Morning Report22 – 10 - 2010

Pembimbing :dr.Roni R, SpOG

Kasus 1

Identitas PasienTgl Masuk : 22 Okt 2010Jam : 15.21Reg/RM : 00275xxxNama Pasien : Ny. E Umur: 30 tahunNama Suami : Tn. D Umur: 32 tahunPekerjaan Pasien : Ibu Rumah TanggaPekerjaan Suami :KaryawanAlamat : BanjaranPendidikan : SMATinggi Badan : 156 cmBerat Badan : 51 kg

AnamnesisKeluhan Utama : Rujukan dari dokter, tidak ada

gerakan janinAnamnesis Khusus : Pasien G3P1A1 mengaku hamil 5 bulan,datang

dengan rujukan dari dokter karena tidak ada pergerakan janin dan sudah tidak ada denyut jantung. Pasien sejak tadi pagi sudah tidak merasakan pergerakan janin. Pasien menyangkal adanya mulas yang menjalar dari pinggang ke perut bawah, darah lendir . Pasien mengeluh pusing. Pasien mempunyai riwayat penyakit SLE sejak 3 tahun lalu.

USG terakhir pk. 17.00: bayi meninggal,gemelli

Anamnesis TambahanHPHT : 11 juni 2010TTP :18 maret 2011Riwayat menstruasi : Teratur, siklus 28 hari,

lamanya 4-7hariRiwayat PNC : Teratur, dokter, 1x/bulan Riwayat KB : IUD(1thn), suntik

(1,5 thn), pil (1thn) RPD :SLE (3 tahun)RPK : (-)Riwayat Operasi :(-)

• Riwayat Obstetri

No Perkawinan Lama kehamilan

Penolong Persalinan dan

komplikasi

JK/BBL

Umur sekarang

Keadaan sekarang

1 1 9 bln paraji spontan L 7 thn sehat

2 1 3 bln dokter abortus

3 1 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTTV• Tekanan darah : 120/70 mmHg• Nadi : 80 x/menit• Respirasi : 20 x/menit• Suhu : 36,4oC

Status Generalis• Kepala : mata konjungtiva anemis

-/-, sklera ikterik -/-

• Thorax : B/P simetris, retraksi (-)Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJ Murni, regular, murmur -

• Abdomen : cembung, gravid• Extremitas : oedem -/-, Refleks Fisiologis

+/+,Refleks Patologis -/-

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar• TFU : 18 cm• LP : 80 cm• Letak janin : -• His : -• BJA : -• TBBA : -

Diagnosis Masuk

G3P1A1 gravida 15 minggu +gemeli+ IUFD

Tindakan : Observasi TTVPersalinan pervaginam

Kasus 2

Identitas PasienTgl Masuk : 22 Okt 2010Jam : 16.31Reg/RM : 00826xxxNama Pasien : Ny. M Umur: 25 tahunNama Suami : Tn. R Umur: 26 tahunPekerjaan Pasien : Ibu Rumah TanggaPekerjaan Suami :KaryawanAlamat : BojongloaPendidikan : D3Tinggi Badan : 158 cmBerat Badan : 65 kgRujukan : Bidan

Anamnesis

• Keluhan utama : keluar cairan dari jalan lahir• Anamnesis tambahan:G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan

rujukan dari bidan. Sejak ± 8 jam SMRSI keluar cairan yang sekonyong-konyong dari jalan lahir, cairan jernih dan sedikit darah. Disangkal adanya mulas yang menjalar dari pinggang ke perut bawah.Di bidan, pasien diberi obat perangsang mulas 2x. Mulas timbul,tapi jarang.

USG terakhir : 3 sept2010 : bayi sehat, letak kepala

Anamnesis Tambahan

HPHT : 15-1-2010TTP : 24-10-2010Riwayat menstruasi : teratur,30 hari,lama 7hariRiwayat PNC : teratur,1 x/ bulan, dokter

SpOGRiwayat KB : suntik 1 bln (9 bln)RPD : -RPK : DM+ (ibu)Riwayat Operasi : (-)

No Perkawinan Lama kehamilan

Penolong Persalinan dan

komplikasi

JK/BBL

Umur sekarang

Keadaan sekarang

1 1 Hamil ini

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTTV• Tekanan darah: 120/80 mmHg• Nadi : 72 x/menit• Respirasi : 20 x/menit• Suhu : 36,2oC

Kepala : mata konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-

• Thorax : B/P simetris, retraksi (-)Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJ Murni, regular, murmur -

• Abdomen : datar• Extremitas : oedem -/-

Refleks Fisiologis+/+,

Refleks Patologis -/-

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar• TFU : 32 cm• LP : 96 cm• Letak janin : kepala, U, puki,

memanjang• His : +, 1x/10 menit• BJA : 12-12-13 (148x/mt) reguler• TBBA : 2945 gr

• Pemeriksaan dalamV/V : t.a.kPortio : konsistensi : tebal, lunak

Pembukaan : 3 cm Ketuban : -, jernih Presentasi : kepala, sutura sagitalis sulit ditentukan Hodge : 1

Diagnosis

• G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase laten + KPSW

• Tindakan : Observasi TTV,DJJ,HIS Persalinan pervaginam

Cekdarah(Hb,Ht,Leuko,Tc,BT,CT)

Kasus 3

Identitas PasienTgl Masuk : 22 Okt 2010Jam : 16.41Reg/RM : 00952xxxNama Pasien : Ny. C.K Umur: 35 tahunNama Suami : Tn. A Umur: 39 tahunPekerjaan Pasien : IRTAlamat : Sukamenak IndahPendidikan : SDTinggi Badan : 149 cmBerat Badan : 79 kg

Anamnesis• Keluhan utama : keluar cairan ketuban dari jalan lahir• Anamnesis khusus :

G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan, datang dengan keluhan sejak 13 jam SMRSI keluar cairan yang sekonyong-konyong dari jalan lahir berwarna jernih. Pasien ke bidan, dan dirujuk ke RSI dan pembukaan 1-2cm.mules + sejak 15 jam SMRSI.Pasien menyangkal adanya darah lendir yang keluar dari jalan lahir.

USG: 20/9/10 : letak kepala, 33-34 minggu,janin sehat

Anamnesis TambahanHPHT : januari 2010TTP : oktober 2010Riwayat menstruasi : tidak teratur,lama 5 hariRiwayat PNC : 1 x/ bulan, bidan Riwayat KB : pilRPD : HT +, DM-,Asma -RPK : HT +, DM-,Asma-Riwayat Operasi : (-)

No Perkawinan Lama kehamilan

Penolong Persalinan dan

komplikasi

JK/BBL

Umur sekarang

Keadaan sekarang

1 1 9 bln bidan spontan P 19 thn sehat

2 1 9 bln bidan spontan L 12 thn sehat

3 1 9 bln bidan spontan P 5 thn sehat

4 1 Hamil ini

Pemeriksaan fisik (status interne)

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTTV• Tekanan darah : 140/90 mmHg• Nadi : 84 x/menit• Respirasi : 24 x/menit• Suhu : 36,1oC

Kepala : mata konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-

• Thorax : B/P simetris, retraksi (-)Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJ Murni, regular, murmur -

• Abdomen : datar• Extremitas : oedem -/-

Refleks Fisiologis+/+,

Refleks Patologis -/-

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar• TFU : 31 cm• LP : 117 cm• Letak janin : kepala, U, puka,

memanjang• His : +, 2x/10 menit,20“,agak kuat• BJA : 12-12-12 (144x/mt) reguler• TBBA : 2790 gr

• Pemeriksaan dalamV/V : t.a.kPortio : konsistensi : tebal, lunak

Pembukaan : 3 cm Ketuban : -, sisa jernih Presentasi : kepala, sutura sagitalis sulit ditentukan Hodge : 1

Diagnosis

G4P3A0 parturient aterm kala I fase laten + KPSW+ hipertensi kronik

Rencana terapi : observasi TTV, DJJ,HIS cek darah rutin (Hb,Ht,Leuko, TC,BT,CT)Cek urine rutin Persalinan pervaginam

Kasus 4

Identitas PasienTgl Masuk : 22 Okt 2010Jam : 18.30Reg/RM : 00861xxxNama Pasien : Ny.D.K Umur: 28 tahunNama Suami : Tn. M.A Umur: 28 tahunPekerjaan Pasien : Karyawan swastaPekerjaan Suami : karyawan swastaAlamat : Sanggar Mas LestariPendidikan : D3Tinggi Badan : 165 cmBerat Badan : 68 kg

Keluhan Utama : mulasAnamnesis Khusus : Pasien G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan

datang dengan keluhan mulas yang menjalar dari pinggang ke perut bawah sejak 3 jam SMRSI dan keluar cairan dari jalan lahir 3 jam SMRSI, disertai darah lendir. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janin.

USG terakhir 21-10-2010: bayi sehat, kepala dibawah

Anamnesis tambahanHPHT : 15 januari 2010TTP : 22 oktober 2010Riwayat menstruasi : Teratur, siklus 28 hari,

selama 5-7 hariRiwayat PNC : Teratur, dokter, 1x/bulanRiwayat KB : (-)RPD : HT-,DM-,Asma-, gastritis+RPK : HT+(ayah), DM-,Asma-Riwayat Operasi : appendix

Riwayat obstetri:

No Perkawinan Lama kehamilan

Penolong Persalinan dan

komplikasi

JK/BBL

Umur skrg

Keadaan skrg

1 1 Hamil ini

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTTV• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 92 x/menit• Respirasi : 24 x/menit• Suhu : 36,3oC

Status Generalis• Kepala : mata konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-

• Thorax : B/P simetris, retraksi (-)Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJM, regular, murmur -

• Abdomen : cembung, gravid• Extremitas : oedem -/-, Refleks Fisiologis+/+,

Refleks Patologis -/-

Status ObstetrikusPemeriksaan Luar• TFU : 32 cm• LP : 90 cm• Letak janin :kepala, U, puka,memanjang• His : +, 2x/10 mnt, 25 “,agak kuat• BJA : 12-12-11 (140x/mt) reguler• TBBA : 2945 gr

• V/V : t.a.k• Portio : konsistensi : tebal, lunak

Pembukaan : 2-3 cmKetuban : -, sisa ketuban jernihPresentasi : kepala, sutura sagitalis sulit

ditentukanHodge : 1

Diagnosis kerja

G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase laten Tindakan : rencana persalinan per vaginam

observasi TTV, DJJ, HISCek darah(Hb,Ht,Leuko,Tc,BT,CT)

Kasus 5

Identitas PasienTgl Masuk : 23 Okt 2010Jam : 03.30Reg/RM : 00953xxxNama Pasien : Ny. W Umur: 25 tahunNama Suami : Tn. K Umur: 26 tahunPekerjaan Pasien : Ibu Rumah TanggaPekerjaan Suami : KaryawanAlamat : SeketembongPendidikan : SDTinggi Badan : 152 cmBerat Badan : 66 kg

AnamnesisKeluhan Utama :perdarahan pervaginamAnamnesis Khusus : Pasien G3P1A1 mengaku hamil 2 bulan

datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 3,5 jam SMRSI, darah berupa cairan dan gumpalan darah sebanyak 2 pembalut. Pasien menyangkal adanya jaringan yang keluar dari jalan lahir.nyeri perut+, pusing-,mual dan muntah-

Anamnesis TambahanRPD : HT+,DM-,Asma-RPK : -Riwayat penyakit interne : -Riwayat operasi : -Riwayat menstruasi : teratur,28 hari,5 hariHPHT : 20-9-2010TTP : 27-6-2011Riwayat PNC : -Riwayat menikah : 1x (6 tahun)Riwayat KB : suntik( 1 thn)Riwayat Obstetri : G3P1A1

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTTV• Tekanan darah : 140/80 mmHg• Nadi : 100 x/menit• Respirasi : 20 x/menit• Suhu : 36,2oC

Status Generalis• Kepala : mata konjungtiva anemis

-/-, sklera ikterik -/-

• Thorax : B/P simetris, retraksi (-)Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJ Murni, regular, murmur -

• Abdomen : cembung, soepel• Extremitas : oedem -/-, akral dingin

• PD: V/V : t.a.k konsistensi : tebal, kakupembukaan : seujung jari fluksus : + fluor albus : -

Diagnosis Masuk

D/ Abortus insipiens

Rencana terapi:Observasi TTVCek darah (Hb,Ht,Leukosit,Tc)

USGPro kuret

Kasus 6

Identitas PasienTgl Masuk : 23 Okt 2010Jam : 00.04Reg/RM : 00913xxxNama Pasien : Ny. I.N Umur: 26 tahunNama Suami : Tn. S Umur: 30 tahunPekerjaan Pasien : KaryawanPekerjaan Suami : KaryawanAlamat : KopoPendidikan : D3Tinggi Badan : 164 cmBerat Badan : 54 kg

AnamnesisKeluhan Utama : keluar darah dari jalan lahirAnamnesis Khusus: Pasien P1A0 datang dengan keluhan,sejak 3 jam

SMRSI keluar darah dari jalan lahir, terus menerus berupa darah segar, disertai gumpalan darah,warna merah segar, jumlah banyak ± 5 pembalut. Pasien mengaku baru melahirkan 10-10-10, sejak itu keluar darah sedikit- sedikit, tapi sejak 3 jam SMRSI darah keluar banyak.keluhan tidak disertai demam, pusing+

Anamnesis TambahanRPD : -RPK : -Riwayat penyakit interne : -Riwayat operasi : -Riwayat menstruasi : tidak teratur,5 hariHPHT : 9-1-2010TTP : -Riwayat PNC : teratur, dokterRiwayat menikah : 1x (1 tahun)Riwayat KB : -Riwayat Obstetri : P1A0

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTTV : T : 110/60mmHg

N : 84 x/mt R : 20 x/mt S : 36,4 0C

Status Generalis• Kepala : mata konjungtiva anemis

+/+, sklera ikterik -/-

• Thorax : B/P simetris, retraksi (-)Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJ Murni, regular, murmur -

• Abdomen : cembung, soepel• Extremitas : oedem -/-, akral dingin

Diagnosis MasukD/ P1A0 + HPPTindakan : inspekulo

Observasi TTV Cek darah (Hb,Ht,Leukosit,Tc,BT,CT)

USG

Kasus 7

Identitas pasienTgl Masuk : 23 Okt 2010Jam : 03.16Reg/RM : 00953Nama Pasien : Ny. D.L Umur: 21tahunNama Suami : Tn. Z Umur: 23 tahunPekerjaan Pasien : IRTPekerjaan Suami : karyawanAlamat : Lembur tegalPendidikan : SMPTinggi Badan : 154cmBerat Badan : 50 kg

Anamnesis Keluhan Utama :Mual, muntahAnamnesis Khusus : Pasien G1P0A0 mengaku hamil 2 bulan datang

dengan keluhan utama mual, muntah sejak 3 minggu yang lalu. Setiap makan pasien muntah, namun masih bisa minum. Muntah berisi sisa makanan,darah+.pasien mengeluh nyeri di ulu hati, batuk dan nyeri menelan, BB turun 5 kg dalam 3 minggu. Selama 8 hari belum BAB, BAK dbn.UB : dirawat di RS.Soreang 2x, tapi tidak membaik

Anamnesis tambahanRPD : -RPK : -Riwayat penyakit interne : gastritisRiwayat operasi : -Riwayat menstruasi : tidak teratur,6 hariHPHT : 24-8-2010TTP : 31-5-2011Riwayat PNC : tidak teratur,dokter SpOGRiwayat menikah : 1x (2 bulan)Riwayat KB : -Riwayat Obstetri : G1P0A0

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : sedangKesadaran : compos mentisTTV• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Nadi : 80 x/menit• Respirasi : 20 x/menit• Suhu : 35,5oC

Status Generalis• Kepala : mata konjungtiva anemis

-/-,

sklera ikterik -/-

• Thorax : B/P simetris, retraksi (-)Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJM, regular, murmur -

• Abdomen : datar, NT+ • Extremitas : oedem -/-, akral hangat

Diagnosis masuk

G1P0A0 gravida 8-9 minggu + hiperemesis gravidarum

Rencana tindakan :Observasi TTVCekdarah(Hb,Ht,Leukosit,Tc)Cek urine rutin

Cek elektrolit anti emetik infus RL