1

PENGELOLAAN DANA KAPITASI DENGAN JUMLAH PESERTA DI BAWAH STANDAR MINIMAL OLEH DOKTER

KELUARGA PT ASKES (PERSERO) KCU SEMARANG

SKRIPSI

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat dengan Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan

Oleh:SISKA KUMALA SARI

NIM : E2A309045

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKATUNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2011

1

2

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit)

dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan

risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul

oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung

kepastian karena memperoleh jaminan. Produk asuransi kesehatan

diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi

jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Di Indonesia, PT Askes

Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang

menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang

utamanya merupakan para pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil.

Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun. Para

pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.

Sebagai perusahaan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan, PT. Askes

(Persero) dituntut untuk selalu dapat memberikan pelayanan yang terbaik

kepada pesertanya. Oleh sebab itu guna mengintegrasikan antara

pelayanan kesehatan yang bermutu dan rasionalitas biaya, maka sejak

tahun 1978 telah dikembangkan pola pelayanan managed care concept,

dimana peserta Askes mendapatkan pelayanan kesehatan secara

berjenjang dari tingkat pertama hingga lanjutan. Pelayanan tingkat pertama

berperan sentral sebagai gate keeper yang menentukan sejauhmana

peserta membutuhkan pelayanan pada tingkat lanjutan sesuai kebutuhan

medis, sehingga Primary Care Provider (PCP) seharusnya dapat

menjalankan peran sebagai penjaga mutu layanan dan pengontrol biaya.

Program dokter keluarga PT. Askes adalah bentuk penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang merupakan alternatif pemberi pelayanan rawat

jalan tingkat pertama (RJTP) seperti yang dilakukan Puskesmas.

Selama beberapa dekade telah terjadi pergeseran dalam sistem

pembiayaan kesehatan, khususnya dalam hal penyelenggaraan dan

3

pembiayaan pelayanan kesehatan dari model tradisional ke model

managed care (pelayanan terkendali). Salah satu ciri dari konsep pelayanan

terkendali adalah menggunakan tenaga dokter pelayanan primer sebagai

dokter keluarga yang dibayar secara secara pra upaya dengan model

kapitasi. Managed care dan kapitasi merupakan tanggung jawab baru yang

harus diterima oleh dokter keluarga yang dikontrak sebagai dokter primer

oleh Health Maintenance Organization (HMO), termasuk menjalankan fungsi

sebagai “gate keeper” untuk pelayanan spesialis dan pemeriksaan

penunjang tertentu.

Perubahan fungsi dokter primer menjadi “gate keeper” bertujuan untuk

mengendalikan pelayanan spesialistik. Tujuan yang diharapkan dapat

menurunkan biaya tidak akan berjalan tanpa adanya perubahan dalam

insentif pembayaran. Kondisi tersebut mendorong perubahan model

pembayaran dokter primer dari model fee for service menjadi kapitasi.

Pergeseran ke arah system pembayaran kapitasi didasari dari berbagai

evaluasi yang menunjukkan bahwa metode pembayaran pelayanan

kesehatan berbasis fee for service kepada provider pelayanan kesehatan

terbukti dapat menyebabkan inefisiensi, over utilization dan moral hazard

serta peningkatan biaya pelayanan kesehatan.1

Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pembayaran di muka atas

dasar sejumlah jiwa yang menjadi tanggung jawab dokter keluarga, tanpa

memperhatikan frekuensi atau jumlah pelayanan yang diberikan. Konsep ini

merupakan suatu cara penekanan biaya dengan mengikutsertakan dokter

primer atau dokter keluarga pada posisi ikut menanggung risiko keuangan

seluruhnya atau sebagian. Pada awalnya model pembayaran kapitasi tidak

dapat diterima dan menimbulkan ketidakpuasan pada dokter karena

dianggap tidak adil dan tidak berdasar pada produktivitas dan kinerja dokter,

serta mengurangi pendapatan dokter.2

Pembayaran klaim dengan sistem kapitasi adalah sebuah system

pembayaran pelayanan kesehatan di mana pemberi jasa kesehatan

menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien

yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang

sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut. Konsep kapitasi total

diujicobakan di lima kabupaten/kota pada tahun 1990, kemudian pada tahun

4

1993 penerapan program kapitasi total dikembangkan secara selektif di

seluruh Indonesia. Jumlah kabupaten/kota yang menerapkan sistem

pembayaran kapitasi total terus berkembang, sehingga program kapitasi

total merupakan salah satu Trias Prima PT. Askes. Sampai tahun 2000

jumlah kabupaten/kota yang telah menerapkan program kapitasi total

sebanyak 282 kabupaten/kota atau 86,15% dari jumlah kabupaten/kota yang

ada di seluruh Indonesia. Dengan penerapan konsep kapitasi total,

diharapkan akan menumbuhkan kerja sama yang lebih baik antara PPK,

adanya transfer of knowledge antara dokter ahli dengan dokter umum, serta

kebutuhan akan standar-standar pelayanan untuk memperoleh efisiensi.

Selain itu, diharapkan terjadi efisiensi melalui penurunan LOS,

pemakaian obat yang rasional, sehingga kecenderungan biaya pelayanan

kesehatan relative lebih terkendali. Adapun dari aspek manajemen, adanya

kapitasi total merupakan dorongan ke arah proses desentralisasi, serta

adanya keterbukaan antara berbagai pihak. Dengan kapitasi, akan

mengubah hubungan pasien-dokter secara lebih bertanggung jawab, dalam

arti seluruh tindakan medis yang dilakukan akan didasari pada pertimbangan

medis yang setepatnya. Penggunaaan teknologi, tindakan medis, obat-

obatan akan lebih rasional. Lebih jauh juga akan mengubah orientasi

pelayanan kearah pencegahan, oleh karena dokter yang memegang

peranan penting dan menentukan dalam pelayanan kesehatan akan

menerima beban yang berat, apabila banyak peserta yang sakit (baik dari

segi keuangan / fisik). Dengan kata lain pemberi pelayanan kesehatan akan

ikut memikul resiko sakit peserta, termasuk dari segi keuangan.

Hal ini sudah tentu akan mendorong upaya-upaya pencegahan,

disamping akan mengubah orientasi pelayanan. Dengan kata lain pelayan

kesehatan disini akan lebih tampil seperti konsep seorang dokter keluarga.

Dengan orientasi pelayanan yang bersifat promotif dan preventif, diharapkan

mampu menekan angka kesakitan, sehingga dengan sendirinya pengguna

jasa pelayanan kesehatan akan lebih produktif baik secara sosial maupun

ekonomi.

Prinsip besaran kapitasi Dokter Keluarga yang dilaksanakan oleh PT

Askes (Persero) KCU Semarang mengacu pada pola perhitungan yang

didasarkan pada dua ketentuan pokok yakni: hasil penetapan penggolongan

5

Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang dimiliki dan

penetapan komposisi jenis kelamin dan umur peserta yang terdaftar di

Dokter Keluarga tersebut (Community Rating by Class). Penetapan

penggolongan Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang

dimilikinya dilakukan melalui pelaksanaan seleksi PPK (credentialing) dan

seleksi kembali PPK (recredentialing).

Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal

2.000 jiwa per Dokter Keluarga. Kerjasama dengan Dokter Keluarga dapat

dilakukan dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa, apabila Dokter Keluarga

tersebut memenuhi syarat dalam proses credentialing dan bersedia menjalin

kerjasama dengan PT Askes (Persero) dengan peserta kurang dari 2.000

jiwa. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana yang diterima oleh Dokter

Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar. Selain itu,

resiko yang dihadapi oleh Dokter Keluarga tersebut juga lebih besar.

Utilitation Rate (jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit

yang diderita peserta juga dapat menjadi pertimbangan resiko bagi Dokter

Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar 2000 jiwa10.

Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua

faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya

biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan

besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-

macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai

penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan.

Berdasarkan uraian tersebut maka biaya pemeliharaan kesehatan

dipengaruhi oleh: jenis pelayanan yang diberikan, biaya satuan dari setiap

jenis pelayanan yang diberikan, banyaknya (frekwensi) penggunaan setiap

jenis pelayanan, serta demografi dan epidemiologi kelompok peserta.

Sejak memulai program ini pada September 2009, PT Askes (Persero)

KCU Semarang baru memiliki 50 dokter keluarga di Kota Semarang yang

rata-rata menangani 600 peserta Askes. Dari 179.155 peserta baru sekitar

30.000 orang yang mengikuti program tersebut. PT Askes (Persero) KCU

Semarang memiliki 371.226 peserta yang tersebar di Kota Semarang,

Kabupaten Semarang, Demak, Kendal, dan Grobogan. PT Askes (Persero)

KCU Semarang menargetkan, pada tahun 2010 mendatang, terdapat 290

6

dokter keluarga yang menangani peserta di lima daerah tersebut.

Jumlah Dokter Keluarga yang dimiliki oleh PT Askes (Persero) KCU

Semarang sampai dengan Desember 2010 adalah 52 Dokter Keluarga di

Kota Semarang, dari jumlah tersebut, tercatat 35 Dokter Keluarga dengan

jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa. Banyaknya Dokter Keluarga dengan

jumlah peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa mengakibatkan kecukupan

dana yang diperoleh harus dikelola dengan baik agar mampu mencakup

segala pengeluaran oleh Dokter Keluarga.

Berdasarkan kondisi tersebut, penulis akan meneliti kesiapan Dokter

Keluarga terhadap kemungkinan resiko keuangan dengan jumlah peserta di

bawah standar 2000 jiwa ditinjau dari Utilization Rate, karakteristik peserta,

serta penyakit yang diderita pada UR tertinggi. Kemungkinan resiko juga

dapat dilihat dari proses klaim kapitasi oleh Dokter Keluarga hingga

mendapatkan kapitasi.

Rumusan Masalah

Secara teori, sistem kapitasi ini merupakan sistem yang sangat baik

dengan keuntungan yang akan didapatkan semua pihak, baik dokter, pasien,

maupun pihak asuransi. Dengan mengetahui resiko yang harus dihadapi

oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar, maka

pengelolaan pengelolaan kapitasi yang tepat dapat menurunkan resiko yang

dihadapi. Sesuai dengan pedoman yang dikeluarkan oleh PT Askes

(Persero), Dokter Keluarga akan mendapatkan keuntungan dari kapitasi

pada jumlah peserta minimal 2000 jiwa, namun saat ini sebanyak 67,3%

Dokter Keluarga di Kota Semarang memiliki peserta di bawah 2000 jiwa.

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka rumusan

masalah yang diambil dengan menggunakan pertanyaan penelitian terkait

pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga adalah: “Bagaimana pengelolaan

dana kapitasi dengan jumlah peserta di bawah standar minimal oleh Dokter

Keluarga di PT. Askes (Persero) KCU Semarang” agar Dokter Keluarga

mengetahui resiko yang dihadapi dalam kondisi tersebut.

7

Tujuan

Tujuan Umum

Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga

dengan jumlah peserta di bawah standar.

Tujuan Khusus

Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari

Utilization Rate (jumlah kunjungan) pasien Dokter Keluarga

Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari

karakteristik demografi peserta Dokter Keluarga

Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari

riwayat penyakit peserta Dokter Keluarga

Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari

proses pengajuan klaim hingga mendapatkan dana kapitasi

Manfaat Penelitian

Bagi PT Askes (Persero) KCU Semarang

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran bagi PT

Askes (Persero) KCU Semarang mengenai pengelolaan kapitasi yang

dilkukan Dokter Keluarga dengan jumlah peserta dibawah standar

sebagai mitra dari PT Askes (Persero) KCU Semarang.

Bagi Dokter Keluarga

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran mengenai

kemungkinan resiko yang akan dihadapi oleh Dokter Keluarga dengan

jumlah peserta di bawah standar minimal.

Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu bahan

informasi untuk kepentingan pendidikan dan tambahan kepustakaan

dalam pengembangan ilmu asuransi kesehatan.

Bagi Peneliti

Hasil penelitian diharapkan dapat menambah pengetahuan dan

wawasan bagi peneliti serta menambah pengalaman dalam bidang

asuransi kesehatan

8

Ruang Lingkup Penelitian

Lingkup Keilmuan

Penelitian ini termasuk dalam ilmu kesehatan masyarakat bidang

asuransi kesehatan, dengan fokus pada Dokter Keluarga.

Lingkup Masalah

Masalah dalam penelitian ini dibatasi pada pengelolaan kapitasi

yang dilakukan Dokter Keluarga sebagai mitra PT Askes (Persero) KCU

Semarang.

Lingkup Sasaran

Sasaran dalam penelitian ini adalah Dokter Keluarga dengan

jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa.

Lingkup Metode

Metode dalam penelitian ini adalah studi kualitataif dengan

pendekatan deskriptif.

Lingkup Lokasi

Lokasi penelitian adalah tempat praktek Dokter Keluarga dengan

jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa.

Lingkup Waktu

Penelitian dilakukan pada bulan Mei - Juni 2011.

8

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Asuransi Kesehatan

Definisi Asuransi Kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group

resulting from medical utilization based on the excepted expense

incurred by the group. The payment can be based on community or

experience rating3

Asuransi Kesehatan : Pembayaran atas biaya-biaya tertentu oleh

suatu kelompok akibat pemanfaatan pelayanan medis, berdasarkan

pada pengeluaran tertentu yang dibayarkan oleh kelompok tersebut.

Pembayaran juga dapat didasarkan pada tarif yang ditetapkan oleh

kelompok atau berdasarkan pengalaman3.

Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :

Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi

dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan

pelayanan medik.

Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin

terjadi yaitu sakit.

Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak

teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut

benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian

besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang

mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya

biasa disebut catastrophic illness4

Rasional Asuransi

Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak

dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau

“tanggungan”. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance,

dengan akar kata in-sure yang berarti “memastikan”. Dalam konteks

10

asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang

yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya

tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang

menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya.

Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau

dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban

atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan

pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan

kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau

kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang

disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan6.

Manfaat Asuransi Kesehatan

Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan

akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain :

Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana

Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok

orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan

demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua,

yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang

miskin5.

Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan

Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan

dan pelayanan kesehatan yang termasuk kedalam kelompok pelayanan

jasa karena sebagian besar produknya berupa jasa pelayanan. Ada

beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam pemeliharaan

dan pelayanan kesehatan antara lain :

Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak

Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan

elemen kebutuhan dasar yang selalu harus diupayakan untuk

dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya.

Uncertainty (ketidakpastian)

Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan

pelayanan kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya,

urgensi pelayanan dan sebagainya.

11

Asymetric Information

Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara

pengetahuan pemberi pelayanan (provider) dengan pengguna jasa

pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-lah

yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu

dikonsumsi oleh pasien. Keadaan ini akan memicu terjadinya

supply induced demand yaitu pemberian pelayanan melebihi

kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan.

Externality

Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa

pemeliharaan dan pelayanan kesehatan langsung dapat menikmati

hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya

mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada

komoditi masyarakat atau public goods, contohnya: imunisasi.

Padat Karya

Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam

pelayanan kesehatan dan bekerja secara tim, contohnya : tenaga di

rumah sakit (lebih dari 60 jenis).

Mix-outputs

Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket

pelayanan sebagai kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar

individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.

Retriksi berkompetisi

Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek

berkompetisi sehingga mekanisme pasar tidak sempurna, misalnya:

tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan

kesehatan.

Ciri-ciri diatas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi

peserta asuransi, pencapaian tarif pelayanan, penentuan aksesitas

terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun penentuan jasa

pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya6.

Asuransi di Indonesia

Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak

dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau

“tanggungan”. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance,

dengan akar kata in-sure yang berarti “memastikan”. Dalam konteks

asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang

yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya

tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang

menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya.

Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau

dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban

atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan

pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan

kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau

kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang

disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan.7

Pembiayaan Asuransi Kesehatan

Biaya Kesehatan

Yang dimaksud dengan biaya kesehatan adalah besarnya dana

yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan/atau

memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh

perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat8. Dari pengertian di

atas tampak ada dua sudut pandang ditinjau dari: Penyelenggara

pelayanan kesehatan (provider) yaitu besarnya dana untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta

dana operasional dan pemakai jasa pelayanan yaitu besarnya dana

yang dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan.

Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan

kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan

untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari

sisi pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti

sejumlah dana yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan.

13

Biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu

penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya

ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan

besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada

bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung

sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam

pelayanan.4

Biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh: 4

Jenis pelayanan yang diberikan

Sesuai dengan Permenkes no 527/1993 maka jenis pelayanan yang

minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan

Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada

fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta,

dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat

memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama.

Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari

pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter

umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan

dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis

pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan

dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang

harganya sesuai dengan ”ability-to-pay” dari peserta ( = iuran/premi

yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard.

Biaya Satuan pelayanan kesehatan

Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan,

dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis

tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa

jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter

umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan

spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu

pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya.

Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan

pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter

umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan

kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu

pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan

dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara

kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan

peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan

kesehatan yang lebih mahal.

Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan

Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan (utilisasi)

pelayanan turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan

kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung

pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak

terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program.

Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi

sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk

mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-

faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta

(group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat

mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak

kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan

mengendalikan biaya yang dikeluarkan.

Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta.

Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan

pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi.

Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan,

memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal.

Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasi sedapat

mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan

gender ini.

Total biaya kesehatan adalah penjumlahan biaya dari sektor

pemerintah dengan besarnya dana yang dikeluarkan pemakai jasa

pelayanan untuk sektor swasta. Dalam membicarakan pembiayaan

kesehatan yang penting adalah bagaimana memanfaatkan biaya

tersebut secara efektif dan efisien baik ditinjau dari aspek ekonomi

15

maupun sosial dengan tujuan dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat

yang membutuhkan. Dengan demikian suatu pembiayaan kesehatan

dikatakan baik, bila jumlahnya mencukupi untuk menyelenggarakan

pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dengan penyebaran dana sesuai

kebutuhan sertanpemanfaatan yang diatur secara seksama, sehingga

tidak terjadi peningkatan biaya yang berlebihan.13

Managed Care dalam Pembiayaan Asuransi Kesehatan

Pengertian

Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan

kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar

dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi

ketentuan : 4

Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk

pelayanan yang komprehensif.

Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.

Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.

Ada program peningkatan mutu layanan.

Ciri-ciri Managed Care9

Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :

Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.

Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola

pasien.

Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai denga standar yang

ditetapkan.

Ada program perbaikan kualitas.

Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan

(dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggung-

jawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

Faktor utama dalam managed care antara lain :

Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.

Menggunakan teknik kendali biaya.

Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

Dokter Keluarga

Definisi

Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang

menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai

suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan

kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien

juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter

keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan

yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak

hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai

bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi

bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI 1982). llmu

kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu

kedokteran tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan

pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkesinambungan dan

menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan masyarakat

dengan memperhatikan faktor-faktor lingkungan, ekonomi dan sosial

budaya (IDI 1983).

Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang

menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu,

mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga,

komunitas dan lingkungannya dilandasi ketrampilan dan keilmuan yang

mapan.

Pelayanan dokter keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai

penyaring di tingkat primer sebagai bagian suatu jaringan pelayanan

kesehatan terpadu yang melibatkan dokter spesialis di tingkat pelayanan

sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan rawat

inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinu, integratif, holistik,

koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran

keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan

kepada semua pasien tanpa memilah jenis kelamin, usia serta faktor-

faktor lainnya9.

Karakteristik Dokter Keluarga (Lynn P. Carmichael (1973)

Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan

17

Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat

Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan keluarganya

Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil menangani

penyakit

Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan mewaspadai

kemiripan penyakit

Pelayanan responsif dan bertanggung jawab

Pelayanan primer dan lanjut

Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi

Memandang pasien dan keluarga

Melayani secara maksimal IDI (1982)

Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan

masyarakat

Pelayanan menyeluruh dan maksimal

Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan

Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya

Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas

kelanjutannya.

Tujuan Pelayanan Dokter Keluarga adalah:

Pemerataan pelayanan yang manusiawi, bermutu, efektif, efisien, dan

merata bagi seluruh rakyat Indonesia

Mewujudkan keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga

Mewujudkan keluarga sehat sejahtera

Dokter Keluarga di Indonesia

Kegiatan untuk mengembalikan pelayanan dokter keluarga di

Indonesia telah dimulai sejak tahun 1981 yakni dengan didirikannya

Kelompok Studi Dokter Keluarga. Pada Tahun 1990 melalui kongres

yang kedu di Bogor, nama organisasi dirubah menjadi Kolese Dokter

Keluarga Indonesia (KDKI). Sekalipun organisasi ini sejak tahun 1988

telah menjadi anggota IDI, tapi pelayanan dokter keluarga di Indonesia

belum secara resmi mendapat pengakuan baik dari profesi kedokteran

ataupun dari pemerintah.Untuk lebih meningkatkan program kerja,

terutama pada tingkat internasional, maka pada tahun 1972 didirikanlah

organisasi internasional dokter keluarga yang dikenal dengan nama

World of National College and Academic Association of General

Practitioners / Family Physicians (WONCA). Indonesia adalah anggota

dari WONCA yang diwakili oleh Kolese Dokter Keluarga Indonesia.

Untuk Indonesia, manfaat pelayanan kedokteran keluarga tidak hanya

untuk mengendalikan biaya dan atau meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, akan tetapi juga dalam rangka turut mengatasi paling tidak 3

(tiga) masalah pokok pelayanan kesehatan lain yakni: 7

Pendayagunaan dokter pasca PTT

Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat

Menghadapi era globalisasi

Dalam rencana Pembangunan Kesehatan Indonesia Sehat 2010

telah ditetapkan dasar-dasar Pembangunan Kesehatan yakni: (1)

Perikemanusiaan, (2) Pemberdayaan dan Kemandirian, (3) Adil dan

Merata serta, (4) Pengutamaan dan manfaat. Sedangkan strategi

pembangunan kesehatan tersebut adalah (1) Pembangunan Nasional

Berwawasan Kesehatan, (2) Profesionalisme, (3) Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, (4) Desentralisasi. Dari strategi

pembangunan kesehatan tersebut diatas, strategi no (2) dan strategi no

(3) merupakan keterkaitan erat pembangunan kesehatan dengan

pentingnya pengembangan pelayanan tingkat primer dengan pelayanan

dokter keluarga.

Konsep Pelayan Dokter Keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang10

Dokter Keluarga merupakan dokter praktek umum yang

menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu,

mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga

komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang

mapan.

Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai

penyaring di tingkat primer, sebagai bagian suatu jaringan pelayanan

kesehatan terpadu yang juga melibatkan dokter spesialis pada tingkat

pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan

rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinyu, intregatif,

holistic, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang

19

peran keluarga dan keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya.

Dalam hal ini pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilih

jenis kelamin, usia, serta factor-faktor lainnya.

Tugas pokok Dokter keluarga diantaranya adalah:

Menyelenggarakan pelayanan primer secara menyeluruh, dan bermutu

guna penapisan untuk pelayanan spesifik yang diperlukan.

Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan

tepat.

Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada

saat sehat dan sakit

Memberikan pelayan kedokteran kepada individu dan keluarga

Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan

taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi

Menangani penyakit akut dan kronik di tingkat primer

Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS

Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujuk ke Dokter Spesialis

atau dirawat di RS

Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan

Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya.

Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan

pasien.

Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar

Karakteristik pelayanan Dokter Keluarga sebagi berikut:

Melayani penderita tidak hanya sebagai perorangan tetapi sebagai

anggota keluarga dan bahkan sebagai masyarakay sekitarnya

Memberikan pelayan kesehatan secara menyeluruh, perhatian secara

lengkap dan sempurna, jauh melebihi keluhan yang disampaikan

Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat

kesehatan seoptimal mungkin, mencegah penyakit serta mengenal

dan mengobati sedini mungkin

Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan

berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya

Menyediakan diri sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama

dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan tingkat lanjut.

Prinsip Penyelenggaraan Dokter Keluarga PT. Askes (Persero)

Perluasan pelayanan RJTP dari Puskesmas ke Dokter Keluarga dimulai

per 1 Januari 2010 dengan target peserta sebanyak 7,5 juta jiwa.

Perluasan pelayanan tersebut dilakukan secara bertahap dimana

disesuaikan dengan hasil pemetaan distribusi peserta dan Dokter

Keluarga maupun Dokter Gigi keluarga, kesiapan jaringan pelayanan

Dokter Keluarga dan Dokter Gigi Keluarga serta dukungan dan

komitmen Pemerintah atau DPRD dan Dinas Kesehatan setempat.

Besaran kapitasi Dokter keluarga mengacu pada pola perhitungan yang

didasarkan pada 2 (dua) ketentuan popok:

Hasil penetapan penggololongan Dokter Keluarga berdasarkan

kapasitas pelayan yang dimiliki

Penetapan komposisi jenis kelamin dan umur peserta yang terdaftar

di Dokter Keluarga tersebut (Community Rating by Class)

Pembayaran besaran kapitasi tersebut, pada prinsipnya hanya dapat

dilakukan bila Kantor Cabang telah melaksanakan perhitungan

sesuai ketentuan-ketentuan pokok seperti di atas

Penetapan penggolongan Dokter Keluarga berdasarkan kapitasi

pelayanan yang dimilikinya dilakukan melalui pelaksanaan seleksi

PPK (credentialing) dan seleksi kembali PPK (re-credentialing)

dengan memperhatihkan indicator-indikator penentu yakni:

Hasil penilaian sarana dan prasarana

Ketersediaan tenaga perawat

Ketersediaan tenaga administrasi

Kemampuan penyediaan sarana laboratorium

Penggolongan besaran kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas

pelayanan yang dimiliki di bagi atas 3 kategori yakni:

Kategori Kapitasi A yakni apabila Dokter Keluarga memenuhi seluruh

indicator (indicator penentu point (1)-(4) point c). besaran kapitasi

yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6500,00 per jiwa

Kategori Kapitasi B yakni apabila Dokter Keluarga hanya mampu

memenuhi minimal 2 (dua) indicator penentu. Besaran kapitasi

21

yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6000,00 per jiwa

Kategori Kapitasi C yakni apabila Dokter keluarga hanya mampu

memenuhi indicator sarana dan prasarana sedangkan indicator

penentu lainnya tidak terpenuhi. Besarnya kapitasi yang

ditetapkan adalah maksimal Rp 5500,00

Penetapan komponen besaran kapitasi yang dibayarkan kepada Dokter

Keluarga untuk masing-masing kategori adalah sebagai berikut:

Kategori Kapitasi A yakni maksimal sebesar Rp 6.500,00 per jiwa,

terdiri dari: jasa medis dokter, pelayanan obat dan pelayanan

laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran

jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, siasanya adalah

biaya obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin

dan urine rutin).

Kategori Kapitasi C yakni maksimal sebesar Rp 5.500,00 per jiwa,

terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat (tanpa pelayanan

laboratorium sederhana). Besaran jasa medis dokter adalah

sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah pelayanan obat (tanpa

pelayanan laboratorium sederhana)

Kategori Kapitasi B yakni maksimal sebesar Rp 6.000,00 per jiwa

terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat dan salah satu

pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin).

Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya

adalah biaya obat dan salah satu pelayanan laboratorium

sederhana (darah rutin dan urine rutin).

Sebagai bentuk evaluasi kinerja serta untuk menangkap aspirasi peserta

terhadap layanan yang diberikan oleh setiap Dokter Keluarga, maka

Kantor Cabang berkewajiban untuk melaksanakan survey kepuasan

layanan minimal satu kali setahun

Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan

setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan laporan

kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga

dikirimkan laaporan yang dimaksud

Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal

2000 jiwa per Dokter Keluarga. Hal ini dilakukan mengingat

kecukupan dana yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani

Peserta Askes tidak memenuhi standar pembiyaan minimal apabila

peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa.

Sistem Kapitasi 7

Secara definisi, kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa

pelayanan kesehatan dimana Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu

tertentu. untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu tertentu.

Pembayaran kapitasi ini merupakan suatu cara pengendalian biaya

dengan menempatkan PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya

atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa

yang ditanggung. Berbeda dengan sistem pembayaran fee for service yang

akan meningkatkan penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan

berobat, pada sistem pembayaran kapitasi ini PPK akan mendapat

uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun

sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh PPK banyak yang sakit dan

berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian.

Sebenarnya, awal mula sistem kapitasi ini dilatarbelakangi oleh tidak

terkendalinya biaya akibat overutilisasi dan demand creation/suplay induce

demand. Dalam hal ini, telah banyak terjadi moral hazard yang dilakukan

oleh PPK karena miskinnya informasi mengenai penyakit dan pelayanan

yang benar - benar dibutuhkan oleh pasien. Banyak pasien yang diberi

rujukan untuk pemeriksaan MRI, CT scan, USG, EKG, dll oleh PPK yang

tidak bertanggungjawab tanpa indikasi yang sesuai. Hal ini tentu

mengakibatkan overutilisasi yang sangat merugikan pasien karena harus

mengeluarkan biaya yang sebenarnya tidak diperlukan, sehingga muncul ide

untuk mengendalikan hal ini yang akhirnya mencetuskan sistem kapitasi ini.

Sistem pembayaran kapitasi didasari pada asumsi bahwa dokter pada panel

sistem HMO atau JPK lebih tahu tentang kebutuhan pasiennya dan bekerja

lebih dekat dengan pasiennya dan karenanya akan memberikan pelayanan

yang pas, sesuai dengan kebutuhan

Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya

dengan menempatkan PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya

23

atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa

yang ditanggung. Di Amerika, ada keharusan bahwa HMO merupakan

badan penanggaung resiko penuh (asume risk), sehingga kapitasi penuh

kepada PPK tidak berarti bahwa PPK akan menanggung segala resiko

katastropik. Ada mekanisme stop loss dalam kontrak kapitasi penuh.

Meskipun di Indonesia, secara eksplisit hal ini belum diatur, mengingat sifat

alamiah PPK bukanlah risk bearer, maka mekanisme stop loss haruslah juga

berlaku. Hal ini sangat penting dalam menjaga kesinambungan kontrak

kapitasi. Mekanisme ini merupakan cara meningkatkan efisiensi dengan

memanfaatkan mekanisme pasar pada sistem pembayar pihak ketiga, baik

itu asuransi, JPK, maupun pemerintah. Pada situasi pasar kompetitif, PPK

akan memasang tarif sama dengan average market cost. Tetapi pada pasar

monopoli atau oligopoli, PPK dapat menetapkan harga diatas average cost.

Jika pembayar membayar dengan kapitasi, PPK akan menekan biaya hingga

paling tidak biaya per unit pelayanan yang diberikan sama atau lebih kecil

dari average cost. Dengan demikian PPK akan menekan jumlah kunjungan

sehingga revenue akan sama dengan atau lebih besar dari revenue jika ia

harus melayani pasien dengan resiko tertentu.

Salah satu cara untuk mengevaluasi berbagai kekhawatiran prilaku

PPK yang mendapatkan pembayaran sistem kapitasi adalah dengan

mengevaluasi utilisasi biaya, status kesehatan, dan kepuasan peserta. Di

Amerika, pada awal perkembangan HMO di mana serangan atas rendahnya

kualitas pelayanan HMO sangat gencar, hal ini pernah diteliti secara

eskperimental. Hasilnya tidak menunjukkan adanya penurunan mutu

pelayanan pada HMO yang membayar kapitasi akan tetapi terdapat efisiensi

sampai 30%.

Keseimbangan informasi antara PPK dan Pembayar merupakan kunci

sustainabilitas pembayaran kapitasi. Transfer resiko tidaklah berarti bahwa

PPK harus menanggung rugi karena informasi yang tidak memadai. Trasfer

resiko dengan pembayaran kapitasi menempatkan PPK pada resiko dan

memberikan insentif kepada PPK untuk menghindari moral hazard.

Karena rentang resiko kapitasi bagi PPK adalah fluktuasi normal dan

pemberian insentif kepada PPK untuk melakukan usaha-usaha pencegahan

guna mendapatkan laba yang memadai, maka informasi utilisasi haruslah

diketahui bersama. Artinya, keterbukaan data utilisasi antara Pembayar dan

PPK harus cukup memadai agar besaran biaya kapitasi tidak menyebabkan

salah satu pihak menderita kerugian.

Jadi dalam sistem pembayaran kapitasi, telaah utilisasi (utilization

review) mutlak diperlukan untuk dua hal. Pertama, telaah utilisasi dapat

memberikan informasi kepada Pembayar dan PPK apakah pelayanan yang

diberikan selama ini sudah pas, pada titik optimal. Utilisasi di bawah optiomal

menunjukkan mutu pelayanan yang tidak memenuhi standar. Sementara

utilisasi yang berlebihan merugikan PPK, jika dikapitasi penuh. Telaah

utilisasi dilakukan pada PPK yang dikontrak kapitasi dan PPK rujukan.

Dengan demikian dapat dipantau PPK mana yang rajin merujuk dan mana

yang kurang merujuk. Telaah utlisasi ini juga sangat penting untuk

mengetahui apakah keluhan anggota/peserta tentang kualitas yang kurang

memadai memang terjadi. Keterbukaan dan saling percaya merupakan

faktor yang sangat penting yang secara periodik dikomunikasikan. Telaah

utlisasi membutuhkan keterbukaan ini, sehingga Pembayar dan PPK sama-

sama mengetahui besarnya resiko yang ditransfer dari Pembayar ke PPK.

Dengan demikian, maka besaran kapitasi menjadi fair. Biaya kapitasi yang

ditetapkan sepihak tidak akan menghasilkan hasil yang optimal dan

merupakan ancaman kelangsungan hubungan Pembayar dan PPK.

Dalam mengkomunikasikan data utilisasi, Pembayar dan PPK harus

sama-sama menyadari bahwa terjadi variasi di dalam PPK dan di luar PPK.

Di dalam suatu PPK terjadi variasi utilisasi dari waktu ke waktu dan dari

suatu kelompok ke kelompok lain. Sementara di antara berbagai PPK terjadi

juga variasi yang sama. Besaran biaya kapitasi dihitung berdasarkan rata-

rata utilisasi antar PPK, bukan hanya variasi yang terjadi di dalam suatu

PPK. Hal ini dapat menimbulkan salah pengertian jika tidak dikomunikasikan

dengan baik. Memang, penyesuaian terhadap besarnya resiko yang harus

ditanggung oleh suatu PPK atau suatu kelompok PPK dapat disesuaikan

(adjusted capitation rate). Namun hal ini tidak didasarkan atas variasi utilisasi

di dalam suatu PPK, akan tetapi atas dasar variasi resiko kelompok suatu

PPK yang berbeda dengan resiko rata-rata anggota seluruhnya.

Kendali Biaya Pelayanan Dokter Keluarga dalam Sistem Kapitasi

25

Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan

kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan

untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari sisi

pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti sejumlah dana

yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi biaya pemeliharaan kesehatan

Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua

faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan.

Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi)

pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang

kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya

biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan

setiap macam pelayanan. Berdasarkan uraian diatas maka biaya

pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh:

Jenis pelayanan yang diberikan

Sesuai dengan Permenkes No 527/1993 maka jenis pelayanan

yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan

Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada

fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta,

dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat

memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama.

Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari

pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter

umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan

dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis

pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan

dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang

harganya sesuai dengan ”ability-to-pay” dari peserta ( = iuran/premi

yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard.

Biaya Satuan pelayanan kesehatan

Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan,

dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis

tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa

jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter

umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan

spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu

pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya.

Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan

pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter

umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan

kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu

pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan

dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara

kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan

peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan

kesehatan yang lebih mahal.

Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan (Utilisation Rate)

Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan pelayanan

(utilisation rate) turut menentukan dalam besarnya biaya

pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan

tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur

atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta

program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan

kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan

untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta

faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah

peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan

sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih,

tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan

mengendalikan biaya yang dikeluarkan.

Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta.

Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan

pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi.

Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan,

memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal.

Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasisedapat mungkin

memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini.

27

Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan dari Sisi Supply dan Demand

Mengendalikan biaya kesehatan haruslah dilakukan pada kedua

sisi yakni pada sisi supply, yakni pemberi pelayanan kesehatan

(Provider) bersamaan dengan pengendalian pada sisi demand, yakni

pengguna pelayanan kesehatan (Consumer).

Pengendalian biaya dari sisi supply

Pengendalian biaya dari sisi supply dapat dilakukan dengan

beberapa cara antara lain :

Peningkatan efisiensi

Efisiensi teknis, hal ini dapat dilakukan terhadap peralatan yang

digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan. Untuk

melakukan investasi peralatan canggih perlu dilakukan dengan

perhitungan yang matang, karena apabila utilisasi dari alat tsb

rendah berarti terjadi inefisiensi. Disamping itu dapat terjadi

peningkatan biaya pelayanan kesehatan karena dapat

mendorong supply induced demand karena tuntutan

pengembalian biaya investasi yang telah ditanamkan.

Efisiensi ekonomi, yang dimaksud adalah penggunaan input

yang biayanya rendah. Hal ini dapat dilakukan terhadap obat,

alat kesehatan dan ketenagaan. Misalnya penggunaan obat

generik adalah upaya untuk meningkatkan efisiensi ekonomi.

Disamping itu drug utilization review juga penting dilakukan

untuk mengetahui penyimpangan-penyimpangan yang terjadi

dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan obat secara

kuantitatif maupun kualitatif.

Sistim pembayaran

Sistim pembayaran prospektif kepada PPK akan

mengendalikan kecenderungan supply induced demand, yakni

kecenderungan mendorong tingkat penggunaan utilisasi

pelayanan kesehatan apabila PPK masih dibayar tunai.

Standarisasi pelayanan

Standarisasi pelayanan secara medis dan standarisasi

pelayanan administratif merupakan bagian yang penting dari

pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness,

quality control). Tanpa standar yang jelas, akan sulit

memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidak pastian

akan semakin besar karena sifat dari pelayanan kesehatan

adalah kebutuhan yang tidak dapat diprogramkan.

Pembinaan, promosi dan penyuluhan kesehatan

Adalah upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan

pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan

edukatif.

Pengendalian biaya dari sisi demand

Pengendalian demand pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah

pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan pada sisi pengguna

jasa pelayanan / peserta. Beberapa hal yang sering dilakukan

dalam rangka mengendalikan perilaku pengguna jasa pelayanan

kesehatan adalah :

Eksklusi dan Limitasi

Ekslusi adalah jenis-jenis pelayanan yang tidak

ditanggung/tidak termasuk dalam paket standar pelayanan.

Limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan

tertentu. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin biaya yang

terkumpul dari peserta akan dapat menutup seluruh biaya

pelayanan kesehatan. Ekslusi dan limitasi pelayanan juga

dilakukan untuk mendidik pasien agar menggunakan pelayanan

kesehatan secara rasional.

Cost sharing

Yakni membebankan pasien sebagian dari biaya pelayanan.

Hal ini dilakukan agar tidak terjadi penggunaan fasilitas secara

berlebihan oleh peserta.

Identifikasi epidemiologi dan demografi

Merupakan faktor kendali biaya karena dapat dibuat pola

perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat.

Meskipun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti teknologi,

pergeseran pola penyakit dari pola penyakit infeksi menjadi penyakit

degeneratif, sert hal-hal lainnya, biaya kesehatan pada dasarnya

merupakan hasil perkalian dari harga satuan pelayanan kesehatan

29

(unit cost) dan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan (Utilization

rate). Karenanya pengendalian biaya kesehatan haruslah

mencakup pengendalian kedua hal tersebut, yakni mengendalikan

harga pelayanan kesehatan serta mengendalikan tingkat

penggunaan pelayanan kesehatan.

Menurut waktu pelaksanaannya, kendali biaya dan kendali mutu

pelayanan kesehatan itu sendiri sesungguhnya dapat dilakukan

secara prospective, concurrent dan retrospective.

Secara prospektif

Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan sebelum pelayanan

kesehatan diberikan.

Mengadakan ikatan kerja sama (kontrak) dengan PPK/Dokter

Keluarga yang bermutu dan sadar biaya. Peserta yang

harus memilih dari daftar PPK/Dokter Keluarga yang

dikontrak oleh Bapel, perlu diberi keyakinan bahwa

PPK/Dokter Keluarga yang terdaftar tersebut adalah

PPK/DOkter Keluarga yang dapat diandalkan mutunya dan

akan memberi pelayanan sesuai aturan main JPKM. PPK

ini akan melakukan pelayanan yang cost-effective,

sehingga menunjang pengendalian biaya.

Membayar PPK/Dokter Keluarga dengan cara kapitasi, yang

sekaligus dikaitkan dengan sistem risk-profit sharing,

membatasi pengeluaran untuk pemeliharaan kesehatan.

Selain itu, perubahan orientasi ke pencegahan dan promosi

kesehatan, penggunaan pelayanan kuratif juga dapat

dikurangi.

Dengan PPK/DOkter Keluarga yang belum dibayar secara

kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih

rendah dari tarif untuk umum (discounted fee)

Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, kepada

rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu

kepada Bapel. Bapel dapat turut menentukan perlu

tidaknya dirawat inap (pre-admission screening). Hal ini

tidak berlaku dalam kasus gawat darurat.

Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu

tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat orang

lain, biasanya seorang ahli dibidang pelayanan

bersangkutan. Meminta second opinion juga dapat

dilakukan secara concurrent dan retrospektif.

Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK/Dokter Keluarga

untuk mengikuti standard pelayanan sesuai Standard

Pelayanan Medik dari I.D.I. dan standard penggunaan obat

secara rasional, akan menjamin pelayanan yang diberikan

adalah sesuai kebutuhan mediknya dan tepat guna.

Dokter Keluarga yang berperan sebagai “gatekeeper” akan

membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut

menentukan pelayanan yang cost-effective serta tepat

guna.

Secara concurrent

Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan selama pelayanan

kesehatan berlangsung/ dilaksanakan.

memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan

maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya,

dapat memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak

berlebihan atau kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas

dicantumkan dalam kontrak yang disepakati bersama

(case management).

Length of Stay (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan

biaya pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan.

Oleh sebab itu selama peserta dirawat di rumah sakit perlu

dipantau apakah LOS sesuai dengan diagnosa dan

rencana perawatannya, sehingga tidak ada hari rawat yang

tidak perlu (Discharge planning).

Secara retrospektif

Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan

kesehatan dilakukan

Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan,

beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk

31

pelayanan tersebut, dapat dipergunakan untuk

mengadakan profiling dari PPK/Dokter Keluarga. Profiling

PPK/Dokter Keluarga bermaksud untuk mendapat

gambaran tentang kinerja satu PPK dibandingkan dengan

yang lain, baik dalam hal mutu pelayanan maupun dalam

hal efisiensi kerja dan ketaatannya dengan aturan main

JPKM. Dengan mengadakan profiling ini dapat ditentukan

PPK/DOkter Keluarga mana yang bekerja cost-effective,

yang mana yang tidak.

Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang

masih ada, diverifikasi oleh Bapel dan disesuaikan dengan

harga pelayanan yang telah disepakati. Dengan demikian

maka terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.

Untuk jumlah peserta yang tidak mencapai sampai 500 orang,

Bapel mengadakan kontrak dengan perusahaan

reasuransi, agar dapat menghindari pembayaran

pemeliharaan kesehatan yang besar, yang tidak dapat

didukung oleh kelompok yang relatif kecil ini.

Satuan Biaya atau Unit Cost turut menentukan dalam pengeluaran

biaya kesehatan. Namun demikian pengalaman menunjukkan bahwa belum

banyak PPK, terutama rumah sakit, yang dapat menunjukkan unit cost dari

setiap jenis pelayanan yang diberikan. Besarnya unit cost dipengaruhi oleh

beberapa faktor, antara lain:

Jenis pelayanan yang dilakukan: rawat inap lebih besar dari rawat jalan-I,

operasi besar lebih mahal dari pengobatan biasa, dsb.

Tenaga yang melakukan pelayanan: dokter spesialis lebih mahal dari dokter

biasa, perawat lebih rendah biayanya dari dokter, dsb

Alat dan bahan yang dipergunakan: lebih canggih lebih mahal

Obat yang dipakai: generik lebih murah dari obat paten

Pengendalian besarnya unit cost pada intinya adalah dengan sedapat

mungkin mengalihkan kegiatan dengan unit cost tinggi ke kegiatan yang unit

costnya lebih rendah. Umpamanya: kegiatan yang dapat dijalankan oleh

dokter umum (keluarga) tidak perlu dilakukan oleh seorang spesialis.

Kerangka Teori

33

Gambar 2.1. Kerangka Teori Pendekatan Sistem5

BAB III

METODE PENELITIAN

Kerangka Konsep

Berdasarkan teori yang disampaikan dalam tinjauan pustaka, maka

dapat ditarik kerangka konsep sebagai alur berpikir dan dasar dalam

penelitian ini

Kerangka konsep untuk penelitian ini adalah:

33

Gambar 3.1. Kerangka Konsep

Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian dalam penulisan ini adalah kualitatif dengan

pendekatan secara deskriptif. Penelitian menggunakan pendekatan kualitatif

yaitu berawal pada data dan bermuara pada kesimpulan.11

Sasaran atau obyek penelitian dibatasi agar data yang diambil dapat

digali sebanyak mungkin serta agar penelitian ini tidak dimungkinkan adanya

pelebaran obyek penelitian, oleh karena itu, maka kredibilitas dari peneliti

sendiri menentukan kualitas dari penelitian ini11. Penelitian ini juga

menginterpretasikan atau menterjemahkan dengan bahasa peneliti tentang

hasil penelitian yang diperoleh dari informan di lapangan sebagai wacana

untuk mendapat penjelasan tentang kondisi yang ada. Dalam penelitian ini

juga menggunakan jenis penelitian diskriptif, yaitu jenis penelitian yang

hanya menggambarkan, meringkas berbagai kondisi dan situasi yang ada,

Penulis mencoba menjabarkan kondisi konkrit dari obyek penelitian dan

menghubungkan variable-variabel dan selanjutnya akan dihasilkan diskripsi

tentang obyek penelitian.

Subyek Penelitian

Dalam penelitian kualitatif sample diambil secara purposive dengan

maksud tidak harus mewakili seluruh populasi, sehingga sample memiliki

pengetahuan yang cukup serta mampu menjelaskan keadaan

sebenarnya tentang obyek penelitian. 11

35

Populasi

Populasi penelitian ini adalah Dokter Keluarga dengan peserta di

bawah standar sebanyak di wilayah Kota Semarang sebagai mitra PT

Askes (Persero) KCU Semarang sebanyak 35 Dokter Keluarga.

Sampel

Sampel penelitian ini adalah sebagian populasi yang dengan

kriteria tertentu yaitu:

Dokter Keluarga dengan lokasi praktek di pusat kota

Dokter Keluarga dengan lokasi praktek dipinggir kota

Dokter Keluarga yang juga sebagai pegawai pemerintahan (PNS)

Dokter Keluarga bukan pegawai pemerintahan (non-PNS)

Sampel triangulasi

Sampel penelitian sebagai triangulasi adalah perwakilan bidang

yang menangani Program Dokter Keluarga di PT Askes (Persero) KCU

Semarang yaitu dari Sie Jampelkes.

Variable Penelitian dan Definisi Istilah

Varibel dalam penelitian ini adalah

Utilization Rate

Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai

pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan prosentasi

tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki Dokter

Keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang oleh peserta dengan batas

pemanfaatan dianggap memenuhi standar pada prosentase 10 – 15%

dari jumlah peserta yang dimiliki Dokter Keluarga tersebut.

Karakteristik Peserta

Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai

pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan kategori

peserta Dokter keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang, dilihat dari

aspek usia peserta dan jenis kelamin peserta yang dimiliki oleh Dokter

Keluarga. Dalam penelitian ini usia dan jenis kelamin pada kunjungan

terbanyak disesuaikan dengan kondisi geografis peserta yang telah

dipetakan oleh PT Askes (Persero) sebelumnya.

Riwayat Penyakit Peserta

Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai

pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan perjalanan

penyakit yang pernah diderita oleh peserta Dokter Keluarga PT Askes

(Persero) KCU Semarang. Dalam penelitian ini riwayat penyakit yang

berkaitan dengan angka rujukan pada kunjungan terbanyak disesuaikan

dengan kondisi geografis peserta yang telah dipetakan oleh PT Askes

(Persero) sebelumnya.

Proses Klaim Kapitasi

Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mendalam mengenai

usaha-usaha yang dilakukan oleh Dokter Keluarga dalam mengelola dana

selama kurun waktu antara pengajuan laporan bulanan hingga

37

mendapatkan kapitasi yang di transfer melalui rekening bank.

Sumber Data Penelitian

Data Primer

Sumber data primer dari penelitian ini diperoleh langsung dari

wawancara dengan responden terkait yaitu Dokter Keluarga.

Data Sekunder

Sumber data sekunder diperoleh dari PT. Askes (Persero) KCU

Semarang, sebagai data pendukung dan pelengkap yaitu jumlah

peserta, jumlah kunjungan, status kepegawaian, alamat Dokter Keluarga

serta proses pengajuan klaim oleh Dokter Keluarga kepada PT Askes

(Persero) KCU Semarang

Alat/Instrumen Penelitian

Instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah form

wawancara dengan Dokter Keluarga, adapun form pedoman wawancara dan

angket terlampir. Instrument penunjang berupa alat tulis, kertas, dan alat

perekam.

Instrumen adalah alat untuk mengumpulkan data yang berupa angket

atau kuestioner. Sehingga satu-satunya instrumen dalam penelitian kualtatif

adalah peneliti sendiri.11 karena peneliti sebagai pengumpul data yang

mempengaruhi terhadap faktor instrumen. Adapun reliabilitas dan

validitasnya lebih pada kelayakan dan kredibilitas peneliti karena alat ukur

dalam penelitian kualitatif bersifat kualitatif juga, sehingga sangat abstrak,

akan tetapi lengkap dan mendalam.

Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data dalam penelitian ini ada beberapa tahap

yaitu:

Wawancara mendalam

Wawancara mendalam dilakukan kepada Informan Utama Dokter

Keluarga dan Informan Triangulasi yaitu Kepala Sie Jampelkes PT

Askes (Persero) KCU Semarang. Pertanyaan wawancara mendalam

meliputi pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dan re-checking

kepada Informan Triangulasi atas jawaban Dokter Keluarga. Adapun

form wawancara mendalam seperti terlampir.

Wawancara merupakan alat re-cheking atau pembuktian terhadap

informasi atau keterangan yang diperoleh sebelumnya. Tehnik

wawancara yang digunakan dalam penelitian kualitatif ini adalah

wawancara mendalam. Wawancara mendalam (in–depth interview)

adalah proses memperoleh keterangan untuk tujuan penelitian dengan

cara tanya jawab sambil bertatap muka antara pewawancara dengan

informan atau orang yang diwawancarai, dengan atau tanpa

menggunakan pedoman (guide) wawancara, di mana pewawancara dan

informan terlibat dalam kehidupan sosial yang relatif lama.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan seorang peneliti saat

mewawancarai responden adalah intonasi suara, kecepatan berbicara,

sensitifitas pertanyaan, kontak mata, dan kepekaan nonverbal.

Validitas dan Realiabilitas Data

Subjektivitas peneliti merupakan hal yang dominan dalam penelitian

kualitatif, alat penelitian yang diandalkan adalah wawancara dan observasi

mengandung banyak kelemahan ketika dilakukan secara terbuka dan

apalagi tanpa kontrol, dan sumber data kualitatif yang kurang credible akan

mempengaruhi hasil akurasi penelitian. Oleh karena itu, dibutuhkan

beberapa cara menentukan keabsahan data, yaitu:

Validitas

Apakah proses dan hasil penelitian dapat diterima atau dipercaya.

Beberapa kriteria dalam menilai adalah lama penelitian, observasi yang

detail, triangulasi, per debriefing, analisis kasus negatif, membandingkan

dengan hasil penelitian lain, dan member check. Cara memperoleh

tingkat kepercayaan hasil penelitian ini, yaitu:

Memperpanjang masa pengamatan memungkinkan peningkatan derajat

kepercayaan data yang dikumpulkan, bisa mempelajari kebudayaan

39

dan dapat menguji informasi dari responden, dan untuk membangun

kepercayaan para responden terhadap peneliti dan juga kepercayaan

diri peneliti sendiri.

Pengamatan yang terus menerus, untuk menemukan ciri-ciri dan unsur-

unsur dalam situasi yang sangat relevan dengan pengelolaan kapitasi

yang dilakukan oleh Dokter Keluarga sebagai responden.

Triangulasi, pemeriksaan keabsahan data dari Dokter Keluarga sebagai

responden dengan data dari PT Askes (Persero) KCU Semarang

sebagai mitra dari Dokter Keluarga.

Peer debriefing (membicarakannya dengan orang lain) yaitu mengekspos

hasil sementara atau hasil akhir yang diperoleh dalam bentuk diskusi

analitik dengan rekan-rekan sejawat.

Mengadakan member check yaitu dengan menguji kemungkinan dugaan-

dugaan yang berbeda dan mengembangkan pengujian-pengujian

untuk mengecek analisis, dengan mengaplikasikannya pada data,

serta dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang data.

Reliabilitas

Reliabilitas penelitian ini dipengaruhi oleh definisi konsep yaitu

suatu konsep dan definisi yang dirumuskan berbeda-beda menurut

pengetahuan peneliti, metode pengumpulan dan analisis data, situasi

dan kondisi sosial, status dan kedudukan peneliti dihadapan responden,

serta hubungan peneliti dengan responden.

Pengolahan dan Analisa Data

Data yang diperoleh berupa hasil wawancara mendalam kepada

Informan Utama dan Informan Triangulasi diolah dan dianalisis berdasarkan

analisis isi (Content Analysis). Analisis isi adalah salah satu jenis metode

penelitian yang bersifat objektif, sistematis, dan kuantitatif serta berkait

dengan isi manifest komunikasi. Analisis isi (Content Analysis) adalah

tekhnik penelitian untuk membuat inferensi – inferensi yang dapat ditiru

(replicable), dan sahih data dengan memperhatikan konteksnya. Analisis isi

berhubungan dengan komunikasi atau isi komunikasi. Logika dasar dalam

komunikasi, bahwa setiap komunikasi selalu berisi pesan dalam sinyal

komunikasinya itu, baik berupa verbal maupun nonverbal. Sejauh ini, makna

komuniaksi menjadi amat dominan dalam setiap peristiwa komunikasi.11

Analisis isi didahului dengan melakukan coding terhadap istilah-istilah

atau penggunaan kata dan kalimat yang relevan, yang paling banyak muncul

dalam media komunikasi. Dalam hal pemberian coding, perlu juga di catat

konteks mana istilah itu muncul. Kemudian, dilakukan klasifikasi terhadap

coding yang telah dilakukan. Klasifikasi dilakukan dengan melihat sejauh

mana satuan makna berbungan dengan tujuan penelitian. Klasifikasi ini

dimaksudkan untuk membangun kategori dari setiap klasifikasi. Kemudian,

satuan makna dan kategori dianalisis dan di cari hubungan satu dengan

lainnya untuk menemukan makna, arti, dan tujuan isi komunikasi itu. Hasil

analisis ini kemudian dideskripsikan dalam bentuk draf laporan penelitian

sebagaimana umumnya laporan penelitian.

Klasifikasi analisis isi yang digunakan adalah:

Analisis isi pragmatis, dimana klasifikasi dilakukan terhadap tanda menurut

sebab akibatnya yang mungkin. Misalnya, berapa kali suatu kata

diucapkan yang dapat mengakibatkan munculnya sikap suka terhadap

cara pengelolaan kapitasi tertentu.

Analisis isi semantik, di lakukan untuk mengklasifikasikan: tanda menurut

maknanya. Analisis ini terdiri dari tiga jenis sebagai berikut:

Analisis penunjukan (designation), menggambarkan frekuensi seberapa

sering objek tertentu (orang, benda, kelompok, atau konsep) dirujuk.

Analisis penyifatan (attributions), menggambarkan frekuensi seberapa

sering karakterisasi dirujuk (misalnya referensi kepada

ketidakjujuran, kenakalan, penipuan, dan sebagainya).

Analisis pernyataan (assertions), menggambarkan frekuensi seberapa

sering objek tertentu dikarakteristikkan secara khusus. Analisis ini

secara kasar di sebut analisis tematik. Contohnya, referensi

terhadap perilaku pengajuan klaim di kalangan Dokter Keluarga

Analisis sarana tanda (sign-vechile), dilakukan untuk mengklasifikasi isi

pesan melalui sifat psikofisik dari tanda, misalnya berapa kali kata

jumlah kunjungan muncul, kata karakteristik peserta muncul

40

41

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Sejarah Singkat PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang

ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan

pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS

dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan

Badan Usaha lainnya. Sejarah singkat penyelenggaraan program Asuransi

Kesehatan sebagai berikut :

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1241/Menkes/XI/2004, PT Askes (Persero) ditunjuk sebagai penyelenggara

Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (PJKMM). PT Askes

(Persero) mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan serta

pelayanan kesehatan dasar dan rujukan. Pemerintah mengubah nama

Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) menjadi

Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).

PT Askes (Persero) berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor

112/Menkes/II/2008 mendapat penugasan untuk melaksanakan Manajemen

Kepesertaan Program Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan,

tatalakasana pelayanan dan tatalaksana organisasi dan manajemen.

Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004

tentang SJSN PT Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero)

mendirikan anak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes

Komersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak

perusahaan PT Askes (Persero) dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth

Indonesia yang dikenal juga dengan Inhealth Askes.

Maksud dan tujuan perseroan ialah turut melaksanakan dan

menunjang kebijakan dan program Pemerintah di bidang ekonomi dan

pembangunan nasional pada umumnya, khususnya di bidang asuransi sosial

melalui penyelenggaraan asuransi/jaminan kesehatan bagi pegawai negeri

sipil, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya,

dan masyarakat lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumber daya

Perseroan untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggi dan berdaya saing

kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagi peserta dan nilai Perseroan

dengan menerapkan prinsip-prinsip Perseroan Terbatas. Untuk mencapai

maksud dan tujuan tersebut di atas, PT. Askes (Persero) melaksanakan

kegiatan usaha sebagai berikut :

Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh

(komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran

dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya.

Menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Pegawai dan Penerima Pensiun

Badan Usaha dan Badan lainnya.

Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi masyarakat yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah sesuai dengan

prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Melakukan kegiatan investasi dengan memperhatikan ketentuan peraturan

perundang-undang

Citra PT. Askes (Persero) oleh peserta terbentuk ketika mendapatkan

pelayanan baik dikantor PT. Askes (Persero) Cabang Utama Semarang atau

di pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Prosedur dan proses pelayanan

administrasi kepada peserta sangat penting dan harus dilaksanakan secara

profesional oleh setiap petugas terkait sesuai dengan peran dan fungsinya.

Mekanisme pelayanan kesehatan peserta ASKES mengacu pada

prinsip:

Berjenjang

Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara hirarki yaitu pelayanan

dasar dan pelayanan rujukan. Setiap pelayanan kesehatan efektif ( non

emergency ) harus dimulai pada tingkat pelayanan kesehatan dasar

atau tingkat pertama yaitu pelayanan oleh dokter umum. Pelayanan

dokter umum dapat dilakukan pada sarana milik Pemerintah

(puskesmas) maupun swasta (praktek dokter umum/dokter keluarga)

yang bekerja sama dengan PT. Askes. Apabila berdasarkan

43

pemeriksaan dokter umum secara medis dipandang perlu pelayanan

spesialistik, maka paserta dapat dirujuk untuk mendapatkan pelayanan

spesialis di Rumah Sakit dan Balai Pengobatan Spesialis yang

bekerjasama dengan PT. Askes, dan apabila diperlukan, selanjutnya

Rumah Sakit dapat merujuk ke Rumah Sakit umum yang lebih lengkap

atau ke Rumah Sakit khusus yang sesuai dengan kebutuhan peserta.

Untuk kondisi emergency peserta dapat langsung mendapatkan

pelayanan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat lanjutan

tanpa perlu rujukan.

Konsep Wilayah

Untuk pelayanan tingkat pertama, peserta didaftarkan pada Pemberi

Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama dalam wilayah domisili

tempat bekerja peserta, yang dipilih sendiri oleh peserta. Untuk

pelayanan rujukan diutamakan pada Rumah Sakit yang paling dekat

dengan wilayah domisili tempat bekerja peserta.

Program Dokter Keluarga PT. Askes (Persero)

Dokter Keluarga merupakan dokter praktek umum yang

menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu,

mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga

komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang

mapan.

Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai

penyaring di tingkat primer, sebagai bagian suatu jaringan pelayanan

kesehatan terpadu yang juga melibatkan dokter spesialis pada tingkat

pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan

rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinyu, intregatif,

holistic, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran

keluarga dan keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Dalam hal ini

pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilih jenis kelamin,

usia, serta factor-faktor lainnya.

Tugas pokok Dokter keluarga diantaranya adalah:

Menyelenggarakan pelayanan primer secara menyeluruh, dan bermutu guna

penapisan untuk pelayanan spesifik yang diperlukan.

Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat.

Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat

sehat dan sakit.

Memberikan pelayan kedokteran kepada individu dan keluarga.

Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan

taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi.

Menangani penyakit akut dan kronik di tingkat primer.

Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS.

Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujuk ke Dokter Spesialis atau

dirawat di RS.

Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan.

Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya.

Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien.

Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar

Karakteristik pelayanan Dokter Keluarga sebagi berikut:

Melayani penderita tidak hanya sebagai perorangan tetapi sebagai anggota

keluarga dan bahkan sebagai masyarakay sekitarnya

Memberikan pelayan kesehatan secara menyeluruh, perhatian secara

lengkap dan sempurna, jauh melebihi keluhan yang disampaikan

Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan

seoptimal mungkin, mencegah penyakit serta mengenal dan mengobati

sedini mungkin

Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan

berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya

Menyediakan diri sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan

bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan tingkat lanjut.

Prinsip Penyelenggaraan Dokter Keluarga PT. Askes (Persero)

Perluasan pelayanan RJTP dari Puskesmas ke Dokter Keluarga dimulai per

1 Januari 2010 dengan target peserta sebanyak 7,5 juta jiwa. Perluasan

pelayanan tersebut dilakukan secara bertahap dimana disesuaikan

dengan hasil pemetaan distribusi peserta dan Dokter Keluarga maupun

Dokter Gigi keluarga, kesiapan jaringan pelayanan Dokter Keluarga dan

45

Dokter Gigi Keluarga serta dukungan dan komitmen Pemerintah atau

DPRD dan Dinas Kesehatan setempat.

Penetapan komponen besaran kapitasi yang dibayarkan kepada Dokter

Keluarga untuk masing-masing kategori adalah sebagai berikut:

Kategori Kapitasi A yakni maksimal sebesar Rp 6.500,00 per jiwa, terdiri

dari: jasa medis dokter, pelayanan obat dan pelayanan laboratorium

sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter

adalah sebesar Rp 2.000,00, siasanya adalah biaya obat dan

pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin).

Kategori Kapitasi B yakni maksimal sebesar Rp 6.000,00 per jiwa terdiri

dari : jasa medis dokter, pelayanan obat dan salah satu pelayanan

laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa

medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah biaya

obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin

dan urine rutin).

Kategori Kapitasi C yakni maksimal sebesar Rp 5.500,00 per jiwa, terdiri

dari : jasa medis dokter, pelayanan obat (tanpa pelayanan

laboratorium sederhana). Besaran jasa medis dokter adalah

sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah pelayanan obat (tanpa

pelayanan laboratorium sederhana)

Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan setiap

bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan laporan kunjungan,

maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga dikirimkan

laaporan yang dimaksud.

Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal 2000

jiwa per Dokter Keluarga. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana

yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak

memenuhi standar pembiyaan minimal apabila peserta terdaftar kurang

dari 2000 jiwa.

Karakteristik Responden

PPK Dokter Keluarga di Kota Semarang yang merupakan mitra dari

PT. Askes (Persero) KCU Semarang sebanyak 61 Dokter Keluarga.

Sebanyak 9 PPK merupakan Dokter Keluarga yang praktek bersama di

klinik-klinik sehingga total dokter yang berpraktek di luar klinik sebanyak 52

Dokter.

Peserta Askes adalah pegawai negeri sipil (PNS), penerima pensiunan

pegawai negeri sipil, penerima pensiunan TNI atau Polri, penerima

pensiunan pejabat negara, veteran dan perintis kemerdekaan beserta

keluarganya yang telah ditetapkan oleh PT Askes (persero). Peserta Askes

diperbolehkan memilih PPK antara Dokter Keluarga atau Puskesmas.

Namun, untuk peserta baru PT Askes (Persero) KCU Semarang

mengarahkan peserta untuk memilih Dokter Keluarga sebagai PPK. Data

sekunder yang diperoleh di PT. Askes (Persero) KCU Semarang jumlah

peserta Dokter Keluarga sampai dengan Mei 2011 adalah sebagai berikut:

Tabel 4.1. Dokter Keluarga dengan jumlah peserta terdaftar per Mei 2011

Jumlah Peserta Total

< 2000 jiwa > 2000 jiwa

17 35 52

Sumber : Sie Jampelkes PT. Askes (Persero) KCU Semarang

Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal

2.000 jiwa per Dokter Keluarga. Kerjasama dengan Dokter Keluarga dapat

dilakukan dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa, apabila Dokter Keluarga

tersebut memenuhi syarat dalam proses credentialing dan bersedia menjalin

kerjasama dengan PT Askes (Persero) dengan peserta kurang dari 2.000

jiwa. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana yang diterima oleh Dokter

Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar. Selain itu,

resiko yang dihadapi oleh Dokter Keluarga tersebut juga lebih besar.

Utilitation Rate (jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit

yang diderita peserta juga dapat menjadi pertimbangan resiko bagi Dokter

Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar 2000 jiwa.

Lokasi praktek Dokter Keluarga juga sangat menentukan jumlah

peserta yang terdaftar pada Dokter Keluarga tersebut. Peserta cenderung

mengusahakan lokasi praktek Dokter Keluarga terjangkau dari domisilinya,

mengingat peserta tidak memerlukan waktu lama jika membutuhkan bantuan

47

segera terutama untuk anak-anak dan usia lanjut. Dari 52 Dokter Keluarga

yang menjadi mitra PT. Askes (Persero) KCU Semarang, sebagian besar

berlokasi di pusat kota Semarang. Selain itu, wilayah bukan konsentrasi PNS

juga mempengaruhi jumlah peserta terdaftar Dokter Keluarga.

Dokter Keluarga yang juga bekerja sebagai PNS juga berpengaruh

terhadap bagaimana Dokter Keluarga tersebut mengelola kapitasi yang

diperolehnya. Dokter Keluarga yang berstatus sebagai dokter PNS

cenderung menganggap praktek Dokter Keluarga sebagai pekerjaan

sampingan. Namun, bagi Dokter Keluarga non-PNS, praktek Dokter

Keluarga dan dokter umum menjadi mata pencaharian utama. Oleh karena

itu, Dokter Keluarga non PNS cenderung memanfaatkan kapitasi banar-

benar sebagai tambahan pendapatan tiap bulan, sedangkan bagi Dokter

Keluarga PNS banyaknya kapitasi dan waktu pengiriman kapitasi tidak

menjadi soal karena mereka beranggapan kapitasi hanya sebagai bonus

pekerjaannya.

Respoden dalam penelitian ini terdiri dari 2 responden yaitu :

Informan Utama sebanyak 4 Dokter Keluarga Adapun karakteristik Informan

Utama sesuai dengan tabel di bawah ini:

Tabel 4.2. Data Umum Informan

Kriteria

InformanInforman 1 Informan 2 Informan 3 Informan 4

Status

kepegawaian

Pegawai

pemerintahan

Bukan

pegawai

pemerintahan

Pegawai

pemerintahan

Bukan

pegawai

pemerintahan

Lokasi

praktek

Pusat kota Pusat kota Pinggir kota Pinggir kota

Jumlah

Peserta

Askes

234 993 235 409

Jumlah

kunjungan

12.8 % /bulan 10% /bulan 8.5% /bulan 9.7% /bulan

Jumlah

rujukan

>50% 10 – 15 % 5 – 10% 10 – 15 %

Terdaftar

Dokter

Desember

2009

2005 November

2010

Juli 2010

keluarga perSumber : Data Primer Penelitian

Responden Triangulasi. Responden Triangulasi dalam penelitian ini adalah

Kepala Sie Jampelkes PT Askes (Persero) KCU Semarang yang

membawahi Program Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) KCU

Semarang

Hasil Penelitian

Pembayaran kapitasi merupakan konsep pemberian imbalan jasa pada

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) berdasarkan jumlah jiwa (kapita) yang

menjadi tanggung jawab sebuah PPK tanpa memperhatikan jumlah

pelayanan pada suatu waktu tertentu. Berdasarkan pengalaman di berbagai

negara, khususnya Amerika Serikat, konsep kapitasi dapat menumbuhkan

pelayanan kesehatan yang efisien dengan melalui perubahan orientasi

pelayanan ke arah pencegahan, serta perencanaan pemberian pelayanan

kesehatan yang lebih baik. Konsep kapitasi dapat dilaksanakan untuk

sebagian pelayanan atau menyeluruh.7

Faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi:

Bentuk-bentuk gangguan/ masalah kesehatan.

Jenis-jenis pelayanan kesehatan

Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota, dari angka data

prosentase kunjungan.

Dengan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya preventif

dan promotif, dokter keluarga berperan penting mengatasi tingginya biaya

kesehatan. Kesehatan yang terjaga mengurangi angka kesakitan dan

kematian.

Rata-rata Dokter Keluarga melakukan hal yang sama dalam

pengelolaan kapitasi seperti meningkatkan upaya preventif dan promotif

serta penggunaan obat DPHO. Perbedaan perilaku ditunjukan oleh Dokter

Keluarga PNS dan non PNS, berkaitan dengan kinerja dan lama waktu

mereka mengikuti program Dokter Keluarga. Kemudian kaitannya dengan

geografis lokasi praktek. Untuk Dokter Keluarga dengan lokasi praktek di

49

pusat kota banyak mengeluh mengenai jumlah peserta yang terlalu sedikit

karena wilayah tengah kota cenderung lebih banyak pensiunan daripada

peserta usia produktif kemudian banyaknya Dokter Keluarga lain yang lokasi

prakteknya berdekatan. Sedangkan untuk Dokter Keluarga yang berada di

pinggiran kota, pasien lebih banyak pada anak-anak karena merupakan

daerah pengembangan sehingga banyak penduduk usia produktif,

kebanyakan pasien pun penyakit yang diderita seperti ISPA dan diare. Untuk

pasien dengan keluhan ringan seperti ISPA dan diare, Dokter Keluarga lebih

banyak memberikan vitamin maupun antibiotic yang ada di DPHO, sehingga

Dokter Keluarga dapat lebih menyimpan pendapatan.

Harapan dari Dokter Keluarga rata-rata adalah mengaharapkan pihak

PT. Askes (Persero) KCU Semarang lebih transparan dalam mengelola

kapitasinya, misalnya dengan memberikan rincian pendapatan rutin tiap

bulannya, adanya pemberitahuan mengenai jumlah pasien baik yang

bertambah maupun yang mutasi.

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Utilization Rate

(Jumlah Kunjungan)

Pembayaran sistem kapitasi merupakan suatu cara pengendalian

biaya dengan menempatkan PPK yaitu Dokter Keluarga pada posisi

menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima

pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Berbeda dengan

sistem pembayaran fee for service yang akan meningkatkan

penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan berobat, pada

sistem pembayaran kapitasi ini Dokter Keluarga akan mendapat

uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat

maupun sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh Dokter Keluarga

banyak yang sakit dan berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian.

Seluruh responden Dokter Keluarga menyatakan jumlah

kunjungan pasien berpengaruh, terutama pasien dengan penyakit-

penyakit spesifik yang memerlukan obat di luar obat standar.

Sesuai dengan ketetapan yang diterapkan oleh PT Askes

(Persero) jumlah kunjungan perbulan bagi Dokter Keluarga dengan

jumlah peserta dibawah 2000 jiwa adalah 5% - 10%. Kondisi tersebut

sesuai dengan pernyataan dari seluruh Informan Utama, jumlah

kunjungan kurang dari 10% dapat meningkatkan efisiensi pengeluaran.

Pernyataan ini juga diperkuat oleh Informan Triangulasi. Untuk

pencatatan pasien sendiri, PT Askes (Persero) telah memberikan form

yang harus di isi oleh Dokter Keluarga,meliputi perkembangan pasien

dan jumlah kunjungan. Form ini juga digunakan sebagai laporan

bulanan kepada PT Askes (Persero). Selain itu, peserta juga memiliki

buku biru yang juga berisi tindakan medis Dokter Keluarga kepada

pasien tersebut.

Ketika Dokter Keluarga di tanya lebih lanjut mengenai bagaimana

Dokter Keluarga dapat memperoleh keuntungan dari sejumlah kapitasi

yang diperlukan. Jawaban dari semua responden relative sama yaitu

Dokter Keluarga tidak memikirkan keuntungan dari pasien Askes,

dikarenakan dokter selalu ingin memberikan yang terbaik untuk

pasiennya tanpa memikirkan keuntungan yang akan diperoleh. Bahkan

jika ada pasien Askes yang belum terdaftar tetap di berikan pelayanan.

Sehingga untuk Dokter Keluarga non PNS mereka lebih mengandalkan

pada pasien umum untuk pemasukan mereka.

51

Tabel 4.3. Matrik Hasil Wawancara Utilization Rate

Kriteria Wawancara

IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan

Kunjungan peserta Askes per bulan

Kunjungan perbulan 12.8% dari jumlah peserta per bulan

Jumlah kunjungan 10% jumlah peserta per bulan

Jumlah kunjungan antara 8.5% dari jumlah peserta per bulan

Kunjungan pasien per bulan sekitar 9.7% dari jumlah peserta

Untuk efisiensi kapitasi diharapkan Dokter Keluarga dapat menekan jumlah kunjungan 5 – 10% dari jumlah peserta per bulan

Tidak seluruh Informan Utama dapat menekan angka kunjungan sampai dibawah 10% dari jumlah peserta

Pencatatan kunjungan peserta

PT Askes memberikan form yang harus diisi oleh Dokter Keluarga mengenai riwayat pasiennya sebagai laporan bulanan. Peserta juga diberikan buku biru sebagai

PT Askes memberikan form sebagai laporan bulanan dan buku biru yang dipegang oleh pasien sebagai arsip

Pencatatan pada form yang berisi perkembangan pasien bulanan yang juga digunakan sebagai laporan bulanan kepada PT Askes, serta buku biru mengenai perkembangan pasien yang diserahkan

Pencatatan kunjungan dan perkembangan pasien pada form yang diberikan oleh PT Askes dan juga sebagai laporan bulanan kepada PT Askes

PT Askes memberikan form mengenai perkembangan pasien kepada Dokter Keluarga. Form tersebut juga digunakan sebagai laporan bulanan kepada PT Askes. PT Askes juga memberikan buku biru yang berisi perkembangan pasien kepada

PT Askes memberikan panduan form yang berisi perkembangan peserta kepada Dokter Keluarga dan buku yang diberikan kepada peserta sehingga baik peserta maupun Dokter Keluarga mengetahui perkembangan

catatan medis pribadinya

kepada pasien peserta Dokter Keluarga

kondisi peserta

Pengaruh jumlah kunjungan terhadap kapitasi

Tidak terlalu berpengaruh karena kebanyakan pasien dirujuk

Berpengaruh ketika banyak pasien datang berkunjung karena harus mengeluarkan dana untuk obat

Berpengaruh saat banyak pasien yang membutuhkan obat

Berpengaruh saat banyak kunjungan di hari-hari tertentu

Untuk efisiensi biaya, jumlah kunjungan disarankan di bawah 10%

Hampir seluruh Informan Utama menyatakan jumlah kunjungan berpengaruh terhadap kapitasi yang diterima

Pengelolaan kapitasi pada kunjungan terbanyak

Penekanan angka kunjungan yang memerlukan rujukan sampai dibawah 10%

Penekanan kunjungan sampai 10% sesuai ketentuan dari Askes.

Menekan angka kunjungan dibawah 10% per bulan

Pengelolaan angka kunjungan pada hari-hari tertentu sehingga per bulan di usahakan di bawah 10%

Pengelolaan kapitasi diserahkan kepada Dokter Keluarga. PT Askes memberikan batasan angka kunjungan sekitar 5%-10% untuk efisiensi biaya yang dikeluarkan DK

Pernyataan Informan Utama dan Informan Triangulasi sama yaitu Dokter Keluarga harus menekan angka kunjungan sampai 10% dari jumlah peserta per bulannya

Sumber : Data Primer Terolah Penelitian

53

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Karakteristik

Peserta (Umur dan Jenis Kelamin)

Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan

pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur

balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan

pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka

pengelolaan premi dan kapitasi sedapat mungkin memperhitungkan

besarnya risiko menurut umur dan jender ini

Peserta dengan usia tertentu seperti usia lanjut atau anak-anak

lebih beresiko terkena penyakit tertentu. Sehingga memungkinan

adanya kenaikan jumlah kunjungan pada peserta beresiko usia lanjut

dan anak-anak. responden di pusat kota mempunyai angka kunjungan

tinggi peserta usia lanjut yang memerlukan tindakan medis lebih dan

memerlukan rujukan ke pelayanan tingkat selanjutnya. Oleh karena itu

angka rujukan cenderung tinggi. Untuk mengatasi tingginya angka

rujukan, maka responden memberlakukan surat rujukan untuk 3

bulanan. Hal yang berbeda terjadi dengan responden yang berlokasi

praktek di pinggir kota. Pasien responden kebanyakan usia anak. Untuk

menghindari kunjungan berulang pasien anak, respenden melakukan

upaya preventif dengan pemberian edukasi kepada anggota keluarga.

Pertanyaan wawancara juga berkaitan dengan angka rujukan.

Salah satu fungsi Dokter Keluarga adalah menekan angka rujukan.

Peserta dengan usia dan gender tertentu cenderung rentan terhadap

penyakit yang perlu dirujuk.

Tabel 4.4. Matrik Hasil Wawancara Karakteristik Peserta

Kriteria Wawancara

IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan

Karakteristik peserta pada kunjungan terbanyak

Kunjungan terbanyak pada usia lanjut baik laki-laki maupun perempuan

Kunjungan terbanyak pasien anak pada waktu-waktu atau musim-musim tertentu

Pada musim pancaroba, kebanyakan kunjungan dari pasien anak

Kunjungan merata di segala usia maupun gender

Kunjungan pasien ditinjau dari karakteristik peserta berkaitan dengan lokasi geografis dan penduduk di wilayah Dokter Keluarga bersangkutan. Di lokasi kantong PNS kemungkinan pasien adalah dari usia produktif

Pernyataan Informan Utama dan Informan Triangulasi tidak sesuai karena banyaknya jumlah kunjungan denganjenis penyakit dan gender tertentu tidak dapat disamakan antar daerah satu dengan yang lainnya

Pengelolaan kapitasi berdasarkan resiko dari karakteristik peserta

pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif pengelolaan kapitasi adalah dengan melakukan kunjungan rumah dan konsultasi

Pencegahan penyakit melalui edukasi kepada orang tua pasien dapat mengurangi pengeluaran dan jumlah kunjungan

Pada pasien anak-anak adalah dengan melakukan kunjungan rumah menjelang musim-musim tertentu dimana kemungkinan banyak anak-

Pemberian obat generik atau obat DPHO serta upaya promotif hidup sehat kepada peserta merupakan langkah

Pengelolaan kapitasi kaitannya dengan kunjungan pasien dengan resiko sakit tinggi dapat lebih ditekankan kepada upaya preventif melalui edukasi hidup sehat dan penanganan sakit secara mandiri oleh pasien dan keluarga

Pernyataan Informan Utama sesuai dengan Informan Triangulasi. Penekanan kunjungan merupakan cara menekan pengeluaran untuk pasien. Beberapa cara dilakukan oleh Dokter Keluarga antara lain upaya preventif

55

medis tanpa memberikan obat

pasien anak terserang penyakit musiman

efektif mengurangi jumlah kunjungan saat musim-musim tertentu

promotif dan edukatif serta penggunaan obat yang tepat

Sumber : Data Primer Penelitian Terolah

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga Berdasarkan Jenis/Riwayat

Penyakit Peserta

Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola

digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola

penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan

premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran

kepada PPK. Faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan

jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan

sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak

kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan

mengendalikan biaya yang dikeluarkan.

Informan dengan jumlah kunjungan terbanyak lanjut usia

cenderung merujuk sebagian besar pasiennya karena pasien lanjut usia

memiliki resiko penyakit degeneratif yang tinggi. Sedangkan informan

dengan jumlah kunjungan anak-anak biasanya akan mengalami kenaikan

kunjungan pada musim-musim tertentu seperti pancaroba dengan

penyakit musiman juga seperti ISPA ataupun diare pada anak-anak.

Pemberian vitamin dan edukasi kepada keluarga pasien menjadi alternatif

pengurangan jumlah kunjungan peserta.

57

Tabel 4.5. Matrik Hasil Wawancara Riwayat Penyakit Peserta

Kriteria Wawancara

IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan

Penyakit pasien pada kunjungan terbanyak

Kunjungan terbanyak adalah pasien dengan rata-rata terkena pengeroposan tulang

Kebanyakan pasien anak terserang diare atau ISPA

Pasien anak lebih sering terkena ISPA atau Diare

Pasien usia produktif lebih sering terkena demam atau sakit kepala dan influenza

Jenis penyakit pada peserta mempengaruhi jumlah kunjungan, sehinga erat kaitannya dengan angka kunjungan dan rujukan pasien.

Angka kunjungan dan rujukan sangat tergantung dari jenis penyakit dari peserta serta kemungkinan kunjungan berulang yang dapat menambah biaya untuk pasien

Antisipasi kunjungan berulang pasien dengan penyakit tertentu

Karena kebanyakan pasien meminta rujukan ke Rumah Sakit, maka alternatif pengurangan rujukan adalah dengan pemberlakuan rujukan untuk 3 bulanan

Pemberian vitamin menjelang musim-musim tertentu serta upaya edukasi pencegahan penyakit kepada keluarga

Memberikan pengetahuan terutama kepada orang tua pasien agar dapat lebih memahami penyakit musiman anaknya serta pengobatan secara mandiri

Menekankan upaya edukasi mengenai pengelolaan penyakit secara mandiri

Pemberian edukasi yang tepat kepada pasien dan keluarga dapat mengantisipasi kunjungan berulang pasien dengan penyakit yang sama

Pernyataan Informan Utama sesuai dengan pernyataan Informan Triangulasi. PT Askes hanya memberikan batasan-batasan pengelolaan kapitasi, namun pelaksanaannya tetap tergantung

oleh Dokter Keluarga tersebut

Pengelolaan kapitasi pada kondisi pasien dengan resiko penyakit tertentu

Pada pasien lansia dengan penyakit degeneratif yang cenderung kronis penanganannya adalah dengan merujuk ke Rumah Sakit, sehingga Dokter Keluarga memberlakukan surat rujukan untuk 3 bulan dalam pengelolaan kapitasinya.

Pemberian edukasi dan obat yang tepat dapat mengurangi jumlah kunjungan sehingga dapat mengurangi kapitasi yang dikeluarkan

Pasien anak dengan riwayat penyakit musiman seperti Diare atau ISPA, pengelolaan kapitasi meliputi pemberian vitamin dan edukasi kepada keluarga pasien sebelum musiman penyakit.

pengeluaran dapat ditekan dengan pemberian multivitamin dan obat-obat generik

Untuk menekan angka rujukan pada riwayat penyakit tertentu, PT Askes memberikan sanksi kepada Dokter Keluarga dengan jumlah rujukan 15% persen lebih. Diharapkan Dokter Keluarga lebih mampu mengelola pasien dan menekan angka rujukan

Pengelolaan kapitasi pada kondisi pasien dengan resiko penyakit tertentu lebih diupayakan pada penekanan banyaknya pasien yang berkunjung dan memerlukan pengeluaran dalam jumlah tertentu

Sumber : Data Primer Penelitian Terolah

59

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Proses Klaim Dana

Kapitasi

Pembayaran klaim dengan sistem kapitasi adalah sebuah system

pembayaran pelayanan kesehatan di mana pemberi jasa kesehatan

menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien

yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja

yang sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut (Rosen, 209).

PT. Askes (Persero) KCU Semarang menetapkan pengajuan

klaim oleh Dokter Keluarga selambat-lambatnya tangal 4 bulan yang

bersangkutan dan pengiriman kapitasi dilakukan diatas tanggal 10 bulan

yang bersangkutan. Dari keempat responden Dokter Keluarga sebagian

menyatakan tidak setuju dengan penetapan seperti ini. Namun, hal yang

berbeda di sampaikan oleh Dokter Keluarga yang merupakan pegawai

PNS dan lokasi prakteknya di tengah Kota Semarang.

Dari hasil wawancara, seluruh Dokter Keluarga menyatakan

bahwa rincian dari kapitasi harus disertakan. PT. Askes (Persero) KCU

Semarang mengirimkan rincian kapitasi melalui email ke Dokter

Keluarga hanya beberapa kali pada awal dokter mengikuti Program

Dokter Keluarga.

Untuk pengelolaan kapitasinya selama rentan waktu tersebut,

Dokter Keluarga cenderung menerapkan pola yang sama yaitu menekan

angka kunjungan dengan lebih mengedepankan upaya preventif atau

pencegahan penyakit sejak dini kepada pesertanya. Bagi informan yang

juga sebagai pegawai pemerintahan lebih menyoroti mengenai kerutinan

PT Askes dalam membayar kapitasi, tidak menjadi masalah tanggal

berapapun membayarnya. Namun, hal sebaliknya terjadi pada informan

yang bukan sebagai pegawai pemerintahan. Informan harus menutup

biaya-biaya seperti obat dan laboratorium, bahkan jika PT Askes terlalu

lama mengirim dana kapitasi informan hanya memberikan upaya

prefentif tanpa memberikan obat kepada pasiennya.

Tabel 4.6. Matrik Hasil Wawancara Proses Klaim Kapitasi

Kriteria Wawancara

IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan

Bagaimana proses klaim kapitasi yang diterapkan PT Askes

proses klaim relatif mudah, hanya menyerahkan laporan bulan dari form yang diberikan oleh PT Askes

Proses pengajuan klaim dilakukan dengan penyerahan laporan bulan yang berisi perkembangan dan kunjungan pasien kemudian kapitasi akan dikirim melalui rekening

Proses klaim yang terapkan PT Askes sangat mudah hanya perlu menyerahkan form bulanan dari PT Askes kemudian kapitasi akan ditransfer melalui rekening bank

Proses klaim kapitasi dengan penyerahan form laporan bulanan kemudian kapitasi akan dikirim

Proses klaim dana kapitasi dengan menyampaikan laporan bulanan yaitu form peserta dan pelayanan yang diberikan Dokter Keluarga kepada PT Askes.

Seluruh Informan menyatakan bahwa proses klaim dilakukan dengan menyerahkan laporan bulanan yang kemudian akan di rekapitulasi oleh PT Askes (Persero)

Lama waktu yang diperlukan dalam proses tersebut berpengaruh terhadap pengelolaan kapitasi

Tidak terlalu berpengaruh karena PT. Askes tetap rutin memberikan per bulannya sehingga ada kepastian

Sangat berpengaruh karena dokter juga harus membayar obat serta laborat dalam jangka waktu tertentu

Berpengaruh, karena harus membayar biaya obat-obatan yang harus tersedia untuk pasien

Tidak terlalu berpengaruh karena PT Askes tetap rutin memberikan meskipun jangka waktu yang diperlukan lama.

Jarak 5 – 10 hari dari penyerahan memberikan waktu yang cukup kepada PT Askes dalam merekapitulasi hasil laporan Dokter

Rentan waktu antara pengiriman laporan dan penerimaan kapitasi seharusnya tidak menjadi soal karena PT. Askes selalu rutin memberikan

61

Keluarga kapitasi

Pengelolaan kapitasi selama kurun waktu pengajuan laporan

Mengurangi tindakan medis yang menambah biaya

Menutup biaya pasien terlebih dahulu dengan biaya dari pasien umum serta pengurangan jumlah pasien yang diberi obat

Dokter menutup dahulu pengeluaran tersebut sehingga sedapat mungkin menekan jumlah pasien yang datang dan tidak memberikan obat dan menekankan upaya preventif.

Pembatasan jumlah kunjungan serta tidak memberikan obat-obat

Keterlambatan Dokter Keluarga memberikan laporan bulanan juga membuat pengiriman kapitasi mundur untuk Dokter Keluarga tersebut

Bagi Dokter Keluarga non PNS yang bergantung dari dana kapitasi sebagai salah satu sumber keuangan. Sedangkan sebaliknya bagi Dokter Keluarga PNS, kapitasi merupakan pendapatan sampingan tanpa mengurangi profesionalitasnya sebagai Dokter

Sumber : Data Primer Penelitian Terolah

Tabel 4.7. Matrik Hasil Wawancara

Kriteria Wawancara

IU 1 IU 2 IU 3 IU 4 IT Kesimpulan

Pembagian kapitasi dengan PPK

Pembagian dengan PPK terkait

Kapitasi kepada PPK lainnya diberikan sesuai

Pembagian kapitasi kepada PPK terkait

Pembagian kapitasi kepada apotek

Pembagian kapitasi kepada PPK terkait seperti obat dan

Seluruh Informan menyatakan bahwa pembagian

terkait (apotek dan laboratorium)

tergantung dari banyaknya menggunakan dan memanfaatkan PPK,

penggunaannya serta PPK yang terikat kerjasama dengan PT. Askes

tergantung dari seberapa banyak pemanfaatan PPK lainnya,

dan laborat berdasarkan banyaknya pemakaiannya

laboratorium diserahkan kepada Dokter Keluarga. Berapa banyak yang Dokter Keluarga gunakan untuk obat dan laboratorium tergatung kepada bagaimana Dokter Keluarga tersebut mengelola pasiennya

kapitasi kepada PPK terkait tergantung dari pengeluaran Dokter Keluarga untuk obat dan laboratorium

Antisipasi terhadap kemungkinan tidak ada kenaikan jumlah peserta dalam waktu tertentu sehingga tetap mendapat keuntungan kapitasi

Tidak terlalu memperdulikan dengan kondisi tersebut karena seorang dokter berkewajiban menolong orang sakit. Sehingga tidak terlalu berpengaruh bagi pendapan ditunjang dengan jumlah pasien yang

Mengurangi pengeluaran dengan lebih mengupayakan edukasi kepada keluarga pasien dan memaksimalkan peran sebagai Dokter Keluarga

Penekanan pada fungsi Dokter Keluarga sebagai fungsi preventif melalui edukasi kepada seluruh keluarga sehingga mengurangi intensitas pasien terkena penyakit serta pemberian obat yang sesuai. Melakukan promosi-

Memberikan pelayanan seoptimal mungkin kepada seluruh keluarga pasien sehingga diharapkan tidak ada kunjungan berulang dengan penyakit yang sama serta

Dokter Keluarga diperbolehkan melakukan promosi di wilayahnya atau di instansi-instansi terkait untuk menambah jumlah peserta. PT Askes juga mengarahkan pasien kepada Dokter Keluarga yang dekat dengan domisili peserta

Salah satu cara meningkatan jumlah kapitasi adalah menaikan jumlah peserta. PT Askes menyarankan Dokter keluarga untuk melakukan promosi-promosi dalam rangka meningkatkan jumlah peserta.

63

kecil. promosi di instansi-instansi untuk menambah jumlah peserta.

lebih memanfaatkan penggunaan obat generik dari PT Askes

Sumber : Data Primer Penelitian Terolah

Hasil Triangulasi

Triangulasi pada hakikatnya merupakan pendekatan multimetode yang

dilakukan peneliti pada saat mengumpulkan dan menganalisis data. Ide

dasarnya adalah bahwa fenomena yang diteliti dapat dipahami dengan baik

sehingga diperoleh kebenaran tingkat tinggi jika didekati dari berbagai sudut

pandang. Dalam penelitian informan triangulasi yaitu perwakilan dari PT.

Askes (Persero) KCU Semarang, Sie Jaminan Pelayanan Kesehatan

(Jampelkes).

Wawancara dengan Informan Triangulasi lebih mengenai bagaimana

kebijakan-kebijakan dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang terkait dengan

kapitasi yang diberikan kepada Dokter Keluarga di wilayah Kota Semarang.

“…kapitasi yang kita berikan sebesar Rp 6.300,00 per peserta kepada

Dokter Keluarga,itu sudah termasuk jasa dokter, lab dan obat,untuk

pembagiannya sendiri sih tergantung dari Dokter Keluarga masing-

masing…”

Informan Triangulasi

“…untuk jumlah kunjungan sendiri, kami membatasi jumlah kunjungan rata-

rata per bulan yaitu 5 - 10% dari jumlah peserta,mengingat efisiensi biaya

kapitasi bagi dokter keluarga itu sendiri, jadi Dokter Keluarga agar dapat

menekan biaya pengeluaran lainnya jumlah kunjungan harus kurang dari

10%..”

Lebih lanjut Informan Triangulasi menjelaskan kaitan antara penetapan

jumlah maksimal angka kunjungan bahwa mengingat masih banyaknya

Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar sehingga untuk

efektif dan efisiensi biaya serta pelayanan. Serta merupakan jumlah rata-rata

pasien yang mampu dilayani oleh Dokter Keluarga secara maksimal.

“…selain itu, PT. Askes (Persero) KCU Semarang juga menerapkan sanksi

kepada Dokter Keluarga dengan angka rujukan lebih dari 15%

kunjungannya..”

Informan Triangulasi

65

“…banyaknya biaya yang dikeluarkan pihak PT. Askes (Persero) terutama

untuk rujukan-rujukan ke Rumah Sakit maupun dokter spesialis menjadi

salah satu pertimbangan di adakannya Program Dokter Keluarga ini..jadi

sangat diharapkan Dokter Keluarga dapat mengurangi angka rujukan dan

lebih mengedepankan usaha-usaha pencegahan penyakit, preventif dan

promotif…”

Informan Triangulasi

Sanksinya sendiri berupa pemotongan kapitasi yang diberikan.

Jumlahnya tergantung dari berapa persen jumlah kunjungan yang berlebih

dari Dokter Keluarga tersebut. Untuk rentan waktu pengajuan laporan

kunjungan dr Maya menjelaskan sebagai berikut,

“…sebenarnya kita sudah teratur memberikan kapitasi, hanya saja kadang

ada Dokter Keluarga yang terlambat memberikan laporan kunjungan per

bulannya jadinya kita juga terlambat dalam memberikan…”

Informan Triangulasi

“…kalau rincian kapitasinya, kita memang masih mengusahakan akan selalu

mengirimkan melalui email, tapi karena memang kita sumber daya

manusianya juga terbatas jadi kadang tidak kita kirimkan…”

Informan Triangulasi

“…untuk kedepannya kita terus berusaha untuk memperbarui program

Dokter Keluarga, misalnya kita sudah mulai mengujicobakan system

informasi manajemen dalam mengupdate segala sesuatunya…”

Informan Triangulasi

63

BAB V

PEMBAHASAN

Keterbatasan Penelitian

Dalam penelitian ini terdapat beberapa keterbatasan yaitu:

Keterbatasan peneliti dalam melakukan wawancara mendalam dikarenakan

merupakan pengalaman pertama bagi penulis

Keterbatasan untuk menemukan referensi yang berkaitan dengan Dokter

Keluarga PT. Askes (Persero) KCU Semarang, hal tersebut dikarenakan

wacana mengenai Dokter Keluarga masih merupakan wacana yang

baru.

Keterbatasan peneliti untuk mendapatkan kelengkapan data sekunder dari

informan triangulasi dikarenakan terkait urusan ijin dari pihak terkait.

Untuk mengatasi keterbatasan penelitian tersebut, peneliti berusaha

merekam dan mencatat semua hasil wawancara dari responden terkait.

Sedangkan untuk kelengkapan referensi penelitian, peneliti melakukan

penelusuran melalui kepustakaan dan media elektronik (internet) terkait topik

mengenai Dokter Keluarga.

Pengelolaan Kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan Peserta Terdaftar

Kurang Dari 2000 jiwa

Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan peserta terdaftar

kurang dari 2000 jiwa tergantung beberapa faktor, yaitu Utilitation Rate

(jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit yang diderita

peserta.10 Sistem kapitasi tersebut adalah sebuah sistem pembayaran

pelayanan kesehatan dimana pemberi jasa kesehatan menerima

pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien yang dilayani

oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang sebenarnya

diberikan kepada pasien tersebut.7 Pembayaran kapitasi ini merupakan

suatu cara pengendalian biaya dengan menempatkan Dokter Keluarga

sebagai PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian,

dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang

ditanggung. Berbeda dengan sistem pembayaran fee for service yang akan

67

meningkatkan penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan

berobat, pada sistem pembayaran kapitasi ini PPK akan mendapat

uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun

sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh Dokter Keluarga banyak yang

sakit dan berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian.7

Menurut Gani 13 agar system pembayaran kapitasi dapat membawa

keuntungan bagi semua pihak maka harus diperhatihkan jumlah peserta

yang cukup besar, sesuai hukum bilangan besar (The Law of Large Number)

sehingga resiko terbagi ke banyak peserta dan pendapatan menjadi lebih

besar. Menurut Mukti 14 Dokter Keluarga akan sulit sekali berjalan jika tanpa

didukung oleh lingkungan yang kondusif, yaitu berkembangnya system

managed care termasuk perusahaan asuransi. Jumlah peserta yang besar

bisa diperoleh dengan citra yang baik, dan dalam membentuk citra tersebut

peranan Dokter Keluarga sangat besar, oleh karena itu diperlukan kerja

sama yang baik antara kedua belah pihak, mengingat peluang masa depan

PT. Askes dilihat dari aspek kepesertaan, hanya pengembangan peserta

sukarela yang masih terbuka peluang yang besar.

Dengan adanya sistem kapitasi ini, diharapkan akan terjadi pemberian

pelayanan yang berkualitas tinggi, dengan menegakkan diagnostik yang

akurat dan memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat sehingga

pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali ke Dokter Keluarga untuk

konsultasi ataupun tindakan lebih lanjut yang menambah biaya. Selain itu

Dokter Keluarga diharapkan lebih memberikan pelayanan promotif dan

preventif untuk mencegah insidensi kesakitan baru sehingga peserta tidak

perlu lagi berkunjung ke dokter keluarga. Hal ini tentu akan menurunkan

utilisasi menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil.

Pemberian pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak kurang, untuk

mempertahankan efisiensi dan menekan biaya pelayanan juga dapat

dilakukan untuk menekan biaya yang harus dikeluarkan oleh Dokter

Keluarga.

Secara teori, sistem kapitasi ini merupakan sistem yang sangat baik

dengan keuntungan yang akan didapatkan semua pihak, baik dokter, pasien,

maupun pihak asuransi. Namun, pada pelaksanaannya masih banyak

hambatan dalam sistem ini. Mutu pelayanan yang diharapkan meningkat

justru kemudian menjadi turun karena hal seringnya Dokter Keluarga

melakukan rujukan agar waktu pelayanan lebih cepat, dapat melayani

banyak orang, dan meminimalkan biaya yang harus dikeluarkan oleh dokter.

Kemudian mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia waktu lebih

banyak untuk melayani pasien non kapitasi yang tentu akan membayar lebih

banyak. Artinya, mutu pelayanan menjadi berkurang karena waktu

pelayanan yang singkat.

Sasaran utama sistem kapitasi ini adalah upaya peningkatan mutu

pelayanan sehingga pasien tidak akan bolak - balik ke Dokter Keluarga

karena sakitnya. Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan

oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan.

Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan

dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada

bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai

penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan.

Berdasarkan uraian diatas maka biaya pemeliharaan kesehatan

dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satunya faktor jenis pelayanan yang

diberikan, sesuai dengan Permenkes No 527/1993 maka jenis pelayanan

yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan

Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan

yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis,

dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis

pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih

rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari

dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan

dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama.

Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh

pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ”ability-to-pay”

dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai

standard.

Biaya Satuan pelayanan kesehatan, biaya satuan tergantung kepada:

siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang

dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah

diketahui bahwa jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang

69

dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan

spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih

sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka

usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan

dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya

pemeliharaan kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan

mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter

keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi

penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan

akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal.

Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan (Utilisation Rate), selain

besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan pelayanan (utilisation rate)

turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak

tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya

pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan

profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai

pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil

ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta

faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta

(group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin

agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga

menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang

dikeluarkan.

Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta, umur dan jenis

kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena

menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko

tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang

cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasi

sedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan

jender ini.

Arti penting kompensasi bagi profesi dokter bukanlah sekedar nilai

uang, tetapi lebih sebagai alat strategis yang dapat digunakan untuk

menghasilkan perilaku tertentu. system kompensasi menjadi salah satu

penentu bagi kinerja yang dihasilkan. Ini berfokus pada penentuan

kompensasi yang layak, dan walaupun “layak” merupakan istilah kualitatif

yang subyektif, perlu ada kesepakatan dan consensus dari kedua belah

pihak tentang apa yang disebut layak. Jadi ada kesepakatan tertentu antara

Dokter Keluarga dan bapel mengenai kompensasi yang disetujui.15

Sitem kapitasi merupakan cara pemberian kompensasi pada dokter,

juga merupakan salah satu alat yang sangat efektif untuk mencapai tujuan,

motivasi dokter, dan mempengaruhi perilaku. Ada hubungan antara

kompensasi dan produktifitas, produktifitas dan motivasi, motivasi dan

perilaku, perilaku dan keberhasilan grup (praktek dokter) dalam pasar yang

kompetitif.16

Dalam penelitian ini meskipun jumlah kapitasi pada umumnya

dianggap rendah, tetapi menariknya Dokter Keluarga tetap

menerima/mengharapkan kontrak kerjasama dengan pihak PT. Askes. Hal

ini sangat dimungkinkan sesuai pernyataan Murti4 bahwa para dokter melirik

ke system kapitasi ketika mereka tidak memperoleh pendapatan yang bagus

dari sistem fee for service. Selain itu, dokter mendapatkan pemasukan

(income) yang tetap dari kapitasi.

Dalam hal ini sepertinya bargaining power Dokter Keluarga lemah,

walaupun mereka menganggap nilai kapitasi kurang, tapi mau tak mau

mereka terima. Hal ini berakibat tidak baik bagi kinerja. Menurut Kennedy17

bahwa ada 3 (tiga) hal mengenai rencana kompensasi yang mendapat

sokongan dokter yaitu : a) fairness (keadilan/kewajaran), b) simplicity

(sederhana) yaitu mudah dimengerti, c) flexibility (fleksibel) yaitu dapat

disesuaikan dengan keadaan.

Pendapatan dokter sebagian besar masih berasal dari pasien umum

yang membayar fee for service, sedangkan pendapatan dari kapitasi masih

dianggap sebagai penghasilan sampingan. Jumlah peserta Askes yang

dikontrakkan ke dokter keluarga juga relatif masih kecil, jika dibandingkan

dengan jumlah peserta ideal yang ditetapkan PT Askes yaitu sejumlah 2000

orang. Pendapatan kapitasi yang relatif kecil, menyebabkan dokter kurang

mempedulikan aspek pengendalian biaya. Hal ini diperkuat dengan hasil

wawancara dengan dokter mengenai alasan dan motivasi dokter mau

menerima pembayaran kapitasi. Sebagian besar dari dokter yang

diwawancara menyatakan bahwa kontrak dengan lembaga asuransi dan

71

menerima pembayaran kapitasi sebenarnya lebih untuk alasan non ekonomi.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa sikap dokter terhadap

pembayaran kapitasi ini secara umum menunjukkan cukup baik, namun

rerata kepuasan dokter terhadap kapitasi masih agak rendah. Rendahnya

kepuasan dokter terhadap kapitasi diakibatkan karena adanya pembatasan

terhadap pengobatan dan pelayanan yang diberikan dokter serta kecilnya

besaran kapitasi yang diberikan. Ketidakpuasan dokter terhadap kecilnya

pendapatan kapitasi tersebut membuat beberapa dokter merasa seperti

menjadi ”buruh” PT Askes. Faktor lain yang menimbulkan ketidakpuasan

dalam pembayaran kapitasi adalah tidak adanya system informasi

kepesertaan yang jelas dan selalu berubah-ubah tiap bulannya juga

dianggap tidak adil dan merugikan dokter.

Di sisi lain pengetahuan pasien yang terbatas dan tuntutan pasien

yang terlalu tinggi juga sering kali menekan dokter untuk merujuk, walau

sebenarnya perawatan tersebut dapat dilakukan di praktik dokter keluarga.

Salah satu kunci penting dalam implementasi kapitasi adalah dengan

memberikan system penghargaan yang mampu mendorong perubahan

perilaku baik dokter maupun pasiennya. Pengendalian biaya hanya pada sisi

provider tidak akan efektif tanpa melibatkan pasien didalamnya. Beberapa

strategi pengendalian biaya dari sisi pasien yang dapat diterapkan untuk

mendukung keberhasilan kapitasi ini antara lain dengan menerapkan iur

biaya dan meningkatkan pemahaman pasien akan hak dan kewajibannya.

Faktor lain yang juga menjadi dasar perbedaan pengelolaan antar

Dokter Keluarga adalah lama waktu Dokter bergabung menjadi Dokter

Keluarga PT. Askes (Persero). Lama kerja mendorong Dokter Keluarga

untuk terus memperbanyak dan meningkatkan hasil kerja mereka.

Pembahasan

Responden dibagi dengan kriteria inklusi yaitu Dokter Keluarga yang

juga merangkap sebagai pegawai pemerintahan (PNS) dan pegawai non

pemerintahan (non-PNS), kemudian domisili praktek dibagi menjadi Dokter

Keluarga dengan lokasi praktek di pusat kota Semarang dan di wilayah

pinggiran semarang. Kriteria bertujuan untuk mengetahui perilaku yang

menyertai bagaimana Dokter Keluarga mengelola kapitasinya.

Banyak sedikitnya peserta Dokter Keluarga dan bagaimana Dokter

Keluarga mengelola kapitasinya sangat tergantung dengan motivasi dan

kinerja dari individu yang bersangkutan. Menurut Robert L. Mathis dan John

H. Jackson (2001 : 82) faktor-faktor yang memengaruhi kinerja individu

tenaga kerja, yaitu: 1) Kemampuan mereka, 2) Motivasi, 3) Dukungan yang

diterima, 4) Keberadaan pekerjaan yang mereka lakukan, dan 5) Hubungan

mereka dengan organisasi. Dokter Keluarga selain sebagai mitra dari PT.

Askes (Persero), juga secara tidak langsung bertindak sebagai pegawai dari

organisasi PT. Askes, sehingga Dokter Keluarga juga harus memenuhi

kewajiban yang tertuang dalam Perjanjian Kerjasama dengan PT. Askes

(Persero) dan berhak atas kompensasinya berupa kapitasi. Besar kecilnya

pendapatan yang didapat dari kapitasi tersebut sangat tergantung dari

pengelolaan dan kinerja Dokter Keluarga tersebut.

Salah satu faktor kunci untuk pengendalian biaya adalah kinerja dokter

keluarga selaku gate keeper dalam pelayanan kesehatan. Tantangan

terbesar dalam sistem pembayaran kapitasi secara pra upaya yang

diterapkan dalam program asuransi kesehatan yang berbasis managed care

ini adalah kesiapan dan kemauan para dokter untuk menerima risiko

finansial dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada kelompok peserta

serta kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan jenis pelayanan

dan pelayanan utilisasi yang tidak perlu (unnecessary utilization).

Berdasarkan hasil wawancara kepada responden, Dokter Keluarga non PNS

dan Dokter Keluarga PNS berbeda dalam pengelolaan kapitasi yang

diperoleh. Dokter Keluarga non PNS cenderung berhati-hati dan

memaksimalkan pendapatan sesuai dengan kinerja mereka sedangkan

Dokter Keluarga PNS lebih pada memaksimalkan kualitas kinerja mereka

meskipun harus mengeluarkan biaya lebih untuk pasien.

Implementasi pembayaran kapitasi di Indonesia diharapkan dapat

mendukung keberhasilan system pelayanan terkendali khususnya dalam

pengendalian biaya dan mutu pelayanan. PT Askes sebagai pelopor sistem

asuransi kesehatan di Indonesia telah melakukan kontrak dan pembayaran

kapitasi pada ribuan dokter keluarga untuk memberikan pelayanan kepada

pesertanya sebagai salah satu bentuk pengendalian biaya kesehatan. Salah

satu faktor kunci untuk pengendalian biaya adalah kinerja dokter keluarga

73

selaku gate keeper dalam pelayanan kesehatan. Tantangan terbesar dalam

sistem pembayaran kapitasi secara pra upaya yang diterapkan dalam

program asuransi kesehatan yang berbasis managed care ini adalah

kesiapan dan kemauan para dokter untuk menerima risiko finansial dalam

memberikan pelayanan kesehatan kepada kelompok peserta serta kesiapan

untuk menerima pembatasan jenis pelayanan dan pelayanan utilisasi yang

tidak perlu (unnecessary utilization).18

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Utilization Rate

(Jumlah Kunjungan)

Utilization rate adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang

dimiliki sebuah klinik/praktik. Angkanya dinyatakan dalam persen

(prosentase). Utilisasi merupakan jumlah kujungan per 100 orang di

populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%). Utilisasi

dapat memberikan gambaran tentang kualitas pelayanan dan risiko

suatu populasi (angka kesakitan). Apabila utilisasi tinggi berarti

menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta

buruk.

Berdasarkan penelitian ini, diketahui bahwa pengelolaan kapitasi

sangat tergantung dengan jumlah kunjungan pasien. Jika jumlah

kunjungan tinggi, maka jumlah kapitasi yang diterima juga berkurang, hal

tersebut karena Dokter Keluarga harus menanggung seluruh biaya yang

dikeluarkan untuk pasien tersebut, seperti jasa dokter, obat, dan lab jika

diperlukan. Pengelolaan pasien yang tepat dapat mengurangi angka

kunjungan pasien ke Dokter Keluarga. Hasil wawancara diketahui bahwa

tidak ada perbedaan jumlah kunjungan antara informan pusat kota

maupun pinggir kota dan informan pegawai pemerintahan dan non

pemerintahan. Seluruh informan menyatakan jumlah kunjungan berkisar

antara 5-10% dari jumlah peserta perbulannya. Kunjungan dibawah 10%

bagi Dokter Keluarga dengan jumlah peserta dibawah standar minimal

memungkinkan efisiensi kapitasi dan pelayanan oleh Dokter Keluarga

sesuai yang dijelaskan oleh informan triangulasi. Penetapan jumlah

kunjungan tersebut juga memungkinkan Dokter Keluarga memperoleh

sejumlah keuntungan dari kapitasinya. Dokter Keluarga diperbolehkan

menekan angka kunjungan lagi untuk meningkatkan keuntungan yang

diperolehnya.

Menurut Thabrani (1998) cit Hendrartini (2007), dengan sistem

kapitasi, PPK/ DK akan berusaha mencapai keuntungan semaksimal

mungkin dengan melakukan pelayanan yang berkualitas tinggi,

dengan menegakkan diagnostik yang tepat dan memberikan

pengobatan atau tindakan yang tepat. Dengan pelayanan yang baik

ini, pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali ke PPK untuk

konsultasi atau tindakan lebih lanjut yang merupakan biaya tambahan.

Kemudian memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk

mencegah insidents kesakitan. Apabila angka kesakitan menurun, maka

peserta tentu tidak perlu lagi berkunjung ke PPK yang akan berakibat

utilisasi menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil.

Namun, hal tersebut dapat disalah gunakan oleh Dokter Keluarga

jika kapitasi yang diberikan terpisah-pisah antara pelayanan rawat

jalan tingkat pertama dan rujukan tanpa diimbangi dengan insentif

yang memadai untuk mengurangi rujukan, PPK akan dengan mudah

merujuk pasiennya ke spesialis. Dengan merujuk, waktunya untuk

memeriksa menjadi lebih cepat. Dapat pula Dokter keluarga

mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia waktu lebih

banyak untuk melayani pasien umum yang ”dinilai” membayar lebih

banyak. Artinya mutu pelayanan dapat dikurangi, karena waktu

pelayanan yang singkat.

Pembayaran dengan sistem kapitasi akan merangsang Dokter

Keluarga untuk melakukan efisiensi biaya. Hal ini menyebabkan Dokter

Keluarga melakukan inovasi- inovasi antara lain mengurangi

penggunaan teknologi, penggunaan perawatan alternatif dengan

biaya lebih rendah, dan mengutamakan pencegahan kesehatan.

Pembayaran sistem kapitasi juga dapat mendorong Dokter Keluarga

untuk memilih klien yang mempunyai risiko rendah dalam rangka

mengurangi biaya-biaya pelayanan kesehatan populasi yang terdaftar

pada mereka. Dokter Keluarga juga dapat membatasi kuantitas dan

kualitas mutu pelayanan yang diberikan (Barnum et al, 1995).

Dokter Keluarga sangat setuju dengan pengobatan yang rasional

75

dan memberi pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

Sebagian besar Dokter Keluarga tidak ada masalah dengan penulisan

resep obat DPHO yang telah ditetapkan. Namun, ada juga yang

mengeluh mengenai obat DPHO. Walaupun Dokter Keluarga

menyatakan obat DPHO kurang memenuhi kebutuhan, tapi tidak setuju

bila dikatakan standar pelayanan profesi terlalu rendah. Oleh karenanya

perlu ditingkatkan lagi sosialisasi tentang obat DPHO lebih insentif,

selain itu perlu dikaji kembali apakah memang ada obat esensial yang

tidak tercakup dalam DPHO.

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Karakteristik

Demografi Peserta

Karakteristik peserta Dokter Keluarga meliputi karakteristik

Domografi meliputi umur dan jenis kelamin. Dokter Keluarga dengan

peserta berada pada usia balita dan usia lanjut cenderung beresiko

tinggi dalam hal kesehatan, dan cenderung memerlukan pelayan

kesehatan yang lebih mahal. Sedangkan riwayat penyakit yang pernah

diderita merupakan perjalanan penyakit peserta Dokter Keluarga yang

harus diketahui oleh Dokter Keluarga yang bersangkutan, agar lebih

dapat diberikan pengobatan yang sesuai.

Berdasarkan hasil wawancara kepada Informan Utama, Informan

dengan lokasi praktek di pusat kota lebih banyak mendapatkan pasien

lanjut usia dan sebaliknya Informan dengan lokasi praktek di pinggiran

kota cenderung memiliki peserta usia produktif. Kunjungan untuk

informan dengan lokasi praktek di pinggir kota lebih banyak pasien anak

dengan penyakit musiman seperti Diare atau ISPA.

Kunjungan rumah bagi pasien lansia disertai dengan konsultasi

medis gratis menjadi upaya Dokter Keluarga dalam mengelola

pengeluaran kapitasinya. Prinsip pokok dari dokter keluarga adalah

untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran menyeluruh. Oleh

karena itu perlu diketahui berbagai latar belakang pasien yang menjadi

tanggungannya. Untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan seperti

itu diperlukan adanya kunjungan rumah (home visite) serta melakukan

pelayanan kesehatan standar. Pasien lansia kebanyakan menderita

penyakit degeneratif sehingga Dokter Keluarga hanya malakukan

perawatan setelah pasien dirujuk balik serta membuatkan surat rujukan

ke spesialis.

Sekalipun praktek dokter keluarga dapat menangani pasien yang

telah membutuhkan pelayanan rawat inap, bukan selalu berarti praktek

dokter keluarga sama dengan dokter spesialis. Praktek dokter keluarga

hanya sesuai untuk penyakit -penyakit pada stadium awal saja.

Sedangkan untuk kasus yang telah lanjut atau yang telah terlalu

spesialistik, karena memang telah berada diluar wewenang dan

tanggung jawab dokter keluarga, tetap dan harus dikonsultasikan dan

atau dirujuk kedokter spesialis. Seperti yang dikatakan oleh Malerich

(1970), praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakit-penyakit

yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. ‘The

family doctor cannot be expected to treat all problems as best possible,

but he can be expected to treat all common diseases as best possible’.

Kunjungan rumah juga menjadi alternatif pengelolaan kapitasi oleh

Dokter Keluarga dengan kunjungan lebih banyak pada pasien anak.

Namun berbeda dengan kunjungan rumah pada pasien lansia,

kunjungan rumah pasein anak dilakukan menjelang musim-musim

tertentu saat banyak anak terserang penyakit. Kunjungan rumah

bertujuan untuk pencegahan timbulnya penyakit melalui rekayasa

lingkungan rumah.

Sesungguhnyalah terselenggaranya pelayanan kedokteran

menyeluruh sangat menentukan keberhasilan pelayanan dokter

keluarga. Terutama apabila pelayanan kedokteran keluarga tersebut

dibiayai secara pra-upaya (pre-payment system). Untuk mencegah

timbulnya kerugian finansial pada terselenggaraan pelayanan dokter

keluarga dengan pembiayaan pra-upaya tersebut, yang antara lain

disebabkan oleh pemanfaatan pelayanan penyembuhanpenyakit

(curative services) oleh pasien secara berlebihan dan berulang-ulang,

setiap dokter keluarga harus dapat menyelenggarakan pelayanan

peningkatan derajat kesehatan (health promotion) dan atau pencegahan

penyakit (preventive services). Kedua jenis pelayanan kedokteran yang

terakhir ini, jelas merupakan bagian dari pelayanan kedokteran

77

menyeluruh22.

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Riwayat Penyakit

Peserta

Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola

digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola

penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan

premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran

kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas

dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi

dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan

diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak

lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan

mengendalikan biaya yang dikeluarkan.

Pola penyakit Dokter Keluarga sebagai informan tidak sama.

Informan dengan lokasi praktek di pusat kota yang merupakan basis dari

purnawirawan dan pensiunan cenderung mendapatkan pasien usia

lanjut. Sebaliknya pada informan dengan lokasi praktek di pinggir kota

yang merupakan wilayah pengembangan, kebanyakan pasien adalah

anak-anak dan PNS usia produktif. Perbedaan karakteristik peserta juga

diikuti oleh perbedaan jenis penyakit peserta. Pasien lansia banyak yang

mengalami penyakit kronis seperti peradangan pada persendian atau

osteoporosis, sedangkan anak-anak lebih banyak mengalami penyakit

musiman seperti ISPA atau diare yang cenderung akut.

Pengelolaan kapitasi dengan pada pasien lansia adalah dengan

pemberlakuan surat rujukan untuk 3 bulanan. Rujukan akan diberikan

dokter keluarga atas kasus penyakit/tindakan yang tidak bisa

dilakukannya terhadap fasilitas kesehatan yang spesialistik. PT. Askes

(Persero) KCU Semarang menerapkan pemotongan kapitasi bagi Dokter

Keluarga dengan angka rujukan diatas 15% dari jumlah peserta. Oleh

karena itu, pemberlakuan rujukan untuk 3 bulanan menjadi alternatif

pengelolaan kapitasi agar tidak terkena pemotongan.

Untuk pasien anak dengan rata-rata keluhan adalah ISPA atau

Diare yang merupakan penyakit musiman. Informana cenderung

melakukan edukasi kepada keluarga penderita. Diharapkan dengan

edukasi tersebut, keluarga pasien dapat lebih mengetahui gejala-gejala

dan penanganan mandiri penderita, serta keluarga mampu mencegah

munculnya penyakit musiman seperti ISPA atau Diare pada anak melalui

cara hidup sehat. Hal lain yang dilakukan adalah pemberian multivitamin

menjelang musim-musim dimana anak-anak rawan terserang penyakit.

Menurut Arlinda 22, prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan

oleh penyelenggara pelayanan adalah lebih mengutamakan pelayanan

pencegahan penyakit, bukan pelayanannpenyembuhan penyakit.

Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya

dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena memanglah biaya

pelayanan pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada

biaya pelayanan penyembuhan penyakit. Bentuk-bentuk pelayanan

penceghan penyakit yang dapat dilakukan banyak macamnya. Yang

terpenting di antaranya ialah melakukan penyuluhan kesehatan,

pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi serta pelayanan keluarga

berencana. Pelayanan rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk

mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa

untuk membatasi rujukan. Pelayanan rujukan tersebut hanya dilakukan

apabila benar-benar diperlukan saja.

Angka rujukan sendiri sangat berpengaruh terhadap pihak

asuradur yaitu PT. Askes (Persero) KCU Semarang. Seperti yang

disampaikan oleh informan triangulasi, tingginya angka rujukan

berdampak pada tingginya biaya yang harus dikeluarkan oleh PT. Askes

(Persero) untuk membayar pelayanan kesehatan tingkat lanjut seperti

Rumah Sakit atau dokter spesialis. Sehingga Dokter Keluarga sebagai

pelayanan kesehatan tingkat dasar diharapkan dapat menekan angka

rujukan. Menurut standar nasional, rasio rujukan yang baik adalah

7%-10%, rasio di bawah 7%, dan di atas 10% termasuk kriteria buruk

(Wintera dan Hendrartini, 2005).

Salah satu tujuan dari program Dokter Keluarga PT. Askes

(Persero) adalah mengurangi angka rujukan, oleh karena itu PT. Askes

(Persero) menerapkan sanksi bagi Dokter Keluarga yang rujukannya

lebih dari 50% dari jumlah kunjungan. Bagi Dokter Keluarga dengan

79

karakteristik pasien yang beresiko terkena penyakit berat, mereka harus

berupaya untuk menekan angka rujukan. Upaya tersebut dilakukan

dengan memberlakukan rujukan per 3 bulan, sehingga diharapkan dapat

menekan angka rujukan. Selain itu, Dokter Keluarga berupaya untuk

lebih memberikan pelayan kesehatan secara preventif agar peserta

dapat lebih memahami penyakit yang dideritanya serta pasien

mengetahui kapan dan penyakit apa saja yang memang memerlukan

rujukan.

System kapitasi yang berlaku pada Dokter Keluarga adalah system

kapitasi parsial (sebagian), akan tetapi kontrak semacam ini mempunyai

resiko rujukan yang sangat tinggi, karena untuk mengurangi beban biaya

yang harus dipikulnya, Dokter Keluarga yang cenderung

memaksimalkan pendapatannya akan merujuk pasien yang mempunyai

penyakit yang relative sulit atau memerlukan biaya besar. Akibatnya

pengendalian biaya dan efisiensi yang diharapkan dari pembayaran

kapitasi tidak tercapai, karena meningkatkan rujukan kepada spesialis,

laboratorium, dan rumah sakit.19

Untuk mengendalikan rujukan ke spesialis, sebaiknya diterapkan

model pembayaran kapitasi yang tidak hanya melibatkan dokter primer,

namun juga spesialis. Kullman 18 menyarankan perlunya kapitasi dokter

spesialis karena biayanya jauh lebih besar dibanding dokter primer,

sehingga lebih efisien. Bervariasinya angka rujukan antar dokter juga

dipengaruhi oleh karakteristik pasien. Tuntutan pasien yang tinggi untuk

mendapatkan pelayanan spesialis dan tidak adanya sistem kontrol dan

feed back yang baik juga mendorong terjadinya rujukan yang berlebih.20

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Proses Klaim Dana

Kapitasi

Proses klaim dana kapitasi merupakan rentan waktu yang

diperlukan oleh Dokter Keluarga dari pengiriman laporan kunjungan

sampai mendapatkan dana kapitasi dari PT. Askes (Persero) KCU

Semarang. Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan

kunjungan setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan

laporan kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda

hingga dikirimkan laaporan yang dimaksud. Batas waktu pengiriman

laporan kunjungan adalah tanggal 5 bulan berjalan, sedangkan

pengiriman dana kapitasi dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang

adalah tanggal 15 – 20 bulan berjalan.

Berdasarkan hasil penelitian, rentan waktu 10 sampai 15 hari bagi

Dokter Keluarga nonPNS dirasa memberatkan, namun sebaliknya bagi

Dokter Keluarga PNS hal tersebut tidak terlalu masalah. Dokter Keluarga

PNS lebih menyoroti masalah kerutinan pihak PT. Askes (Persero) KCU

Semarang dalam memberikan dana kapitasi, untuk berapa lamanya

tidak menjadi masalah bagi Dokter keluarga tersebut. Waktu pemberian

yang jelas dan rutin erat kaitannya dengan pengelolaan kapitasi oleh

Dokter Keluarga. Dokter Keluarga PNS berharap ada tambahan

penghasilan yang jelas dan rutin sehingga ketika musim banyak orang

sakit, Dokter Keluarga ada kepastian kapan mendapatkan tambahan

biaya untuk melayani pasien-pasiennya.

Bagi Dokter Keluarga non PNS, rentan waktu 10 sampai 15 hari

dianggap agak memberatkan, hal ini dikarenakan praktek Dokter

Keluarga maupun dokter umum yang dilakukan merupakan sumber

utama penghasilan. Sehingga diharapkan kepastian jumlah kapitasi dan

rentan waktu pngiriman kapitasi tidak terlalu lama. Selama rentan waktu

tersebut untuk menekan biaya kesehatan, Dokter Keluarga lebih sering

hanya memantau kondisi pasiennya tanpa memberikan obat-obatan

sehingga peserta yang rentan terkena penyakit dapat diketahui lebih dini

serta dapat diupayakan pencegahannya. Pemberian konsultasi medis

secara lebih intensif tanpa memberikan obat merupakan cara untuk

menekan pengeluaran untuk pasien sampai Dokter Keluarga menerima

kapitasinya.

Dokter Keluarga harus menutup biaya-biaya tambahan seperti obat

dan sewa lokasi praktek yang juga ada batas waktunya setiap bulan.

Salah satu responden bahkan menyatakan bahwa pengiriman kapitasi

selalu diatas tanggal 15, meskipun Dokter Keluarga tersebut telah

mengirimkan laporan kunjungan teratur setiap bulannya.

Menurut Thabrrany 21 badan penyelenggara membayar klaim

81

(bersih) paling lambat 15 hari setelah klaim diajukan. Apabila

pembayaran fasilitas kesehatan dilakukan secara kapitasi, badan

penyelenggara harus membayarkannya paling lambat tanggal 5 setiap

bulan. Guna menjamin efisiensi dan optimalnya penyelenggaraan

asuransi kesehatan biaya administasi atau biaya operasional badan

penyelenggara nantinya dibatasi maksimal hanya 5% dari iuran yang

terkumpul. Dalam masa transisi, dimana jumlah peserta belum

memenuhi pool yang besar, tentu dimungkinkan biaya operasional

diatas 5%. Dengan batasan biaya operasional maksium tersebut, maka

fasilitas kesehatan akan lebih mudah memperkirakan besarnya dana

yang dapat digunakan untuk membiayai pelayanan yang diberikannya.

Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya,

penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih

mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh

jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan

berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung, yang jumlahnya memang

tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu

akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan

penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan

pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

79

Kesimpulan

Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang

dari 2000 jiwa dilihat dari Utilization Rate (Jumlah Kunjungan) adalah

menekan jumlah kunjungan sampai berkisar antara 5 – 10% dari jumlah

peserta per bulan.

Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang

dari 2000 jiwa dilihat dari karakteristik demografi peserta meliputi:

Pada pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif pengelolaan kapitasi

adalah dengan melakukan kunjungan rumah dan konsultasi medis

tanpa memberikan obat.

Untuk pasien anak-anak pengelolaan kapitasi adalah dengan melakukan

kunjungan rumah (home care) menjelang musim-musim tertentu

dimana kemungkinan banyak anak-anak terserang penyakit musiman

Pengelolaan kapitasi dilihat dari riwayat penyakit oleh Dokter Keluarga

dengan peserta kurang dari 2000 jiwa adalah:

Pada pasien lansia dengan penyakit degeneratif yang cenderung kronis

penanganannya adalah dengan merujuk ke Rumah Sakit, sehingga

Dokter Keluarga memberlakukan surat rujukan untuk 3 bulan dalam

pengelolaan kapitasinya.

Pasien anak dengan riwayat penyakit musiman seperti Diare atau ISPA,

pengelolaan kapitasi meliputi pemberian vitamin dan edukasi kepada

keluarga pasien sebelum musiman penyakit.

Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan peserta kurang dari 2000

jiwa ditinjau dari waktu klaim kapitasi adalah bagi Dokter Keluarga non

pemerintah selama jeda waktu klaim hingga mendapatkan kapitasi Dokter

Keluarga tidak memberikan obat melainkan memberikan konsultasi medis

bagi pasiennya

Saran

Bagi Dokter Keluarga

Sesuai dengan tujuannya, Dokter Keluarga diharapkan lebih

menekankan pada upaya meliputi peningkatan derajat kesehatan

83

83

(promotif), pencegahan (preventif), kuratif, dan rehabilitatif.

Melayani pasien tidak hanya sebagai orang perorang melainkan sebagai

anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat

sekitarnya.

Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat

kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan

mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin.

Bagi PT Askes

Adanya laporan penerimaan kapitasi dengan perincian jumlah peserta

yang ditanggung dan jumlah kapitasi yang diterima

mengarahkan peserta askes dalam pemiliihan pelayanan dokter

keluarga sehingga tidak terjadi kesenjangan jumlah peserta

tertanggung yang besar.

Penggunaan sistem informasi yang berbasis internet untuk

mempermudah komunikasi dan proses klaim terhadap kapitasi.

Bagi Peneliti Lain

Bagi peneliti lain disarankan untuk meneliti mengenai efisiensi dan

efektifitas kapitasi yang diterima Dokter Keluarga agar dapat diketahui

berapa profit yang diterima Dokter Keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1 HIAA, Managed Care A: Integrated Delivery and Financing Health Care (terjemahan), Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI, Jakarta. 20012 Tufano, J., Conrad, D.A., Sales, A., Maynard,C., Noren, J., Kezirian, E., Schelihase, K.G.,Liang, S.Y. Effects of Compensation Method on Physician Behaviours, (terjemahan), Am J Manage Care,20013 Jacobs Philips, The Economics of Health and Medical Care Fourth Edition, An Asspen Publication, (terjemahan), Marryland, 1997.4 Murti Bhisma, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, 2000.5 Sulastomo, Manajemen Kesehatan, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2000.6 Thabrany Hasbullah, Pembayaran Kapitasi. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, 1999.7 Hasbullah Thabrany, Introduksi Asuransi Kesehatan, 20088 Azrul A., Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Jakarta, 1996.9 The American Academy of Family Physician, (terjemahan), 1969; Geyman, 1971; McWhinney, 198110 Pedoman Pelayanan RJTP oleh Dokter Keluarga bagi Peserta Askes, PT. Askes (Persero), 200911 Moleong, Lexxy J., Metode Penelitian Kualitatif, Bandung, Rosda,2006

13 Gani A, Ilyas Y., Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian A, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT. Askes (Persero) Indonesia, Jakarta : 2000

14 Mukti. A. G., Sistem Rujukan oleh Dokter Keluarga dalam Rangka Efisiensi dan Efektifitas Pelayanan Kesehatan, Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan, UGM, Yogyakarta : 2001

15 Carter, R, Lucky., CPA, and Lankfor, S, Sara, CPA. Physician’s Compensation – Measurement, Benchmarking and Implementation. (terjemahan), Jhon Wiley & Sons. Inc. New York : 2000

16 Dickinson, A R, Managing The Transition from Fee For Service to Prepaid Incentive. (terjemahan), In Boland. P.(Ed). The Capitation Source Book. Barkeley. California, USA. 1996

17 Kennedy. M. K., Physician Compensation Models for Phasing In Capitation. (terjemahan), In Boland (Ed). The Capitation Source Book. Barkeley, California, USA : 1996

18 Hendrartini, Y., Determinan Kinerja Dokter Keluarga yang Dibayar Kapitasi. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol11 No 02 Juni 2008 hal 77-84. Pusat Manajemen Pelayanan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta : 2008

19 Thabrany. H., Rasional Pembayaran Kapitasi. Penerbit Ikatan Dokter Indonesia (IDI). Jakarta : 2000

20 Wade R. A., Esquire and Siegel, EH. Capitation Contracts and Managed Care. Journal of Medical Practice Manajement. Vol 11 No 5 : 215-219: 1996

21 Thabrany, H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, 1999.

22 Sari, Arlinda, dr. Pelayanan Dokter Keluarga. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2003.