Audit Ido Vita

44
AUDIT KLINIK KEJADIAN LUAR BIASA INFEKSI DAERAH OPERASI PASCA SEKSIO CESAREA EMERGENSI AGUSTUS 2014 Oleh: dr. Vita Silvana Tahap T4A Pembimbing: dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)

description

AUDIT

Transcript of Audit Ido Vita

Page 1: Audit Ido Vita

AUDIT KLINIKKEJADIAN LUAR BIASA

INFEKSI DAERAH OPERASI PASCA SEKSIO CESAREA

EMERGENSI AGUSTUS 2014

Oleh: dr. Vita Silvana

Tahap T4A

Pembimbing:dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)

Page 2: Audit Ido Vita

PENDAHULUAN

Infeksi daerah operasi salah satu jenis infeksi nosokomial

Infeksi daerah operasi (IDO) infeksi yang terjadi pada tempat atau daerah insisi akibat suatu tindakan pembedahan yang di dapatkan dalam 30 hari pertama setelah operasi tanpa implan dan 1 tahun dengan implan

Morbiditas maternal meningkat Pembiayaan pelayanan

kesehatan meningkat

Page 3: Audit Ido Vita

PENDAHULUAN

Insiden IDO pasca seksio cesarea dilaporkan dalam literatur antara 3-15%

Rerata insiden IDO pasca seksio cesarea di Amerika Serikat pada Centers for Disease Control and Prevention’s National Nosocomial Infections Surveillance System adalah 3.15%

Page 4: Audit Ido Vita

PENDAHULUAN Faktor risiko IDO berdasarkan CDC 2008:

Pra-operatif (kondisi pasien) nutrisi, rokok, obesitas, imunodefisiensi, lama tinggal di RS sebelum operasi

Operatif durasi operasi, antibiotika profilaksis, teknik pembedahan, pemasangan drain

Pasca operatif transfusi darah, terbentuknya hematoma subkutis

Target strategi untuk mengurangi

IDO

Page 5: Audit Ido Vita

TUJUAN AUDIT KLINIK Proses peningkatan

kualitas pelayanan

Tujuan: memperbaiki pelayanan terhadap pasien dan outcomes tinjauan secara sistematis terhadap kriteria eksplisit menerapkan perubahan tersebut

Clinical Governan

ce

Education & Training

Clinical Audit

Clinical Effectivene

ss

Risk Manageme

nt

Research & Developme

nt

Openness

Page 6: Audit Ido Vita

7 Langkah Audit Medik

7. Rekomendasi, rencana kerja u/ peningkatan kualitas

6. Analisis informasi (5 why’s, analisis perubahan, penghalang, swiss cheese model, root to accident)

5. Identifikasi masalah (CMP) brainstorming, brainwriting, analisa struktur, proses dan outcome

4. Petakan kronologi kejadian (kronologi naratif, timeline, tabular timeline, time person grid)

3. Kumpulkan data

2. Tentukan tim investigator

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi investig

asi

an

alisa

improve

Page 7: Audit Ido Vita

Insiden Yang Akan Diinvestigasi

Insiden IDO pasca seksio cesarea di RSCM Januari – Agustus 2014 0,98% - 2,2% 7,3%

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus0

1

2

3

4

5

6

7

8

Peningkatan insiden IDO > 2x dibandingkan

periode sebelumnyaKLB

Tim auditor: dr. Andon Hestiantoro, SpOG (K) & dr. Vita Silvana

Page 8: Audit Ido Vita

Nama Usia

 Antibiotik Profilaksis Durasi

Operasi Hb

PreoperatifDurasi 

PerawatanWaktuIDO 

Ukuran dan Klasifikasi 

IDOTindakan Hasil Kultur 

Dasar Luka

Ny.H 44

 Durante Operasi 

SCTPP (60 

menit)13.3 3 hari Nifas

 hari 8 2 cm/

superfisial SSI

RehectingStaphylococcus aureus

Ny.SM 38

 Durante Operasi SCTPP 

dan B-Lynch (75 

menit)

4.7 7 hari  Nifas  hari 7 

Seluruh luka operasi/superfisial 

SSIRehecting MRSE

Ny.I 25

 AB 

empirik30 menit sebelum operasi

SCTPP (60 

menit)12.2 3 hari  Nifas 

hari 3

Seluruh luka operasi/superfisial 

SSIRehecting

Staphylococcus aureus

Pengumpulan Data IDO Agustus 2014

Page 9: Audit Ido Vita

Nama Usia

 Antibiotik Profilaksis Durasi

Operasi Hb

PreoperatifDurasi 

PerawatanWaktuIDO 

Ukuran dan Klasifikasi 

IDOTindakan Hasil Kultur 

Dasar Luka

Ny. RA 26

 30 menit sebelum operasi

SCTPP (60 

menit)11.2 3 hari Nifas 

hari 5Seluruh luka operasi/Deep SSI

RehectingStaphylococcus aureus

Ny. H 26

 Durante Operasi SCTPP 

dan HT (150 menit)

6.47 8 hari Nifas hari 9

Seluruh luka operasi/ superfisial 

SSIRehecting

Staphylococcus aureus

Ny. RM 29

30 menit sebelum operasi

SCTPP (60 

menit)10.2 3 hari Nifas 

hari 3Seluruh luka operasi/Deep SSI

RehectingStaphylococcus aureus

Pengumpulan Data IDO Agustus 2014

Page 10: Audit Ido Vita

Nama Usia

 Antibiotik Profilaksis Durasi

Operasi Hb

PreoperatifDurasi 

PerawatanWaktuIDO 

Ukuran dan Klasifikasi 

IDOTindakan Hasil Kultur 

Dasar Luka

Ny.LK 20

 Empirik30 menitsebelum operasi

SCTPP (90 menit) 10.1 3 hari Nifas 

hari 21

Seluruh luka operasi, fascial

break, abses SBU/

Organ space SSI

Histerektomi total MRSE

Ny.N

17

 Durante Operasi

SCTPP(60 menit)  13

4 hari Nifas hari 4  Seluruh luka 

operasi/Deep SSI Rehecting

Streptococcus 

epidermidis & Klebsiella pneumoniae

Ny.L

31

Empirik30 menitsebelum operasi

SCTPP (60 menit) 10.9 

4 hari Nifas hari 4

 Seluruh luka operasi/Deep SSI Rehecting

Staphylococcus aureus

Pengumpulan Data IDO Agustus 2014

Page 11: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

1 Ny. Hamida

h44 th

395.50.52

Staphyloccocus Aureus

Ampicillin sulbactam 4x1,5 g IV

danMetronidazole 3x500mg

IV

Perawatan Luka dan rehecting

Operator Vivi (T2A)

DPJP Dr. dr. Yuditiya,

SpoG (K)

IGD RSCM

2 Ny. Siti Marpua

h38

395.52.48

MRSE Ampicillin Sulbactam 4x1,5 g IV

Perawatan luka dan Rehecting

(8.08.2014)

Operator: Catherine (T3A)

DPJP: dr. Herbert,

SpOG

IGD RSCM

Page 12: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

3 Ismala25 th

395.55.52

Staph. Aureus

Ampicillin Sulbactam 4x1,5 g IV

Perawatan Luka dan Rehecting

Operator: Dimas (T2B)

DPJP: Dr. dr. Kayika, SpOG

(K)

IGD RSCM

Page 13: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

4 Rindy Ayu26 th

395.58.85

Staph Aureus

Ampicillin sulbactam 4x1,5 g IV

Fascial break dan Rehecting

Operator: Metty (T3A)

DPJP: DR. dr. Budi Wiweko,

SpOG (K)

IGD RSCM

Page 14: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

5 Hamidah 26 th

395.60.55

Staph Aureus

Cefoperazone Sulbactam 2x1 amp IV

Perawatan luka dan Rehecting

Operator: Sang (T2B)

DPJP: DR. dr. Yuditiya P, SpOG

(K)

IGD RSCM

Page 15: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

6 Rima Melati29th

395.61.69

Staph Aureus

Ampicillin Sulbactam4x1,5 g IV

Fasical BreakResuturing

Operator: Dimas (T2B)

DPJP: Dr. dr. Ali Sungkar, SpOG

(K)

IGD RSCM

Page 16: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

7 Lusi20th

395.52.54

MRSE Vancomycin 2x1 g IV

danMeropenem

3x1g IV

Sepsis ec abses plika SBU – source

control total hysterectomy

Operator: Dimas (T2B)

DPJP: DR. dr.Yuditiya, SpOG

(K)

IGD RSCM

Page 17: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

8 Nurmalia

17 th3956639

belum ada hasil

Ampicillin Sulbactamm 4x1,5 g IV

danMetronidazole 3x500mg IV

Fascial break, rencana

resuturing hari ini

Operator: Sang (T2B)

DPJP: dr. Yudianto BS, SpOG (K)

IGD RSCM

Page 18: Audit Ido Vita

NO

NAMA KULTUR ANTIBIOTIK KETERANGAN TEMPAT OPERASI

9 Lailatul22th

395.63.62

belum ada hasil

Ampicillin Sulbactamm 4x1,5 g IV

danMetronidazol

e 3x500mg IV

Subfascial hematom rencana evakuasi

hematom dan rehecting hari

ini

Operator: Dimas (T2B)

DPJP: DR. dr.Yuditiya, SpOG

(K)

IGD RSCM

Page 19: Audit Ido Vita

No Masalah SOP/Guideline/Riset Persentase

1 Pemberian Antibiotik Profilaksis

tidak sesuai

Antibiotik profilaksis golongan

cephalosporin diberikan 30 menit

sebelum insisi

44,5% (4 dari 9

kasus)

2 Durasi Operasi > 60 menit  Durasi operasi > 60 menit

meningkakan risiko IDO

33,3% (3 dari 9

kasus)

3 Anemia preoperatif (Kadar

hemoglobin < 11 gr/dL)

 RCOG: Anemia dalam kehamilan

(11 gr/dL)

55,5% (5 dari 9

kasus)

4 Organisme hospital acquired

ditemukan pada dasar luka

Organisme hospital acquired

TIDAK ditemukan pada dasar luka 

100% (9 dari 9

kasus)

5 Infeksi daerah operasi tipe

profunda (fascial break) dan

organ space

 IDO tipe profunda dan organ space

morbiditas maternal

55,5% (5 dari 9

kasus)

Identifikasi Masalah

Page 20: Audit Ido Vita

HASIL

Karakteristik grup infeksi daerah operasi dan dan grup kontrol pasca seksio cesarean periode Januari – Agustus 2014

Page 21: Audit Ido Vita

Masalah Pemberian antibiotik profilaksis yang tidak sesuai sebesar

44,5%

Mengapa Antibiotik profilaksis tidak diberikan 30 menit sebelum insisi

Mengapa Belum ada ketentuan penggunaan jenis antibiotik dan dosis

untuk kasus gawat darurat

Mengapa Belum ada protokol pemberian antibiotik profilaksis untuk

kasus gawat darurat

Analisis Informasi 5 Why’s

Page 22: Audit Ido Vita

Masalah Durasi Operasi lebih dari 60 menit sebesar 33,3%

Mengapa Terdapat kesulitan atau komplikasi intra operatif

Mengapa Teknik operasi tidak efisien

Mengapa Operasi tidak dialihkan pada PPDS tahap tertinggi

Mengapa Operasi tidak dialihkan pada konsultan jaga

Analisis Informasi 5 Why’s

Masalah Anemia preoperatif didapatkan sebesar 55,5%

Mengapa Terjadi perdarahan antepartum sebelum dilakukan operasi

Mengapa Terdapat kualitas nutrisi yang tidak baik pada pasien

Mengapa Terdapat kualitas Ante Natal Care yang tidak baik

Page 23: Audit Ido Vita

Masalah Infeksi daerah operasi tipe profunda (fascial break) dan

organ space sebesar 55,5%

Mengapa Teknik operasi penutupan dinding abdomen tidak benar

Mengapa Kurangnya pengetahuan teknik operasi penutupan dinding

abdomen

Mengapa Kurangnya diskusi tentang teknik operasi penutupan dinding

abdomen yang benar

Analisis Informasi 5 Why’s

Page 24: Audit Ido Vita

Masalah Organisme hospital acquired ditemukan pada kultur dasar luka

sebesar 100%

Mengapa Teknik asepsis dan antisepsis tidak tepat

Mengapa Pemakaian APD tidak tepat

Mengapa Kurangnya pengetahuan tentang preparasi kulit sebelum operasi

Mengapa Berkurangnya pemantauan budaya cuci tangan pada petugas medis

Mengapa Tidak terdapat ketentuan pembatasan jumlah petugas medis dalam 1

ruang OK

Mengapa Tidak terdapat pengawasan langsung (real time monitoring) di OK

IGD

Mengapa Tidak digunakan kemasan alkohol dan povidone iodine sekali pakai

Mengapa Pintu OK tidak selalu tertutup

Analisis Informasi 5 Why’s

Page 25: Audit Ido Vita

HASIL BIAKAN KUMAN PENYEBAB IDO PASCA SC CITO JANUARI-AGUSTUS 2014

S. a

ureu

s

A. b

aum

anii

MRSE

E. col

li

K. p

neum

onia

e

P. a

erug

inos

a

S. a

lfahe

mol

itiku

s

M. m

orga

nii

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

Page 26: Audit Ido Vita
Page 27: Audit Ido Vita

Rekomendasi

AKAR MASALAH REKOMENDASI TINGKAT PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Pemberian antibiotik profilaksis yang tidak sesuai sebesar 44,5% 

 

- Pembuatan protokol pemberian antibiotik profilaksis untuk kasus gawat darurat

- Penentuan jenis dan dosis antibiotik pada kasus gawat darurat waktu paruh yang lebih pendek

- Kordinator Pelayanan Masyarakat Departemen Obstetri dan Ginekologi RSCM

- Tim PPIRS RSCM- Tim PPIRS Departemen

Obstetri dan Ginekologi RSCM

Page 28: Audit Ido Vita

Rekomendasi

AKAR MASALAH REKOMENDASI TINGKAT PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Durasi Operasi lebih dari 60 menit sebesar 33,3% 

 

Pelatihan teknik operasi yang tepat dan efisien Bimbingan 

- Ketua Program Studi- Koordinator Pendidikan

Anemia preoperatif didapatkan sebesar 55,5%

 

Pembuatan penyuluhan antenatal care mengenai anemia dalam kehamilan, nutrisi dalam kehamilan

- Kordinator Pelayanan Masyarakat Departemen Obstetri dan Ginekologi RSCM

- Tim Poliklinik Departemen Obstetri dan Ginekologi RSCM

Page 29: Audit Ido Vita

Rekomendasi

AKAR MASALAH REKOMENDASI TINGKAT PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Organisme hospital acquired ditemukan pada kultur dasar luka sebesar 100%

 

- Penyelenggaraan “Workshop Perawatan Luka & Pencegahan Infeksi Daerah Operasi”

- Pemeriksaan berkala sterilisator air & Hepa filter OK IGD lantai 4

- Pemeriksaan kultur air secara acak (random sampling culture)

- Pembuatan kemasan povidone iodine dan alkohol sekali pakai (single use)

- Pemantauan secara langsung (Real Time Monitoring) menggunakan CCTV (Closed Circuit Television)

 

- Tim PPIRS RSCM- Tim PPIRS Departemen

Obstetri dan Ginekologi RSCM

- Direktur Pelayanan Medik RSCM

- Kepala Instalasi Gawat Darurat RSCM

Page 30: Audit Ido Vita

Rekomendasi

AKAR MASALAH REKOMENDASI TINGKAT PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Infeksi daerah operasi tipe profunda (fascial break) dan organ space sebesar 55,5%

Pelatihan teknik operasi penutupan dinding abdomen yang tepat Bimbingan

 

- Ketua Program Studi- Koordinator Pendidikan

Page 31: Audit Ido Vita

REKOMENDASI Staphilococcus

aureus organisme komensal pada saluran nafas

• Pemakaian masker sebagai APD oleh setiap petugas medis kamar operasi perlu diperhatikan

• Pemantauan real time di OK dengan CCTV

Page 32: Audit Ido Vita

REKOMENDASI Pemakaian alat pelindung diri yang benar

sesuai dengan Universal Precaution System

Teknik pembedahan Asepsis dan antisepsis, preparasi kulit

Teknik penutupan dinding abdomen menghindari dead space dan terbentuknya hematoma subkutis

Page 33: Audit Ido Vita

Kesimpulan Infeksi daerah operasi meningkatkan

morbiditas dan pembiayaan kesehatan.

KLB IDO pasca SC emergensi di Departemen Obstetri Ginekologi RSCM pada bulan Agustus 2014 disebabkan oleh multifaktorial: faktor SDM (teknik pembedahan, pemakaian

APD, teknik asepsis dan antisepsis)

Faktor Lingkungan kerja

faktor organisasi & manajemen rumah sakit.

Persetujuan Rekomendasi Pelaksanaan Rekomendasi Mencegah IDO yang akan datang

Page 34: Audit Ido Vita

TERIMA KASIH

Page 35: Audit Ido Vita

METODE PENELITIAN

Karakteristik subjek

status obstetri

usia gestasi

Korioamnionitis

KPD

Jumlah pemeriksaan dalam

Induksi persalinan

Nilai laboratorium sebelum operasi (hemoglobin dan leukosit)

Durasi operasi

Penggunaan drain pasca operasi

Transfusi darah pasca insisi

Adanya hematom subkutis

Perawatan pasca seksio cesarea di ICU

Retrospektif kasus-kontrol, kajian rekam medis 786 kasus seksio cesarea yang dilakukan antara bulan Januari – Agustus 2014

Page 36: Audit Ido Vita

METODE PENELITIAN Perbandingan variabel kategorik dianalisis

dengan uji Fisher exact.

Faktor risiko independen terhadap infeksi daerah operasi dianalisis dengan perbandingan univariat dengan p < 0.05 dianggap signifikan

Analisis statistik menggunakan SPSS versi 14.0.

Page 37: Audit Ido Vita

HASIL Total seksio cesarea

emergensi periode Januari – Agustus 2014: 786 kasus

19/786 (2,4%) Infeksi daerah operasi

Dari 19 kasus IDO: 21% IIU

15,8% durasi operasi > 60 menit

42,1% anemia (Hb < 11 gr/dL) pra operatif

42,1% Leukositosis (> 17000/μL)

15,8% Perawatan ICU

19 IDO

14 (73,3%)

tipe superfisial

4 (21%) tipe

profunda

1 (5,2%) tipe organ

19 IDO

13 (68,4%)

ruang rawat

6 (31,6%) rawat

jalan

Page 38: Audit Ido Vita

HASIL

Karakteristik grup infeksi daerah operasi dan dan grup kontrol pasca seksio cesarean periode Januari – Agustus 2014

Page 39: Audit Ido Vita

HASILAnalisis univariat faktor risiko infeksi daerah operasi pasca seksio cesarea emergensi periode Januari – Agustus 2014

Page 40: Audit Ido Vita
Page 41: Audit Ido Vita
Page 42: Audit Ido Vita

DISKUSI Beberapa studi sebelumnya menunjukan

adanya peningkatan IDO bila terdapat: hematoma subkutis

Durasi persalinan

Penggunaan staples

korioamnionitis

nulipara

ketuban pecah dini

Durasi operasi yang lama

Teaching Hospital

Pada studi ini faktor-faktor yang

dicurigai miningkatkan

insiden IDO tidak bermakna secara

statistik.

Page 43: Audit Ido Vita

DISKUSI Kelemahan studi:

Infeksi daerah operasi yang tidak masuk dalam perhitungan sampel tidak tercatat, contoh: kasus IDO superfisial dipulangkan dengan antibiotic oral pada unit rawat jalan.

Informasi yang kurang lengkap pada rekam medis juga menjadi bias pada pengambilan data dalam studi ini.

Page 44: Audit Ido Vita

REKOMENDASI Organisme nosokomial penyebab IDO menjaga

sterilitas kamar operasi

• Pemeriksaan berkala reservoir dan filter udara

• Pembiakan air OK• Pembiakan alkohol, betadine• Pelatihan perawatan luka (wound

care workshop)