Dokter jaga : dr. Fitria dan dr. SereKoas jaga : Asri, Twinda

LAPORAN JAGA IGD29 JANUARI 2015

REKAPITULASI PASIEN

Pasien baru Ny. L, 45 tahun Syndrome DyspepsiaNn. C, 22 tahun Observasi febris susp typhoidTn. F, 50 tahun GEATn. R, 36 tahun Syndrome DyspepsiaNy. M, 70 tahun hematoschezia dan melena ec giant ulkus duodenum

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. CTTL : 10 Februari 1992Umur : 23 TahunJK : PerempuanAlamat : Jl. Letnan Yusuf kelurahan KayuagungNo RM : 450128Tgl MRS : 29 Januari 2015, pk 18.45 WIB

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan tante

pasien)

Keluhan Utama : Mual muntah yang memburuk sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Demam, sulit BAB, lidah terasa pahit, perut kembung

RPS : • Pasien datang ke IGD RSPAD dengan

keluhan mual muntah sejak 7 hari SMRS. Dan dirasakan semakin memberat 2 hari SMRS. Pasien muntah setiap habis makan dan minum. Muntah berisi makanan, lendir (-), darah (-). Pasien tidak mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan. Pasien makan 3x sehari dengan porsi normal. Keluhan disertai demam sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi namun tidak diukur suhunya. Demam naik turun, suhu meningkat saat malam hari terkadang hingga meriang, dan menurun saat siang.

• Pasien juga mengeluh lidahnya terasa pahit. Pasien juga mengalami kesulitan BAB sejak 1 minggu SMRS. Sebelumnya pasien rutin BAB 1 hari sekali, namun sekarang BAB menjadi 1x selama 2 hari. Pasien merasa perutnya begah. BAK dalam batas normal. Riwayat makan pinggir jalan (+)

• Keluhan nyeri di belakang mata, sakit kepala (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah di tubuh (-), riwayat berpergian keluar kota (-)

• Pasien sebelumnya berobat ke klinik 2 hari SMRS, dan didiagnosis demam thyfoid. Pasien diberikan obat vitamin, antibiotik, obat lambung dan obat anti mual (omeprazole). Pasien tidak merasa lebih baik setelah diberikan obat tersebut, sehingga memutuskan untuk ke IGD RSPAD.

RPD• Riwayat alergi disangkal

• Riwayat Asma disangkal

• Riwayat hipertensi, DM, infeksi paru disangkal

RPK• Riwayat penyakit yang sama dengan pasien (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat DM (-)

• Riwayat asma (-)

• Riwayat alergi (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM•Keadaan Umum : tampak sakit sedang•Kesadaran : kompos mentis•Keadaan Gizi : baik•Tekanan Darah : 110/70 mmHg•Nadi : 80 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi penuh•RR : 20 x/mnt, thorakoabdominal, nafas kussmaul (-)•Suhu : 37.6 ⁰C•BB : 50 kg•TB : 155 cm•IMT : 20.8 (NormoWeight)

STATUS GENERALIS

Kepala : NormocephalRambut : warna hitam, distribusi merataWajah : simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-/-)THT : normotia, normosepta, rinore (-),

otore (-), darah (-), faring hiperemis (-), T1-T1 tenangMulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-)Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, KGB tidak teraba pembesaran

ThoraksParuInspeksi :

bentuk dada normal, gerak dada simetris saat statis dan dinamis, spider naevi (-), retraksi intercostal (-), rose spot rash (-)

Palpasi taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion simetris,

nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : sonor pada kedua paruAuskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),

ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis

Perkusi

Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri

Batas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi :

datar, sikatriks (-), caput medusa (-), benjolan/ massa (-), kulit kering

Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

Palpasi :supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, massa (-), turgor baik

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 “, Rumple Leed Test / uji torniket (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan:Hematologi

Hasil Nilai Rujukan

03/06/2014

Hemoglobin

12.6 12-16 g/dL

Hematokrit

37 37-47 %

Eritrosit 4,9 4,3-6,0 juta/μL

Leukosit 4260 4.800-10.800/μL

Trombosit

262000 150.000-400.000/μL

MCV 81 80-96 fL

MCH 28 27-32 pg

MCHC 34 32-36 g/dL

WIDAL TESTS. Typhii O 1/160

S. Paratyphii AO -

S. Paratyphii BO -

S. Paratyphii CO -

S. Typhii H -

S. Paratyphii AH -

S. Paratyphii BH -

S. Paratyphii CH -

RESUME

• Pasien wanita 22 tahun datang dengan keluhan mual muntah sejak 7 hari SMRS yang memburuk sejak 2 hari SMRS. Muntah berisi makanan. Keluhan disertai demam yang naik turun dan cenderung meningkat saat malam hari. Lidah pasien terasa pahit. Pasien juga mengeluh BAB sulit sejak 7 hari SMRS, dan perutnya terasa begah.

• Dari pemeriksaan fisik ditemukan suhu 37,6 C dan nyeri tekan epigastrium. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leupenia (4260) dan dilakukan tes widal S. Typhii O :1/160

IV. DAFTAR MASALAH

1. Febris hari ke 7 suspect demam typhoid

1. Observasi Febris hari ke 7 suspect typhoidAnamnesaAnamnesiss : Demam 7 hari, Sulit BAB, mual muntah (+)

Pemeriksaan fisik : Manifestasi pendarahan (uji torniket -)

Nyeri tekan (+) epigastrium

Laboratorium : Leukopenia 4260.

PF

PENATALAKSANAAN Rencana diagnostik:◦ Cek DL, cek widal, tubex

Rencana terapi: Ranitidin 50 mg IV Paracetamol 3x500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Nonfarmakologi: Bed restAsupan nutrisi yg cukup

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

Terima Kasih