SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

DI LINGKUNGAN TNI / POLRI

PT. Askes (Persero)

Unit KerjaPT. Askes Indonesia (Persero)Kantor Cabang MalangJl. Tumenggung Suryo No.44Malang

Susanti Vita DeviKabag Kepesertaan dan Pelayan Pelanggan

• Video Transformasi PT. Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Agenda

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

I

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial NasionalHak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima PensiunSistem : Reimbursement

Tahun 1984PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem : Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care

Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care

Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi

Perjalanan Panjang Askes

PT. Askes (Persero)

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

KANTOR PT ASKES (PERSERO)

Regional I

Regional II

Regional III

Regional IV

Regional V

Regional VI

Regional VII

Regional VIII

Regional IX

Regional X

Regional XI

Regional XII

1. 12 Kantor Regional.2. 104 Kantor Cabang.3. Kantor Kabupaten/Kota di Seluruh Indonesia

PT. Askes (Persero)

KC BOJONEGORO

KC MADIUN

KCU KEDIRI

KC MALANG

KC PAMEKASAN

KC JEMBER KC BANYUWAN

GI

KCU SURABAYA

KC PASURUAN

KEDIRIKEDIRI

PT ASKES (PERSERO) REGIONAL VII PT ASKES (PERSERO) REGIONAL VII

PT. Askes (Persero)

KC MOJOKERTO

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

Anggota Keluarga Peserta

PT. Askes (Persero)

PHK dan Cacat Total Tetap

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

NOTA KESEPAKATAN BERSAMA PT. Askes (Persero) dengan Kemenhan Republik Indonesia

PT. Askes (Persero)

Pengalihan Program Jaminan Kesehatan Kementerian Pertahanan RI

Ruang Lingkup :-Mekanisme Pengalihan Program Pelayanan Kesehatan-Manfaat Pengalihan Program Pelayanan Kesehatan-Pemanfaatan bersama Fasilitas Kesehatan-Koordinasi dan Sosialisasi

Mekanisme Pengalihan Program Pelayanan Kesehatan :1.Menyiapkan dan menyerahkan data kepesertaan dan data fasilitas kesehatan dalam rangka pengalihan program pelayanan kesehatan2.Menerima data kepesertaan dan data fasilitas kesehatan3.Sinkronisasi Data

Manfaat Pengalihan Program Pelayanan Kesehatan :1.Berlakunya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan untuk Kementerian Pertahanan dan TNI beserta keluarganya mulai 1 Januari 2014 kepada BPJS Kesehatan2.Jaminan Pemeliharaan Kesehatan untuk anggota Kemenhan dan TNI beserta Keluarganya dengan benefit yang lebih baik

NOTA KESEPAHAMAN antara PT. Askes (Persero) dengan Kepolisian Negara Republik Indonesia

Ruang Lingkup :-Mekanisme Pengalihan Program JPK Polri kepada BPJS Kesehatan-Manfaat Pengalihan Program Pelayanan Kesehatan-Pemanfaatan bersama Fasilitas Kesehatan-Memfasilitasi komunikasi Lembaga Farmasi milik Polri-Koordinasi dan Sosialisasi

Mekanisme Pengalihan Program Pelayanan Kesehatan :1.Menyiapkan dan menyerahkan kebutuhan informasi dan data akurat dalam rangka pengalihan program JPK oleh Polri kpd PT. Askes (Persero)2.Menerima informasi dan data utk periode Triwulan II, III dan IV thn.20133.Sinkronisasi Data

Manfaat Pengalihan Program Pelayanan Kesehatan :1.Berlakunya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan untuk anggota POLRI beserta keluarganya mulai 1 Januari 2014 kepada BPJS Kesehatan2.Jaminan Pemeliharaan Kesehatan untuk anggota POLRI beserta Keluarganya dengan benefit yang lebih baik

Koordinasi dan Sosialisasi :

1.Guna mengoptimalkan proses pengalihan program JPK dan pemanfaatan fasilitas kesehatan2.Disosialisasikan oleh Polri dan Kemenhan/TNI beserta PT. Askes (Persero) guna diketahui dan dilaksanakan di tingkat pusat maupun daerah3.Sosialisasi mengenai seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan dan peraturan pelaksanaan lainnya yang terkait dengan penyelenggaraan BPJS Kesehatan4.Segala biaya yang timbul berkenaan dengan pelaksanaan Nota Kesepahaman dibebankan kepada kedua belah pihak secara proporsional

PT. Askes (Persero)

IURAN

III

PT. Askes (Persero)

Iuran

PT. Askes (Persero)

PT Askes (Persero) bersama dengan PT Bank Mandiri (Persero), PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) dan PT Bank Negara Indonesia (Persero) membuat nota kesepahaman (Memorandum of Understanding) atas Pengelolaan Dana, Pemanfaatan Produk dan Pelayanan Jasa Perbankan

untuk era BPJS tahun 2014.

• Bank BRI• Bank BNI’46• Bank Mandiri

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran dan Pembayaran Iuran BPJS via Perbankan

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

IV

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN1. Berbasis Asuransi Sosial2. Implementasi Managed Care3. Pelayanan Komprehensive4. Fokus pada Promotive Preventive5. Pelayanan berjenjang6. Pelayanan Kedokteran Keluarga7. Seleksi Provider (Credentialing dan

Recredentialing)8. Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli

DPHO9. Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket

(FFS) dan semi DRG’s 10. Penetapan tarif oleh MenKes11. Tidak ada urun biaya pada kecuali

pelayanan Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan

12. Coordination of Benefit13. Utilization Review14. Quality Assurance melalui Dewan

Pertimbangan Medik

1. Berbasis Asuransi Sosial2. Implementasi Managed Care3. Pelayanan Komprehensive4. Fokus pada Promotive Preventive5. Pelayanan berjenjang6. Pelayanan Kedokteran Keluarga7. Seleksi Provider (Credentialing dan

Recredentialing)8. Seleksi Obat (DPHO) oleh Kemenkes9. Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-

CBG’s10. Penetapan tarif oleh MenKes11. Urun biaya naik kelas perawatan.12. Coordination of Benefit13. Utilization Review14. Quality Assurance oleh Kemenkes15. Kompensasi untuk daerah tidak ada

Faskes

PELAYANAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Peserta(personil TNI/Polri

dan keluarga)

Faskes Primer / PPK tk.I

Rumah Sakit /PPK tk.II dan

tk.III

Emergency / Gawat Darurat*

Rujukan dari PPK I / Rujuk Balik dari PPK II / PPK III

Klaim

Kantor Cabang BPJS

Alur Pelayanan Kesehatan (Sistem Pelayanan Berjenjang)

Pemeriksaan Kesehatan ( trmsk.Obat,Lab.Sederhana dan kesehatan Gigi di PPK I )

*) alur pelkes peserta menuju RS (PPK tk.II dan tk.III) hanya untuk kasus kegawat daruratan yg berhubungan dgn keselamatan jiwa.

• Peserta (personil TNI/Polri dan anggota keluarga) apabila membutuhkan pelayanan kesehatan dilayani oleh fasilitas kesehatan primer tempat peserta terdaftar kecuali dalam kondisi emergency bisa langsung ke pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan atau Rumah Sakit (melalui UGD Rumah Sakit)

• Apabila memerlukan pelayanan spesialistik maka faskes pelayanan primer akan memberikan surat rujukan ke faskes pelayanan tingkat lanjutan

• Untuk penyakit kronis stabil diberlakukan pelayanan rujuk balik peserta dikembalikan kepada faskes pelayanan primer oleh faskes pelayanan lanjutan

PT. Askes (Persero)

Sistem Pelayanan Berjenjang

• Pertama kali per 1 Januari 2014 mapping (penetapan) fasilitas pelayanan kesehatan primer untuk peserta (personil TNI/Polri dan keluarga) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan berdasarkan data dari TNI/Polri

• Setelah 3 bulan, peserta (personil TNI/Polri dan keluarga) dapat memilih fasilitas pelayanan kesehatan primer sbg berikut :– Bagi peserta (personil TNI/Polri dan keluarga) yang berdomisili di

sekitar dan dalam jangkauan pelayanan poliklinik TNI/Polri maka dapat memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri.

– Bagi peserta (personil TNI/Polri dan keluarga) yang berdomisili di kecamatan/di luar jangkauan pelayanan poliklinik TNI/Polri maka diperbolehkan untuk memilih fasilitas pelayanan kesehatan primer lainnya yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

PT. Askes (Persero)

Faskes Pelayanan Primer Peserta

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHSEngland

67 %

33 %

Askes NHI

Taiwan

Gate KeeperKapitasi

INA CBG’s

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN

MANFAAT KESEHATAN PERPRES NO 12 TAHUN 2013

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

Administrasi pelayananPelayanan promotif dan preventif.Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medisTindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatifPelayanan obat dan bahan medis habis pakaiTransfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis.Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

RAWAT JALAN•Administrasi pelayanan •Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;•Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis •Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;•Pelayanan alat kesehatan implant•Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis•Rehabilitasi medis •Pelayanan darah•Pelayanan kedokteran forensik•Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

RAWAT INAP•Perawatan Inap non Intensif•Perawatan Inap di Ruang Intensif

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

KOORDINASI MANFAAT

V

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN

VI

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Pemanfaatan bersama Fasilitas Kesehatan1.Memanfaatkan faskes TNI/Polri sbg penyelenggara Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan2.Memperbaiki dan melengkapi fasilitas kesehatan yang belum memenuhi persyaratan BPJS Kesehatan dalam jangka waktu paling lama 3 (tahun) sejak ditetapkan

• Pelayanan Informasi– Halo Askes 500 400– Hotline Service 08155516665– Web : www.ptaskes.com– Askes Center Rumah Sakit– Kantor Cabang Malang– Kantor Operasional Kabupaten/Kota Malang

PT. Askes (Persero)

Terima Kasih

Mari kita sukseskan Transformasi PT. Mari kita sukseskan Transformasi PT. Askes menjadi Askes menjadi

BPJS Kesehatan 1 Januari 2014BPJS Kesehatan 1 Januari 2014