Post on 27-Oct-2015
description
Obstruktif Jaundice
18-03-2009
Ny. Aroh, 61th, MRS : 18-03-2009Pasien telah diparadekan minggu lalu DK : obstructive jaundice ec Ca papila vateri yang telah dilakukan double
by pass biliodigestif POD VIII
DO :• Ditemukan cairan asites ± 2000cc• Ditemukan massa tumor di daerah caput pankreas Ø ± 6cm keras,
terfiksir.• Ditemukan vesika felea besar ukuran 10x4x4cm (hydrops vesika),
dilakukan aspirasi ditemukan cairan empedu warna kehijauan (paten)• Ditemukan hepar dengan permukaan berbenjol-benjol (tidak rata),
keras, nodul (+)
Status Present
Status Generalis :KU : CMT : 130/70 N : 90xR : 24x S : 36,8Status Lokalis : a/r abd : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM
(-)LO: kering
BB : 56 TB : 158Penurunan BB dalam 6 bulan : ± 8 kg (13%)SGA : moderately malnourished
Laboratorium
• Hb : 11,1• Ht : 32• L : 12.700• Tr : 113.000• Na : 142• K : 3,9
• Bilirubin total : 5,24• Bilirubin direk : 4,08• Albumin : 2,3• Protein total : 5,5
Penatalaksanaan
• Diit nasi 2000kkal/hari, protein 100gr/hari• IVFD RL 1500cc/24jam• Cefotaxime 2x1g iv• Metronidazole 3x500mg iv• As.Mefenamat 3x500mg po• R/ pulang
07-04-2009
Tn. Enuh, 59th, MRS : 07-04-2009
DK : ikterus obstruksi ec susp Ca caput pankreas
KU : Tubuh menjadi kuningAK :
Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan tubuhnya menjadi berwarna kuning. Keluhan disertai rasa mual dan gatal-gatal di seluruh tubuh pasien. Nyeri pada perut kanan atas yang terasa menjalar ke punggung kanan (-). Riwayat BAB seperti dempul (+), BAK seperti warna teh (+). Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di perut kanan atasnya.
Status Present
St. Generalis :KU : CM N : 80 x/m TD :120/70S : 36,7 R : 16 x/mkonjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
St. Lokalis :a/r abdomen :
datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)Courvoisier’s sign (+)
BB : 50 TB : 156Penurunan BB dalam 6 bulan : ± 5 kg (8%)SGA : moderately malnourished
Laboratorium• Hb : 9,8• Ht : 29• L : 18.300• Tr : 356.000• Ca 19-9 : 1,08• Bil tot : 35,43• Bil dir : 25,81• Albumin : 2,5• SGOT : 81• SGPT : 83
• Alkali fosfatase : 674• Gamma GT : 315• Protein total : 5,9• Ureum : 128• Kreatinin :
3,70• GDS : 99• Na : 134• K : 3,0
Penatalaksanaan
• Diit rendah lemak• Ceftriaxon 1x2g iv• Ranitidin 2x1amp iv• Vit K 3x1 amp iv• Kalnex 3x1 amp iv• R/ biliodigestif doublebypass
14-04-2009
Tn. Maman, 37 thSGA : moderately malnourished
DK : obstruksi jaundice ec. Susp. Ca caput pankreas + HIL sinistra reponible
AK : sejak 4 bulan SMRS mata pasien terlihat kuning disertai BAK berwarna seperti the kecoklatan. BAB seperti seperti dempul. Keluhan disertai adanya benjolan di sekitar perut atas, tidak nyeri, demam (-). Sejak 2 minggu SMRS kantung kemaluan pasien membesar yang biasanya hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu.
St. Present
St. Generalis :KU : CM N : 80 x/m TD : 100/70S : 37 RR : 20 x/mKonjungtiva tidak anemis, Sklera ikterik
St. Lokalis :a/r abdomen : cembung, lembut, BU (+) N, NT (-), massa (+), ukuran 6x6 cm, terfiksir, batas tidak tegas, pekak samping dan pekak pindah (+)a/r inguinal sin : test valsava (+)
Laboratorium
Hb : 7,2Ht : 23L: 30.500T : 811.000SGOT/SGPT : 63/8Ur/Kr : 13/0,53GDS : 80Albumin : 1,7Protein total : 5,6
Bil. Total : 11,72Bil. Direk : 10,25Amilase : 39Lipase : 15,2Ca 19-9 : 564,2Anti HBS : reaktif 319,5LDH : 243Gamma GT : 381
USG
• Hepar dengan tekstur kasar, tepi tumpul disertai pelebaran vena porta dan asites sugestif sirosis hepar
• Hidrops vesika felea disertai pelebaran duktus biliaris intra hepatal
Penatalaksanaan
• Obs. TNRS• Diet : rendah lemak• Tranfusi PRC• Antibiotik, analgetik• R/ Bypass biliodigestive + hernioraphy
Ny. Wahyuningsih, 27 thn 14/04/09
• DK : Obstruksi jaundice ec susp periampular tumor dd/ kista choledocus, tanpa tanda-tanda cholangitis
• AK : Nyeri perut kanan atas dirasakan sejak ± 1 mgg SMRS, dirasakan terus menerus terasa tajam menjalar ke punggung kanan. Keluhan mata kuning (+). Riw BAB mencret dan darah disangkal. Riw sakit kuning sebelumnya disangkal. BAK seperti teh (+). BAB seperti dempul disangkal.
Status Present
• SGA : well nourished• Status Generalis:
TD: 110/60 mmHg R: 24 x/mN: 88 x/m S: 36,9 C
• Status Lokalis:a/r abd : cembung, lembut, BU(+)N, NT(-), NL (-), DM (-)
Laboratorium
• Tgl 15/4/09• Hb : 12,2• Ht : 34• L : 7,400• Tr : 256,000• SGOT/SGPT : 159/144• Alkali Fosfatase : 122• Gamma GT : 236• Ca 19-9 : <0,6
• Tgl 16/4/09• Bill Tot : 9,05• Bill Direk : 5,59• Bill IndireK : 3,46• Tgl 19/4/09• Billirubin Tot : 2,53• Billirubin Direk : 1,83• Billirubin Indirek : 0,70• Amilase : 134• Lipase : 197,5
Terapi
• R/ ERCP • R/ CT-Scan tgl 27 Juli 09
Ny. Eni H, 45th, MRS : 14/04/2009
DK/: choletihiasis simptomatis yang telah dilakukan minilaparotomi cholecystectomy POD I
DO :• Ditemukan gallbladder tidak distensi• Ditemukan 3 buah batu Ø 0,5cm, warna hitam• CBD tidak melebar
Status Presens
KU : CMT : 120/70 N : 80R : 24 S : 36,9
Konjungtiva tidak anemisa/r abdomen : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)LO : kering
BB : 52 TB : 154Penurunan BB dalam 6 bulan : -SGA : well nourished
USG Kesan : cholelithiasis multiple
Laboratorium(post op)
• Hb :• Ht :• L :• Tr :• Na :• K :
Penatalaksanaan
• Tes feeding air putih • IVFD RL 1500cc/24jam• Ceftriaxon 2x1g iv• Ketorolac 2x30mg iv• Ranitidin 2x25mg iv
20-04-2009
Pasien telah diparadekan sebelumnya DK/ Obstruktif Jaundice e.c choledocolitiasis dengan severe cholangitis yang telah dilakukan open cholecystostomi POD I
D.O : ditemukan gallbladder distensi, dinding tebalsetelah dilakukan aspirasi tampak cairan bile
berwarna hijau
1.Ny Sopiah, ♀ ,33 thn MRS: 20/04/09
Status PraesensSGA : Moderately malnourishedKU : CMTD : 120/90 mmHg HR : 110x/mntRR : 32x/mnt S : 39,0oC
Status Lokalisa/r abdomen:cembung, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-)a/r RUQ : NT (+)
Laboratorium (26-04-09)
Hb : 6,9 Ht : 20L : 4.800 Tr : 108.000Na : 126K : 2,1GDS : 462Ur : 16Kr : 1,00SGOT : 30SGPT : 23
Albumin: 2,4Protein total : 5,5
Laboratorium (27-04-09)
Hb : 6,4 Ht : 18L : 9.500 Tr : 77.000Na : 126K : 2,8GDS : 319
AGD :pH : 7,40pCO2 : 21,6pO2 : 103,0HCO3 : 15,5TCO2 : 16,2BE : -5,8Sat O2 : 98,1
ERCP : tampak papilla vateri sangat bulging, sesekali tampak discharge empedu spontan. Kanulasi CBD tidak berhasil. Ductus pancreaticus dalam batas normal.
DK/ ERCP : Obstructive jaundice ec susp. CBD stones impacted
• Permasalahan : hipoalbumin, hipokalemi, hiponatremi
• R/ Perbaikan KUDirect Cholangiography per catheterCholecystectomy + explorasi CBD + Choledocoscopy + pemasangan T-Tube
2.Tn Abdul/65 thn/09022941MRS: 20/4/09 moderate malnourished
• Pasien telah diparadekan minggu lalu denganDx/ Obst Jaundice ec Ca caput pancreas dengan batu intrahepatal yang telah dilakukan double bypass biliodigestive POD V
• Anamnesa• Ku: badan kuning20 hari SMRS os mengeluh lemah badan disertai nyeri di ulu hati
yang hilang timbul disertai kulit kuning Demam ±, mual +, muntah -. Os juga merasa susah tidur. BAB
dempul dan BAK seperti teh. Os pernah dirawat di RS Husada karena keluhannya. Atas permintaan keluarga os dirawat di RSHS
DO• Ditemukan vesica fellea distensi, membesar
1,5 x normal, dinding tidak menebal, cairan empedu hijau tua
• Ditemukan pelebaran CBD Φ 3 cm, dinding tidak tebal
• Teraba pengerasan daerah caput pankreas sampai ke arah corpus
• Ditemukan hepar membesar, permukaan rata, tepi tumpul, tidak tampak sirosis makronoduler
• Status presens KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 84x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,7°C
NGT: cairan kehitamana/r abdomen datar, lembut, BU (+) N, NT (-), NL
(-), DM (-)LO: baik, kering, pus (-)
laboratorium 20/4/09 30/4/09 (post op) 4/5/09
Hb 11.2 10.9 7.6
Ht 33 32 21
L 5.700 9.300 10.000
Tr 248.000 283.000 392.000
Bil total 12.54 18.0
Bil Direk 11.55 16.78
Ureum 29 63
Kreatinin 1.20 1.80
GDS 247 207
Na 137 134
K 3.8 2.9
Alfa amilase 170
Lipase 752
CEA 5.39
Ca19-9 387.5
Th/Infus Kaen Mg 3 1000 cc Dextrosa 10% 500 cc Triofusin 500 cc 2000 ccInpepsa 3 x 10 ccDiet diabetasol 6 x 50 ccKoreksi K 30 meq dalam RL 500 ccTransfusi 3 PRCGV 1x/hari
Lab tgl 20/4/09Hb : 11,2H : 33L : 5.700Tr : 248.000PT : 20.0APTT : 43,2INR : 1,77Bilirubin total: 12,54Bilirubin direk: 11,55Alb : 3,2Prot total : 7,1
Ur :29Kr :1.2
Glukosa puasa: 247Alfa amylase :170Lipase : 752.0Na : 137K : 3.8CEA : 5,39Ca 19-9 : 387,5
USG tgl 11/4/09• Pelebaran system bilier intra dan ekstra
hepatic ec?• PNC dx• Nefrolithiasis sin uk 2 cm• USG lain dbn
CT Scan tgl 22 april 2009• Massa isodens inhomogen didaerag caput pankreas, bentuk
tidak teratur, batas tidak tegas, tepi irreguler yang menyebabkan pelebaran duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal serta duktus pankreastikus curiga massa dicaput pankreas
• Hydrops vesika felea• Pembesaran kelenjar getah bening paraaorta• Nefrolithiasis bilateral• Atheroskelrosis aorta abdominal• Scanning limpa, vesica urinaria, dan rektum tidak tampak
kelainan
24-04-2009
13. Tn. Sujana, 56th, MRS : 24-04-2009
DK /: Cholelithiasis simptomatik
KU : Nyeri perut kanan atasAK :
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atasnya. Nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, dan terasa semakin hari semakin berat. Mual (+), muntah (+), demam (+). Riwayat BAB seperti dempul (+), BAK seperti warna teh (+). Karena keluhannya pasien berobat ke RS Ujung Berung dan ke RSHS.
Status Present
St. Generalis :KU : CM N : 78 x/m TD : 130/70S : 37,4 R : 18 x/mkonjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
St. Lokalis :a/r abdomen :
datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)a/r RUQ : NT (+), Murphy’s sign (+), massa (-).
BB : 58 TB : 162Penurunan BB dalam 6 bulan : ± 3 kg (1%)SGA : well nourished
USG24-04-2009
• Hydrops vesika fellea dengan cholelithiasis multiple disertai tanda-tanda cholecystitis
• USG pankreas saat ini tidak tampak kelainan.
Laboratorium • Hb : 13,3• Ht : 40• L : 15.000• Tr : 483.000• SGOT : 20• SGPT : 30• Bil total : 0,59• Bil direk : 0,30• Alkali fosfatase : 96• Gamma GT : 134
• Alfa amilase : 156• Lipase :
1261• Na : 137• K : 3,7• Ureum : 68• Kreatinin : 0,89
Penatalaksanaan
• Diet 1500 kkal/hari, protein 50g/hari, rendah lemak
• IVFD RL 1500cc/24 jam• Ceftriaxon 1x2g iv• Metronidazole 3x500mg iv• Vit K 3x1 amp iv• Kalnex 3x1 amp iv• R/ open cholecystectomy hari ini
26-04-2009
Tn.Yahya, 45th, MRS : 26-04-2009
DK : ikterus obstruksi ec choledocolithiasis dengan tanda-tanda cholangitis ringan dalam perbaikan
KU : Nyeri perut kanan atasAK :
Sejak 10 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas yang hilang timbul dan semakin bertambah berat. Keluhan disertai mata berwarna kuning dan meluas ke seluruh tubuh. Demam (-), mual (+), muntah (-). Riwayat BAB berwarna seperti dempul (-), BAK seperti warna the pekat (+). Riwayat menderita batu empedu (+) sejak 8 tahun yang lalu, namun pasien tidak mau dioperasi.
Status Present
St. Generalis :KU : CM N : 80 x/m TD :120/70S : 38,0 R : 20 x/mkonjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
St. Lokalis :a/r abdomen :
datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)
BB : 50 TB : 156Penurunan BB dalam 6 bulan : ± 5 kg (8%)SGA : moderately malnourished
Laboratorium• Hb : 10,6• Ht : 32• L : 16.200• Tr : 216.000• Bil tot : 9,20• Bil dir : 8,01• Albumin : 2,6• SGOT : 30• SGPT : 21
• Gamma GT : 187• Protein total: 7,4• Ureum : 41• Kreatinin : 0,94• GDS : 87• Na : 131• K : 4,0• Alfa amilase : 77• Lipasi : 105,4
USG
• Hepatomegali dengan hydrops vesica fellea dan pelebaran ductus billiaris intra /ekstra hepatal disertai choledocolithiasis
Penatalaksanaan
• Diit rendah lemak• Ceftriaxon 1x2g iv• Ranitidin 2x1amp iv• Vit K 3x1 amp iv• Kalnex 3x1 amp iv• R/ ERCP• R/ cholecystectomy + explorasi CBD +
choledocoscopy + insersi T-tube
27-04-2009
5. Ny. Rukmanah, 37 thn (4/3)
• DK : Obstructive jaundice ec susp Ca Caput pancreas + tumor ganas ovarium
• KU : badan menguning• AK :1 bln SMRS os mengeluh kulit menjadi kuning, awalnya
di mata kemudian ke seluruh tubuh. Perut membesar dirasakan sejak 3 bln SMRS, kembung (+), mual (-), muntah (-). Riwayat sakit kuning sebelumnya (-). BAK berwana seperti teh (+), BAB seperti dempul (-).
Status Present
• SGA : severly malnourished• Status Generalis:
TD: 130/90 mmHg R: 24 x/mN: 92 x/m S: 37,1 CKonjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
• Status lokalis :a/r abdomen : cembung, lembut, BU (+), NT (-), NL (-), DM (-)
Laboratorium (27/4/09)
• Hb : 10,7• Ht : 32• L : 19.700• Tr : 244.000• Ur/Kr : 26/0,4• GDS : 90• Na/K : 132/3,5• Albumin : 2,8• Prot Tot : 5,9• Ca 125 : 302,7
• Alkali fosfatase : 472• Gamma GT : 200• Alfa Amilase : 66• Lipase : 111,9• Ca 19-9 : 12,13
USG (17/4/09)• Hepar : Tidak membesar, tepi tajam, permukaan rata, tekstur
parenkim homogen halus, kapsul tidak menebal. Duktus biliaris intra/ekstrahepatal melebar. Vena porta tidak melebar. Tampak koleksi cairan di sekitarnya. Kandung empedu : tidak membesar, dinding tidak menebal, reguler. Tampak sludge.
• Pankreas : Kontur normal tidak jelas (tertutup bayangan massa)
Kesan :Pelebaran duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal ec :
DD/ - massa ampula vateri- massa caput pancreas
Sludge kandung empeduAsites
USG KEBIDANAN
• Tampak massa kistik disertai bagian padat dengan densitas hipoekhoik sampai hiperekhoik uk 14,13 x 8,32 cm, neovaskularisasi (+), asites (+)
• Kesan : tumor ganas ovarium
Terapi
• R/ CT Scan abdomen 28/7/09• R/ Biliodigestive double bypass (digestif) +
staging laparotomy tumor ganas ovarium (obgyn)
28-04-2009
1. Ny. Harni, 84 thn (5/2) 28/04/09• DK : Obstruksi jaundice ec susp periampular tumor
tanpa tanda-tanda cholangitis + prolaps uteri gr. IV• KU : Seluruh tubuh berwarna kuning• AK : Sejak 2 bulan SMRS os menyadari seluruh
tubuhnya berwarna kuning, yang semakin lama semakin bertambah kuning. Riwayat kuning sebelumnya (-). Riwayat nyeri perut kanan atas (-), demam (-). Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat teraba benjolan di perut (-). Pasien juga mengeluh adanya benjolan yang keluar dari jalan lahir sejak 4 th SMRS. Os berobat ke RS Ujung Berung dirujuk ke RSHS.
Status Present• SGA : moderately malnourished• Status Generalis:
TD: 110/70 mmHg R: 20 x/mN: 88 x/m S: 36,9 CKonjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
• Status Lokalis:a/r abd : cembung, lembut, BU(+)N,
NT(-), NL (-), DM (-), massa (-)a/r RUQ : NT (-), courvoisier sign (+), murphy’s sign (-)a/r genitalia eksterna : tampak portio > 2cm dari introitus vagina, ulkus (-), erosi (-)
Laboratorium• Hb /Ht/L/Tr : 8,2/24/12.200/329.000• SGOT/SGPT : 255/123• Ureum/ Kreatinin : 73 / 1,56 • Bill Tot/ Direk/ IndireK : 25,51/17,95/7,56• GDS : 90• Alkali fosfatase : 1021• Gamma GT : 504 • Alfa Amilase : 56• Lipase : 52,7• Na/K : 137/3,3• Ca 19-9 : menyusul• Albumin : 2,0• Protein : 4,7
USG (24/4/09)• Hepar :
Tepi tajam permukaan rata. Tekstur parenkim homogen. Duktus biliaris dan CBD intra dan ekstrahepatal membesar tanpa batu sampai daerah caput pankreas. V. porta dan V. hepatika normal.
• Kt. Empedu:Kollaps
• Limpa :Besar dan bentuk dalam batas normal. Tekstur parenkim homogen. Tak tampak SOL. Vena lienalis tak melebar.
• Pankreas :Corpus dan cauda normal. Caput terhalang udara.
KESAN : Pelebaran duktus biliaris dan CBD intra dan ekstrahepatalCorpus dan cauda pancreas normal.USG limpa dalam batas normal.
Terapi
• Diet lunak rendah lemak• IVFD 1500 cc / 24 jam• Analgetik • Vit K inj. • R/ ERCP• R/ Biliodigestive double bypass • R/ pasang pesarium (oleh TS OBGYN)
30-04-2009
DK/ Obstruksi jaundice ec Ca. ampulla vateri
KU: benjolan di perut kananSejak 6 bln SMRS merasakan adanya benjolan yang semakin lama makin membesar. Kadang terasa nyeri Demam(+). Mual(+). Pasien mengeluh mata dan kulitnya menjadi kuning sejak 1 thn lalu dan tak pernah membaik.. Gatal (+). BAK menjadi pekat. BAB menjadi lebih pucat.
8. Ny. Yati, ♀ ,47 th MRS: 30/04/09
Status PresensKU : CMTD : 100/60 mmHg HR : 84x/mntRR : 20 x/mnt S : 37,3 oC
Status Lokalisa/r abdomen:cembung, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-)a/r RUQMassa (+), keras, mobile, permukaan rata
BB : 84 TB : 165Penurunan BB dalam 6 bulan : -SGA : well nourished
Laboratorium (17-05-09)
Hb : 8.,3 albumin : 2,3Ht : 25 SGOT : 67L : 14.600 SGPT : 29Tr : 312.000 Al.Fosfatase : 567Bil tot : 12,28 Prot. Tot : 5,8Bil direk: 11,37 Gamma GT : 530Na : 132 Al. amilase : 45K : 2,4 Lipase : 91Ur : 10 GDS : 127Kr : 0,50
Laboratorium (17-05-09)
Urine mikroskopikBj : 1,015 erotrosit: 3-5pH : 6,5 leukosit : 10-15Nitrit : + Epitel : banyakGlukosa: - Bakteri : +Keton : - Silinder : -Urobilinogen: 8 kristal : -Billirubin: +
• USG (07-05-09)pelebaran duktus biliaris intra hepatal & ektrahepatal ec massa ampula vateri DD/ kista duktus choledokus
• Endoscopy (12-05-09)ditemukan massa ulserasi di daerah papila vateri, menutupi hampir seluruh lumen.Papila vateri tidak dapat diidentifikasiDK/ Ca duodenum DD Ca papila vateri
Dilakukan biopsi : Adeno Ca duodenum well differentiated
Terapi
R/ double bypass
06-05-2009
1. Ny. Mimin, 48 thn (5/3)MRS : 6/5/09
0000852326/09023395
• DK : Obstructive jaundice e.c. susp Ca Caput Pankreas• KU : Badan berwarna kuning• AK : Sejak 3 bulan SMRS os mengeluhkan matanya
menjadi kuning hingga akhirnya badannya berwarna kekuningan. Keluhan nyeri perut, adanya benjolan di perut, disangkal. Riwayat BAK seperti air teh (+), mual (+), BAB seperti dempul (-). penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir (+). Riwayat demam (-)
Status Present• SGA : moderately malnourished• Status Generalis:
TD: 120/70 mmHg R: 20 x/mN: 88 x/m S: 36,9 CKonjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
• Status Lokalis:a/r abd : datar, lembut, BU(+)N, NT(+) RUQ, NL (-), DM (-)a/r RUQ : NT (+), courvoisier sign (+), murphy’s sign (-)
Laboratorium• Hb /Ht/L/Tr : 10,7/31/15.300/650..000• SGOT/SGPT : 104/66• Ureum/ Kreatinin : 19 / 0,46• Bill Tot/ Direk: 11,66/9,14• GDS : 91• Alkali fosfatase : 1179 • Gamma GT : 535• Alfa Amilase : • Lipase : • Na/K : 138/3,6• Ca 19-9 : 1,02• Albumin : • Protein :
USG (7/05/09)• Hepar :
Tidak membesar, tepi tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus, kapsul tidak menebal. Duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal melebar. Vena porta tidak melebar. Tidak tampak koleksi cairan di sekitarnya.
• Kandung empedu :Membesar, dinding tidak melebar, reguler. Tidak tampak batu/sludge.
• Pankreas :Tidak membesar, kontur caput pankreas tidak jelas. Duktus pankreatikus melebar. Tampak bayangan massa hipoekhoik batas tegas di daerah caput pankreas dengan ukuran 44,3 x 42,7 x 56,6 mm.
KESAN : Pelebaran duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal disertai pelebaran duktus pankreatikus dan hidrops vesika fellea ec massa caput pancreas.
Terapi
• R/ ERCP• R/ CT Scan hepatobilier• R/ Biliodigestive double bypass
08-05-2009
Ny. Elih S., 56 th, RM 09023454MRS: 8/5/2009
• DK: Obstruktif jaundice ec choledocolithiasis yang telah dilakukan eksplorasi CBD (Desember 2008) dengan retained stone
• KU: Nyeri perut kanan atas2 minggu SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas.
Keluhan disertai mual (+), muntah (-), BAK seperti air teh (-), demam (-), badan/mata menjadi kuning (-).Os berobat ke RS. Santo Yusuf lalu dirujuk ke RSHS. Desember 2008, os dioperasi pengangkatan batu empedu di RS. Santo Yusuf
Status Present
• SGA : Well nourished• St. GeneralisKU : CMT : 130/80 N : 88 x/menitR : 20 x/menit S : 37,2 oC
• St. Lokalisa/r Abdomen :Datar, lembut, BU (+) normal, NT (-), DM (-)a/r RUQ:T-Tube, produksi 200-250 cc/hari
TB 150 cm
BB 50 Kg
Penurunan BB (-)
BMI 22,2
Pemeriksaan Penunjang• LaboratoriumHb/Ht/L/Tr : 10,2/31/13700/377000PT/aPTT : 13,6/24,9/1,10SGOT/SGPT : 16/12Ur/Kr : 10/1,10 GDS : 148Protein/Albumin: 5,6/2,6Na/K : 138/4,3Bilirubin Total/Direk/Indirek : 0,41/0,04/0,38Urinalisa : dalam batas normal
• Cholangiografi (30/12/2008)Filling defect pada distal duktus kholedokhus
dengan permukaan rata seperti kubah yang menyebabkan hambatan drainage ke duodenum dan pelebaran ringan duktus kholedokhus, sesuai kholedokholithiasis (residu)
• Cholangiografi (28/4/2009)Pelebaran duktus kholedokhus dan duktus
hepatikus dengan distal kholedokholithiasis & kholangitis ringan distal duktus kholedokhus disertai gangguan drainage ke dalam duodenum
Penatalaksanaan
• Rencana Re-eksplorasi CBD
19-05-2009
DK/ Obstructive jaundice ec. Susp. Choledocolithiasis tanpa tanda-tanda cholangitis
KU : badan menjadi kuningAK : Sejak 10 hari SMRS, penderita mengeluh badan dan
kedua matanya menjadi kuning yang dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai mual (+), muntah (+), demam (+) hilang timbul. Keluhan disertai nyeri di ulu hati (+) dan di perut kanan atas. Riwayat sakit kuning sebelumnya (-). BAK seperti air teh (+), BAB seperti dempul (+).
2. Tn. Asep , ♂ , 44 th MRS:19/05/09
Status PresensKU : CMTD : 110/80 mmHg HR : 88x/mntRR : 20x/mnt S : 36,5oC
Status Lokalisa/r kepala : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+a/r abdomen :datar, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-)
BB : 72 TB : 170Penurunan BB dalam 6 bulan : -SGA : well nourished
Laboratorium (19-05-09)Hb : 9,7Ht : 28L : 22.400 Tr : 77.000Ur : 222Kr : 1,53Na : 126K : 4,1SGOT : 21SGPT : 69Amilase: 155Lipase : 101,9
Bil.total : 10,97Bil.direk: 9,38Alkali fosfatase : 189Gamma GT : 316
Tgl 22-05-09Bil total : 5,79Bil. Direk : 4,36
USG (19-05-09) :Kandung empedu : membesar, dinding tidak menebal,
tidak tampak batu/sludgeDuktus biliaris : tidak melebar, tampak dinding
menebal ireguler, tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan
acustic shadowKesan :• Suspek Cholangitis• Hidrops vesica felea
ERCP :– Papila vateri bulging, distended, discharge empedu
minimal sekali. – Kanulasi tidak berhasil karena obstruksi total susp.
CBD stone– Saran : eksplorasi CBD
Rencana : • Open cholecystectomy + explorasi CBD + IOC
27-05-2009
DK/ Obstruksi jaundice ec choledocolithiasis tanpa tanda-
tanda cholangitis + Cholesistitis ringan
KU : Nyeri ulu hati
AK : ± 1 thn yll os mengeluh nyeri ulu hati terutama setelah makan, mual (+), muntah (-), demam (-). Badan os menjadi kuning dimulai dengan mata terlebih dahulu, kemudian menyebar ke seluruh badan. Riw badan kuning dirasakan hilang timbul. Riw badan kuning sebelumnya (-)
Ny Idas,♀, 59 th MRS: 27/05/09
BB : 50 TB : 158Penurunan BB dalam 6 bulan : ± 3 kg (6%)SGA : moderately malnourished
Status Presens
KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 84x/mnt RR : 20x/mnt S : 37,1oC
Status Lokalis
a/r abdomen : Datar, lembut, BU (+)N, NT (-), NL (-), DM (-)
NT pada RUQ, murphy’s sign (+)
.
USG:Common bile duct melebar, diameter 8 mm, intraluminal samar
tampak batu berdiameter sekitar 6 mm pada ujung distalKesan:Cholelithiasis disertai sludge minimalBendungan ringan saluran empeduintra-ekstrahepatik krn ada
choledocholithiasis kecil
Laboratorium (26-05-09)
Hb : 13.1
Ht : 38
L : 14.300
Tr : 441.000
Ur : 16
Kr : 0,65
GDS : 263
Na : 135
K : 5.0
AST : 190
ALT : 118
PT : 13.5APTT : 30.8Bilirubin tot : 7.28Bilirubin direk : 5.89Bilirubin indirek : 1.39Gamma GT : 1162Alkali fosfatase : 651Alfa amilase : 35Lipase : 30.2
Terapi
R/ - ERCP
- cholecystectomy + eksplorasi CBD
03-06-2009
Diagnosis Kerja : Obstruktif Jaundice e.c susp. tumor periampullar
Ny Nanih,♀, 44 th MRS: 03/06/09
Status presensKU: CM T:120/70 HR: 88x R: 20x S: 36,8
Sklera ikterik, konjungtiva anemisa/r abdomen:Datar lembut, BU(+)N, NT(-), NL(-), DM (-)
Laboratorium (13-6-9)
Hb : 9,3Ht : 29Lekosit : 7.200Trombosit : 304.000Albumin : 2,4Protein total : 6,0Bil tot : 16,63Bil direk : 14,98Al. fosfatase : 531Gamma GT : 106
Alfa amilase: 18Lipase : 10,0
Rencana Tindakan
Bypass Biliodigestif
SGA of Nutritional Status
1. Weight changeOverall loss in past 6 months : 2 kg Percent loss : 0,5%Change in pst 2 weeks : decrease2. Dietary intake change relative to normalChange: duration 2 weeksType: hypocaloric liquid diet3. Gastrointestinal symptomsAnorexia (+), nausea (+)4. Functional capacity duration 1 weeks, bedridden5. Disease and its relationship to nutritional requirementsPrimary Dx : Periampular TumorMetabolic stress : high
Loss of subcutaneous fat (-)Muscle wasting (-)Ankle edema, Sacral edema, Ascites (-)
Subjective Global Assessment Rating Moderately Malnhourished (B)
Nutritional Requirements
• Metabolic Status high• Total Calorie Provision 25-30 kcal/kg ABW• Protein Provision 1-2 g/kg, 15-20% of total calories• Lipid Provision 20-30% of total calories• Carbohydrate Provision 50-60% of total calories• Electrolyte • Micronutrient • Fluid 30 cc/kg
Kasus IIBB: 42 kg ; TB : 163cm ; Usia : 44 th
Total kalori 30 x 42 = 1500 kcalProtein 100 gram = 400 kcalLipid 300 kcalKarbohidrat 800 kcal
Cairan – Nutrisi
• Diet lunak 1500 kkal• RL 1000cc• D10% 1000cc
Intake << , Albumin <<
22-07-2009
Ny. Maryati, 52 tahun, 09024510 tgl 22/07/09
Diagnosis Kerja :• Cholelithiasis simptomatis + Choledocolithiasis
+ Riwayat Cholangitis yang telah dilakukan Open Cholecystectomy + IOC + Eksplorasi CBD POD I + Burst Abdomen yang telah dilakukan Tutup defek dinding abdomen + Efusi Pleura Sinistra yang tlh dilakukan Insersi CTT
DO :• Burst abdomen (+)• Adhesi usus halus dan colon transversum ke dinding
anterior abdomen• Kandung empedu tidak distensi, batu multipel ukuran
0,5cm, kehijauan• CBD ukuran 1cm, sludge (+)
Status GeneralisCM; TD: 109/64; N: 120x/mnt; R: 18x/mnt; S: 37,5Intubasi : SIMV-PS Thoraks : bentuk – gerak simetris,
vbs kiri menurunCTT : undulasi (+), produksi 50 cc/24jam, serous
Status LokalisAbdomen : datar, lembut, bising usus (+) lemahLuka operasi : rembesan (-)Drain : 50 cc serous
Laboratorium
Hb : 10,3 Na : 132L : 19000 K : 3,6T : 425000 Albumin : 2,1Ht: 33 SGOT : 28Ur : 21 SGPT : 9Cr: 0,60GDS : 182Bilirubin : 0,62
Echocardiografi
• Concentric LVH, Mild TR, Mild MR• Pseudonormal LV• Mild – Moderate PH
SGA of Nutritional Status
1. Weight changeOverall loss in past 6 months : - kg Percent loss : - %
2. Dietary intake change relative to normalChange: duration 2 weeksType: hypocaloric liquid diet3. Gastrointestinal symptomsAnorexia (+), nausea (+)4. Functional capacity duration 1 month, bedridden5. Disease and its relationship to nutritional requirementsPrimary Dx : Biliary Stones + Cholangitis + Surgical Site InfxMetabolic stress : high
Loss of subcutaneous fat (-)Muscle wasting (-)Ankle edema, Sacral edema, Ascites (-)
Subjective Global Assessment Rating Moderately Malnhourished (B)
Nutritional Requirements
• Metabolic Status high• Total Calorie Provision 25-30 kcal/kg ABW• Protein Provision 1-2 g/kg, 15-20% of total calories• Lipid Provision 20-30% of total calories• Carbohydrate Provision 50-60% of total calories• Electrolyte • Micronutrient • Fluid 30 cc/kg
Kasus IBB: 63 kg ; TB : 150cm ; Usia : 52 th
Total kalori 30 x 63 = 1800 kcalProtein 120 gram = 480 kcalLipid 420 kcalKarbohidrat 900 kcal
Cairan – Nutrisi
• RL 1000cc• D10% 1000cc• Rencana diet lunak 1400 kalori
Intake <<