LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

Disusun Sebagai Tugas LKK KEPERAWATAN JIWA

Pembimbing Klinik : Purnama Hadi S.kep

Disusun Oleh :

NUR FATIMAH

NIM. 104024

PROGRAM STUDY S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH KLATEN

2013

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama

Perubahan isi pikir : waham

B. Proses terjadinya masalah

1. Pengertian

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian

realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat

intelektual dan latar belakang budaya klien (1).

Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham.

Waham atau delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau

berlawanan dengan semua kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar

belakang budaya (Morgon).

Tanda dan gejala

a. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,

kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan

tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

b. Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan

c. Takut, kadang panik

d. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas

e. Ekspresi tegang, mudah tersinggung

2. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri :

harga diri rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor

pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan,

tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat

dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan

tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.

Tanda dan gejala:

▪ Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya

percaya diri dan harga diri,

▪ Merasa gagal mencapai keinginan (Tim Direktorat Keswa, 2000).

▪ Rasa bersalah terhadap diri sendiri

▪ Merendahkan martabat

▪ Gangguan hubungan sosial

▪ Percaya diri kurang

▪ Mencederai diri

.

3. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi

verbal.

Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan

asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang

kurang.

Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai

diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan gejala:

▪ Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

▪ Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya

jika sedang kesal atau marah.

▪ Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

▪ Mata merah, wajah agak merah.

▪ Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,

memukul diri sendiri/orang lain.

▪ Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

▪ Merusak dan melempar barang-barang.

C. Pohon masalah

D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :

a.Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.Kerusakan komunikasi : verbal

c.Perubahan isi pikir : waham

d.Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2. Data yang perlu dikaji :

a.Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data subjektif

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal

pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang

mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak

barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri

2). Data objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara

menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan

melempar barang-barang.

b.Kerusakan komunikasi : verbal

1). Data subjektif

Kerusakan komunikasiKerusakan komunikasi verbalverbal

Resiko tinggi mencederai diri,Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkunganorang lain dan lingkungan

Perubahan isiPerubahan isi pikir: wahampikir: waham

Gangguan konsepGangguan konsep diri: harga diridiri: harga diri

rendahrendah

Core problemCore problem

Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

2). Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang

didengar dan kontak mata kurang

c.Perubahan isi pikir : waham ( ………….)

1). Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,

kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara

berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

2). Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,

merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat

waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah

klien tegang, mudah tersinggung.

d.Gangguan konsep diri: harga diri rendah

1). Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-

apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu

terhadap diri sendiri

2). Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih

alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri

hidup

E. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan isi pikir : waham

b. Gagguan konsep diri : harga diri rendah

F. Rencana Keperawatan

Diagnosa I: Perubahan isi pikir : waham

Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

1.1.Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,

jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat

kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

1.2.Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat

menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda"

disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung

disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham

klien.

1.3.Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan

perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang

aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien

sendirian.

1.4.Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan

perawatan diri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu

lalu dan saat ini yang realistis.

2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk

melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan

perawatan diri).

2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai

kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien

sangat penting.

3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :

3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di

rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk

menggunakan wahamnya.

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,

tempat dan waktu).

4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek

dan efek samping minum obat.

5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama

pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang

dirasakan.

5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

6. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:

gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan

follow up obat.

6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

Diagnosa II: gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum

Kien dapat mengendalikan waham.

Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip

komunikasi terapeutik:

Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal

Perkenalkan diri dengan sopan

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

klien

Jelaskan tujuan pertemuan

Jujur dan menepati janji

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

2.2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.

2.3. Utamakan memberi pujian yang realistik.

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

3.1. Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.

3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang

dimiliki.

4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.

4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.

5.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah

direncanakan.

5.2. Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien

dengan harag diri rendah.

6.2. Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.

6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr.

Amino Gondoutomo. 2003

2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC.

1999

3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi

1. Bandung: RSJP.2000

4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri;

pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa.

Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. unpublished