Kelompok

Tutor : drg.Beta Widya Oktiani

Anggotao Achmad Riwandyo Zuhda Febrina Ro Puteri Islami Savitrio Gt. Febby Apriliao Nida Amaliao Najma Shofio Nina Annisa Ho Tommy Agustinus Ongoo Kasma Ernida Haidao Adib Muntasir

Skenario 5

Seorang pria umur 30 tahun datang ke klinik bagian Bedah Mulut Rumah Sakit Gigi dan Mulut setelah dirujuk dari IGD, pria tersebut semalam mengalami kecelakaan lalu lintas, pada rekam medis pasien didapatkan keadaan umum pasien baik, perdarahan dan laserasi pada bibir atas dan bawah yang disebabkan gigi anterior atas dan bawah yg patah dan menembus bibir. Pada periksaan Ro tampak adanya garis radiolusen dari daerah tulang hidung dan terus menyusuri sinus maksilaris dan berakhir pada dasar orbita.

Fraktur Maksilofas

ial

Definisi

Klafisikasi

Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan

penunjang

Tata Lakasan

Prognosa

Komplikasi

Sasaran Belajar

1. Diagnosa pada skenario2. Klasifikasi Trauma Maksilofasial?3. Gejala Klinis Trauma Maksilofasial4. Pathogenesa fraktur hingga pembentukan tulang5. Pemeriksaan klinis6. Pemeriksaan penunjang7. Tatalaksana8. Proses penyembuhan luka9. Komplikasi pada fraktur10.Prognosa pada skenario

1. Diagnosa Skenario 5• Fraktur Le Fort II garis fraktur melalui os

nasal, os lakrimalis, dasar orbita, pinggir infra orbita dan menyeberang ke bagian atas dari sinus maksilaris ke arah lamina pterigoid – fossa pterigo palatine.

• Disebut juga fraktur “piramid”.

(Tawfilis, 2006)

Fraktur Le Fort II

(Tawfilis, 2006)

Klasifikasi Trauma Maksilofasial• Le fort I : Garis fraktur berjalan dari apertura piriformis di bagian

spina nasalis, kmdian ke dinding sinus maksilaris, krista zigomatikoalveolaris, tuber maksila, bag ujung kaudal prosesus pterigoedeus, dinding posterior sinus maksilaris dan kmbli ke apertura piriformis

• Le fort II: disebut juga fraktur piramida, garis fraktur di daerah tulang hidung dan terus menyusuri sinus maksilaris dan berakhir pd dsar orbita

• Wassmund I: sama dg Le fort II, hnya di bag apeks hidung tdk mengalami fraktur

• Le fort III: Terjadi fraktur yg memisahkan viserokranium dan neurokranium

• Wassmund III: sama dg Le fort III, hnya tanpa fraktur pd frontonasalis

(Setiawan,2012)

Gejala dan Tanda Klinis• Gejala Klinis• Nyeri• Gangguan menggigit• Perdarahan nasopharing

• Tanda Klinis• Maloklusi (openbite, crossbite)• Elongasi muka• Pembengkakan midfacial• Deformitas• Gigi goyang atau lepas• Laserasi pada intra oral sering menyertai fraktur os

palatina

(Kris S, 2009)

• Dislokasi• Rasa nyeri pada sisi fraktur• Pergerakan yang abnormal pada sisi fraktur• Perdarahan pada daerah fraktur• Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur• Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur• Numbness, kelumpuhan dari bibi bawah, bila fraktur terjadi d bawah nervus

alveolaris• Pada fraktur orbita dapat dijumpai pengkihatan kabur atau ganda• Laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar

fraktur• Gigi goyang atau lepas• Maloklusi (openbite, crossbite)• Gangguan menggigit

(Fahrev. 2009; Kris S, 2009)

Pathogenesa fraktur

Fraktur

Pembentukan hematoma pada area fraktur

Pembuluh darah dan periosteum menginvasi hematoma

Membentuk jaringan granulasi

Lanjutan....

Kalus terbentuk diantara fragmen fraktur

Kalus mengalami kalsifikasi garam-garam mineral

Tulang diperbaharui dan kembali terbentuk

Pemeriksaan Klinis

• ekstra oral1. visualisasi : terlihat pupil cenderung sama tinggi,

ekimosis, dan edema periorbital.2. palpasi : terdapat tulang hidung bergerak bersama

dengan wajah tengah, mati rasa pada daerah kulit yang dipersarafi oleh n. infraorbitalis

• Intra oral1. Visualisasi : terlihat adanya gangguan oklusi tetapi tidak

separah jika dibandingkan dengan fraktur Le Fort I.2. Palpasi : terdapat bergeraknya lengkung rahang

atas

(Pedersen,1996)

Pemeriksaan Penunjang• Foto Anterior-Posterior• Foto TMJ• Foto panoramik• Foto gigi (oklusal dan periapikal)• Foto lateral kanan-kiri• Water’s view• CT Scan tidak menghasilkan gambaran tumpang tindih,

mempertahankan detail jaringan lunak• Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Darah lengkap,

untuk evaluasi hemoglobin dan hematokrit bila terjadi perdarahan, mengetahui gol.darah, dan pemeriksaan koagulasi

(Beebe, 2012; Fahrevy, 2009)

Tatalaksana

1. Penanganan pertamaPrinsip ABCDE:A: Airway with cervical spine control

Mempertahankan jalan napas baik scr manual atau menggunakan alt bantu

B: Breathing and ventilationMenjaga pernapasan dg cr pemberian oksigen (10-15 ltr/menit)

C: Circulation and hemorrage controlMengontrol sumber perdarahan dan mempertahankan sirkulasi

(Setiawan,2012)

Lanjutan…

D: Disabiliity/ neurological statusPemeriksaan utk mengetahui kemungkinan adanya gangguan neurologis

E: Exposure and EnvironmentPemeriksaan tubuh pasien scr keseluruhan dan jg mnjga pasien dr hipotermi

(Setiawan,2012)

1. Penanganan perdarahan1. Penekanan dengan tangan atau dengan kasa2. Dapat dilakukan klem dan pengikatan pembuluh darah3. Cadangan darah untuk transfusi

2. Penanganan sementara fraktur maksilofasial1. Reposisi, bisa tertutup atau terbuka2. Fikasasi, dengan kawat atau plat dan sekrup3. Imobilisasi, pemasangan fiksasi intermaksila dengan

arch bar atau miniplat4. Rehabilitasi

3. Penanganan trauma jaringan lunak1. Luka jaringan lunak harus ditutup dalam waktu 24 jam

pasca trauma2. Dibersihkan perlahan, jika perlu antiseptik ringan3. Dapat dilakukan rekonstruksi pada bibir dan jaringan

lunak

(Fahrevy, 2009)

4. Penanganan gigi fraktur 1 Fraktur mahkota Fraktur mahkota yang terjadi dapat berupa infraksi email, fraktur email, dan fraktur email-dentin.

1.1 Infraksi email Infraksi adalah fraktur inkomplit tanpa hilangnya substansi gigi dan garis fraktur berujung pada enamel dentinal junction. Garis infraksi akan terlihat jelas dengan menggunakan cahaya langsung dengan arah paralel terhadap sumbu panjang gigi. Tidak diperlukan perawatan khusus pada kasus ini dan pasien hanya disarankan untuk kontrol rutin untuk pemeriksaan gigi. 1.2 Fraktur email Pada fraktur ini akan tampak sedikit bagian email hilang. Tidak semua fraktur email dilakukan penambalan oleh karena pada beberapa kasus batas sudut fraktur memberikan gambaran yang baik sehingga hanya dilakukan penyesuaian pada gigi kontralateral agar tampak simetris.

1.3 Fraktur email-dentinPemberian kalsium hidroksida, Melekatkan kembali fragmen mahkota / Composite crown build up

1.4 Complicated crown fracture Fraktur ini melibatkan email dan dentin dengan disertai terlibatnya sedikit kamar pulpa. Tujuan perawatan adalah untuk mempertahankan vitalitas. Jenis perawatan yang dapat dilakukan adalah direct pulp capping dan pulpotomi parsial.

2. Fraktur Mahkota-Akar Perawatan terbaik adalah ekstraksi, karena umumnya kamar pulpa akan terbuka dan keberhasilan perawatan kurang memuaskan.

3. Fraktur Akar Apabila pergeseran mahkota terlihat menjauh dari posisi seharusnya maka pencabutan adalah perawatan terbaik.

4. Concussion Concussion umumnya tidak terlihat pada saat setelah terjadinya trauma. Keluhan akan muncul bila telah timbul perubahan warna pada gigi. Daerah sekitar umumnya akan terjadi luka (bibir, lidah), pembersihan daerah luka dengan mengoleskan kapas yang dicelupkan pada cairan klorheksidin 0,1% sehari 2 kali selama 1-2 minggu.

5. Subluksasi Lakukan splinting dan pasien diminta untuk memakan makanan lunak selama selama 1-2 minggu. Agar plak tidak meningkat maka pasien diinstruksikan untuk berkumur menggunakan klorheksidin.

6. Extrusive luxation Mengevaluasi gigi tersebut. Reposisi segera dan fiksasi menggunakan splint selama 2-3 minggu

7. Lateral luxation Mengevaluasi gigi tersebut. Reposisi segera dan fiksasi menggunakan splint selama 3-4 minggu

8. Intrusive luxation Menggunakan peralatan orto

9. Avulsi Replantasi gigi

Roberts, M.W. 1980.

5. Penanganan fraktur maksilofacial

Hal yang perlu mendapat perhatian khusus operasi daerah wajah/ maksilofasial adalah :

• Reposisi seanatomis mungkin dng. prioritas fungsi.• Tidak menimbulkan kerusakan pd. saraf saat

manipulasi.• Seminimal mungkin menimbulkan bekas operasi

(approach intraoral)• Selama proses penyembuhan, fungsi buka mulut

dan fungsi bicara tidak terganggu.• Perhatikan biomekanik konstruksi wajah pada

penempatan implant

OPERASI FRAKTUR MAKSILOFASIAL ZONA ORBITAL (ZYGOMA)

Area untuk pemasangan implant dan jenisnya

Plate (miniplate; microplate) dan wiring pada garis fraktur

A. Arah matabor tangensial, stabil B. Jangan eksentrik/ naik turun C. Arah obeng tangensial, stabil

Posisi matabor dan obeng yang benar sewaktu operasi untuk mencapai hasil yang baik dan mencegah kerusakan alat

Optimalisasi dan observasi px diruangan• ABC, oksigenasi• Infus kalau perlu transfusi• Oral hygienePersiapan operasi• Operator; rencana operasinya• Teamnya; anestesi, perawat OK, • Penderita; persetujuan operasi, keluarga• Alat dan instrumen; implant

Operator• Rencana operasi dan perawatannya, pola sayatan• Menjelaskan pada penderita & keluarga tentang

rencana operasi serta untung ruginya, komplikasi yang mungkin terjadi

• Persiapan alat, implant, obat2 lainnya

Team• Anestesi ; persetujuan pembiusan • Perawat OK ; persiapan kelengkapan dan sarana

pelaksanaan operasi

Penderita• Mandi keramas dng. Shampo betadine• Cukur kumis, jenggot (alis & idep jangan!)• Oral hygiene, kumur2 antiseptik• Persetujuan pembiusan dan operasi • Antibiotika prfilaksis diberikan pada kasus bersih

kontaminasi (hubungan dng. oral) saat induksi.

Blow out fracture

Induksi, oksigenasi, pembiusan orotrakeal dengan fiksasi kearah kontralateral dari lapangan operasi.

Desinfeksi intra oral hibicet 3%; kulit hibitane alkohol 1‰, dahi sampai ICS-3kebelakang telinga sampai tepi m.trapezius.

Lapangan operasi ditutup dengan duk steril.

Insisi infraorbital, diperdalam sampai periosteum disingkap sampai grs fraktur

Insisi diperpanjang sampai frontonasal daerah fraktur

Dielevasi fragmen yang depressed, reposisi – fiksasi dengan wiring

Fiksasi dengan snaar wire Φ0,6mm

Evaluasi dasar orbita, dilakukan release soft tissue yang terjepit dan elevasi tulang yang jatuh dalam sinus maksilaris,

Ambil bone graft dari krista iliaka, untuk menutup defek dasar orbita

Tampak defek dasar orbita

Graft dipasang untuk menutupi defek, difiksasi dengan snaar wire Φ0,5mm

Fraktur Zygoma

Perawatan pasca operasi

Px puasa dulu, infuse RL / D5 1:4 teruskan 1 hari

Antibioatika profilaksis terus, 3 kali pemberian

Analgetika diberikan untuk mengurangi rasa sakit

Observasi jalan nafas, kalau banyak lendir dari mulut, lakukan penghisapan dengan alat hisap periodik, kalau muntah miringkan dan bila penderita terpasang arc bar maka karetnya boleh dilepas dulu supaya tidak aspirasi

Bila operasi intraoral, pasang sonde lambung untuk feeding (selama 5hari), bila mukosa tidak banyak terbuka, bisa dimulai diet cair dengan sedotan diet cair isokalori 2500 ml perhari. Diet lunak selama satu bulan lagi.

Hari ke – 3 setelah operasi, kendorkan karet.

Kumur-kumur antiseptik setiap habis makan, selalu menjaga higiene rongga mulut, karet dilepas setelah 4minggu, fisioterapi buka-tutup mulut, interdental wiring dilepas setelah hari ke-30.

Angkat jahitan kulit hari ke-7 setelah operasi

Kontrol X-foto Waters 3 bulan setelah operasi untuk evaluasi penyembuhan fraktur, bisa dimulai makan keras setelah kontrol fotonya garis fraktur hilang.

Kawat diangkat apabila ada tanda infeksi, atau pada kondisi sudah sembuh akan tetapi menimbulkan keluhan penderita.

Suspensi dan arc bar atas di lepas di kamar operasi dengan bius lokal setelah 3 bulan.

Proses penyembuhan lukaAda 3 fase penyembuhan luka normal :1. fase inflamasi

Tahap peradangan luka, bengkak dan nyeri berwarna merah.

2. fase proliferasiyaitu tahap pertumbuhan sel-sel jaringan di tempat luka

3. fase maturasi (fase epithelisasi dan remodelling)yaitu tahap pertumbuhan jaringan kulit (epitel) dan perbaikan menuju seperti kulit semula.

(Robert,2004)

Komplikasi• Sensitibilitas pd daerah persarafan infraorbitalis• Asimetri wajah• Perdarahan yg banyak

(Setiawan,2012)

• Jaringan parut• Cedera saraf• Malunion dan maloklusi• Komplikasi neurologik (sobeknya durameter,

laserasi otak)• Komplikasi mata (hematoma, ptosis, epifora)• Komplikasi hidung (perubahan bentuk, gangguan

penciuman)(Prabhu, 2009)

Prognosis• Bila pengobatan diperoleh dengan tepat dan

cepat maka setelah traua maksilofasial, prognosis bisa menjadi baik

• Jika penderita mempunyai penyakit kronik atau osteoporosis maka penyembuhannya bisa menjadi masalah

• Pengaruh obat-obatan dan stimulasi tertentu dapat mempercepat penyembuhan dan prognosis bisa menjadi baik

(Sudjatmiko,2007; Tania, 2010)

Daftar Pustaka• Setiawan A Budihardja, Rahmat M. Trauma Oral dan

Maksilofacial. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Indonesia. 2012

• Sudjatmiko, G. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekontruksi. Yayasan Khasanah Kebajikan. 2007. p :74-78

• Tania Parsa, MD. Initial Evaluation and Management of Maxillofacial Injuries. Attending Physician, Eastern Maine Medical Center. E medicine Journal. 2010

• Beebe, Richard., Jefrey, Myer. Professional Paramedic Trauma Care & EMS Operation. Vol III. Delmar Cengage Learning United. United Stated of Amerika. 2012

• Roberts, M.W. Traumatic injuries to the primary and immature permanent dentition. Dalam Braham R.L., Moris, M.E. Textbook of pediatric dentistry. Baltimore : Williams & Wilkins. 1980.

• Kris S.M. Facial Trauma, Maxillary Fracture. Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery. University of Washington School of Medicine. 2009.

• Fahrevy. Penanganan Kegawatdaruratan Pada Pasien Trauma Maksilofasial. Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial. Fakultas Kedokteran Gigi. Universitas Sumatera Utara. Medan, Indonesia. 2009.

• Prabhu, L.V., et al. The Nasal Septum: An Osteometric Studyof 16 Cadaver Speciment. Ear Nose Throat J. August 2009;88(8):1052-6

• Tawfilis, A. R. Facial Trauma, Painfacial Fractures. eMedicine Journal. 2006.

• Robert F. Diegelmann at all, (2004), “Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing”, Frontiers in Bioscience, no. 9, hal. 283-289.

• Converse JM : Reconstructive Plastic Surgery, Vol 2, Ed 2

• Hartono, Andry. Enseklopedia Keperawatan. EGC. 2008. Jakarta. Indonesia. hal : 139-140

• Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Alih bahasa. Purwanto, Basoeseno. Jakarta : EGC, 1996 : 221-55