin)
Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan
pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur
balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan
pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka
pengelolaan premi dan kapitasi sedapat mungkin memperhitungkan
besarnya risiko menurut umur dan jender ini
Peserta dengan usia tertentu seperti usia lanjut atau anak-anak
lebih beresiko terkena penyakit tertentu. Sehingga memungkinan
adanya kenaikan jumlah kunjungan pada peserta beresiko usia lanjut
dan anak-anak. responden di pusat kota mempunyai angka kunjungan
tinggi peserta usia lanjut yang memerlukan tindakan medis lebih dan
memerlukan rujukan ke pelayanan tingkat selanjutnya. Oleh karena itu
angka rujukan cenderung tinggi. Untuk mengatasi tingginya angka
rujukan, maka responden memberlakukan surat rujukan untuk 3
bulanan. Hal yang berbeda terjadi dengan responden yang berlokasi
praktek di pinggir kota. Pasien responden kebanyakan usia anak. Untuk
menghindari kunjungan berulang pasien anak, respenden melakukan
upaya preventif dengan pemberian edukasi kepada anggota keluarga.
Pertanyaan wawancara juga berkaitan dengan angka rujukan.
Salah satu fungsi Dokter Keluarga adalah menekan angka rujukan.
Peserta dengan usia dan gender tertentu cenderung rentan terhadap
penyakit yang perlu dirujuk.
Tabel 4.4. Matrik Hasil Wawancara Karakteristik Peserta
Kriteria Wawancara
IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan
Karakteristik peserta pada kunjungan terbanyak
Kunjungan terbanyak pada usia lanjut baik laki-laki maupun perempuan
Kunjungan terbanyak pasien anak pada waktu-waktu atau musim-musim tertentu
Pada musim pancaroba, kebanyakan kunjungan dari pasien anak
Kunjungan merata di segala usia maupun gender
Kunjungan pasien ditinjau dari karakteristik peserta berkaitan dengan lokasi geografis dan penduduk di wilayah Dokter Keluarga bersangkutan. Di lokasi kantong PNS kemungkinan pasien adalah dari usia produktif
Pernyataan Informan Utama dan Informan Triangulasi tidak sesuai karena banyaknya jumlah kunjungan denganjenis penyakit dan gender tertentu tidak dapat disamakan antar daerah satu dengan yang lainnya
Pengelolaan kapitasi berdasarkan resiko dari karakteristik peserta
pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif pengelolaan kapitasi adalah dengan melakukan kunjungan rumah dan konsultasi
Pencegahan penyakit melalui edukasi kepada orang tua pasien dapat mengurangi pengeluaran dan jumlah kunjungan
Pada pasien anak-anak adalah dengan melakukan kunjungan rumah menjelang musim-musim tertentu dimana kemungkinan banyak anak-
Pemberian obat generik atau obat DPHO serta upaya promotif hidup sehat kepada peserta merupakan langkah
Pengelolaan kapitasi kaitannya dengan kunjungan pasien dengan resiko sakit tinggi dapat lebih ditekankan kepada upaya preventif melalui edukasi hidup sehat dan penanganan sakit secara mandiri oleh pasien dan keluarga
Pernyataan Informan Utama sesuai dengan Informan Triangulasi. Penekanan kunjungan merupakan cara menekan pengeluaran untuk pasien. Beberapa cara dilakukan oleh Dokter Keluarga antara lain upaya preventif
55
medis tanpa memberikan obat
pasien anak terserang penyakit musiman
efektif mengurangi jumlah kunjungan saat musim-musim tertentu
promotif dan edukatif serta penggunaan obat yang tepat
Sumber : Data Primer Penelitian Terolah
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga Berdasarkan Jenis/Riwayat
Penyakit Peserta
Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola
digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola
penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan
premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran
kepada PPK. Faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan
jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan
sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak
kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan
mengendalikan biaya yang dikeluarkan.
Informan dengan jumlah kunjungan terbanyak lanjut usia
cenderung merujuk sebagian besar pasiennya karena pasien lanjut usia
memiliki resiko penyakit degeneratif yang tinggi. Sedangkan informan
dengan jumlah kunjungan anak-anak biasanya akan mengalami kenaikan
kunjungan pada musim-musim tertentu seperti pancaroba dengan
penyakit musiman juga seperti ISPA ataupun diare pada anak-anak.
Pemberian vitamin dan edukasi kepada keluarga pasien menjadi alternatif
pengurangan jumlah kunjungan peserta.
57
Tabel 4.5. Matrik Hasil Wawancara Riwayat Penyakit Peserta
Kriteria Wawancara
IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan
Penyakit pasien pada kunjungan terbanyak
Kunjungan terbanyak adalah pasien dengan rata-rata terkena pengeroposan tulang
Kebanyakan pasien anak terserang diare atau ISPA
Pasien anak lebih sering terkena ISPA atau Diare
Pasien usia produktif lebih sering terkena demam atau sakit kepala dan influenza
Jenis penyakit pada peserta mempengaruhi jumlah kunjungan, sehinga erat kaitannya dengan angka kunjungan dan rujukan pasien.
Angka kunjungan dan rujukan sangat tergantung dari jenis penyakit dari peserta serta kemungkinan kunjungan berulang yang dapat menambah biaya untuk pasien
Antisipasi kunjungan berulang pasien dengan penyakit tertentu
Karena kebanyakan pasien meminta rujukan ke Rumah Sakit, maka alternatif pengurangan rujukan adalah dengan pemberlakuan rujukan untuk 3 bulanan
Pemberian vitamin menjelang musim-musim tertentu serta upaya edukasi pencegahan penyakit kepada keluarga
Memberikan pengetahuan terutama kepada orang tua pasien agar dapat lebih memahami penyakit musiman anaknya serta pengobatan secara mandiri
Menekankan upaya edukasi mengenai pengelolaan penyakit secara mandiri
Pemberian edukasi yang tepat kepada pasien dan keluarga dapat mengantisipasi kunjungan berulang pasien dengan penyakit yang sama
Pernyataan Informan Utama sesuai dengan pernyataan Informan Triangulasi. PT Askes hanya memberikan batasan-batasan pengelolaan kapitasi, namun pelaksanaannya tetap tergantung
oleh Dokter Keluarga tersebut
Pengelolaan kapitasi pada kondisi pasien dengan resiko penyakit tertentu
Pada pasien lansia dengan penyakit degeneratif yang cenderung kronis penanganannya adalah dengan merujuk ke Rumah Sakit, sehingga Dokter Keluarga memberlakukan surat rujukan untuk 3 bulan dalam pengelolaan kapitasinya.
Pemberian edukasi dan obat yang tepat dapat mengurangi jumlah kunjungan sehingga dapat mengurangi kapitasi yang dikeluarkan
Pasien anak dengan riwayat penyakit musiman seperti Diare atau ISPA, pengelolaan kapitasi meliputi pemberian vitamin dan edukasi kepada keluarga pasien sebelum musiman penyakit.
pengeluaran dapat ditekan dengan pemberian multivitamin dan obat-obat generik
Untuk menekan angka rujukan pada riwayat penyakit tertentu, PT Askes memberikan sanksi kepada Dokter Keluarga dengan jumlah rujukan 15% persen lebih. Diharapkan Dokter Keluarga lebih mampu mengelola pasien dan menekan angka rujukan
Pengelolaan kapitasi pada kondisi pasien dengan resiko penyakit tertentu lebih diupayakan pada penekanan banyaknya pasien yang berkunjung dan memerlukan pengeluaran dalam jumlah tertentu
Sumber : Data Primer Penelitian Terolah
59
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Proses Klaim Dana
Kapitasi
Pembayaran klaim dengan sistem kapitasi adalah sebuah system
pembayaran pelayanan kesehatan di mana pemberi jasa kesehatan
menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien
yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja
yang sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut (Rosen, 209).
PT. Askes (Persero) KCU Semarang menetapkan pengajuan
klaim oleh Dokter Keluarga selambat-lambatnya tangal 4 bulan yang
bersangkutan dan pengiriman kapitasi dilakukan diatas tanggal 10 bulan
yang bersangkutan. Dari keempat responden Dokter Keluarga sebagian
menyatakan tidak setuju dengan penetapan seperti ini. Namun, hal yang
berbeda di sampaikan oleh Dokter Keluarga yang merupakan pegawai
PNS dan lokasi prakteknya di tengah Kota Semarang.
Dari hasil wawancara, seluruh Dokter Keluarga menyatakan
bahwa rincian dari kapitasi harus disertakan. PT. Askes (Persero) KCU
Semarang mengirimkan rincian kapitasi melalui email ke Dokter
Keluarga hanya beberapa kali pada awal dokter mengikuti Program
Dokter Keluarga.
Untuk pengelolaan kapitasinya selama rentan waktu tersebut,
Dokter Keluarga cenderung menerapkan pola yang sama yaitu menekan
angka kunjungan dengan lebih mengedepankan upaya preventif atau
pencegahan penyakit sejak dini kepada pesertanya. Bagi informan yang
juga sebagai pegawai pemerintahan lebih menyoroti mengenai kerutinan
PT Askes dalam membayar kapitasi, tidak menjadi masalah tanggal
berapapun membayarnya. Namun, hal sebaliknya terjadi pada informan
yang bukan sebagai pegawai pemerintahan. Informan harus menutup
biaya-biaya seperti obat dan laboratorium, bahkan jika PT Askes terlalu
lama mengirim dana kapitasi informan hanya memberikan upaya
prefentif tanpa memberikan obat kepada pasiennya.
Tabel 4.6. Matrik Hasil Wawancara Proses Klaim Kapitasi
Kriteria Wawancara
IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan
Bagaimana proses klaim kapitasi yang diterapkan PT Askes
proses klaim relatif mudah, hanya menyerahkan laporan bulan dari form yang diberikan oleh PT Askes
Proses pengajuan klaim dilakukan dengan penyerahan laporan bulan yang berisi perkembangan dan kunjungan pasien kemudian kapitasi akan dikirim melalui rekening
Proses klaim yang terapkan PT Askes sangat mudah hanya perlu menyerahkan form bulanan dari PT Askes kemudian kapitasi akan ditransfer melalui rekening bank
Proses klaim kapitasi dengan penyerahan form laporan bulanan kemudian kapitasi akan dikirim
Proses klaim dana kapitasi dengan menyampaikan laporan bulanan yaitu form peserta dan pelayanan yang diberikan Dokter Keluarga kepada PT Askes.
Seluruh Informan menyatakan bahwa proses klaim dilakukan dengan menyerahkan laporan bulanan yang kemudian akan di rekapitulasi oleh PT Askes (Persero)
Lama waktu yang diperlukan dalam proses tersebut berpengaruh terhadap pengelolaan kapitasi
Tidak terlalu berpengaruh karena PT. Askes tetap rutin memberikan per bulannya sehingga ada kepastian
Sangat berpengaruh karena dokter juga harus membayar obat serta laborat dalam jangka waktu tertentu
Berpengaruh, karena harus membayar biaya obat-obatan yang harus tersedia untuk pasien
Tidak terlalu berpengaruh karena PT Askes tetap rutin memberikan meskipun jangka waktu yang diperlukan lama.
Jarak 5 – 10 hari dari penyerahan memberikan waktu yang cukup kepada PT Askes dalam merekapitulasi hasil laporan Dokter
Rentan waktu antara pengiriman laporan dan penerimaan kapitasi seharusnya tidak menjadi soal karena PT. Askes selalu rutin memberikan
61
Keluarga kapitasi
Pengelolaan kapitasi selama kurun waktu pengajuan laporan
Mengurangi tindakan medis yang menambah biaya
Menutup biaya pasien terlebih dahulu dengan biaya dari pasien umum serta pengurangan jumlah pasien yang diberi obat
Dokter menutup dahulu pengeluaran tersebut sehingga sedapat mungkin menekan jumlah pasien yang datang dan tidak memberikan obat dan menekankan upaya preventif.
Pembatasan jumlah kunjungan serta tidak memberikan obat-obat
Keterlambatan Dokter Keluarga memberikan laporan bulanan juga membuat pengiriman kapitasi mundur untuk Dokter Keluarga tersebut
Bagi Dokter Keluarga non PNS yang bergantung dari dana kapitasi sebagai salah satu sumber keuangan. Sedangkan sebaliknya bagi Dokter Keluarga PNS, kapitasi merupakan pendapatan sampingan tanpa mengurangi profesionalitasnya sebagai Dokter
Sumber : Data Primer Penelitian Terolah
Tabel 4.7. Matrik Hasil Wawancara
Kriteria Wawancara
IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan
Pembagian kapitasi dengan PPK
Pembagian dengan PPK terkait
Kapitasi kepada PPK lainnya diberikan sesuai
Pembagian kapitasi kepada PPK terkait
Pembagian kapitasi kepada apotek
Pembagian kapitasi kepada PPK terkait seperti obat dan
Seluruh Informan menyatakan bahwa pembagian
terkait (apotek dan laboratorium)
tergantung dari banyaknya menggunakan dan memanfaatkan PPK,
penggunaannya serta PPK yang terikat kerjasama dengan PT. Askes
tergantung dari seberapa banyak pemanfaatan PPK lainnya,
dan laborat berdasarkan banyaknya pemakaiannya
laboratorium diserahkan kepada Dokter Keluarga. Berapa banyak yang Dokter Keluarga gunakan untuk obat dan laboratorium tergatung kepada bagaimana Dokter Keluarga tersebut mengelola pasiennya
kapitasi kepada PPK terkait tergantung dari pengeluaran Dokter Keluarga untuk obat dan laboratorium
Antisipasi terhadap kemungkinan tidak ada kenaikan jumlah peserta dalam waktu tertentu sehingga tetap mendapat keuntungan kapitasi
Tidak terlalu memperdulikan dengan kondisi tersebut karena seorang dokter berkewajiban menolong orang sakit. Sehingga tidak terlalu berpengaruh bagi pendapan ditunjang dengan jumlah pasien yang
Mengurangi pengeluaran dengan lebih mengupayakan edukasi kepada keluarga pasien dan memaksimalkan peran sebagai Dokter Keluarga
Penekanan pada fungsi Dokter Keluarga sebagai fungsi preventif melalui edukasi kepada seluruh keluarga sehingga mengurangi intensitas pasien terkena penyakit serta pemberian obat yang sesuai. Melakukan promosi-
Memberikan pelayanan seoptimal mungkin kepada seluruh keluarga pasien sehingga diharapkan tidak ada kunjungan berulang dengan penyakit yang sama serta
Dokter Keluarga diperbolehkan melakukan promosi di wilayahnya atau di instansi-instansi terkait untuk menambah jumlah peserta. PT Askes juga mengarahkan pasien kepada Dokter Keluarga yang dekat dengan domisili peserta
Salah satu cara meningkatan jumlah kapitasi adalah menaikan jumlah peserta. PT Askes menyarankan Dokter keluarga untuk melakukan promosi-promosi dalam rangka meningkatkan jumlah peserta.
63
kecil. promosi di instansi-instansi untuk menambah jumlah peserta.
lebih memanfaatkan penggunaan obat generik dari PT Askes
Sumber : Data Primer Penelitian Terolah
Hasil Triangulasi
Triangulasi pada hakikatnya merupakan pendekatan multimetode yang
dilakukan peneliti pada saat mengumpulkan dan menganalisis data. Ide
dasarnya adalah bahwa fenomena yang diteliti dapat dipahami dengan baik
sehingga diperoleh kebenaran tingkat tinggi jika didekati dari berbagai sudut
pandang. Dalam penelitian informan triangulasi yaitu perwakilan dari PT.
Askes (Persero) KCU Semarang, Sie Jaminan Pelayanan Kesehatan
(Jampelkes).
Wawancara dengan Informan Triangulasi lebih mengenai bagaimana
kebijakan-kebijakan dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang terkait dengan
kapitasi yang diberikan kepada Dokter Keluarga di wilayah Kota Semarang.
“…kapitasi yang kita berikan sebesar Rp 6.300,00 per peserta kepada
Dokter Keluarga,itu sudah termasuk jasa dokter, lab dan obat,untuk
pembagiannya sendiri sih tergantung dari Dokter Keluarga masing-
masing…”
Informan Triangulasi
“…untuk jumlah kunjungan sendiri, kami membatasi jumlah kunjungan rata-
rata per bulan yaitu 5 - 10% dari jumlah peserta,mengingat efisiensi biaya
kapitasi bagi dokter keluarga itu sendiri, jadi Dokter Keluarga agar dapat
menekan biaya pengeluaran lainnya jumlah kunjungan harus kurang dari
10%..”
Lebih lanjut Informan Triangulasi menjelaskan kaitan antara penetapan
jumlah maksimal angka kunjungan bahwa mengingat masih banyaknya
Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar sehingga untuk
efektif dan efisiensi biaya serta pelayanan. Serta merupakan jumlah rata-rata
pasien yang mampu dilayani oleh Dokter Keluarga secara maksimal.
“…selain itu, PT. Askes (Persero) KCU Semarang juga menerapkan sanksi
kepada Dokter Keluarga dengan angka rujukan lebih dari 15%
kunjungannya..”
Informan Triangulasi
65
“…banyaknya biaya yang dikeluarkan pihak PT. Askes (Persero) terutama
untuk rujukan-rujukan ke Rumah Sakit maupun dokter spesialis menjadi
salah satu pertimbangan di adakannya Program Dokter Keluarga ini..jadi
sangat diharapkan Dokter Keluarga dapat mengurangi angka rujukan dan
lebih mengedepankan usaha-usaha pencegahan penyakit, preventif dan
promotif…”
Informan Triangulasi
Sanksinya sendiri berupa pemotongan kapitasi yang diberikan.
Jumlahnya tergantung dari berapa persen jumlah kunjungan yang berlebih
dari Dokter Keluarga tersebut. Untuk rentan waktu pengajuan laporan
kunjungan dr Maya menjelaskan sebagai berikut,
“…sebenarnya kita sudah teratur memberikan kapitasi, hanya saja kadang
ada Dokter Keluarga yang terlambat memberikan laporan kunjungan per
bulannya jadinya kita juga terlambat dalam memberikan…”
Informan Triangulasi
“…kalau rincian kapitasinya, kita memang masih mengusahakan akan selalu
mengirimkan melalui email, tapi karena memang kita sumber daya
manusianya juga terbatas jadi kadang tidak kita kirimkan…”
Informan Triangulasi
“…untuk kedepannya kita terus berusaha untuk memperbarui program
Dokter Keluarga, misalnya kita sudah mulai mengujicobakan system
informasi manajemen dalam mengupdate segala sesuatunya…”
Informan Triangulasi
63
BAB V
PEMBAHASAN
Keterbatasan Penelitian
Dalam penelitian ini terdapat beberapa keterbatasan yaitu:
Keterbatasan peneliti dalam melakukan wawancara mendalam dikarenakan
merupakan pengalaman pertama bagi penulis
Keterbatasan untuk menemukan referensi yang berkaitan dengan Dokter
Keluarga PT. Askes (Persero) KCU Semarang, hal tersebut dikarenakan
wacana mengenai Dokter Keluarga masih merupakan wacana yang
baru.
Keterbatasan peneliti untuk mendapatkan kelengkapan data sekunder dari
informan triangulasi dikarenakan terkait urusan ijin dari pihak terkait.
Untuk mengatasi keterbatasan penelitian tersebut, peneliti berusaha
merekam dan mencatat semua hasil wawancara dari responden terkait.
Sedangkan untuk kelengkapan referensi penelitian, peneliti melakukan
penelusuran melalui kepustakaan dan media elektronik (internet) terkait topik
mengenai Dokter Keluarga.
Pengelolaan Kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan Peserta Terdaftar
Kurang Dari 2000 jiwa
Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan peserta terdaftar
kurang dari 2000 jiwa tergantung beberapa faktor, yaitu Utilitation Rate
(jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit yang diderita
peserta.10 Sistem kapitasi tersebut adalah sebuah sistem pembayaran
pelayanan kesehatan dimana pemberi jasa kesehatan menerima
pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien yang dilayani
oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang sebenarnya
diberikan kepada pasien tersebut.7 Pembayaran kapitasi ini merupakan
suatu cara pengendalian biaya dengan menempatkan Dokter Keluarga
sebagai PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian,
dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang
ditanggung. Berbeda dengan sistem pembayaran fee for service yang akan
67
meningkatkan penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan
berobat, pada sistem pembayaran kapitasi ini PPK akan mendapat
uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun
sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh Dokter Keluarga banyak yang
sakit dan berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian.7
Menurut Gani 13 agar system pembayaran kapitasi dapat membawa
keuntungan bagi semua pihak maka harus diperhatihkan jumlah peserta
yang cukup besar, sesuai hukum bilangan besar (The Law of Large Number)
sehingga resiko terbagi ke banyak peserta dan pendapatan menjadi lebih
besar. Menurut Mukti 14 Dokter Keluarga akan sulit sekali berjalan jika tanpa
didukung oleh lingkungan yang kondusif, yaitu berkembangnya system
managed care termasuk perusahaan asuransi. Jumlah peserta yang besar
bisa diperoleh dengan citra yang baik, dan dalam membentuk citra tersebut
peranan Dokter Keluarga sangat besar, oleh karena itu diperlukan kerja
sama yang baik antara kedua belah pihak, mengingat peluang masa depan
PT. Askes dilihat dari aspek kepesertaan, hanya pengembangan peserta
sukarela yang masih terbuka peluang yang besar.
Dengan adanya sistem kapitasi ini, diharapkan akan terjadi pemberian
pelayanan yang berkualitas tinggi, dengan menegakkan diagnostik yang
akurat dan memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat sehingga
pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali ke Dokter Keluarga untuk
konsultasi ataupun tindakan lebih lanjut yang menambah biaya. Selain itu
Dokter Keluarga diharapkan lebih memberikan pelayanan promotif dan
preventif untuk mencegah insidensi kesakitan baru sehingga peserta tidak
perlu lagi berkunjung ke dokter keluarga. Hal ini tentu akan menurunkan
utilisasi menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil.
Pemberian pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak kurang, untuk
mempertahankan efisiensi dan menekan biaya pelayanan juga dapat
dilakukan untuk menekan biaya yang harus dikeluarkan oleh Dokter
Keluarga.
Secara teori, sistem kapitasi ini merupakan sistem yang sangat baik
dengan keuntungan yang akan didapatkan semua pihak, baik dokter, pasien,
maupun pihak asuransi. Namun, pada pelaksanaannya masih banyak
hambatan dalam sistem ini. Mutu pelayanan yang diharapkan meningkat
justru kemudian menjadi turun karena hal seringnya Dokter Keluarga
melakukan rujukan agar waktu pelayanan lebih cepat, dapat melayani
banyak orang, dan meminimalkan biaya yang harus dikeluarkan oleh dokter.
Kemudian mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia waktu lebih
banyak untuk melayani pasien non kapitasi yang tentu akan membayar lebih
banyak. Artinya, mutu pelayanan menjadi berkurang karena waktu
pelayanan yang singkat.
Sasaran utama sistem kapitasi ini adalah upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga pasien tidak akan bolak - balik ke Dokter Keluarga
karena sakitnya. Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan
oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan.
Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan
dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada
bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai
penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan.
Berdasarkan uraian diatas maka biaya pemeliharaan kesehatan
dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satunya faktor jenis pelayanan yang
diberikan, sesuai dengan Permenkes No 527/1993 maka jenis pelayanan
yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan
Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan
yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis,
dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis
pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih
rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari
dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan
dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama.
Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh
pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ”ability-to-pay”
dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai
standard.
Biaya Satuan pelayanan kesehatan, biaya satuan tergantung kepada:
siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang
dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah
diketahui bahwa jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang
69
dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan
spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih
sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka
usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan
dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya
pemeliharaan kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan
mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter
keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi
penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan
akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal.
Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan (Utilisation Rate), selain
besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan pelayanan (utilisation rate)
turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak
tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya
pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan
profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai
pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil
ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta
faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta
(group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin
agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga
menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang
dikeluarkan.
Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta, umur dan jenis
kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena
menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko
tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang
cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasi
sedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan
jender ini.
Arti penting kompensasi bagi profesi dokter bukanlah sekedar nilai
uang, tetapi lebih sebagai alat strategis yang dapat digunakan untuk
menghasilkan perilaku tertentu. system kompensasi menjadi salah satu
penentu bagi kinerja yang dihasilkan. Ini berfokus pada penentuan
kompensasi yang layak, dan walaupun “layak” merupakan istilah kualitatif
yang subyektif, perlu ada kesepakatan dan consensus dari kedua belah
pihak tentang apa yang disebut layak. Jadi ada kesepakatan tertentu antara
Dokter Keluarga dan bapel mengenai kompensasi yang disetujui.15
Sitem kapitasi merupakan cara pemberian kompensasi pada dokter,
juga merupakan salah satu alat yang sangat efektif untuk mencapai tujuan,
motivasi dokter, dan mempengaruhi perilaku. Ada hubungan antara
kompensasi dan produktifitas, produktifitas dan motivasi, motivasi dan
perilaku, perilaku dan keberhasilan grup (praktek dokter) dalam pasar yang
kompetitif.16
Dalam penelitian ini meskipun jumlah kapitasi pada umumnya
dianggap rendah, tetapi menariknya Dokter Keluarga tetap
menerima/mengharapkan kontrak kerjasama dengan pihak PT. Askes. Hal
ini sangat dimungkinkan sesuai pernyataan Murti4 bahwa para dokter melirik
ke system kapitasi ketika mereka tidak memperoleh pendapatan yang bagus
dari sistem fee for service. Selain itu, dokter mendapatkan pemasukan
(income) yang tetap dari kapitasi.
Dalam hal ini sepertinya bargaining power Dokter Keluarga lemah,
walaupun mereka menganggap nilai kapitasi kurang, tapi mau tak mau
mereka terima. Hal ini berakibat tidak baik bagi kinerja. Menurut Kennedy17
bahwa ada 3 (tiga) hal mengenai rencana kompensasi yang mendapat
sokongan dokter yaitu : a) fairness (keadilan/kewajaran), b) simplicity
(sederhana) yaitu mudah dimengerti, c) flexibility (fleksibel) yaitu dapat
disesuaikan dengan keadaan.
Pendapatan dokter sebagian besar masih berasal dari pasien umum
yang membayar fee for service, sedangkan pendapatan dari kapitasi masih
dianggap sebagai penghasilan sampingan. Jumlah peserta Askes yang
dikontrakkan ke dokter keluarga juga relatif masih kecil, jika dibandingkan
dengan jumlah peserta ideal yang ditetapkan PT Askes yaitu sejumlah 2000
orang. Pendapatan kapitasi yang relatif kecil, menyebabkan dokter kurang
mempedulikan aspek pengendalian biaya. Hal ini diperkuat dengan hasil
wawancara dengan dokter mengenai alasan dan motivasi dokter mau
menerima pembayaran kapitasi. Sebagian besar dari dokter yang
diwawancara menyatakan bahwa kontrak dengan lembaga asuransi dan
71
menerima pembayaran kapitasi sebenarnya lebih untuk alasan non ekonomi.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa sikap dokter terhadap
pembayaran kapitasi ini secara umum menunjukkan cukup baik, namun
rerata kepuasan dokter terhadap kapitasi masih agak rendah. Rendahnya
kepuasan dokter terhadap kapitasi diakibatkan karena adanya pembatasan
terhadap pengobatan dan pelayanan yang diberikan dokter serta kecilnya
besaran kapitasi yang diberikan. Ketidakpuasan dokter terhadap kecilnya
pendapatan kapitasi tersebut membuat beberapa dokter merasa seperti
menjadi ”buruh” PT Askes. Faktor lain yang menimbulkan ketidakpuasan
dalam pembayaran kapitasi adalah tidak adanya system informasi
kepesertaan yang jelas dan selalu berubah-ubah tiap bulannya juga
dianggap tidak adil dan merugikan dokter.
Di sisi lain pengetahuan pasien yang terbatas dan tuntutan pasien
yang terlalu tinggi juga sering kali menekan dokter untuk merujuk, walau
sebenarnya perawatan tersebut dapat dilakukan di praktik dokter keluarga.
Salah satu kunci penting dalam implementasi kapitasi adalah dengan
memberikan system penghargaan yang mampu mendorong perubahan
perilaku baik dokter maupun pasiennya. Pengendalian biaya hanya pada sisi
provider tidak akan efektif tanpa melibatkan pasien didalamnya. Beberapa
strategi pengendalian biaya dari sisi pasien yang dapat diterapkan untuk
mendukung keberhasilan kapitasi ini antara lain dengan menerapkan iur
biaya dan meningkatkan pemahaman pasien akan hak dan kewajibannya.
Faktor lain yang juga menjadi dasar perbedaan pengelolaan antar
Dokter Keluarga adalah lama waktu Dokter bergabung menjadi Dokter
Keluarga PT. Askes (Persero). Lama kerja mendorong Dokter Keluarga
untuk terus memperbanyak dan meningkatkan hasil kerja mereka.
Pembahasan
Responden dibagi dengan kriteria inklusi yaitu Dokter Keluarga yang
juga merangkap sebagai pegawai pemerintahan (PNS) dan pegawai non
pemerintahan (non-PNS), kemudian domisili praktek dibagi menjadi Dokter
Keluarga dengan lokasi praktek di pusat kota Semarang dan di wilayah
pinggiran semarang. Kriteria bertujuan untuk mengetahui perilaku yang
menyertai bagaimana Dokter Keluarga mengelola kapitasinya.
Banyak sedikitnya peserta Dokter Keluarga dan bagaimana Dokter
Keluarga mengelola kapitasinya sangat tergantung dengan motivasi dan
kinerja dari individu yang bersangkutan. Menurut Robert L. Mathis dan John
H. Jackson (2001 : 82) faktor-faktor yang memengaruhi kinerja individu
tenaga kerja, yaitu: 1) Kemampuan mereka, 2) Motivasi, 3) Dukungan yang
diterima, 4) Keberadaan pekerjaan yang mereka lakukan, dan 5) Hubungan
mereka dengan organisasi. Dokter Keluarga selain sebagai mitra dari PT.
Askes (Persero), juga secara tidak langsung bertindak sebagai pegawai dari
organisasi PT. Askes, sehingga Dokter Keluarga juga harus memenuhi
kewajiban yang tertuang dalam Perjanjian Kerjasama dengan PT. Askes
(Persero) dan berhak atas kompensasinya berupa kapitasi. Besar kecilnya
pendapatan yang didapat dari kapitasi tersebut sangat tergantung dari
pengelolaan dan kinerja Dokter Keluarga tersebut.
Salah satu faktor kunci untuk pengendalian biaya adalah kinerja dokter
keluarga selaku gate keeper dalam pelayanan kesehatan. Tantangan
terbesar dalam sistem pembayaran kapitasi secara pra upaya yang
diterapkan dalam program asuransi kesehatan yang berbasis managed care
ini adalah kesiapan dan kemauan para dokter untuk menerima risiko
finansial dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada kelompok peserta
serta kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan jenis pelayanan
dan pelayanan utilisasi yang tidak perlu (unnecessary utilization).
Berdasarkan hasil wawancara kepada responden, Dokter Keluarga non PNS
dan Dokter Keluarga PNS berbeda dalam pengelolaan kapitasi yang
diperoleh. Dokter Keluarga non PNS cenderung berhati-hati dan
memaksimalkan pendapatan sesuai dengan kinerja mereka sedangkan
Dokter Keluarga PNS lebih pada memaksimalkan kualitas kinerja mereka
meskipun harus mengeluarkan biaya lebih untuk pasien.
Implementasi pembayaran kapitasi di Indonesia diharapkan dapat
mendukung keberhasilan system pelayanan terkendali khususnya dalam
pengendalian biaya dan mutu pelayanan. PT Askes sebagai pelopor sistem
asuransi kesehatan di Indonesia telah melakukan kontrak dan pembayaran
kapitasi pada ribuan dokter keluarga untuk memberikan pelayanan kepada
pesertanya sebagai salah satu bentuk pengendalian biaya kesehatan. Salah
satu faktor kunci untuk pengendalian biaya adalah kinerja dokter keluarga
73
selaku gate keeper dalam pelayanan kesehatan. Tantangan terbesar dalam
sistem pembayaran kapitasi secara pra upaya yang diterapkan dalam
program asuransi kesehatan yang berbasis managed care ini adalah
kesiapan dan kemauan para dokter untuk menerima risiko finansial dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada kelompok peserta serta kesiapan
untuk menerima pembatasan jenis pelayanan dan pelayanan utilisasi yang
tidak perlu (unnecessary utilization).18
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Utilization Rate
(Jumlah Kunjungan)
Utilization rate adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang
dimiliki sebuah klinik/praktik. Angkanya dinyatakan dalam persen
(prosentase). Utilisasi merupakan jumlah kujungan per 100 orang di
populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%). Utilisasi
dapat memberikan gambaran tentang kualitas pelayanan dan risiko
suatu populasi (angka kesakitan). Apabila utilisasi tinggi berarti
menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta
buruk.
Berdasarkan penelitian ini, diketahui bahwa pengelolaan kapitasi
sangat tergantung dengan jumlah kunjungan pasien. Jika jumlah
kunjungan tinggi, maka jumlah kapitasi yang diterima juga berkurang, hal
tersebut karena Dokter Keluarga harus menanggung seluruh biaya yang
dikeluarkan untuk pasien tersebut, seperti jasa dokter, obat, dan lab jika
diperlukan. Pengelolaan pasien yang tepat dapat mengurangi angka
kunjungan pasien ke Dokter Keluarga. Hasil wawancara diketahui bahwa
tidak ada perbedaan jumlah kunjungan antara informan pusat kota
maupun pinggir kota dan informan pegawai pemerintahan dan non
pemerintahan. Seluruh informan menyatakan jumlah kunjungan berkisar
antara 5-10% dari jumlah peserta perbulannya. Kunjungan dibawah 10%
bagi Dokter Keluarga dengan jumlah peserta dibawah standar minimal
memungkinkan efisiensi kapitasi dan pelayanan oleh Dokter Keluarga
sesuai yang dijelaskan oleh informan triangulasi. Penetapan jumlah
kunjungan tersebut juga memungkinkan Dokter Keluarga memperoleh
sejumlah keuntungan dari kapitasinya. Dokter Keluarga diperbolehkan
menekan angka kunjungan lagi untuk meningkatkan keuntungan yang
diperolehnya.
Menurut Thabrani (1998) cit Hendrartini (2007), dengan sistem
kapitasi, PPK/ DK akan berusaha mencapai keuntungan semaksimal
mungkin dengan melakukan pelayanan yang berkualitas tinggi,
dengan menegakkan diagnostik yang tepat dan memberikan
pengobatan atau tindakan yang tepat. Dengan pelayanan yang baik
ini, pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali ke PPK untuk
konsultasi atau tindakan lebih lanjut yang merupakan biaya tambahan.
Kemudian memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk
mencegah insidents kesakitan. Apabila angka kesakitan menurun, maka
peserta tentu tidak perlu lagi berkunjung ke PPK yang akan berakibat
utilisasi menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil.
Namun, hal tersebut dapat disalah gunakan oleh Dokter Keluarga
jika kapitasi yang diberikan terpisah-pisah antara pelayanan rawat
jalan tingkat pertama dan rujukan tanpa diimbangi dengan insentif
yang memadai untuk mengurangi rujukan, PPK akan dengan mudah
merujuk pasiennya ke spesialis. Dengan merujuk, waktunya untuk
memeriksa menjadi lebih cepat. Dapat pula Dokter keluarga
mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia waktu lebih
banyak untuk melayani pasien umum yang ”dinilai” membayar lebih
banyak. Artinya mutu pelayanan dapat dikurangi, karena waktu
pelayanan yang singkat.
Pembayaran dengan sistem kapitasi akan merangsang Dokter
Keluarga untuk melakukan efisiensi biaya. Hal ini menyebabkan Dokter
Keluarga melakukan inovasi- inovasi antara lain mengurangi
penggunaan teknologi, penggunaan perawatan alternatif dengan
biaya lebih rendah, dan mengutamakan pencegahan kesehatan.
Pembayaran sistem kapitasi juga dapat mendorong Dokter Keluarga
untuk memilih klien yang mempunyai risiko rendah dalam rangka
mengurangi biaya-biaya pelayanan kesehatan populasi yang terdaftar
pada mereka. Dokter Keluarga juga dapat membatasi kuantitas dan
kualitas mutu pelayanan yang diberikan (Barnum et al, 1995).
Dokter Keluarga sangat setuju dengan pengobatan yang rasional
75
dan memberi pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Sebagian besar Dokter Keluarga tidak ada masalah dengan penulisan
resep obat DPHO yang telah ditetapkan. Namun, ada juga yang
mengeluh mengenai obat DPHO. Walaupun Dokter Keluarga
menyatakan obat DPHO kurang memenuhi kebutuhan, tapi tidak setuju
bila dikatakan standar pelayanan profesi terlalu rendah. Oleh karenanya
perlu ditingkatkan lagi sosialisasi tentang obat DPHO lebih insentif,
selain itu perlu dikaji kembali apakah memang ada obat esensial yang
tidak tercakup dalam DPHO.
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Karakteristik
Demografi Peserta
Karakteristik peserta Dokter Keluarga meliputi karakteristik
Domografi meliputi umur dan jenis kelamin. Dokter Keluarga dengan
peserta berada pada usia balita dan usia lanjut cenderung beresiko
tinggi dalam hal kesehatan, dan cenderung memerlukan pelayan
kesehatan yang lebih mahal. Sedangkan riwayat penyakit yang pernah
diderita merupakan perjalanan penyakit peserta Dokter Keluarga yang
harus diketahui oleh Dokter Keluarga yang bersangkutan, agar lebih
dapat diberikan pengobatan yang sesuai.
Berdasarkan hasil wawancara kepada Informan Utama, Informan
dengan lokasi praktek di pusat kota lebih banyak mendapatkan pasien
lanjut usia dan sebaliknya Informan dengan lokasi praktek di pinggiran
kota cenderung memiliki peserta usia produktif. Kunjungan untuk
informan dengan lokasi praktek di pinggir kota lebih banyak pasien anak
dengan penyakit musiman seperti Diare atau ISPA.
Kunjungan rumah bagi pasien lansia disertai dengan konsultasi
medis gratis menjadi upaya Dokter Keluarga dalam mengelola
pengeluaran kapitasinya. Prinsip pokok dari dokter keluarga adalah
untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran menyeluruh. Oleh
karena itu perlu diketahui berbagai latar belakang pasien yang menjadi
tanggungannya. Untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan seperti
itu diperlukan adanya kunjungan rumah (home visite) serta melakukan
pelayanan kesehatan standar. Pasien lansia kebanyakan menderita
penyakit degeneratif sehingga Dokter Keluarga hanya malakukan
perawatan setelah pasien dirujuk balik serta membuatkan surat rujukan
ke spesialis.
Sekalipun praktek dokter keluarga dapat menangani pasien yang
telah membutuhkan pelayanan rawat inap, bukan selalu berarti praktek
dokter keluarga sama dengan dokter spesialis. Praktek dokter keluarga
hanya sesuai untuk penyakit -penyakit pada stadium awal saja.
Sedangkan untuk kasus yang telah lanjut atau yang telah terlalu
spesialistik, karena memang telah berada diluar wewenang dan
tanggung jawab dokter keluarga, tetap dan harus dikonsultasikan dan
atau dirujuk kedokter spesialis. Seperti yang dikatakan oleh Malerich
(1970), praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakit-penyakit
yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. ‘The
family doctor cannot be expected to treat all problems as best possible,
but he can be expected to treat all common diseases as best possible’.
Kunjungan rumah juga menjadi alternatif pengelolaan kapitasi oleh
Dokter Keluarga dengan kunjungan lebih banyak pada pasien anak.
Namun berbeda dengan kunjungan rumah pada pasien lansia,
kunjungan rumah pasein anak dilakukan menjelang musim-musim
tertentu saat banyak anak terserang penyakit. Kunjungan rumah
bertujuan untuk pencegahan timbulnya penyakit melalui rekayasa
lingkungan rumah.
Sesungguhnyalah terselenggaranya pelayanan kedokteran
menyeluruh sangat menentukan keberhasilan pelayanan dokter
keluarga. Terutama apabila pelayanan kedokteran keluarga tersebut
dibiayai secara pra-upaya (pre-payment system). Untuk mencegah
timbulnya kerugian finansial pada terselenggaraan pelayanan dokter
keluarga dengan pembiayaan pra-upaya tersebut, yang antara lain
disebabkan oleh pemanfaatan pelayanan penyembuhanpenyakit
(curative services) oleh pasien secara berlebihan dan berulang-ulang,
setiap dokter keluarga harus dapat menyelenggarakan pelayanan
peningkatan derajat kesehatan (health promotion) dan atau pencegahan
penyakit (preventive services). Kedua jenis pelayanan kedokteran yang
terakhir ini, jelas merupakan bagian dari pelayanan kedokteran
77
menyeluruh22.
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Riwayat Penyakit
Peserta
Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola
digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola
penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan
premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran
kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas
dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi
dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan
diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak
lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan
mengendalikan biaya yang dikeluarkan.
Pola penyakit Dokter Keluarga sebagai informan tidak sama.
Informan dengan lokasi praktek di pusat kota yang merupakan basis dari
purnawirawan dan pensiunan cenderung mendapatkan pasien usia
lanjut. Sebaliknya pada informan dengan lokasi praktek di pinggir kota
yang merupakan wilayah pengembangan, kebanyakan pasien adalah
anak-anak dan PNS usia produktif. Perbedaan karakteristik peserta juga
diikuti oleh perbedaan jenis penyakit peserta. Pasien lansia banyak yang
mengalami penyakit kronis seperti peradangan pada persendian atau
osteoporosis, sedangkan anak-anak lebih banyak mengalami penyakit
musiman seperti ISPA atau diare yang cenderung akut.
Pengelolaan kapitasi dengan pada pasien lansia adalah dengan
pemberlakuan surat rujukan untuk 3 bulanan. Rujukan akan diberikan
dokter keluarga atas kasus penyakit/tindakan yang tidak bisa
dilakukannya terhadap fasilitas kesehatan yang spesialistik. PT. Askes
(Persero) KCU Semarang menerapkan pemotongan kapitasi bagi Dokter
Keluarga dengan angka rujukan diatas 15% dari jumlah peserta. Oleh
karena itu, pemberlakuan rujukan untuk 3 bulanan menjadi alternatif
pengelolaan kapitasi agar tidak terkena pemotongan.
Untuk pasien anak dengan rata-rata keluhan adalah ISPA atau
Diare yang merupakan penyakit musiman. Informana cenderung
melakukan edukasi kepada keluarga penderita. Diharapkan dengan
edukasi tersebut, keluarga pasien dapat lebih mengetahui gejala-gejala
dan penanganan mandiri penderita, serta keluarga mampu mencegah
munculnya penyakit musiman seperti ISPA atau Diare pada anak melalui
cara hidup sehat. Hal lain yang dilakukan adalah pemberian multivitamin
menjelang musim-musim dimana anak-anak rawan terserang penyakit.
Menurut Arlinda 22, prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan
oleh penyelenggara pelayanan adalah lebih mengutamakan pelayanan
pencegahan penyakit, bukan pelayanannpenyembuhan penyakit.
Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya
dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena memanglah biaya
pelayanan pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada
biaya pelayanan penyembuhan penyakit. Bentuk-bentuk pelayanan
penceghan penyakit yang dapat dilakukan banyak macamnya. Yang
terpenting di antaranya ialah melakukan penyuluhan kesehatan,
pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi serta pelayanan keluarga
berencana. Pelayanan rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk
mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa
untuk membatasi rujukan. Pelayanan rujukan tersebut hanya dilakukan
apabila benar-benar diperlukan saja.
Angka rujukan sendiri sangat berpengaruh terhadap pihak
asuradur yaitu PT. Askes (Persero) KCU Semarang. Seperti yang
disampaikan oleh informan triangulasi, tingginya angka rujukan
berdampak pada tingginya biaya yang harus dikeluarkan oleh PT. Askes
(Persero) untuk membayar pelayanan kesehatan tingkat lanjut seperti
Rumah Sakit atau dokter spesialis. Sehingga Dokter Keluarga sebagai
pelayanan kesehatan tingkat dasar diharapkan dapat menekan angka
rujukan. Menurut standar nasional, rasio rujukan yang baik adalah
7%-10%, rasio di bawah 7%, dan di atas 10% termasuk kriteria buruk
(Wintera dan Hendrartini, 2005).
Salah satu tujuan dari program Dokter Keluarga PT. Askes
(Persero) adalah mengurangi angka rujukan, oleh karena itu PT. Askes
(Persero) menerapkan sanksi bagi Dokter Keluarga yang rujukannya
lebih dari 50% dari jumlah kunjungan. Bagi Dokter Keluarga dengan
79
karakteristik pasien yang beresiko terkena penyakit berat, mereka harus
berupaya untuk menekan angka rujukan. Upaya tersebut dilakukan
dengan memberlakukan rujukan per 3 bulan, sehingga diharapkan dapat
menekan angka rujukan. Selain itu, Dokter Keluarga berupaya untuk
lebih memberikan pelayan kesehatan secara preventif agar peserta
dapat lebih memahami penyakit yang dideritanya serta pasien
mengetahui kapan dan penyakit apa saja yang memang memerlukan
rujukan.
System kapitasi yang berlaku pada Dokter Keluarga adalah system
kapitasi parsial (sebagian), akan tetapi kontrak semacam ini mempunyai
resiko rujukan yang sangat tinggi, karena untuk mengurangi beban biaya
yang harus dipikulnya, Dokter Keluarga yang cenderung
memaksimalkan pendapatannya akan merujuk pasien yang mempunyai
penyakit yang relative sulit atau memerlukan biaya besar. Akibatnya
pengendalian biaya dan efisiensi yang diharapkan dari pembayaran
kapitasi tidak tercapai, karena meningkatkan rujukan kepada spesialis,
laboratorium, dan rumah sakit.19
Untuk mengendalikan rujukan ke spesialis, sebaiknya diterapkan
model pembayaran kapitasi yang tidak hanya melibatkan dokter primer,
namun juga spesialis. Kullman 18 menyarankan perlunya kapitasi dokter
spesialis karena biayanya jauh lebih besar dibanding dokter primer,
sehingga lebih efisien. Bervariasinya angka rujukan antar dokter juga
dipengaruhi oleh karakteristik pasien. Tuntutan pasien yang tinggi untuk
mendapatkan pelayanan spesialis dan tidak adanya sistem kontrol dan
feed back yang baik juga mendorong terjadinya rujukan yang berlebih.20
Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Proses Klaim Dana
Kapitasi
Proses klaim dana kapitasi merupakan rentan waktu yang
diperlukan oleh Dokter Keluarga dari pengiriman laporan kunjungan
sampai mendapatkan dana kapitasi dari PT. Askes (Persero) KCU
Semarang. Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan
kunjungan setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan
laporan kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda
hingga dikirimkan laaporan yang dimaksud. Batas waktu pengiriman
laporan kunjungan adalah tanggal 5 bulan berjalan, sedangkan
pengiriman dana kapitasi dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang
adalah tanggal 15 – 20 bulan berjalan.
Berdasarkan hasil penelitian, rentan waktu 10 sampai 15 hari bagi
Dokter Keluarga nonPNS dirasa memberatkan, namun sebaliknya bagi
Dokter Keluarga PNS hal tersebut tidak terlalu masalah. Dokter Keluarga
PNS lebih menyoroti masalah kerutinan pihak PT. Askes (Persero) KCU
Semarang dalam memberikan dana kapitasi, untuk berapa lamanya
tidak menjadi masalah bagi Dokter keluarga tersebut. Waktu pemberian
yang jelas dan rutin erat kaitannya dengan pengelolaan kapitasi oleh
Dokter Keluarga. Dokter Keluarga PNS berharap ada tambahan
penghasilan yang jelas dan rutin sehingga ketika musim banyak orang
sakit, Dokter Keluarga ada kepastian kapan mendapatkan tambahan
biaya untuk melayani pasien-pasiennya.
Bagi Dokter Keluarga non PNS, rentan waktu 10 sampai 15 hari
dianggap agak memberatkan, hal ini dikarenakan praktek Dokter
Keluarga maupun dokter umum yang dilakukan merupakan sumber
utama penghasilan. Sehingga diharapkan kepastian jumlah kapitasi dan
rentan waktu pngiriman kapitasi tidak terlalu lama. Selama rentan waktu
tersebut untuk menekan biaya kesehatan, Dokter Keluarga lebih sering
hanya memantau kondisi pasiennya tanpa memberikan obat-obatan
sehingga peserta yang rentan terkena penyakit dapat diketahui lebih dini
serta dapat diupayakan pencegahannya. Pemberian konsultasi medis
secara lebih intensif tanpa memberikan obat merupakan cara untuk
menekan pengeluaran untuk pasien sampai Dokter Keluarga menerima
kapitasinya.
Dokter Keluarga harus menutup biaya-biaya tambahan seperti obat
dan sewa lokasi praktek yang juga ada batas waktunya setiap bulan.
Salah satu responden bahkan menyatakan bahwa pengiriman kapitasi
selalu diatas tanggal 15, meskipun Dokter Keluarga tersebut telah
mengirimkan laporan kunjungan teratur setiap bulannya.
Menurut Thabrrany 21 badan penyelenggara membayar klaim
81
(bersih) paling lambat 15 hari setelah klaim diajukan. Apabila
pembayaran fasilitas kesehatan dilakukan secara kapitasi, badan
penyelenggara harus membayarkannya paling lambat tanggal 5 setiap
bulan. Guna menjamin efisiensi dan optimalnya penyelenggaraan
asuransi kesehatan biaya administasi atau biaya operasional badan
penyelenggara nantinya dibatasi maksimal hanya 5% dari iuran yang
terkumpul. Dalam masa transisi, dimana jumlah peserta belum
memenuhi pool yang besar, tentu dimungkinkan biaya operasional
diatas 5%. Dengan batasan biaya operasional maksium tersebut, maka
fasilitas kesehatan akan lebih mudah memperkirakan besarnya dana
yang dapat digunakan untuk membiayai pelayanan yang diberikannya.
Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya,
penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih
mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh
jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan
berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung, yang jumlahnya memang
tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu
akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan
penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan
pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
79
Kesimpulan
Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang
dari 2000 jiwa dilihat dari Utilization Rate (Jumlah Kunjungan) adalah
menekan jumlah kunjungan sampai berkisar antara 5 – 10% dari jumlah
peserta per bulan.
Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang
dari 2000 jiwa dilihat dari karakteristik demografi peserta meliputi:
Pada pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif pengelolaan kapitasi
adalah dengan melakukan kunjungan rumah dan konsultasi medis
tanpa memberikan obat.
Untuk pasien anak-anak pengelolaan kapitasi adalah dengan melakukan
kunjungan rumah (home care) menjelang musim-musim tertentu
dimana kemungkinan banyak anak-anak terserang penyakit musiman
Pengelolaan kapitasi dilihat dari riwayat penyakit oleh Dokter Keluarga
dengan peserta kurang dari 2000 jiwa adalah:
Pada pasien lansia dengan penyakit degeneratif yang cenderung kronis
penanganannya adalah dengan merujuk ke Rumah Sakit, sehingga
Dokter Keluarga memberlakukan surat rujukan untuk 3 bulan dalam
pengelolaan kapitasinya.
Pasien anak dengan riwayat penyakit musiman seperti Diare atau ISPA,
pengelolaan kapitasi meliputi pemberian vitamin dan edukasi kepada
keluarga pasien sebelum musiman penyakit.
Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan peserta kurang dari 2000
jiwa ditinjau dari waktu klaim kapitasi adalah bagi Dokter Keluarga non
pemerintah selama jeda waktu klaim hingga mendapatkan kapitasi Dokter
Keluarga tidak memberikan obat melainkan memberikan konsultasi medis
bagi pasiennya
Saran
Bagi Dokter Keluarga
Sesuai dengan tujuannya, Dokter Keluarga diharapkan lebih
menekankan pada upaya meliputi peningkatan derajat kesehatan
83
83
(promotif), pencegahan (preventif), kuratif, dan rehabilitatif.
Melayani pasien tidak hanya sebagai orang perorang melainkan sebagai
anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat
sekitarnya.
Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat
kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan
mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin.
Bagi PT Askes
Adanya laporan penerimaan kapitasi dengan perincian jumlah peserta
yang ditanggung dan jumlah kapitasi yang diterima
mengarahkan peserta askes dalam pemiliihan pelayanan dokter
keluarga sehingga tidak terjadi kesenjangan jumlah peserta
tertanggung yang besar.
Penggunaan sistem informasi yang berbasis internet untuk
mempermudah komunikasi dan proses klaim terhadap kapitasi.
Bagi Peneliti Lain
Bagi peneliti lain disarankan untuk meneliti mengenai efisiensi dan
efektifitas kapitasi yang diterima Dokter Keluarga agar dapat diketahui
berapa profit yang diterima Dokter Keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
1 HIAA, Managed Care A: Integrated Delivery and Financing Health Care (terjemahan), Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI, Jakarta. 20012 Tufano, J., Conrad, D.A., Sales, A., Maynard,C., Noren, J., Kezirian, E., Schelihase, K.G.,Liang, S.Y. Effects of Compensation Method on Physician Behaviours, (terjemahan), Am J Manage Care,20013 Jacobs Philips, The Economics of Health and Medical Care Fourth Edition, An Asspen Publication, (terjemahan), Marryland, 1997.4 Murti Bhisma, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, 2000.5 Sulastomo, Manajemen Kesehatan, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2000.6 Thabrany Hasbullah, Pembayaran Kapitasi. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, 1999.7 Hasbullah Thabrany, Introduksi Asuransi Kesehatan, 20088 Azrul A., Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Jakarta, 1996.9 The American Academy of Family Physician, (terjemahan), 1969; Geyman, 1971; McWhinney, 198110 Pedoman Pelayanan RJTP oleh Dokter Keluarga bagi Peserta Askes, PT. Askes (Persero), 200911 Moleong, Lexxy J., Metode Penelitian Kualitatif, Bandung, Rosda,2006
13 Gani A, Ilyas Y., Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian A, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT. Askes (Persero) Indonesia, Jakarta : 2000
14 Mukti. A. G., Sistem Rujukan oleh Dokter Keluarga dalam Rangka Efisiensi dan Efektifitas Pelayanan Kesehatan, Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan, UGM, Yogyakarta : 2001
15 Carter, R, Lucky., CPA, and Lankfor, S, Sara, CPA. Physician’s Compensation – Measurement, Benchmarking and Implementation. (terjemahan), Jhon Wiley & Sons. Inc. New York : 2000
16 Dickinson, A R, Managing The Transition from Fee For Service to Prepaid Incentive. (terjemahan), In Boland. P.(Ed). The Capitation Source Book. Barkeley. California, USA. 1996
17 Kennedy. M. K., Physician Compensation Models for Phasing In Capitation. (terjemahan), In Boland (Ed). The Capitation Source Book. Barkeley, California, USA : 1996
18 Hendrartini, Y., Determinan Kinerja Dokter Keluarga yang Dibayar Kapitasi. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol11 No 02 Juni 2008 hal 77-84. Pusat Manajemen Pelayanan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta : 2008
19 Thabrany. H., Rasional Pembayaran Kapitasi. Penerbit Ikatan Dokter Indonesia (IDI). Jakarta : 2000
20 Wade R. A., Esquire and Siegel, EH. Capitation Contracts and Managed Care. Journal of Medical Practice Manajement. Vol 11 No 5 : 215-219: 1996
21 Thabrany, H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, 1999.
22 Sari, Arlinda, dr. Pelayanan Dokter Keluarga. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2003.