Post on 12-Dec-2015
description
Identitas pasien
Nama anak : An. RUmur : 9 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : IslamNo RM : 481660Tgl masuk bangsal : 7-8-2015Tgl periksa : 7-8-2015
Nama bapak : Tn. SUmur : 35 tahunAgama : IslamPekerjaan : SwastaAlamat : Ngabean
3/III, Boja, kendal
Nama ibu : Ny. kUmur : 32 tahunAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah
tanggaAlamat : Ngabean
3/III, Boja, kendal
Anamnesisdilakukan pada tanggal 7-82015 jam 22.00 WIB. Di Bangsal Melati RSUD
Tugurejo Semarang
• Keluhan utama : Nyeri tungkai ± 1 bulan• DDx : trauma,, inf.leptospirosis, hematologi (thalasemia,
keganasan)
• RPS : nyeri pada tungkai sudah 1 bulan. Nyeri terutama pada bahu kiri dan punggung kaki kiri, terasa sangat nyeri dan linu.
• Demam (+) 1 bulan, naik turun. Naik terutama jika malam. Turun jika diberi penurun panas. Mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB darah/hitam (-), BAK seperti teh (-), nyeri saat BAK (-)inf. leptospirosis, ISK, ISPA
Riwayat penyakit dahulu
• mengalami keluhan yang sama (-)• pasien memiliki riwayat opname dengan kejang demam sebelumnya. • Riwayat jatuh (-)
Riwayat penyakit keluarga
• keluarga dan lingkungan sekitar mengalami keluhan yang sama (-)
Riwayat pribadi sosial ekonomi
• Pekerjaan ayah pasien swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.• Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adik. • Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
Riwayat pranatal
• An.R adalah anak pertama. Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. mengkonsumsi obat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidan, tidak mengkonsumsi alkohol, maupun rokok. Suntik TT sebanyak dua kali. kehamilan cukup bulan.
Riwayat persalinan
• Lahir spontan, langsung menangis kuat, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir 2700 gram, panjang badan tidak ingat
Riwayat post natal
• Tidak ada perdarahan post partum
Riwayat imunisasi
Macam imunisasi Frekuensi Umur Keterangan
Imunisasi dasar BCGDPTHepatitis BPolioCampak
1 kali 3 kali 4 kali4 kali1 kali
0 bulan2,3,4 bulan0,2,3,4 bulan1,2,3,4 bulan9 bulan
Dilakukan di BidanLengkapLengkapLengkapLengkapLengkap
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur
Riwayat makan minum
Umur Makanan dan Minuman Jumlah Frekuensi
0 – 5 bulan ASI saja Semau anak Semau anak5 – 9 bulan ASI Semau anak Semau anak
9 – 12 bulan ASI Semau anak Semau anak
12 – 24 bulan ASISusu bebelac
Nasi tim sayur wortel, bayam, kangkung,
tahu/tempe, daging, ayam, ikan, telur
Semau anak1 botol
1 mangkok kecil
Semau anak2 – 3 kali/hari2-3 kai/hari
24 bulan – sekarang
Nasi, sayur wortel, bayam, kangkung, tahu/tempe,
daging, ayam, ikan, telur
1 mangkok 3 kali/hari
Kesan : ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup
Riwayat tumbuh dan kembangUmur Perkembangan2 bulan Senyum sosial3 bulan Mengangkat kepala5 bulan Berguling6 bulan Duduk tanpa dibantu, tengkurap dan berbalik sendiri
11 bulan Berjalan2 tahun Naik turun tanggaKesan : Perkembangan sesuai umur
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Juli 2015 jam 13.00 WIB. Di Bangsal
Melati RSUD Tugurejo Semarang.
1. Keadaan Umum : lemah, kesakitan2. Kesadaran : Compos mentis3. Status Gizi
BB : 23 kgZ Score :BB/Umur : - 1,7 NormalStatus gizi : kesan Normal
4. Tanda VitalNadi : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 36 x/menitSuhu : 37,4° C (aksiler)
Tampak kuning (-), pucat (+)
pada ekstremitas
Mesocephal,
distribusi rambut merata,
tidak mudah rontok
Mata cowong (-),
Konjungtiva palpebra
anemis (-/-), konjungtiva bulbi injeksi (+), berair.
Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (Ø
3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil
indirek (+/+)
discharge (-),Darah
(-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), gangguan
fungsi pendengaran
(-/-).
secret (-), napas cuping
hidung (-)
Bibir dan mukosa
basah, bibir sianosis (-), sariawan (-), bercak koplik (-),
lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), Tonsil
T1-T1, faring
hiperemis (-)
pembesaran kelenjar
getah bening (-), simetris,
penggunaan otot
bantu nafas (-)
COR• I : iktus kordis tampak• P :ictus cordis teraba, tidak kuat angkat• P : konfigurasi jantung dalam batas normal• A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
PULMO• I : datar, simetris statis dinamis• P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki• P : sonor seluruh lapang paru• A : suara dasar vesikuler, hantaran (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
ABDOMEN• I :Permukaan datar, warna kemerahan, ruam makulopapular (+)• A : Bising usus (+) normal• P : timpani seluruh regio• P : Supel, nyeri tekan (-), turgor baik
EKSTREMITAS• Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+), CRT <2”• Nyeri tekan bahu (+), dorsum pedis (+)
Pemeriksaan penunjangDarah Rutin tanggal 7-8-2015
Jenis Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 7,6 103/ul 5.0 – 14.5
Hemoglobin 5,00 g/dl 10.8 – 15.6
Hematokrit 16,6 % 33 – 45
Trombosit 148 103/ul 184 – 488
Widal o -
Widal H -
SGOT 17
SGPT 6
Ureum 26
Creatini 0,38
Daftar masalah Anamnesis: Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Penunjang:
1. Demam 3 hari2. Batuk 3 hari3. Bercak merah di kulit
1 hari4. Sariawan 5. BAB cair 2 hari6. Status imunisasi
tidak diketahui
7.KU : sakit sedang8.Suhu : 38,50C9.Kulit:ruam makulopapular pada
wajah,leher,dada,perut,tangan10. Mata: injeksi konjungtiva11.Mulut: sariawan, faring
hiperemis12.Paru: ronkhi (+/+)
13. Eosinopenia (0 %)14. Limfopenia (23,7%)15. Monositosis (9,49%)
Analisis masalah masalah aktif Masalah pasif
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15 Morbili -
Diagnosis kerja
• Diagnosis Klinis Morbili
• Diagnosis Tumbang Tumbuh kembang sesuai usia
• Diagnosis Gizi Gizi baik
• Diagnosis ImunisasiImunisasi dasar tidak lengkap
Initial plan 1) Morbili• DDx :
– Rubella– Varicella
• Ip Dx : -• Ip Tx :
– Inf. RL 15 tpm– Inj. Ranitidin 2 x 1/3 Ampul– PCT syr 3x ¼ cth – Salisyl talc– Ambroxol syr 3 x cth 1– Imunos 1 x cth 1– Vit A 200.000 IU– Inj. Cefotaxim 500 mg/12 jam– candistatin 3 x 1 cth– L bio 2 x 1 sachet.
• Ip Mx :– Keadaan umum & tanda vital– Keluhan / keadaan klinis
• Ip Ex :– Demam dan ruam yang dialami pasien
kemungkinan besar disebabkan oleh virus morbili yang ditularkan melalui percikan ludah (droplet)
– Gejala yang ditimbulkan bisa berupa demam, batuk, ruam pada kulit, radang pada selaput lendir mata, radang tenggorokan, diare, sariawan.
– Penyakit tersebut bisa menyebabkan komplikasi seperti kejang demam, pneumonia, otitis media akut, ensefalitis
– Penyakit ini sangat menular sehingga pasien diharapkan dirawat di rumah sakit sampai benar-benar pulih sehingga tidak menularkan virus ke lingkungan sekitar.
– Status imunisasi pasien yang tidak diketahuidiharapkan pasien segera melanjutkan dan mengejar kekurangan.
Dasar diagnosis morbili • ANAMNESIS1. demam tinggi terus menerus 38,50 atau lebih disertai batuk, pilek, nyeri
menelan, mata merah, dan silau bila terkena cahaya (fotofobia), seringkali diikuti diare
2. Pada hari ke 4-5 demam, timbul ruam kulit, didahului oleh suhu yang meningkat lebih tinggi dari semula.
3. Saat ruam timbul, batuk dan diare dapat bertambah parah sehingga anak mengalami sesak nafas atau dehidrasi. Adanya kulit kehitaman dan bersisik (hiperpigmentasi) dapat merupakan tanda penyembuhan
An. ADemam 2 hari, batuk (+), diare (+)
Hari ke 3 demam, timbul ruam, saat panas tinggi
Ruam (+), bertahan 6-7 hari, timbul pada wajah
dan kepala, menyebar ke
badan dan extremitas
Keadaan umum tampak sakit.
Mata biasanya terdapat
konjungtivitis
Demam 2-4 hari, diikuti
dengan batuk pilek, mata
merah
Dapat terjadi sariawan, hari
ke 3 dapat muncul bercak koplik, radang tenggorokan
Virus menular setelah 4 hari
setelah munculnya ruam
• Pemeriksaan penunjangDiagnosis campak hampir selalu berdasarkan tanda klinis dan epidemiologi. Penemuan laboratorium pada fase akut termasuk menurunnya jumlah leukosit, menurunnya limfosit.
Eosinofil absolute L 0.0 103/ul 0.045 – 0.44
Eosinofil L 0.00 % 2 – 4
Limfosit L 23.70 % 25 – 50
Monosit H 9.49 % 1 – 6
• Gold standart – dapat ditemukan sel raksasa berinti banyak dari
apusan mukosa hidung. – Serum antibodi dari virus campak dapat dilihat
dengan pemeriksaan Hemagglutination-inhibition (HI), complement fixation(CF), neutralization, immune precipitation, hemolysin inhibition, ELISA, serologi IgM-IgG, dan fluorescent antibody (FA).
Terapi • Pasien diisolasi untuk mencegah penularan• Perawatan yang diperlukan terutama kebersihan kulit, mulut dan mata• Pengobatan bersifat suportif dan simptomatis,
– Istirahat– pemberian cairan yang cukup– suplemen nutrisi,– antibiotik diberikan bila terjadi infeksi sekunder,– anti konvulsi apabila terjadi kejang– antipiretik bila demam– vitamin A 100.000 Unit untuk anak usia 6 bulan hingga 1 tahun dan 200.000 Unit
untuk anak usia >1 tahun. • Indikasi rawat inap bila
– hiperpireksia (suhu >39,5˚C)– dehidrasi,– Kejang– asupan oral sulit atau adanya penyulit.
• TERAPI an. A– Inf. RL 15 tpm– Inj. Ranitidin 2 x 1/3 Ampul– PCT syr 3x ¼ cth – Salisyl talc– Ambroxol syr 3 x cth 1– Imunos 1 x cth 1– Vit A 200.000 IU– Inj. Cefotaxim 500 mg/12 jam– candistatin 3 x 1 cth– L bio 2 x 1 sachet.
terapiSudah sesuai
Pada pasien ini status imunisasi belum jelas, sehingga pasien dianggap rentan terinfeksi. Pasien diharapkan segera mengejar ketertinggalan imunisasi.
• DPTBerikan dT pada anak > 7 tahun, jangan DPwT atau DPaT walaupun vaksin tersedia. Bila terlambat, jangan mengulang pemberian dari awal, tetapi lanjutkan dan lengkapiimunisasi seperti jadwal, tidak peduli berapapun jarak waktu/interval keterlambatan dari pemberian sebelumnya
• Hepatitis BBila terlambat, jangan mengulang pemberian dari awal, tetapi lanjutkan dan lengkapi imunisasi seperti jadwal, tidak peduli berapapun jarak waktu/interval dari pemberian sebelumnya.
• CampakBila umur anak > 1 tahun berikan MMR
• PolioBila terlambat, jangan mengulang pemberiannya dari awal tetapi lanjutkan dan lengkapi imunisasi seperti jadwal, tidak peduli berapapun jarak waktu/ interval keterlambatan dari pemberian sebelumnya.