Obstructive Jaundice Radiology

8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology

1/49

Dr Pembimbing: dr. Armen H. Rangkuti, Sp Rad

Departemen Radiologi

RSUP Haji Adam Malik Medan

2013


2/49

PENDAHULUAN

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau

jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi

kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat

konsentrasinya dalam sirkulasi darah

Kadar normal bilirubin dalam serum berkisar antara 0,3

1,0 mg/dl

Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka

sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa

sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit

tampak berwarna kuning


3/49

Ikterus obstruksi adalah ikterus yang disebabkan oleh

gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yangterjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran

empedu.

Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadistasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke

dalam duodenum.

Pada ikterus obstruktif, kecepatan pembentukan bilirubin

adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewatdari sistem bilier ke dalam usus akibat adanya suatu obstruksi.


4/49

Etiologi Ikterus Obstruktif

Ekstrahepatik Intrahepatik

Choledcolithiasis

Kanker kaput pankreas

Kolangitis akutPseudokista pankreas

Kolangitis sklerosing primer

Striktur ec operasi

Atresia bilierTumor lain

Hepatitis

alcoholic liver disease

Kehamilansirhosis bilier primer

gangguan infiltratif (TB,

limfoma, sarkoidosis,

amiloidosis)


5/49

Manifestasi Klinis

Mata dan kulit berwarna kuning

Urin berwarna gelap

Feses yang pucat (steatorrhea).

Gatal-gatal pada kulit (pruritus)


6/49

Skematik pemeriksaan radiologik ikterus

obstruktif


7/49

Choledocholithiasis

EXTRAHEPATIC ETIOLOGY


8/49

Definisi

Adanya batu di common bile ductyang terjadi akibat dari

pembentukan batu secara insituatau batu yang berasal

dari gallbladder melewati cystic ductlalu ke CBD.1

15% pasien yang mengalami gallstones berkembang

menjadi choledocholithiasis

Choledocholithiasis relatif sering terutama pada pasien

yang pernah menjalani cholecystectomy ( 6-12 %).1


9/49

Radiologic Features

Ultrasound

CT

Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP)

Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography (MRCP)


10/49

Ultrasound

USG merupakan tes non invasif dalam proses

menegakkan diagnosa choledocholithiasis.

Evaluasi pertama (first line imaging tool) pada pasien

dengan suspek biliary disease. Mempunyai sensitivitas

55-91% untuk mendeteksi batu empedu di dalam

saluran empedu.


11/49

Temuan meliputi:

Visualisasi batu

Echogenic rounded focus

Ukuran berkisar antara 2 sampai > 20mm

Shadowing mungkin lebih sulit untuk didapatdibandingkan dengan batu empedu dalam kandung

empedu

Dilatasi saluran empedu

6mm + 1mm per dekade di atas 60 tahun 10mm pasca kolesistektomi

Dilatasi intrahepatik biliary tree


12/49

Ultrasound shows echogenic lesion (arrow) in

common bile duct (CBD), which casts acoustic

shadow, and there is CBD dilatation.9


13/49

Ultrasound represented dilated CBD (arrow)4


14/49

EUS

Endoskopi Ultrasonografi (EUS) juga telah

digunakan dengan sensitivitas dan spesifisitas

yang sangat tinggi.

Meskipun EUS adalah non-invasif, cepat dan

murah tetapi sangat tergantung operator dan

pasien (operator and patient dependant).


15/49

Common bile duct is slightly dilated and there are two hyperechoicfoci with shadowing. These findings are consistent with commonbile duct stones. Endoscopic ultrasound is very sensitive for thedetection of common bile duct stones.2


16/49

CT

Rutin contrast enhanced CTsensitif terhadapcholedocholithiasisdengan sensitivitas 65-88%, tetapimembutuhkan perhatian sejumlah temuan yangberpotensi halus yaitu 9,10:

Target sign Central rounded density stone

Surrounding lower attenuating bileor mucosa

Rim sign- batu digariskan oleh kepadatan kulit yang tipis

Crescent sign- bile eccentrically outlines luminal stone,

creating a low attenuation crescent Kalsifikasi batu

Dilatasi bilier


17/49

Common bile duct stone exhibiting target sign. On contrast-enhanced helical CT scan, choledocholithiasis is represented ascentral density (arrowhead) surrounded by hypoattenuatingampulla of Vater (arrow). In this particular scan, stone is seen as

heterogeneous with center showing lower.8


18/49

74-year-old woman with abdominal pain. Axial contrast-enhanced CT image reveals soft-tissue attenuating commonbile duct (CBD) stone (black arrow). Also noted are

dependently layering gallstones (white arrow).8


19/49

Illustration of stones in common bile duct as seen on contrast-enhanced CT;appearance of stone can vary depending on slice of examination. On left,

dotted lines passing through common bile duct represent scan obtained ateach level, and images on right show CT appearance of stones. Slice 1 showsfluid attenuation in lumen of bile duct without stone. Slice 2 shows targetsign. Crescentand rim signs are shown at slices 3 and 4, respectively. Slice 5shows stone completely filling duct. (Baron R. Computed tomography of thebile ducts. Semin Roentgen 1997; 32:172 187).8


20/49

Endoscopic Retrograde Cholangio-

Pancreatography (ERCP)

ERCP merupakan gold standardsaat ini untukmenegakkan diagnosis obstruksi bilier.

ERCP mempunyai sensitivitas > 90% untuk mendeteksicholedocholithiasis dan memiliki potensi intervensi

terapeutik. Tingkat komplikasi diagnostik 5-6% dan mortalitas

berkisar dari 0,01% hingga 0,89%.

Kemungkinan komplikasi dari ERCP termasukpankreatitis(cukup atau saluran empedu, perdarahan,infeksi dan efek samping dari obat penenang.seringtetapi biasanya ringan), perforasi esofagus, lambung,duodenum


21/49

ERCP: gallstones within the common bile

duct.

9


22/49

Representation of bile duct stones

(choledocholithiasis) on ERCP.9


23/49

Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah alternatif ERCP dalam diagnostik untukpencitraan biliary treedan obstruksi bilier.

Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan

ERCP dalam mendiagnosa choledocholithiasis. Kekurangan dari MRCP adalah tidak bisa digunakan

sebagai prosedur terapi, sedangkan pada ERCP kontrasdigunakan untuk diagnosis dan pengobatan.

MRCP tidak memiliki morbiditas dan mortalitas terkaitdengan ERCP. Penggunaan MRCP dalam mendiagnosischoledocholithiasisdapat menghindari penggunaanprosedur invasif yang tidak perlu seperti ERCP.


24/49

5 year old female with pain abdomen and jaundice underwentMRCP revealed calculus in the distal common bile duct obstructingthe lumen resulting in mild to moderate upstream dilatation ofthe intra hepatic biliary radicals.11


25/49

MRCP confirmed the diagnosis ofcholedocholithiasis and also demonstrated diffusestranding around the pancreas (yellow arrow)

with a dilated common bile duct (blue arrow).4


26/49

Karsinoma Kaput Pankreas


27/49

Definisi

Kanker pankreas merupakan tumor ganas pada

pankreas.

Lokasi timbulnya

kaput pankreas, yaitu 75 %

kaudal 15 %

Ampula 10%

Faktor resiko :

merokok, obesitas, kronik pancreatitis, dan mutasigen.


28/49

Pemeriksaan dan gambaran radiologik

Untuk mendiagnosis kanker kaput pankreas, teknik

pencitraan yang digunakan termasuk ultrasonografi

transabdominal (US), computed tomography (CT) dan

endoskopi ultrasonografi (EUS) dan lain-lain lagi.

Sensitivitas

- EUS akurasinya 94,7% (36/38).

- CT akurasi 93,1%(178/189).

- US akurasinya 82,0% (155/189).


29/49

USG

Gambar 1:

USG Abdomen dari Karsinoma Kaput Pankreas:

terlihat massa hypoechoic


30/49

USG Abdomen dilakukan sebagai inisitial screening test

dalam evaluasi adanya ikterus obstruktif (sensitivitas>

90%) .

Modalitas ini membantu mengetahui apakah terjadi

dilatasi duktus biliaris intrahepatik atau ekstrahepatik

yang sangat menyokong keberadaan tumor pankreas.


31/49

CTScan

Gambar 2. Contrast-enhanced pancreatic parenchymal

phase CT scan:

hypoattenuating lesion (arrow) pada caput pancreas.


32/49

CT Scan dapat memberikan visualisasi duktus

intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik

dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor

pankreas.

Jika penyebab obstruksi saluran empedu distal tidak

dapat dideteksi dengan USG abdomen dan ada

kecurigaan adanya tumor pankreas, tes diagnostik

berikutnya adalah CT scan.

ERCP (atau MRCP) dilakukan berikutnya ketika ada

kecurigaan tinggi batu saluran empedu. CT harus

dilakukan sebelum ERCP karena pankreatitis pasca

ERCP dapat menghambat akurasi diagnostik CT.

E d i R t d Ch l i t h


33/49

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

(ERCP)

Gambar 3. Gambaran ERCP karsinoma kaput pankreas:

tampak dilatasi duktus pankreatik


34/49

ERCP dilakukan dengan bantuan endoskopi yang dimasukkan

sampai duodenum kemudian dimasukkan kontras dan dilakukan

foto X-ray.

Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi

karsinoma pankreas.

Komplikasi

pankreatitis, infeksi, perdarahan dan perforasi duodenum .

Meskipun ERCP memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi

tumor kepala pankreas, tetapi saat ini tidak lagi digunakan karena

diagnosis biasanya dapat dibuat dengan tes non-invasif.

ERCP juga tidak dapat menentukan staging tumor kepala

pancreas.


35/49

Endoscopic Ultrasound(EUS)

Gambar 5 :

menunjukkan

tumor caput

pancreas telahmenyebar pada

vena portal.


36/49

Endoscopic ultrasound secara umum diterima sebagai

tes pencitraan yang paling sensitif untuk mendeteksi

tumor kepala pankreas kecil, terutama ketika lebih kecil

dari 2 cm.

Tumor caput pancreas yang kecil bisa tidak terdeteksiwalaupun menggunakan pencitraan canggih CT Scan.


37/49

Atresia bilier


38/49

Definisi

Atresia Bilier adalah suatu defek kongenital yang

merupakan hasil dari tidak adanya atau obstruksi satu

atau lebih saluran empedu pada ekstrahepatik atau

intrahepatik.


39/49

(a)Normal gallbladder (arrow) in 5-week-old infant without BA has normal

shape and regular wall. Calipers and dotted line indicate gallbladder length

measurement. Bowel (arrowhead) is seen posterior to the gallbladder.

Ultrasonography


40/49

b)Small, abnormal gallbladder (arrow) in 8-week-old infant with BA

has irregular wall and abnormal shape.


41/49

Triangular Cord (TC) sign. Transverse sonogram shows TC sign

(arrow) in 7-week-old infant with BA. Area of increased echogenicity

(as indicated by calipers) is seen anterior to bifurcation of portal vein

(arrowheads).

MRC


42/49

MRC

Magnetic

Resonance

Cholangiography

Fig 2. (A) Magnetic resonance

cholangiography obtained in a

69-day-old girl with neonatal

hepatitis shows gallbladder

(GB), cystic duct (CD),

common bile duct (CBD),common hepatic duct (CHD),

bifurcation of intrahepatic

ducts (BHD), right and left

intrahepatic ducts

(arrowheads) and second

branch of left intrahepatic

duct (2nd). (B) Magneticresonance cholangiography

obtained in a 64-day-old boy

with biliary atresia does not

show any extrahepatic bile

ducts except gallbladder

(GB).


43/49

Hepatitis Kronis


44/49

Hepatitis Kronis

Hepatitis kronis adalah hepatitis yang berlangsung

dalam masa lebih dari 6 bulan.

Penyebab utama hepatitis kronik adalah hepatitis B dan

virus C, mekanisme autoimun (hepatitis autoimun), dan

obat-obatan


45/49

Very slight coarsening of the parenchymal echo pattern and increased

sonodensity with faint acoustic shadowing.(right subcostal scan)


46/49

Gambar 2.22 Tiny echogenic foci throughout the liver. These are within the portal

triads and do not represent gas bubbles (as per the CT scan). Appearances are

non-specific but most commonly associated with hepatitis


47/49

KESIMPULAN

Ikterus obstruktif adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan

aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya

sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu. Ikterus obstruksi

disebut juga ikterus kolestasis.

USG abdomen adalah tes radiologi pertama dalam ikterus obstruktif

kerana sensitif dan non-invasif dan tersedia.

CT scan merupakan pelengkap USG dan memberikan informasi

mengenai parenkim hati, kantong empedu patologi, empedu dilatasi

duktus dan penyakit pankreas.

MRCP dapat menunjukkan pohon empedu di atas dan di bawah

obstruksi penuh.

ERCP merupakan pemeriksaan baku emas untuk pencitraan sistem

bilier, tetapi MRCP lebih baik dilakukan jika tidak ada keperluan

intervensi endoskopi.


48/49

Sekian

Terima Kasih


49/49

Obstructive Jaundice Radiology

Documents

Transcript of Obstructive Jaundice Radiology