Post on 16-Oct-2021
i
Sari Pustaka
TEKNIK TURAN (PURSE STRING DOUBLE LAYER CLOSURE)
: TEKNIK BARU PENJAHITAN INSISI UTERUS PADA
SEKSIO SESAREA
Oleh :
Aditya Prabawa
1414038103
Pembimbing :
dr. Anak Agung Ngurah Jayakusuma, SpOG(K), MARS
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
2017
ii
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ........................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iv
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1. Latar Belakang........................................................................................... 1
BAB II SARI PUSTAKA ............................................................................... 5
2.1. Anatomi ..................................................................................................... 5
2.1.1 Anatomi dinding abdomen .......................................................... 5
2.1.2 Anatomi uterus ............................................................................ 9
2.2 Sejarah seksio sesarea................................................................................. 12
2.3. Epidemiologi ............................................................................................. 14
2.4. Indikasi seksio sesarea ............................................................................... 19
2.5. Teknik seksio sesarea ................................................................................ 20
2.5.1 Fase preoperatif .......................................................................... 20
2.5.2 Aspek pembedahan ..................................................................... 23
2.5.3 Penjahitan pada uterus ................................................................ 33
2.5.4. Teknik penjahitan insisi uterus satu lapis (single layer uterine
closure) dan teknik penjahitan dua lapis (double layer uterine
closure) ........................................................................................ 34
2.6. Teknik Turan (Purse string double layer uterine closure) ........................ 35
2.6.1 Prosedur teknik Turan ................................................................ 36
2.6.2 Hasil penelitian terkait teknik Turan .......................................... 38
2.7. Evaluasi defek jaringan parut pasca operasi seksio sesarea ...................... 41
2.8. Komplikasi akibat parut bekas SC ........................................................... 44
BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 49
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 50
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Distribusi global persentase seksio sesarea ............................... 15 Tabel 2.2 Karakteristik kehamilan risiko tinggi di RSUP Sanglah Denpasar
periode 2011-2014 .................................................................... 18
Tabel 2.3 Perbandingan teknik Turan dan teknik konvensional ............... 39
Tabel 2.4 Perbandingan evaluasi ultrasonografi pada 6 minggu post operasi
.................................................................................................. 40
Tabel 2.5 Kriteria pengukuran CSD ......................................................... 44
Tabel 2.6 Hubungan antara CSD, gejala klinis dan posisi uterus ............. 47
Tabel 2.7 Parameter yang menganalisis posisi uterus, riwayat jumlah bekas
operasi dan lebar CSD dengan klinis ........................................ 48
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Otot-otot pada dinding anterior abdomen ................................... 5
Gambar 2.2 Aponeurosis otot abdomen di atas dan di bawah linea Arkuata 7
Gambar 2.3 Vaskularisasi dinding abdomen ................................................. 9
Gambar 2.4 Organ genitalia interna .............................................................. 9
Gambar 2.5 Segmen bawah rahim................................................................. 12
Gambar 2.6 Persentase kelahiran SC berdasarkan Organization for
Economic Co-operation and Development Health Data
tahun 2011 ................................................................................. 16
Gambar 2.7 Teknik membuka dinding abdomen .......................................... 24
Gambar 2.8 Sayatan subkutis dan sayatan fascia .......................................... 27
Gambar 2.9 Membuka fascia dan melepaskan fascia .................................... 27
Gambar 2.10 Memisahkan muskulus rektus abdominis ................................. 28
Gambar 2.11 Membuka peritoneum parietal dan plica vesikouterina ............ 28
Gambar 2.12 Mendorong kandung kencing dan memberi tanda serta
membuka ke samping segmen bawah rahim ............................ 29
Gambar 2.13 Sayatan subkutis dengan jari ..................................................... 30
Gambar 2.14 Menyayat fascia dan membuka fascia dengan jari .................. 30
Gambar 2.15 Teknik penjahitan insisi uterus dua lapis ................................... 34
Gambar 2.16 Gambaran intraoperatif teknik konvensional ............................ 35
Gambar 2.17 Gambaran intraoperatif teknik Turan ........................................ 37
Gambar 2.18 Gambar ultrasonografi defek insisi............................................ 37
Gambar 2.19 Skema insisi SC dan metode penutupannya dengan metode
konvensional dan teknik Turan ................................................. 33
Gambar 2.20 Macam-macam bentuk CSD ...................................................... 42
Gambar 2.21 Teknik pengukuran CSD ........................................................... 44
Gambar 2.22 Gambaran post operasi CSD pada SBR .................................... 46
v
DAFTAR SINGKATAN
AUB : Abnormal Uterine Bleeding
CSD : Cesarean Scar Defect
CT : Computed Tomography
GIS : Gel Instillation Sonohysterography
Hb : Hemoglobin
HELLP : Hemolysis, Elevated Liver Enzym, Platelet Count
ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection
IK : Interval Kepercayaan
IVF : In Vitro Fertilization
L2 : Vertebrae Lumbal 2
MRI : Magnetic Resonance Imaging
NCBI : National Centre for Biotechnology Information
PCA : Patient-controlled Analgesia
PPV : Positive Predictive Value
RR : Relative Risk
SBR : Segmen bawah rahim
SC : Seksio Sesarea
SCSH : Saline Contrast Sonohysterography
SIAS : Spina ischiadika anterior superior
TSCN : term, singleton, cephalic, nulliparous
TVS : Transvaginalsonografi
USG : Ultrasonografi
WHO : World Health Association
1
BAB I
PENDAHULUAN
Hampir seluruh wanita di dunia akan mengalami persalinan. Persalinan
merupakan proses fisiologis yang tidak akan habis sejalan dengan kelangsungan
hidup manusia di muka bumi ini. Salah satu teknik persalinan adalah dengan
seksio sesarea. Istilah seksio sesarea berasal dari perkataan Latin yaitu caedere
yang artinya memotong. Pengertian ini semula dijumpai dalam Roman’s Law dan
Emperor’s Law yaitu undang-undang yang menghendaki supaya janin dalam
kandungan ibu-ibu yang meninggal harus dikeluarkan dari dalam rahim. Operasi
pertama kali terhadap pasien yang hidup (yang meninggal pada hari ke-25 post
operasi) dilakukan pada tahun 1610. Seksio sesarea pertama yang sukses di
Amerika dilakukan di daerah Virginia pada tahun 1794, ibu dan bayinya berhasil
bertahan hidup.1
Seksio sesarea (SC) dikenal sebagai salah satu prosedur yang mampu
menyelamatkan baik ibu maupun bayi. Tindakan seksio sesarea telah banyak
dilakukan di banyak negara baik negara maju maupun berkembang. Seksio
sesarea secara efektif dapat mencegah kematian serta kecacatan pada ibu dan bayi
yang baru lahir. Organisasi kesehatan dunia WHO (World Health Association)
mencatat tindakan SC telah mencapai lebih dari 15% proses persalinan, hampir
dua kali lipat pada dekade terakhir. 2
Berdasarkan laporan WHO tahun 2010, yang mengambil data dari 137
negara yang melakukan SC, yang mana hal ini mencerminkan 95% kelahiran
1
2
global setiap tahunnya. Negara dengan persentase kurang dari 10% menunjukkan
bahwa prosedur SC di negara tersebut underuse, sedangkan bila di atas 15%, hal
tersebut menunjukkan overuse. Negara dengan angka SC yang berlebihan dan
tidak berindikasi, terbesar adalah dari China dan Brazil, yaitu sekitar 6,2 juta
kasus tiap tahunnya.3
Permintaan SC di sejumlah negara berkembang melonjak pesat setiap
tahunnya. Pada tahun 1970-an permintaan SC adalah sebesar 5%, kini lebih dari
50% ibu hamil menginginkan operasi SC. Menurut NCBI (National Centre for
Biotechnology Information) di Asia Tenggara jumlah yang melakukan tindakan
SC sebanyak 9550 kasus per 100.000 kasus pada tahun 2005.4
Di Indonesia, SC hanya dilakukan atas dasar indikasi medis tertentu dan
kehamilan dengan komplikasi. Kelahiran SC di Indonesia berdasarkan Riset
Kesehatan Dasar tahun 2013 adalah sebesar 22,8 % persen dari seluruh persalinan
dengan proporsi tertinggi di DKI Jakarta (19,9%) dan terendah di Sulawesi
Tenggara (3,3%). Secara umum pola persalinan melalui SC menurut karakteristik
menunjukkan proporsi tertinggi pada kuartil indeks kepemilikan teratas (18,9%),
tinggal di perkotaan (13,8%), pekerjaan sebagai pegawai (20,9%) dan pendidikan
tinggi/lulus PT (25,1%).5
Data di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah dari tahun
2011-2014, terdapat 5155 kehamilan risiko tinggi, 41,50 % lahir dengan cara
persalinan seksio sesarea, 46,33 lahir spontan, 8,91 % dengan ekstraksi forceps
dan 2,48 % dengan ekstraksi vakum.6
Indikasi SC terbagi menjadi dua yaitu indikasi absolut dan relatif. Indikasi
absolut meliputi disproporsi fetopelvik, korioamnionitis, eklampsia, sindroma
3
HELLP, prolaps tali pusat, plasenta previa totalis, ruptur uteri maupun asfiksia
bayi. Indikasi relatif meliputi kardiotoksik patologis, persalinan lama ataupun
persalinan tak maju dan riwayat SC sebelumnya.7
Sampai saat ini belum ada data yang menyediakan teknik operasi mana
yang paling baik. 8
Beberapa teknik SC yang telah dilakukan secara rutin,
contohnya teknik penutupan uterus dengan satu lapis, dua lapis, maupun
penutupan dengan beragam jahitan dan insisi yang berbeda.9,10
Teknik-teknik ini
ternyata berkaitan dengan risiko jangka panjang seperti perlekatan pelvis paska
operasi, ruptur pada bekas parut uterus dan komplikasi plasenta seperti plasenta
previa dan plasenta akreta.11,12
Bekas luka SC merupakan bekas luka uterus ataupun dehisensi bekas luka
yang disebabkan oleh diskontinuitas miometrium pada tempat bekas luka operasi
SC sebelumnya. Dehisensi bekas luka SC timbul sebagai manifestasi akut pada
periode antenatal maupun intrapartum dengan tingkat morbiditas ibu dan janin
yang tinggi. Frekuensi dari ruptur uterus berkisar antara 0.2-3.8 % dan dehisensi
antara 0.6-3.8%. Bekas luka SC ini berkaitan dengan beberapa masalah kesehatan
seperti kehamilan ektopik, ruptur uterus saat kehamilan berikutnya, dismenorea,
dan perdarahan abnormal uterus (Abnormal Uterine Bleeding/AUB).12,13
Perlu dipertimbangkan kembali teknik-teknik penutupan insisi uterus yang
mampu memberikan keuntungan dan risiko kerusakan yang minimal. Teknik
jahitan dan kekuatan jahitan pada luka operasi merupakan faktor penting untuk
menjaga integritas insisi. Saat ini teknik double-layer purse string uterine closure
(teknik Turan) telah dipertimbangkan sebagai salah satu teknik penutupan luka SC
4
yang mampu menurunkan tingkat kerusakan uterus. Dengan teknik Turan,
panjang insisi uterus menjadi lebih pendek, jumlah perdarahan lebih sedikit dan
defek bekas luka yang lebih minimal.12
Dengan ditemukannya teknik penutupan insisi uterus yang memberikan
risiko paling minimal pada SC, diharapkan dapat memberikan hasil defek bekas
luka yang paling minimal pula. Dengan teknik Turan diharapkan juga tidak terjadi
komplikasi jangka pendek maupun jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien.
Teknik Turan dengan prinsip penjahitan purse-string double layer, dimana dapat
memperpendek panjang insisi dan mengurangi angka terjadinya defek jaringan
parut bekas seksio sesarea yang dapat dideteksi dengan ultrasonografi. Turan dkk.
melaporkan terdapat penurunan signifikan defek insisional uterus pada pasien
yang menjalani seksio sesarea dengan teknik Turan dibandingkan teknik double
layer uterine closure.
5
BAB II
SARI PUSTAKA
2.1. Anatomi
2.1.1. Anatomi dinding abdomen
Dinding abdomen tersusun dari superfisial ke profunda yaitu : kulit,
jaringan subkutan, otot dan fasia, jaringan ekstraperitoneum dan peritoneum.
Garis Langer menggambarkan arah serabut dermis pada kulit. Pada dinding
ventral abdomen, garis Langer tersusun secara transversal. Hal ini yang
menyebabkan insisi kulit vertikal pada abdomen akan menopang lebih besar
tegangan kulit dari lateral sehingga membentuk scar yang lebih lebar. Sebaliknya,
insisi kulit transversal, misalnya insisi Pfannenstiel, akan mengikuti arah serabut
Langer lines sehingga dari segi kosmetik, hasil penyembuhan kulitnya lebih
baik.14
Gambar 2.1. Otot-otot pada dinding anterior abdomen14
5
6
Jaringan subkutan dibagi menjadi jaringan lemak superfisial (fascia
Camper) dan lapisan lapisan membranous di bawahnya (fascia Scarpa). Otot
dinding ventral abdomen terdiri dari m. rektus abdominis, m. Piramidalis. Otot
dinding lateral abdomen terdiri dari m.obliquus abdominis eksternus, m. Obliquus
abdominis internus dan m. Transversus abdominis. Otot-otot dinding abdomen
pada bidang median membentuk suatu aponeurosis yang berjalan dari procesus
xiphoideus menuju garis simfisis pubis. Aponeurosis ini nampak sebagai suatu
garis yang disebut sebagai linea alba. Sarung rektus dibentuk oleh kumpulan
aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus dan
m.transversus abdominis. Sarung rektus ini berguna sebagai retikulum yang
mempertahankan m.rektus abdominis tepat pada posisinya (mencegah terjadinya
bow-strings effect) pada waktu berkontraksi. Aponeurosis dari otot-otot abdomen
ini tersusun sedemikian rupa sehingga ada perbedaan antara lapisan aponeurosis
yang terletak di atas dan dibawah umbilikus yang dibatasi oleh line arkuata.14
Di atas linea arkuata, sarung rektus terdiri atas dua lamina, yaitu lamina
anterior dan lamina posterior. Lamina anterior dibentuk oleh aponeurosis
m.obliquus abdominis eksternus dan lamina anterior aponeurosis m.obliquus
abdominis internus. Sedangkan lamina posterior dibentuk oleh lamina posterior
aponeurosis m.obliquus abdominis internus dan aponeurosis m.transversus
abdominis.14
Dibawah linea arkuata, kedua aponeurosis berada disebelah ventral
m.rektus abdominis. Tempat peralihan lamina posterior ke sebelah ventral m.
rektus abdominis membentuk suatu garis lengkung yang disebut linea arkuata.
7
Susunan serabut otot dinding abdomen sejajar dengan arah serabut kulit. Oleh
karena itu garis jahitan pada insisi vertikal akan mendapat tegangan lebih besar
sehingga insisi vertikal lebih sering menyebabkan terjadinya dehisensi.14,15
Gambar 2.2. Aponeurosis otot abdomen di atas (A) dan di bawah (B) linea
arkuata14
Peritoneum merupakan suatu selaput tipis yang melapisi dinding kavum
abdomen dari sebelah dalam. Peritoneum dibagi menjadi : peritoneum parietalis,
melekat langsung pada dinding abdomen dan peritoneum viseralis, menutupi
organ-organ viseralis. Peritoneum yang menhubungkan organ dan dinding
abdomen ini secara umum disebut mesenterium. Peritoneum parietalis dan
viseralis merupakan suatu kontinuitas yang membatasi suatu ruangan yang disebut
kavum peritoneum.15
8
Vaskularisasi dinding ventral abdomen :
a. Jaringan subkutan
- a. epigastrika superfisial, berasal dari a.femoralis setelah melewati
kanalis femoralis, berjalan diagonal menuju umbilikus. Awalnya
berupa arteri tunggal, kemudian makin bercabang mendekati
umbilikus. Terletak 5-6 cm dari garis tengah diatas pubis dan 4-5 cm
dari garis tengah setinggi umbilikus dan pada pertengahan antara
palpasi denyut a.femoralis dan umbilikus
- a. pudenda eksterna superfisial, berasal dari a.femoralis dan berjalan
diagonal ke mons pubis. Memiliki banyak cabang midline
- a. iliaka sirkumfleksa superfisial, berjalan lateral dari a.femoralis
menuju daerah flank.14,16
b. Otot dan aponeurosis
Vaskularisasi oleh a. epigastrika inferior, a. epigastrika superior,
a.sirkumfleksa profunda, a.muskulofrenika.
9
Gambar 2.3. Vaskularisasi dinding abdomen14
2.1.2 Anatomi Uterus
Uterus merupakan organ fibromuskuler yang terletak antara vesika
urinaria dan rektum. Bentuk dan ukuran uterus bervarasi tergantung pada paritas
dan stimulasi estrogen. Pada wanita dewasa tidak hamil, berat uterus kira-kira 30-
40 gram dengan panjang kira kira 7 cm dan lebar 5 cm. Bagian-bagian uterus
terdiri dari fundus uteri merupakan bagian uterus yang cembung dan terletak di
sebelah ventrokranial dari tempat masuk tuba ke dalam uterus. Korpus uteri
merupakan bagian utama uterus yang makin ke arah dorsokaudal dan mengecil
kemudian berakhir pada isthmus. Isthmus uteri, merupakan bagian uterus yang
sempit dan terletak antara korpus dan serviks. Pada waita hamil isthmus ini
menghilang dan menjadi satu dengan korpus yang disebut sebagai segmen bawah
rahim. Serviks uteri dimulai dari bagian bawah isthmus uteri sepanjang kira-kira 2
cm. Dindingnya sebagian besar tersusun dari jaringan ikat dan sisanya berupa otot
10
polos. Penyatuan dinding vagina dengan serviks dibagi menjadi porsio
supravaginalis dan vaginalis
Dinding uterus terdiri atas tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium
dan serosa. Fungsi dari endometrium ialah menyediakan lingkungan yang tepat
untuk implantasi dan tempat perkembangan embrio. Bagian ini kaya akan
glandula yang mensekresi glikogen dan jaringan vaskular. Jika tidak terdapat
implantasi maka endometrium akan luruh dan terjadi regenerasi kembali pada
siklus menstruasi berikutnya. Regenerasi endometrium ini dipengaruhi oleh
hormon estrogen dan progesteron. Miometrium terdiri atas serabut otot polos yang
terpisah oleh untaian jaringan penghubung. Estrogen merupakan hormon yang
esensial untuk mengatur ukuran normal dan fungsi dari miometrium.15
Segmen bawah rahim merupakan bagian dari uterus dan cerviks bagian
atas yang berada diantara batas peritoneum dan kavitas uterovesikal di sebelah
superior dan ostium uteri internum di sebelah inferior. Pembentukan segemen
bawah rahim pada trimester tiga yaitu dimulai pada usia kehamilan 28 minggu.
Bagian ini merupakan bagian uterus yang paling tipis mengandung sedikit serabut
otot dan pembuluh darah. Daerah ini dilakukan insisi uterus pada seksio sesarea.16
Vaskularisasi uterus terdiri dari arteri uterina, berjalan dari dinding pelvis
ke arah medial menuju cabang serviks. Setelah mencapai serviks, arteri ini
bercabang ke serviks dan vagina bagian atas. Selanjutnya, berjalan ke kranial di
antara kedua lapisan ligamen latum sepanjang margo lateralis uteri sambil
memberikan cabang-cabang untuk korpus uteri.15
11
Gambar 2.4. Organ genitalia interna16
Lapisan muskular atau miometrium yang merupakan lapisan paling tebal
di uterus dan terdiri dari serat otot halus yang dipisahkan oleh kolagen dan serat
elastik. Berkas otot polos ini membentuk empat lapisan yang tidak berbatas tegas.
Lapisan pertama dan keempat terutama terdiri atas serat yang tersusun
memanjang, yaitu sejajar dengan sumbu panjang organ. Lapisan tengah
mengandung pembuluh darah yang lebih besar. Lapisan endometrium yang terdiri
atas epitel dan lamina propia yang mengandung kelenjar tubular simpleks. Sel –
sel epitel pelapisnya merupakan gabungan selapis sel – sel silindris sekretorus dan
sel bersilia.14,16
12
Gambar 2.5. Segmen bawah rahim15
2.2 Sejarah Seksio Sesarea
Awal mula kelahiran bayi dengan cara membuka perut ibu sudah pernah
diriwayatkan atau dikisahkan dalam berbagai macam tulisan budaya maupun
keagamaan. Pemimpin Romawi II, Numa Pompilius (715-673 SM) menyatakan
dalam Lex Regia (Hukum Kerajaan) bahwa “ dilarang mengubur wanita yang
sedang hamil sampai janin-nya keluar dari rahim”. Hal ini mungkin diperkirakan
menjadi dasar awal munculnya isitilah Seksio sesarea (SC). Ada perdebatan
mengenai asal-usul nama Caesarean ini, ada berbagai macam teori yang
menyebutkan salah satunya ialah diambil dari kata Julius Caesar.1
Menurut Pliny
(28-70) dalam bukunya “Natural History”, mengatakan Caesarean berasal dari
bahasa latin ‘caedare’ yang artinya ‘memotong’.17
Istilah SC selalu dikaitkan
dengan nama Julius Caesar (100-44 SM), pemimpin Romawi yang terbunuh.
13
Selama kurun waktu berikutnya pada kerajaan Romawi, hukum kerajaan atau
dikenal sebagai Lex Regia berubah namanya menjadi Lex Caesarea, mungkin hal
ini yang menjadi dasar istilah SC yang akhirnya dipakai hingga saat ini. Julius
Caesar merupakan anak pertama dari Aurelia, yang memiliki 7 orang anak dan
dianggap Julis Caesar lahir perabdominam dari sang Ibu.1
SC pertama kali yang diduga berhasil dilaksanakan pada tahun 1500 oleh
Jacob Nufer pada sang Istri. Jacob bukan seorang dokter melainkan seorang
penyemprot tanaman.17
Menurut sejarah, istrinya tetap bertahan hidup setelah
dilakukannya SC sampai sukses melahirkan anaknya dan dikatakan meninggal
pada usia 77 tahun. Pada tahun 1581, Francois Rousset dari Montpellier, Prancis,
mengatakan ada 14 operasi yang berhasil dilaksanakan meskipun ia sendiri belum
pernah melihatnya secara langsung. SC pertama yang berhasil didokumentasikan
pada 21 April 1610 pada Ursula Opitz, seorang Ibu yang berasal dari Wittenberg,
Jerman. Pada saat itu ia dioperasi oleh seorang dokter ahli bedah Jeremias
Trautmann, ia tidak bisa menjalani persalinan normal disebabkan karena adanya
hernia sehingga menyebabkan uterusnya menonjol ke depan.1
Operasi caesar merupakan bagian penting dalam kehidupan dan perjalanan
yang dibuat dalam berbagai naskah keagamaan, sastra dan sosial. Undang-undang
Yahudi, Talmud (400 M) mengatakan bahwa wanita tidak perlu mengikuti hari-
hari penghapusan dosa karena telah dilakukannya operasi ini.17
Karena banyak
laporan mengenai kematian setelah dilakukannya SC, profesi medis mulai
memperhatikan beberapa hal yang mungkin dapat membantu mengurangi
mortalitas pada ibu setelah atau saat dilakukannya SC. Menurut Boley, ada 3
14
alasan penting yang menjadi penyebab kematian ibu yaitu dilakukannya SC saat
wanita tersebut dalam kondisi kritis, tingginya angka infeksi (buruknya sanitasi)
dan sedikitnya jahitan pada rahim. Kemudian pada tahun 1846, di Rumah Sakit
Massauchetts, seorang dokter gigi T.G Morton menggunakan diethyl eter untuk
menghilangkan rasa nyeri pada wajah untuk meghilangkan tumor, namun hal ini
dibantah oleh masyarakat mengingat perintah Alkitab bahwa seorang wanita harus
merasakan penderitaan saat sedang melahirkan.17
2.3 Epidemiologi
Seksio sesarea (SC) adalah operasi abdomen pada wanita yang paling
sering dilakukan di seluruh dunia dengan berbagai variasi teknik.13
Angka SC
meningkat di seluruh dunia, terutama di negara, seperti Australia, Amerika Serikat
dan Kanada. Meningkatnya angka SC di Amerika Serikat sudah sejak tahun 2000
dan hal ini juga menyebabkan menurunnya angka kelahiran pervaginam.18
Angka
SC di Amerika Serikat relatif lebih tinggi dibandingkan dengan negara industri
yang lain.18
Angka mortalitas kelahiran di Amerika Serikat meningkat dari
1:10.000 menjadi 1,4: 10.000 kelahiran, diikuti dengan meningkatnya angka SC
dari 13% menjadi 15%. Tetapi kenaikan angka SC ini juga tidak disertai dengan
outcome maternal dan fetal yang lebih baik.7
Pemerhati internasional sudah memperingatkan WHO supaya angka SC
tidak melebihi 15%, dimana beberapa bukti menunjukkan bahwa persentase SC
yang tinggi ini tidak berhubungan dengan penurunan angka mortalitas dan
morbiditas maternal-neonatal.18
15
Berdasarkan laporan WHO tahun 2010, yang mengambil data dari 137
negara yang melakukan SC, yang mana hal ini mencerminkan 95% kelahiran
global setiap tahunnya. Distribusi persentase angka kejadian SC dapat dilihat pada
tabel 2.1.3
Peningkatan angka SC total berbanding lurus dengan meningkatnya angka
SC primer. Menurut data, beberapa faktor harus diatasi untuk menurunkan angka
SC primer. Pertama yaitu dengan meningkatkan diagnosis klinis mengenai
indikasi SC yang benar-benar dapat diterima, misalnya indikasi disproporsi kepala
panggul dan fetal distress. Kedua, dengan menerapkan induksi selektif pada
nulipara. Beberapa data penelitian kohort setuju bahwa berbagai variasi
menajemen kelahiran TSCN (term, singleton, cephalic, nulliparous) berkontribusi
besar terhadap meningkatnya angka SC total.19
Tabel 2.1 Distribusi global persentase jumlah seksio sesarea dan kelahiran
berdasarkan kategori angka kejadian3
16
Gambar 2.6. Persentase kelahiran SC berdasarkan Organization For
Economic Co-operation and Development Health Data tahun 2011.19
Menurut penelitian sebelumnya, peningkatan angka SC terkait dengan
permintaan maternal, isu etis, obesitas dan meningkatnya usia maternal. Terdapat
data kesehatan populasi mengenai perbandingan angka SC pada wanita dengan
indikasi medis dan wanita tanpa indikasi. Data tersebut menunjukkan bahwa
angka kejadian SC meningkat pada wanita tanpa indikasi yang jelas, misalnya
presentasi kepala dan kelahiran tunggal tanpa faktor risiko medis.18
Berikut merupakan garis besar alasan meningkatnya angka SC di dunia:
1. Profil risiko maternal
a. Meningkatnya usia maternal
Wanita hamil lebih dari 35 tahun adalah wanita dengan risiko tinggi
kehamilan. Oleh sebab itu, SC sering menjadi pilihan untuk kelompok
dengan risiko tinggi
17
b. Obesitas dan diabetes mellitus
Wanita hamil dengan DM cenderung melahirkan bayi makrosomia dan
obesitas sering berhubungan dengan risiko yang lain. Kedua hal ini sering
mempengaruhi tingginya angka SC20
c. Intervensi reproduktif ( IVF, ICSI )21
2. Alasan kehamilan sebelumnya
3. Aspek legal
Hal ini terkait dengan praktik obstetrik defensif dalam beberapa dekade
terakhir ini. Ini juga merupakan konsekuensi dari meningkatnya regulasi dan
guidelines.22
4. Permintaan maternal
a. Tocophobia
Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan ketakutan untuk
melahirkan spontan. Ini adalah alasan paling sering SC elektif
b. Status ansietas
Selain ketakutan melahirkan normal, juga ada kekhawatiran mengenai
komplikasi fetal, trauma kehamilan sebelumnya, depresi dan alasan
psikosomatik yang lain.22
Menurut data survey WHO 2010, didapatkan perempuan Indonesia
memiliki angka kejadian SC total pada tahun 2008 sebesar 6,8%, dimana angka
SC terindikasinya 4,2%. Biaya perkiraan per tahun di Indonesia sekitar 19 juta
dolar Amerika.3
Riskesdas 2010 telah menghasilkan serangkaian informasi bahwa
18
dari periode 1 Januari 2005 sampai Agustus 2010 terdapat 20.591 ibu hamil,
dimana 15,3% (3.154 orang) melahirkan anak terakhirnya dengan SC.23
Data di Rumah Sakit Sanglah Denpasar didapatkan sebagian besar bayi
(72,73%) dilahirkan cukup bulan (>37 minggu) dan 27,27% (˂ 37 minggu)
dilahirkan preterm. Dari 5155 persalinan 46,33 % merupakan persalinan spontan,
41,5 % persalinan dengan seksio sesarea, 8,91 % dengan Ekstraksi Forceps, 2,48
% dengan Ekstrasi Vakum, 16 kasus dengan Lovset Mauriceau dan 13 kasus
dengan Ekstraksi Breech6
Tabel 2.2 Karakteristik kehamilan risiko tinggi di Rumah Sakit Sanglah Denpasar
Periode 2011 - 20146
19
2.4 Indikasi Seksio Sesarea
Keputusan untuk melakukan SC didasarkan pada pilihan yang terbaik
untuk ibu dan bayi dan dapat menyelamatkan ibu dan bayinya. Indikasi SC
selanjutnya dibagi menjadi dua, yaitu dindikasi absolut dn relatif. SC elektif,
biasanya karena permintaan ibu, tanpa indikasi medis, dipertimbangkan sebagai
indikasi terpisah.7
1. Indikasi absolut
a. Disproporsi absolut
Pelvis maternal sempit yang tidak sesuai dengan proporsi janin,
menyebabkan persalinan pervaginam tidak mungkin dilakukan
b. Korioamnionitis
Infeksi plasenta dan cairan ketuban membutuhkan persalinan segera
c. Deformitas pelvis maternal
Malformasi anatomi pelvis menyebabkan persalinan pervaginam tidak
mungkin dilakukan
d. Eklampsia dan sindrom HELLP
Komplikasi kehamilan mengancam jiwa yang membutuhkan SC
emergensi
e. Asfiksia fetal atau asidosis fetal
f. Prolaps tali pusat
g. Placenta previa
h. Presentasi dan letak abnormal
i. Ruptur uteri7
2. Indikasi relatif
a. Kardiotokografi patologis
20
Dapat mengindikasikan adanya hipoksia akut atau asfiksia fetal. Apabila
terjadi asidosis fetal, kelahiran harus dibantu dengan persalinan dengan
alat (forceps) atau dengan SC
b. Persalinan lama dan persalinan tidak maju
Persalinan lama dan tidak maju akan berdampak buruk pada outcome
fetus
c. Riwayat SC sebelumnya7
2.5 Teknik Seksio Sesarea
2.5.1 Fase preoperatif
Seperti prosedur operasi umumnya, evaluasi catatan medik pasien dan
periksa kondisi pasien terakhir. Tentukan dan persiapkan teknik operasi dan
standar prosedur yang akan dilakukan seperti dijelaskan pada berikut ini, hal ini
akan dapat mengantisipasi kemungkinan timbulnya masalah individual yang
mungkin terjadi.24
Keputusan untuk melakukan seksio sesarea selalu didasarkan atas interaksi
yang baik antara dokter yang menangani dengan pasangan, ibu hamil dengan
suaminya. Pasangan suami istri diberikan penjelasan secara baik tentang prosedur
tindakan, keuntungan dan kerugiannya. Setelah itu mendapatkan persetujuan
setelah penjelasan atau lebih dikenal dengan informed consent. 24
Sebelum pelaksanaan operasi sesar, perlu diketahui data laboratorium
misalnya, kadar hemoglobin (Hb) oleh karena ternyata 4-8% kasus operasi sesar
mengalami perdarahan melebihi 1000 mL. Untuk kasus dengan risiko perdarahan
21
seperti plasenta previa atau solusio plasenta, dianjurkan operasi dilakukan di
sarana yang memadai untuk tersedia darah sebelum operasi, serta adanya sarana
bank darah. Tidak diperlukan persiapan laboratorium khusus bagi tindakan
operasi sesar pada kehamilan tanpa komplikasi.24
Dilaporkan bahwa pemberian antibiotika profilaksis pada operasi sesar
dapat mengurangi kejadian endometritis pascasalin lebih dari 60% pada operasi
sesar primer (RR 0,4: 95 % IK 0,2-0,6) dan sekunder (RR 0,4:95% IK 0,3-0,4).
Selanjutnya menurunkan angka infeksi luka operasi sekitar 25 %. Demikian pula
kejadian infeksi saluran kencing menurun. Pemberian antibiotika sebelum sayatan
kulit dibandingkan dengan pemberian sesudah penjepitan tali pusat menurunkan
risiko endometritis (RR 0,5: 95 % IK 0,3-0,9) dan infeksi secara umum (RR 0,6:
95 % IK 0,3-0,8). Tidak ada perbedaan pada luaran neonatal seperti dugaan sepsis
(RR 1,0: 95 % IK 0,7-1,4) atau perawatan intensif (RR 1,1: 95 % IK 0,5-2,2).25,26
Kombinasi Cefazolin (1 gram dosis tunggal i.v) dan Metronidazole (500
mg dosis tunggal i.v.) direkomendasikan diberikan sebagai profilaksis khususnya
untuk seksio sesarea sekunder. Obat pertama efektif untuk bakteri jenis kokus
gram (+) dan obat kedua untuk bakteri anaerob.26,27
Untuk kateterisasi kandung kemih belum ada kata sepakat, apakah
pemasangan kateter sekali atau pemasangan secara tetap, hal ini biasa dilakukan
untuk mencegah perlukaan kandung kemih. Kateterisasi satu kali dan pemasangan
tetap tidak ada yang lebih menguntungkan. Laporan peneliti lain menyarankan
pada operasi seksio sesarea dengan anestesi epidural disarankan tidak melepas
kateter minimal 12 jam paska operasi atau dilepas pada saat mobilisasi.28
22
Lokasi plasenta dapat menjadi penyebab meningkatnya perdarahan
sehingga dianggap perlu untuk mengetahui lokasi plasenta sebelumnya,
diperkirakan apakah terdapat plasenta letak rendah, plasenta di anterior bertepatan
dengan tempat sayatan atau plasenta terletak pada lokasi miomektomi
sebelumnya. Pada pasien dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya, maka
kemungkinan mengalami plasenta akreta adalah lebih dari 20%.29
Dilaporkan bahwa pada kehamilan dengan bekas 4 kali seksio sesarea,
risiko mengalami plasenta akreta meningkat secara linier menjadi 67%. Risiko
relatif terjadinya plasenta akreta, berkaitan dengan lokasi plasenta dilaporkan
RR:8,7 (IK 95% 3,5-21,2) pada dua atau lebih kasus bekas operasi bekas seksio
sesarea.30
Penggunaan ultrasonografi untuk menduga adanya plasenta akreta perlu
dicermati gambaran sebagai berikut : gambaran lakuna plasenta, terlihat
permukaan tidak rata (irreguler), sebagai gambaran lubang keju (Swiss Cheese
Appearance), gambaran Doppler mungkin dapat terlihat adanya gambaran
turbulensi aliran darah. Gambaran ini memiliki nilai prediksi positif (PPV) 93
%.31
Kombinasi miometrium yang tipis, adanya lakuna plasenta, dan bridging
vessels pada bekas operasi seksio sesarea meningkatkan kemungkinan adanya
plasenta akreta. Untuk memperjelas gambaran ultrasonografi dapat dilanjutkan
dengan teknik MRI.32
Teknik anestesi yang sering digunakan adalah teknik spinal, teknik ini
bekerja lebih cepat tetapi untuk mengurangi efek turunnya tekanan darah,
sebelumnya dilakukan pemberian cairan terlebih dahulu. Teknik epidural
23
memberikan efek turunnya tekanan darah (mengakibatkan pengaruh negatif pada
perfusi plasenta), namun teknik ini dapat memiliki efek anti nyeri yang bertahan
lama dengan menggunakan teknik PCA (patient-controlled analgesia) sehingga
dapat dipakai terus paska operasi. Teknik spinal bekerja lebih cepat, tetapi untuk
mengurangi efek turunnya tekanan darah, sebelum dilakukan teknik ini perlu
pemberian cairan terlebih dahulu. Teknik anestesi lain adalah kombinasi spinal
epidural (SE). Teknik ini menggabungkan dua teknik terdahulu, keuntungannya
adalah dosis obat yang dapat dikurangi.33
2.5.2. Aspek pembedahan
Membuka dinding abdomen :
Terdapat lima teknik membuka dinding abdomen pada seksio sesarea :
- Sayatan medial (linea mediana inferior)
- Sayatan Pfannenstiel
- Metode Joel-Cohen/Misgav-Ladach
- Teknik Maylard
- Sayatan transversal supra/subumbilikal24
24
Gambar 2.7. Teknik membuka dinding abdomen24
Sayatan abdominal
Untuk mendapat sayatan lurus, simetris, garis sayatan digambar dahulu
sebelum tindakan a dan antiseptik, cara ini biasanya dilakukan dalam bedah
kosmetik.34
Untuk menghindari parut sayatan kulit menempel pada fascia,
operator ada yang membuka fascia lebih tinggi dari sayatan kulit, sehingga pada
masa penyembuhan, subkutis otomatis mendekatkan satu sama lain dengan fascia
dan kulit, sehingga parut tidak berimpitan. Bila tampak jaringan parut operasi
terdahulu, sebaiknya dilakukan eksisi jaringan parut tersebut.35
25
Sayatan medial (insisi mediana inferior)
Indikasi sayatan medial :
- Bila akan dilakukan eksplorasi tambahan kebagian atas rongga
abdomen
- Bila terdapat komplikasi spesifik, terjadi letak lintang kasep yang
memerlukan pelebaran ke arah longitudinal
- Operasi seksio sesarea terdahulu memakai sayatan longitudinal/medial
Fakta tentang sayatan medial :
- Meningkatnya kemungkinan menyayat kandung kemih dan atau usus
berturut-turut (OR : 3,9 ; IK 95 % 1,4-8,9 dan 5,5).36
- Risiko lebih besar akan terjadi luka operasi terbuka (wound
dehiscence), sayatan medial berisiko 10 kali lebih banyak terjadi luka
operasi terbuka dibanding sayatan transversal.28
- Menutup muskulus rektus, fascia dan peritoneum parietal dalam satu
jahitan (continuous mass closure). Teknik ini mengurangi kejadian
robekan dan luka terbuka dibanding masing-masing lapisan dijahit
jelujur/jahitan satu-satu (individual layers).28
Sayatan Pfannenstiel
Teknik sayatan Pfannenstiel klasik paling sering dilakukan. Cara ini
dengan melakukan sayatan tajam lapis demi lapis.
Lapisan jaringan yang disayat berturut-turut adalah sebagai berikut :
- Setelah diberi tanda, jaringan kutis dan subkutis disayat pisau tajam
konkaf, melintang sepanjang 10 cm, dua jari diatas pubis.
26
- Subkutis disayat pisau tajam sepanjang sayatan utama sampai facia
- Fascia disayat pisau tajam 1-2 cm setiap sisi dekat garis median
- Fascia disayat tajam dengan gunting jaringan
- Fascia dilepaskan secara tajam dari muskulus rektus ke atas dan ke
bawah
- Muskulus rektus dipisahkan secara tajam, didaerah medial, kemudian
otot dibebaskan dengan jari-jari kedua tangan
- Peritoneum parietal dibuka dengan sayatan gunting tajam
- Peritoneum viserale (didaerah plika vesikouterina) disayat konkaf
- Kandung kemih dibebaskan dengan mendorong secara tumpul ke
bawah kemudian ditahan oleh retraktor
- Setelah diberi tanda, SBR disayat melintang, daerah medial diperdalam
sampai tampak ketuban, selanjutnya luka sayatan diperlebar dengan
jari arah melintang, hindari tersayatnya cabang-cabang arteri, dengan
menyisihkan SBR secara tumpul ke lateral
- Janin dilahirkan dengan meluksir bagian bawah janin24
- Dilaporkan setelah seksio sesarea dengan sayatan Pfannenstiel,
keluhan nyeri bekas operasi 7 %, 9,8% kasus mengeluh nyeri pada
kegiatan sehari-harinya. Perasaan nyeri pada bagian lateral parut luka
operasi 70%. Nyeri ini diduga karena jepitan saraf ilio-hipogastrik atau
ulio-inguinal.37
27
Gambar 2.8. Sayatan subkutis dan sayatan fascia24
Gambar 2.9. Membuka fascia dan melepaskan fascia24
28
Gambar 2.10. Memisahkan muskulus rektus abdominis24
Gambar 2.11. Membuka peritoneum parietal dan membuka plika vesikouterina24
29
Gambar 2.12. Mendorong kandung kencing dan memberi tanda serta membuka ke
samping segmen bawah rahim24
Metode Joel-Cohen
Metode ini melakukan seksio sesarea dengan mengharapkan waktu lebih
cepat dengan cara menyayat kutis secara tajam dengan pisau, selanjutnya dari
subkutis ke dalam abdomen umumnya dibuka secara tumpul. Perdarahan waktu
menembus subkutis agak lebih banyak dibanding sayatan medial. Metode ini
merupakan variasi cara Pfannenstiel disebut operasi minimalis. Tidak
menggunakan retraktor, hanya menggunakan jari tangan untuk membebaskan
jaringan.38
Sayatan Joel-Cohen pada kulit melintang 3 cm dibawah garis SIAS.
Dibuat sayatan kecil subkutis menembus fascia, selanjutnya dibuka secara tumpul
oleh jari-jari tangan. Fascia dibuka dengan menyayat 2 sayatan kecil ditepi kiri
dan kanan daerah medial, kemudian di buka secara tumpul di daerah medial.
Muskulus rektus dibuka secara tumpul di medial. Peritoneum parietal dibuka
30
dengan jari-jari tangan. Peritoneum, muskulus rektus dan fascia digenggam
bersama dikedua tepi oleh 4 jari-jari tangan operator dan asisten, abdomen dibuka
dengan menarik jaringan ketepi. Peritoneum vesikouterina tidak disisihkan secara
tajam. SBR disayat tajam 3 cm diatas plika vesikouterina selanjutnya uterus
dibuka secara tumpul.24
Gambar 2.13. sayatan subkutis dan membuka subkutis dengan jari24
Gambar 2.14. Menyayat fascia dan membuka fascia dengan jari24
31
Metode Maylard
Sayatan Maylard pada kedua muskulus rektus dilakukan dengan cara
menutup secara silang, setelah itu perdarahan dirawat dengan elektrokoagulasi.
Bila dibandingkan dengan penutupan muskulus rektus cara Pfannenstiel, metode
Maylard kurang menguntungkan untuk kembalinnya fungsi otot karena ikatan ini
kurang memberikan ruang gerak otot dibanding jahitan medial dari Pfannenstiel.
Metode Maylard tidak dianjurkan untuk seksio sesarea secara umum, kecuali pada
wanita hamil dengan obesitas ekstrim.39
Sayatan transversal supra/sub-umbilikal
Teknik ini dimulai dengan sayatan kulit 2 cm diatas simfisis pubis sejajar
dengan supra atau sub umbilikus, pada wanita obesitas cara ini lebih baik untuk
melihat SBR.40
Terdapat beberapa teknik insisi uterus, yaitu :
Insisi korporal
Sayatan uterus secara vertical corporal (seksio sesarea klasik) sudah
jarang dilakukan. Indikasi relatif untuk sayatan korporal adalah :
- Masa kehamilan pendek sekali (SBR belum terbentuk)
- Letak lintang kasep, terutama partus dengan ketuban pecah dini
dengan punggung menjadi bagian terbawah. Sehingga kaki sulit
dicapai
- Mioma servikalis yang besar ada didaerah SBR.41
32
Sayatan segmen bawah rahim (SBR)
Untuk membuka SBR dilakukan sayatan 2 cm, selanjutnya uterus dibuka
secara digital. Perdarahan tidak banyak bila membuka uterus secara digital (843
vs 886 mL, secara sayatan tajam, perbedaan 43 mL, IK 95 %;20-66 mL) dan
keperluan untuk transfusi pun berkurang (RR:0,22; IK 95% 0,1-1,01).42
Untuk melahirkan kepala, kepala diusahakan dalam posisi fleksi. Hal ini
biasanya dilakukan dengan telapak tangan. Pada presentasi oksiput atau sinsiput
posterior yang terbaik adalah memutar oksiput ke anterior. Pada keadaan engaged
penggunaan vakum Kiwi cukup berguna. Pada kegagalan percobaan persalinan
pervaginam, kepala biasanya sudah sangat masuk (engaged). Teknik yang dapat
digunakan adalah teknik mendorong (push technique) yaitu kepala janin didorong
masuk rongga uterus dengan tangan melalui vagina atau melahirkan janin dengan
upaya melahirkan bokong terlebih dahulu (reverse breech pull technique).
Beberapa penelitian non random membuktikan keuntungan pada pul technique.43
Penelitian random memperlihatkan bahwa melahirkan plasenta spontan
dengan menarik tali pusat secara terkendali lebih menguntungkan dibanding
pelepasan plasenta secara manual. Pelepasan plasenta spontan meyebabkan
perdarahan lebih sedikit 94 mL. Hematokrit dan kadar hemoglobin lebih tinggi.
Pelepasan plasenta secara manual berhubungan dengan risiko infeksi
(endometritis). Prosedur perlambatan pemotongan tali pusat, dalam 3 menit dapat
memperbaiki luaran janin dan tidak menambah risiko pada ibu.44
33
2.5.3. Penjahitan pada uterus
Menjahit luka uterus dianjurkan menjahit dahulu 2 jahitan hemostatik
dikedua ujung sayatan uterus. Selanjutnya dilakukan jahitan jelujur (continous)
satu lapis, tidak dikuncikan (unlocked) menggunakan benang multifilamen dan
jarum atraumatik (misalnya poliglactin 910-1). Teknik jahitan ini memberikan
tegangan merata pada otot di tempat jahitan, cara ini lebih baik dibanding jahitan
kunci (locked) atau jahitan satu-satu (knotted). Teknik ini menyebabkan jahitan
melingkar sebagai spiral dan memakan waktu lebih pendek dan perdarah lebih
sedikit dengan rasa nyeri lebih ringan.45
Blumenfeld dkk. melaporkan pada kasus
ini bahwa tidak ditemukan perbedaan kejadian infeksi pada cara jahitan uterus
satu lapis dengan jahitan 2 lapis.46
Penelitian dengan pemantauan USG dalam
waktu 6 minggu, hasilnya tidak ada perbedaan ketebalan luka parut pasca operasi
pada dua teknik jahitan tersebut.47
Peneliti lain melaporkan bahwa, menutup luka
uterus dengan satu jahitan jelujur dari hasil radiologis didapat jaringan parut lebih
tipis. Perdebatan masih banyak dilaporkan dari penelitian antara jahitan dua lapis
dan satu lapis. Dilaporkan pada penelitian lainnya, suatu penelitian retrospektif,
terdapat peningkatan risiko ruptur uteri pada bekas seksio sesarea dengan jahitan
jelujur satu lapis, OR 4,0 (IK 95%;1,4-11,5). Pada penelitian ini jahitan
menggunakan benang kromik dan dikunci (locked) diduga merupakan penyebab
terjadinya nekrosis jaringan sehingga penyembuhan luka tidak sempurna.48
34
2.5.4 Teknik penjahitan insisi uterus satu lapis (single layer uterine closure)
dan teknik penjahitan dua lapis (double layer uterine closure)
Pada dasarnya, penjahitan insisi uterus dimulai sejak 15 tahun yang lalu
dengan menggunakan metode penjahitan dua lapis, namun kecenderungan pada
klinisi saat ini lebih memilih menggunakan teknik penjahitan insisi uterus satu
lapis. Biasanya dengan jahitan kontinyu terkunci (continous interlocked suture).
Secara umum dapat menghemat waktu operasi sampai dengan tujuh menit dan
dengan hasil akhir jumlah perdarahan yang lebih sedikit pada penjahitan satu
lapis. Terdapat kontroversi terhadap luaran terhadap integritas luka parut bekas
seksio sesarea pada kehamilan berikutnya dengan teknik penjahitan satu lapis dan
dua lapis. Salah satu penelitian kohort menunjukkan bahwa penjahitan dengan dua
lapis lebih dianjurkan, dimana lapis pertama harus melakukan penjahitan
miometrium saja tanpa melibatkan desidua dan dilakukan secara running suture,
kemudian dilakukan penjahitan lapis kedua pada batas miometrium dan serosa
secara running atau locking. Benang yang baik digunakan adalah polyglactin
(Vicryl) atau polyglycolic acid (Dexon).49
Gambar 2.15. Teknik Penjahitan insisi uterus dua lapis
(double layer uterine closure)49
35
2.6. Teknik Turan (Purse String Double Layer Uterine Closure)
Bekas luka SC merupakan bekas luka pada uterus yang kurang baik atau
terjadinya dehisensi luka operasi yang diikuti dengan diskontinuitas miometrium
di lokasi bekas luka sebelumnya. Prosedur SC mungkin terkait dengan banyak
masalah klinis seperti kehamilan ektopik pada bagian bekas luka SC, ruptur uteri
pada kehamilan berikutnya, dismenore dan perdarahan uterus abnormal saat
kondisi tidak hamil. Hal ini cenderung terkait dengan buruknya penyembuhan
luka uterus setelah SC.13
Metode mengenai penutupan insisi uterus perlu diperhatikan berkaitan
dengan manfaat dan potensi bahaya demi menyediakan prosedur bedah terbaik
bagi wanita yang menjalani SC. Teknik penjahitan dan tarikan mekanis adalah hal
yang paling penting mempengaruhi luka bedah. Oleh karena itu, didesain metode
baru dengan metode penutupan purse-string double layer (teknik Turan) untuk
dibandingkan dengan teknik konvensional, yaitu dengan membandingkan
insidensi defek luka post operatif sebagai hasil jangka pendek dan komplikasi
yang terjadi sebagai hasil jangka panjang. Teknik Turan merupakan teknik baru
untuk menjahit bekas luka insisi uterus selama proses SC. Teknik Turan
menunjukkan teknik yang berbeda dari teknik classical double layer uterine
closure, dimana terjadi penurunan insidensi defek luka bekas insisi uterus karena
dengan teknik ini, tegangan mekanik pada daerah sekitar insisi uterus lebih
rendah. Tekanan mekanik yang tinggi pada SBR akan mengganggu perfusi dan
oksigenisasi, dimana oksigen merupakan faktor penting untuk suatu proses
penyembuhan luka.12
36
2.6.1 Prosedur Teknik Turan
Teknik Turan pada penelitian di Turkey dimulai dengan insisi abdomen
secara Pfannenstiel dan teknik Kerr untuk insisi uterus. Penjahitan uterus dimulai
dari salah satu sudut insisi kemudian luka insisi uterus dijahit menggunakan
benang Poliglactin 910 nomor 1. Lapisan pertama secara transversal melewati
garis dalam miometrium-desidua, dan lapisan kedua secara transversal melewati
garis luar miometrium-peritoneum visceralis yang kemudian dilanjutkan dengan
metode penutupan purse-string. Dengan teknik ini, benang akan kembali ke awal
dan diikat dengan simpul. Dengan menggunakan double layer purse-string
closure, apertura yang ada di tengah insisi uterus akan ditambahkan dengan
jahitan figure of eight tunggal. Eksteriorisasi uterus dan peritonealisasi serta
aposisi muskulus rektus dan ruang subdermal juga dilakukan pada teknik ini.
Setiap pasien mendapat antibiotik profilaksis Cefazolin 1 gram intravena dan
pasien bisa pulang tiga hari setelah operasi.13
Gambar 2.16 Gambaran intraoperatif teknik konvensional (panah menunjukkan
tepi insisi uterus)13
37
Gambar 2.17 Gambaran intraoperatif teknik Turan (panah menunjukkan tepi
insisi uterus)13
Untuk evaluasi parut pascaoperasi dengan teknik Turan ini dapat
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal 6 minggu paska seksio sesarea
dengan transduser frekuensi tinggi 5-6 Mhz. Dimensi uterus serta terjadinya
hematoma intrakavitas, parametrial dan subvesikal dinilai. Panjang insisi diukur
dengan aksis transversal. Integritas luka insisi dinilai dengan potongan transversal
dan longitudinal. Distorsi anatomi berbentuk baji (wedge shaped) pada jaringan
parut bekas insisi uterus merupakan suatu defek parut uterus. Dilakukan evaluasi
juga terhadap panjang defek.13
Gambar 2.18 Gambar ultrasonografi defek insisi (panah menunjukkan defek uterus)50
38
Gambar 2.19 Skema insisi SC dan metode penutupannya menggunakan
metode konvensional dan teknik Turan.50
2.6.2. Hasil Penelitian terkait Teknik Turan
Berdasarkan penelitian Turan dkk., teknik Turan ini dapat menjadi metode
alternatif dalam penjahitan insisi uterus. Dengan teknik ini, tegangan mekanis
pada SBR akan lebih rendah daripada teknik biasa sehingga dapat memberikan
defek insisi yang lebih minimal. Panjang luka bekas insisi juga menjadi lebih
pendek jika dibandingkan teknik konvensional. Penurunan tegangan mekanis di
area insisi Kerr, teknik Turan mampu secara dramatis menurunkan defek jaringan
parut uterus pada kelompok pasien dengan riwayat SC maupun pasien SC
primer.13
Potensi manfaat mengenai bekas luka yang lebih pendek dari teknik
penutupan Turan belum banyak diteliti. Ini merupakan konsekuensi alami dari
metode penutupan purse-string double layer. Metode ini dapat mengubah anatomi
segmen bawah karena dua alasan. Pertama, segmen dapat menjadi lebih sempit.
Panjang sayatan sebelum penutupan adalah sekitar 12 cm dan kemudian menjadi
39
8,5 cm dan 3,7 cm setelah teknik penutupan biasa dan teknik penutupan Turan.
Kedua, metode Turan akan menarik jaringan sekeliling, yang nantinya dapat
mengubah struktur anatomi lokal. Kombinasi kedua poin ini menjelaskan
berkurangnya insidensi defek postpartum yang tampak dalam jangka waktu
pendek. 13
Tabel 2.3. Perbandingan teknik Turan dan teknik konvensional13
Sama dengan hasil penelitian Lee dkk., pada penelitian Turan dkk.
menunjukkan hasil yang lebih baik terkait dengan kontrol perdarahan, dimana
teknik Turan mampu mengurangi proses kehilangan darah selama prosedur SC
tanpa harus menggunakan jahitan tambahan dibanding teknik konvensional
(27,5% vs 47,1%). Hal ini menunjukkan keunggulan teknik ini dalam hal
hemostasis.51
Untuk hasil jangka panjang, masih diperlukan banyak penelitian lagi.
Walaupun menurut studi Turan dkk. hasilnya cukup menjanjikan karena dari 10
pasien yang diikuti tidak ada yang mengalami komplikasi.13
Pada abad ini, prosedur penutupan insisi SC telah banyak berkembang, ada
yang menggunakan metode sisi-demi-sisi maupun lapis-demi-lapis. Teknik Turan
40
menggunakan metode penutupan purse-string double layer, dimana dapat
memperpendek insisi dan mengurangi insidensi defek jaringan parut uterus
postpartum yang dapat dideteksi dengan ultrasonografi. Turan dkk. melaporkan
terdapat penurunan insidensi defek insisional uterus secara signifikan pada pasien
yang menjalani seksio sesarea dengan teknik Turan (23,5%) dibandingkan teknik
double layer uterine closure (60%). Defek insisional uterus merupakan faktor
etiologi dari adhesi pelvis paska operasi, plasenta previa dan akreta, ruptur uteri,
kehamilan ektopik pada parut uterus, perdarahan uterus abnormal dan dismenore.
Ini berarti penurunan kejadian defek insisional uterus sangat penting untuk
mencegah terjadinya komplikasi terkait seksio sesarea (Cesarean-related
complication).13
Tabel 2.4. Perbandingan evaluasi ultrasonografi pada 6 minggu post
operasi13
Pada 51 pasien pada kelompok studi (dilakukan penjahitan insisi uterus
dengan teknik Turan) dan 65 pasien pada kelompok kontrol yang dikumpulkan 6
minggu paska operasi untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal,
seperti pada tabel 2.4 didapatkan data bahwa panjang insisi uterus lebih pendek
pada kelompok studi (P = 0.0001, 95% IK = 2.854–6.876). Secara signifikan,
jumlah pasien dengan defek parut bekas operasi (Cesarean Scar Defect) adalah 12
41
orang (23.5%) pada kelompok studi dan 39 orang pada kelompok kontrol (76.5%)
dengan nilai P = 0.0001.13
2.7. Evaluasi Defek Jaringan Parut pascaoperasi Seksio Sesarea
Meskipun tidak terlalu banyak penelitian mengenai parut pada uterus,
Alfred Warionch menyimpulkan bahwa dengan menggunakan histerografi, bekas
luka pada SC dapat menjadi lebih tipis. Osser dkk. juga mengatakan bahwa
ketebalan dinding miometrium pada isthmus uteri menurun karena meningkatnya
jumlah SC yang telah dilakukan sebelumnya, yang nantinya berakibat pada
banyaknya kejadian bekas luka pada wanita setelah dilakukan SC. Saat ini banyak
dokter bedah yang telah mulai mencoba untuk melakukan eksisi pada daerah
bekas luka setelah mengidentifikasinya sebagai sebuah fibrosis. Dari hasil
histerocervicography, sayatan oblik atau lateral dapat membantu menurunkan
angka kejadian defek bekas luka operasi atau setidaknya membuat bekas luka
operasi menjadi lebih baik. Pada hysterosalpingography, defek luka digolongkan
menurut lokasi (segmen bawah rahim, isthmus uteri, saluran endoserviks atas),
sisi (kanan, kiri, bilateral, garis tengah kecil). Fabres dkk. menyebutkan bahwa
bekas luka mungkin terkait dengan, material jahitan yang digunakan, teknik
penjahitan itu sendiri atau kombinasi dari keduanya.51
Caesarean Scar Defect (CSD) merupakan defek bekas luka yang terjadi
setelah dilakukannya SC atau terjadinya dehisensi luka yang diakibatkan karena
diskontinuitas pada lokasi yang sebelumnya telah ada parut bekas SC. Luasnya
bekas luka akibat dari seksio sesarea telah dilaporkan berkaitan dengan
memanjangnya postmenstrual spotting, nyeri panggul kronis, dismenore dan
42
rahim yang retrofleksi. Riwayat seksio sesarea sebelumnya juga menjadi berkaitan
dengan luas dan dalamnya bekas luka.52
Bekas luka operasi dapat dievaluasi dengan menggunakan ultrasonografi
transabdominal. SCSH atau Saline Contrast Sonohysterography merupakan teknik
yang mana cairan salin dimasukkan ke dalam rongga rahim dengan menggunakan
histeroinjektor. SCSH dikombinasi dengan ultrasonografi 3 Dimensi memberikan
beberapa keunggulan dibandingkan dengan sonografi konvensional dan dapat
digunakan untuk mendeteksi CSD. Namun, tidak ada uji klinis membandingkan
dua metode ini. Karena alatnya yang sederhana, non-invasif dengan dan biaya
rendah, sonografi transvaginal tetap menjadi alat pilihan untuk penilaian CSD.
CSD juga dapat dideteksi dengan MRI maupun CT Scan. Dalam studi terkini,
sebenarnya USG transvaginal merupakan metode evaluasi CSD yang memiliki
sensitifitas 100% dan sangat spesifik.53
Gambar 2.20. Macam-macam bentuk CSD (trianguler, semisirkuler,
rectanguler, bulat, droplet dan kista)53
Cara lain selain menggunakan teknik SCSH adalah teknik Gel Instillation
Sonohysterography (GIS), yang memiliki kelebihan karena membuat pengisian
rongga rahim lebih stabil dan menurunkan rasa ketidaknyamanan bagi pasien saat
43
menjalankan prosedur tersebut.54
Baik SCSH maupun GIS bisa mengambarkan
tepi bekas luka yang lebih jelas dan luka tampak lebih besar untuk dilihat. Hal ini
dikarenakan adanya peningkatan tekanan rahim selama prosedur sehingga bisa
memperbesar ukuran parut yang ada.55
Penelitian tentang CSD mengalami peningkatan selama beberapa tahun
terakhir dan sudah banyak juga yang dipublikasikan. Berbagai cara untuk
mendeteksi dan mengukur CSD telah banyak dijelaskan. Kebanyakan telah
menilai CSD dengan menggunakan sonografi transvaginal (TVS), namun masih
sedikit yang telah menggunakan teknik hysteroscopy atau
hysterosalpingography.56
Sampai saat ini belum ada konsensus mengenai standar baku untuk
mendeteksi serta pengukuran CSD. Karena tidak semua wanita dengan riwayat
SC berkembang menjadi CSD hal ini menarik untuk mencari dan menentukan
faktor yang risiko yang dapat memprediksi perkembangan mereka. Selain itu, ada
ketertarikan mengenai hubungan antara adanya CSD dengan berbagai gejala
ginekologi lainnya, serta mekanisme di balik perkembangan gejala-gejala
tersebut.
CSD adalah adanya area hipoekogenik pada SBR pada lokasi insisi SC
sebelumnya dengan ukuran kedalaman minimal 1 mm Teknik pengukuran CSD
menggunakan TVS dengan kriteria pengukuran sebagai berikut :
44
Tabel 2.5. Kriteria pengukuran CSD52
Ukuran ( kriteria CSD )
1. Lebar scar defect : >5 mm
2. Dalam scar defect : >1 mm
3. Residual Myometrial Thickness : >3 mm
4. Total Thickness 2+4
5. Rasio dalam scar defect/total
thickness : >50 %
Teknik Turan menggunakan metode penutupan purse-string double layer
berkaitan dengan penurunan insidensi CSD pada 6 minggu paska operasi, dimana
teknik ini dapat memperpendek insisi dan mengurangi insidensi defek jaringan
parut uterus post seksio sesarea. Turan dkk. melaporkan terdapat penurunan
insidensi defek insisional uterus secara signifikan pada pasien yang menjalani
seksio sesarea dengan teknik Turan (23,5%) dibandingkan teknik double layer
uterine closure.13
Gambar 2.21. Teknik pengukuran CSD Skema menunjukkan suatu CSD; W
(width) adalah celah terlebar pada kanal cervicoisthmic; D(depth) adalah jarak
vertikal dari dasar sampai apeks CSD; T adalah ketebalan dari residual
miometrium dari apeks CSD ke peritoneum uterovesika53
2.8. Komplikasi akibat parut bekas SC
SC saat ini menjadi cara yang banyak dipilih untuk proses persalinan. Hal
ini disebabkan karena semakin banyaknya pemikiran bahwa dengan SC dapat
45
mencegah komplikasi pada kelahiran neonatus serta makin banyaknya wanita
yang menginginkan tindakan SC atas kemauannya sendiri. Nyatanya, dengan
adanya bekas luka pada uterus dapat meningkatkan risiko pada kehamilan
berikutnya. Belum ada data yang cukup yang dapat membedakan apakah
komplikasi ini terjadi hanya pada tindakan SC yang terencana atau pada SC
emergency atau dapat pula terjadi pada dua keadaan ini. Penelitian sebelumnya
menyebutkan komplikasi dari SC ialah dapat terjadi perdarahan, plasenta previa,
ruptur uteri, janin yang lahir mati, yang kemungkinan SC pada kehamilan
berikutnya.34
Menurut penelitian yang dilakukan Kok dkk. janin yang lahir mati terjadi
sebanyak 4,8/1000 kelahiran pada SC yang direncanakan dan 3,2/1000 kejadian
pada kelompok SC emergency. Ditambahkan pula bahwa wanita yang menjalani
SC yang direncanakan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk kejadian kelahiran
janin mati pada kehamilan yang berikutnya bila dibandingkan dengan SC
emergency.57
Wanita yang menjalani SC juga berisiko untuk terjadinya ruptur uteri.
Kejadian ini terjadi lebih banyak pada wanita yang menjalani SC terencana
daripada wanita dengan SC emergency, walaupun secara statistik kedua penelitian
ini tidak jauh berbeda.56
Jastrow dkk. dalam penelitiannya menyebutkan bahwa
mengedan sebelum SC mengakibatkan penebalan segmen bawah uterus pada
kehamilan berikutnya. Tampaknya tidak adanya proses mengedan mempengaruhi
lokasi dari luka pada uterus dan penyembuhan luka pada segmen inferior uterus.57
46
CSD merupakan defisiensi luka bekas operasi atau dehisensi luka yang
terjadi setelah tindakan SC, dimana terjadi diskontinuitas miometrial pada lokasi
dilakukannya sayatan SC. Defek ini dilaporkan berhubungan dengan lamanya
titik-titik perdarahan postmenstuasi dan nyeri pelvis kronis. Penelitian histologi
menunjukkan terdapat tiga kemungkinan mekanisme yang mengakibatkan hal ini:
pertama, adanya kongesti lipatan endometrial dan adanya polip kecil berpotensial
mengakibatkan perdarahan uterus abnormal, kedua adanya infiltrasi limfositik dan
distorsi segmen bawah uterus yang berkontribusi pada nyeri pelvis kronis dan
dispareunia dan ketiga adenomiosis iatrogenik akan menambah dysmenorrhea.
Pemeriksaan dengan ultrasound transvaginal cukup akurat untuk mendeteksi
CSD.53
Gambar 2.23. Gambaran post operasi. CSD pada segmen bawah uterus pada
wanita dengan riwayat dua kali SC setelah dilakukan histerektomi karena
adenomiosis
47
Penelitian oleh Wang dkk. menunjukkan bahwa ada hubungan antara
ukuran luka dan gejala klinis yang tampak. Lebar dari CSD berhubungan dengan
titik-titik perdarahan postmenstruasi, dysmenorrhea, nyeri pelvis kronis, dan
retrofleksi uterus. Riwayat SC multiple juga berkontribusi dalam penambahan
lebar dan dalamnya CSD.53
Ofili-Yebovi dkk. menyebutkan bahwa uterus dengan
posisi retrofleksi mungkin menjadi faktor resiko tidak sempurnanya luka bekas
operasi karena posisi uterus yang retrofleksi memberikan tekanan yang cukup
tinggi pada bagian bawah uterus sehingga mengurangi perfusi vaskuler yang mana
sangat berpengaruh pada proses penyembuhan luka.12
Tabel 2.6. Hubungan antara CSD, gejala klinis dan posisi uterus53
CSD ini digambarkan sebagai sebuah struktur anekoik dengan berbagai
morfologi pada bagian luka atau celah pada miometrium dari segmen bawah
anterior uterus pada parut bekas SC sebelumnya. Pemeriksaan ini dapat dilakukan
dengan Transvaginal Ultrasound (TVU) dan Saline Infusion Sonohysterography
(SIS) atau dengan Gel Infusion Sonohysterography (GIS). Titik- titik perdarahan
postmenstrual menjadi tanda predominan pada wanita dengan CSD ini.59
48
Tabel 2.7. Parameter yang menganalisis posisi uterus, riwayat jumlah bekas
operasi dan lebar CSD dengan klinis53
49
BAB III
KESIMPULAN
1. SC adalah prosedur operasi abdomen yang paling sering dilakukan di dunia
karena SC dianggap dapat menurunkan komplikasi fetal dan maternal. Seiring
dengan semakin banyaknya operasi ini dilakukan, semakin banyak pilihan
teknik yang diajukan.
2. Teknik Turan adalah teknik baru mengenai metode closure pada insisi operasi
SC. Teknik Turan dapat menjadi alternatif karena mampu mengurangi
panjang luka insisi dan mengontrol perdarahan lebih baik.
3. Salah satu hal yang terjadi setelah prosedur SC adalah terbentuknya jaringan
parut. Kekuatan jaringan parut berpengaruh terhadap kehamilan berikut. Oleh
sebab itu, diusulkan beberapa teknik untuk mengevaluasi baik tidaknya defek
bekas luka pascaoperasi (Cesarean Scar Defect). Beberapa modalitas yang
dapat digunakan adalah USG (transvaginal dan transabdominal), SCSH, GIS,
CT scan dan MRI.
49
DAFTAR PUSTAKA
1. Pieter WJ. Caesarean section-ethymology and early history. SAJOG.
2013;15(2): 62-6.
2. World Health Organization. WHO statement on caesarean section rates.
2015. Department of Reproductive Health and Research: Geneva.
Available at (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html)
– Accessed on : September 12 nd
, 2016.
3. World Health Organization. The global numbers and costs of additionally
needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as
a barrier to universal coverage. 2011. World Health Report.
4. Fetsin MR, Laopaiboon M, Pattanittum P, Ewens MR, Smart DJ,
Crowther C. Caesarean section in four South east asian countries: reasons
for, rates, associated care practices and health outcomes. BMC Pregnancy
Childbirth. 2009;9:17-20.
5. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Pedoman Pewawancara Petugas
Pengumpul Data. Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes RI. 2013.
6. Mulyana R, Jayakusuma A, Hariyasa Sanjaya I, Sri Widiyanti E.
Characteristics of High Risk Pregnancy in Sanglah General Hospital 2011-
2014. 2016. Bali Medical Journal ; 5(2) : 163-170.
7. Mylonas I, Friese K. Indications for and Risks of Elective Cesarean
Section. 2015. Dtsch Arztebl Int ; 112: 489-95.
8. Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, Aygün M, Savan K. Incomplete
Healing of the Uterine Incision After Caesarean Section: Is It
Preventable?. 2010. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ; 124: 32-36.
9. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical Techniques for Uterine
Incision and Uterine Closure at the Time of Caesarean Section. 2011.
Cochrane Database Syst Rev. (3): CD004732.
10. Wilkinson C, Enkin MW. Absorbable Staples for Uterine Incisional
Caesarean Section. 2009. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD000005.
11. Van Dongen P, Nijhuis J, Jongsma H. Reduced Bloodloss During
Caesarean Section Due to a Controlled Stapling Technique. 2009. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Bio ; 32: 95–102.
12. Ofili-Yebovi D, Ben Nagi J, Sawyer E, Yazbek J, Lee C, Gonzalez J,
Jurkovic D. Deficient Low-Segment Cesarean Section Scars: Prevalence
and Risk Factors. 2011. Ultrasound Obstet Gynecol ; 31: 72–77.
13. Turan C, Esra Esim B¸ Aylin Onan Yilmaz, Yasemin Karageyim
Karsidag, Meltem Pirimoglu. Purse-String Double-Layer Closure: A
Novel Technique for Repairing the Uterine Incision During Cesarean
Section. 2015. J. Obstet. Gynaecol ; 41(4): 565-574.
14. Hoffman B, Schorge J, Schaeffer J, Halvarson L, Bradshaw K. Aspect of
Gynecologic Surgery. In : Hoffman B, Schorge J, Schaeffer J, Halvarson
L, Bradshaw K. Williams Gynecology Third Ed. 2016. New York :
McGrawHill. p. 918-926.
15. Ginger V, Yang C. Functional Anatomy of The Female Sex Organs. 2011.
Springer. p.13-23.
16. Rizzo D. Fundamental of Anatomy and Physiology. 2016. Fourth edition.
USA: Cengane Learning. p.57-61.
17. Gupta M (2008). The Birth of Caesarean Section: UWOMJ ; 78(1): 79-85.
18. Stafrou EP, Bord JB, Shand AW, Morris JM, Roberts C. Epidemiology
and Trends for Caesarean Section Births in New South Wales, Australia:
A Population-Based Study. 2011. BMC Pregnancy Childbirth ; 11: 8-10.
19. Boyle A, Reddy U. Epidemiology of Cesarean Delivery: The Scope of the
Problem. 2012. Seminars in Perinatology ; 36: 308-14.
20. Fuchs F, Bouyer J, Rozenberg P, Senat MV. Adverse Maternal Outcomes
Associated with Fetal Macrosomia: What are the Risk Factors Beyond
Birthweight?. 2013. BMC Pregnancy Childbirth ; 13: 90-3.
21. Gillet E, Martens E, Martens G, Cammu H. Prelabour Caesarean Section
Following IVF/ICSI in Older-Term Nulliparous Women: Too Precious to
Push?. 2011. J Pregnancy ; 14 : 362-5.
22. Minkoff H, Paltrow LM. Melissa Rowland and The Rights of Pregnant
Women. 2014. Obstet Gynecol ;104:1234-6.
23. Suryati T. Analisis Lanjut Data Riskesdas : Persentase operasi Caesar di
Indonesia melebihi standar maksimal, apakah sesuai indikasi medis?.
2012. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan ; 15:331-8.
24. Seksio Sesarea. Dalam : Obstetri Intervensi Jurnal
25. Constantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L. Timing of perioperative
antibiotics for cesarean delivery : a metaanalysis. 2008. Am J Obstet
Gynecol;199:301-6.
26. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, et al. Emerging concepts in antibiotic
prophylaxis for cesarean delivery : a systematic review. 2009. Obstet
Gynecol.113:675-82.
27. Lamont RF, Sobel JD, Kusanovic JP, Vaisbuch. Current debate on the use
of antibiotic prophylaxis for cesarean section. 2011. BJOG. 188 : 193-201.
28. National collaborating centre for women and children health. NICE
clinical guideline. Cesarean section. Commisioned by the National
Institute for Clinical Excelence. London : RCOG press.2014.
29. Usta IM, Hobeika EM, Musa AA. Placenta previa-accreta : risk factors
and complications. Am J Obstet Gynecol. 2015;193:1045-49.
30. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation : twenty-
year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1458-61.
31. Rac MW, Dashe JS, Wells CE, Moschos E. Ultrasound predictors of
placental invasion : the placenta accreta index. Am J Obstet Gynecol.
2015;212: 343-7.
32. Cromstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta : a review.
Ultasound Obstet Gynecol. 2005;26:89-96.
33. Jenkins JG, Khan MM. Anesthesia for cesarean section : a survey in a UK
regio. Anesthesia. 2013;58:1114-8.
34. Terris DJ, Seybr MW, Elchoufi M. Cosmetic thyroid surgery : defining the
essential principles. Laryngoscope. 2007;117:1169-72.
35. Hasselgren PO, Hagberg E, Malmer H. One instead of two knives for
surgical incision. Does it increase the risk of postoperative wound
infection. Arch Surg. 2014;119:917-20.
36. Makoha FW, Fathuddien MA, Felimban HM. Choice of abdominal
incision and risk of trauma to the uterine bladder and bowel in multiple
cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125:50-3.
37. Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, Roumen RM. The Pflannenstiel
incision as a source of chronic pain. Obstet Gynecol.2008;111:839-46.
38. Stark M, Finkel AR. Comparison between the Joel Cohen and Pfannenstiel
incisions in caesarean section. Eur J Obstet Gynecol. 2004;53:121-2.
39. Giacalone PL, Daures JP, Vignal J. Pfannenstiel versus Maylard incision
for cesarean delivery a randomized controlled trial. AJOG. 2012;99:745-
50.
40. Tixier H, Thouvenot S, Coulange L, Peyronel C, Fillipuzzi L, Sagot P.
Cesarean section in morbid obese women : supra or subumbilical
transverse incision? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88:1049-52.
41. Hema KR, Johanson R. Tecniques for performing cesarean section. Best
Practice Res Clin Obstet Gynecol. 2001;15:17-47.
42. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;(8).
43. Bastani P, Pourabolghasem S, Abbasalizadeh F, Morvalli L. Comparison
of neonatal and maternal outcomes associated with head pushing and head
pulling for impacted fetal head extraction during cesarean delivery. Int J
Gynaecol Obstet. 2102;118;1-3.
44. Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the
placenta at cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3).
45. Gilson GJ, Kephart WH, Izquierdo LA. Compariosn of absorbable uterine
staples and traditional hysterotomy during cesarean delivery. Obstet
Gynecol. 2006;87:384-8.
46. CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical
techniwues : a randomized factor trial (CAESAR). BJOG. 2010;117:1366-
76.
47. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M. Ultrasound evaluation of the uterine
scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one and two
layer closure. Obstet Gynecol. 2007;110:808-13.
48. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF. The impact of a single layer or double
layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:1326-30.
49. Baskett TF, Calder AA, Arulkumaran S. Cesarean section. In : Munro
Kerr’s Operative Obstetrics 12th
Ed. 2014. Philadelphia : Saunders
Elsevier. p. 139-141.
50. Matsubara S, Lefor AK, Ohkuchi A. Purse-String Double-Layer Closure
for Cesarean Incision (Turan technique): Some Concerns. 2015. J Obstet
Gynaecol ; 41(5): 828-29.
51. Lee JH, Cho DH. Myomectomy Using Purse String Suture During
Cesarean Section. 2011. Arch Gynecol Obstet ; 283: 35-37.
52. Verma U, Chanda M, Nagrath A, Singh S, Agrawal R. Assessment of
Caesarean Section Scar Strength: Still A Challenge?. 2014. Indian Journal
of Clinical Practice ; 24(10): 974-977.
53. Wang CB, Chiu WW, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean Scar
Defect: Correlation Between Cesarean Section Number, Defect Size,
Clinical Symptoms and Uterine Position. 2009. Ultrasound Obstet
Gynecol ; 34: 85–89.
54. Vaate BD, Brolmann HAM, Voet VD, Slikke VD, Veersema S, Huirne
JAF. Ultrasound evaluation of the Caesarean scar: relation between a
niche and postmenstrual spotting. 2011. Ultrasound Obstet Gynecol; 37:
93-99.
55. Marwa E, Helal O. Transvaginal ultrasonographic assessment of post-
caesarean section scar defects. 2014. Med J Cairo Univ ; 82:39-44.
56. Vaate BD, Voet VD, Naji O, Witmer M, Veersema S, Brolmann HAM et
al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms
related to the presence of uterine niches following Caesarean section:
systematic review. 2014. Ultrasound Obstet Gynecol. 43: 372-382.
57. Kok N, Ruiter L, Hof M, Ravelli A, Moi BW, Pajkrt E. Risk of maternal
and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned
caesarean section in a first birth, compared with emergency caesarean
section: a nationwide comparative cohort study. 2013. BJOG; 121(2): 216-
223.
58. Jastrow N, Gauthier RJ, Gagnon G, Leroux N, Beaudoin F, Bujold E.
Impact of labor at prior cesarean on lower uterine segment thickness in
subsequent pregnancy. 2010. Am J Obstet Gynecol;202:563
59. Voet LF, Vaate AM, Veersema S, Brolmann HAM, Huirne JAF. Long-
term complications of caesarean section. The niche in the scar: a
prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal
uterine bleeding.2009. BJOG ; 121(2): 236-44