Laporan Jaga Bangsal 20 September 2015

Selvi Sulistia Ningsih

Konsulen: dr. Wasis Rohimah, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

AnamnesisIdentitas Penderita• Nama : An. N• Umur : 12 tahun • Berat badan : 25 kg• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Jln. Danau, Panorama• Masuk RS : 20 September 2015

Keluhan Utama:Demam sejak 1 minggu SMRSRiwayat Perjalanan Penyakit Pasien adalah rujukan dari RS.DKT dengan diagnosis diare akut

dehidrasi ringan-sedang+hipertiroidPasien dirawat 3 hari di RS.DKT1 minggu SMRS pasien mengalami demam, demam naik turun

tapi demam tidak pernah mencapai suhu normal, demam lebih tinggi pada saat malam hari, mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK kuning jernih frekuensi 5-6x,

1 minggu SMRS pasien mengalami BAB cair dengan frekuensi >10x per hari, dengan volume 1/4 - 1/2 gelas belimbing BAB hitam (-), ampas (-), lendir (-), darah (-)

Sekarang demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK normal, BAB lembek 2x, lendir (-), darah (-)

Sejak 4 tahun terakhir timbul benjolan pada leher depan, semakin lama semakin membesar, awalnya sebesar koin dan sekarang sudah sebesar bola pingpong, nyeri (-), ikut bergerak saat menalan

Sejak saat itu pesien merasakan dadanya sering berdebar-debar, gemetaran (+), mudah lelah (+), sering kepanasan (+), nyaman pada suasana dingin (+), banyak berkeringat (+), sering gelisah (+), nafsu makan meningkat (+), mudah lapar (+), penambahan berat badan (-)

4 tahun lalu berobat ke RSMY diagnosis menderita hipertiroid

3 tahun terakhir mata terlihat semakin menonjolTeratur minum obat PTU selama 2 tahun

2 tahun lalu berobat ke RS. Cipto obat PTU diganti tyrazol (pagi 10 mg, sore 5 mg) dan propranolol 3x10 mg. Di Bengkulu obat tyrazol tidak tersedia.

Pengobatan putus selama 2 tahun dan tidak pernah kontrol ke Poli anak RSMY ataupun berobat ke dokter

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertiroid (+)Riwayat DM (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat demam tifoid (+)Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Ibu pasien menderita penyakit hipertiroid dan sudah

dioperasi 12 tahun yang lalu.

Riwayat pemeliharaan antenatal • Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan, ibu

mengalami penyakit hipertiroid, ibu minum obat anti tiroid selama hamil tapi ia lupa namanya. obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, konsumsi alkohol (-), merokok (-), obat-obatan (-), jamu-jamuan (-) dan mendapat imunisasi TT 2 kali, tidak ada riwayat demam selama kehamilan, DM (-), anemia (-), HT (-)

Riwayat persalinan• Anak kedua, ♀, Pasien lahir cukup bulan, secara spontan

ditolong bidan BBL 2900 gram, lahir langsung menangis. KPSW(-), ketubah keruh (-), hijau (-).

Riwayat pemeliharaan post natal• Periksa di bidan untuk dilakukan imunisasi dan menimbang

berat badan.

Riwayat makan dan minum• ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang, lama menyusui 10-

15 menit, bergantian payudara kanan-kiri• Buah dan sayur sejak umur >6 bulan, sayur bayam, wortel,

lauk hati ayam, tahu tempe, telur, daging,sejak usian 9 bulan• Makanan padat dan bubur :

Bubur susu sejak usia 6 bulan,• Nasi Tim, sejak usia 9 bulan• Sekarang nasi seperti orang dewasa

Riwayat imunisasi :• BCG : 1x• Hepatitis B : 3x• DPT : 3x, ulangan 2x• Polio : 3x, ulangan 2x• Campak : 1x, ulangan 2x

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat perkembangan :• 1 bulan : tersenyum• 2 bulan : mengangkat kepala• 3 bulan : tengkurap sendiri• 4 bulan : meraih benda, berteriak• 6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan,

mengoceh• 9 bulan : merangkak, bicara penggal kata• 1 tahun : berjalan sendiri

Kesan : pertumbahan dan perkembangan sesuai usia

Pemeriksaan Fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : Gizi kurang

• Tanda vital : TD : 130/70 mmHgHR : 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Nadi per palpasi 80x/m pulsus deficit (+)RR : 32 x/menitSuhu : 36,7C (aksila)

Berat Badan : 25 kgTinggi Badan : 142 cm

BB = 25 kgBBI = 41 kgBB/U = 62,5% (gizi kurang)

TB =142 cmTBI = 152 cm TB/U = 94% (normal)

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Sekret (+/+), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) , mata cekung (-/-), refleks pupil (+/+), eksoftalmus (+/+), retraksi palpebra superior (+/+)

Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir basah (+), lidah kotor (+), faring hiperemis (-), T1-T1

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid teraba membesar ukuran 3 x 3 x 2 cm tepi rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), ikut bergerak waktu menelan, tidak terfiksir dengan jaringan sekitarnya, mobile, bruit (-), trakea ditengah, JVP meningkat (5+3) cmH2O

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V 1 cm lateral linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextraBatas atas :SIC II linea parasternal sinistra

A Bunyi Jantung I-II irreguler, murmur (-), gallop (+), pulsus deficit (+)

Abdomen I Datar

A Bising usus (+)

P Defans muscular (-), nyeri tekan (-) di seluruh abdomen, asites (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali agak lambat

P Timpani seluruh lapang abdomen

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Genitalia Tidak dilakukan

Ekstermitas Superior Inferior

Petekie -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Pembesaran kelenjar limfe

-/- -/-

Pembesaran kelanjar inguinal

-/- -/-

Kekuatan motorik 5/5 5/5

Refleks fisiologis N/N N/N

Refleks patologis -/- -/-

Tonus N/N N/N

Tremor +/+ -/-

Pemeriksaan PenunjangTanggal 17 September 2015DDR : (-)Widal testS. Thypi O = 1/320S. Thypi H = 1/320S. Paratypi A = 1/160S. Paratypi B = -S. Paratypi C = 1/160Tanggal 18 September 2015FT4N : 97,4TSH : <0,05 (↓)Tanggal 19 September 2015UrinKuning, jernih, protein (-), reduksi (-), bilirubin (-), PH 6, epitel (+), eritrosit 0-2 lpb, leukosit 2-5 lpb, bakteri (-), kristal (-), silinder (-)

FesesWarna kuning, bau khas, konsistensi encer, darah (-), lendir (-), cacing dewasa (-), telur cacing (-), amuba (-), larva (-)Tanggal 20 September 2015Hb : 10,3Ht : 30Leukosit : 8.100Trombosit : 223.000Tanggal 21 September 2015Na : 135K : 2,1 (↓)Cl : 103

No Gejala Nilai1 Sesak saat bekerja +1

2 Berdebar +23 Kelelahan +3

4 Suka udara panas -5

5 Suka udara dingin +5

6 Keringat berlebihan +3

7 Gugup +2

8 Nafsu makan naik +3

9 Nafsu makan turun -3

10 Berat badan naik -3

11 Berat badan turun +3

Indeks Wayne

No Gejala Ada Tidak12 Tiroid teraba +3 -3

13 Bising tiroid +2 -2

14 Eksoftalmus +2 -

15 Kelopak bola mata tertinggal gerak bola

mata

+1 -

16 Hiperkinetik +4 -2

17 Tremor jari +1 -

18 Tangan panas +2 -2

19 Tangan basah +1 -1

20 Fibrilasi atrial +4 -

21 Nadi < 80 x/mNadi 80-90 x/m

Nadi>90 x/m

--

+3

-3--

Nilai = 40Keterangan

Hipertiroid ≥ 20Eutiroid 11-18Hipotiroid < 11

Indeks Wayne

Daftar Masalah• Demam• Diare cair• Eksoftalmus +/+• Retraksi palpebra superior +/+• Benjolan pada colli ukuran 3x3x2 cm• Tremor pada kedua tangan• Kulit hangat dan basah• Badan cepat lelah• Peningkatan nafsu makan dengan penurunan berat abdan• Palpitasi• Intoleransi terhadap panas dan sering berkeringat• Bunyi jantung irregular, gallop (+)• Pulsus deficit (+)• Hipokalemi

Asessment

Diagnosis Primer : Demam tifoid Diagnosis Sekunder : Diare dehidrasi ringan sedangSusp Hipertiroid kongenitalSusp. Penyakit Jantung Tiroid

DD/ penyakit Grave / tirotoksikosis autoimmun fungsional adenoma, tiroiditis subakut, tumor hipofise yang memproduksi TSH atau hipofise resisten thyroxine.

Plan Diagnosa

• Foto toraks • Pemeriksaan EKG jika ada kelainan konsul jantung• Thyroid scanning (jika fasilitas ada)• Pemeriksaan imunologi thyroid stimulating Ig, TRAb.

(bila fasilitas ada)• Konsul ke bagian mata untuk pemeriksaan lapangan

pandang, pemeriksaan visus, tonometri, funduskopi dan eksoftalmometer (jika fasilitas tersedia)

Plan Terapi

• IVFD Kaen 3B 22 tpm makro• Inj Ceftriaxon 2x600 mg• PCT tablet 2x250 mg• Oralit 100-200 cc setiap kali BAB cair• L-Bio 3x1 sacheet• Zinc Pro 1x20 mg sampai 14 hari• PTU 3x100 mg• Propanolol 2x10 mg• Inj KCl

Plan Monitoring

• Keluhan subjektif• Cek KU dan Vital sign dan pemeriksaan fisik• Pemeriksaan FT4 dan TSH serial• Pemeriksaan EKG serial• Monitor pertumbuhan

Edukasi

• Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit

• Menjelaskan tentang pemeriksaan yang harus dilakukan dan terapi yang akan diberikan

TERIMA KASIH