Post on 01-Oct-2015
description
I. Identitas Pasien
Nama
: Nn. A
Usia
: 21 tahun
Alamat
: Padalarang, Bandung
Pekerjaan
: mahasiswa
Tgl Pemeriksaan: 9 Juli 2014
II. Anamnesis
Keluhan Utama: benjolan pada mata kanan
Anamnesis Khusus
Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan di mata kanannya. Benjolan berwana kekuningan dan muncul di mata bagian tengah. Pada awalnya keluhan disertai dengan mata berwarna merah tetapi sekarang sudah membaik. Keluhan juga disertai dengan rasa gatal dan rasa mengganjal. Keluhan nyeri dan pandangan buram disangkal. Keluhan baru dialami pertama kali. Keluhan serupa yang dirasakan oleh keluarga atau teman disekitarnya disangkal. Keluhan buram saat melihat jauh ataupun dekat disangkal. Riwayat penggunaan kacamata disangkal. Riwayat alergi disangkal.Pasien sebelumnya pergi ke Puskesmas dan dirujuk ke RS Cicendo. Pasien menggunakan tetes mata untuk mengurangi keluhannya yang digunakan setiap 4 jam sekali. Pasien adalah mahasiswa, dan selama kesehariannya pasien lebih sering berada di dalam ruangan. Pasien tidak pernah merokok.III. Pemeriksaan FisikStatus Generalis
KU
: sakit ringan, compos mentis
Tanda Vital
: dalam batas normal
Pemeriksaan fisik : dalam batas normalStatus Oftamologi:
Pemeriksaan Tajam Penglihatan VOD SC: 0,5 PH: 0,8
VOS SC: 0,8 PH: 0,8
a. Inspeksi
PemeriksaanODOS
Hirschberg TestOrthotropia
Gerakan bola mataDuksi baik ke segala arahDuksi baik ke segala arah
Versi baik
Palpebra SuperiorTenangTenang
Palpebra InferiorTenangTenang
Konjungtiva:
Tarsus SuperiorTenangTenang
Tarsus InferiorTenangTenang
BulbiBenjolan warna kuning (+) Injeksi Episklera (+)
Di bagian nasalTenang
KorneaJernihJernih
Bilik Mata DepanSedangSedang
PupilBulat, D:3 mm RC (+/+)Bulat, D:3 mm RC (+/+)
IrisSinekia (-)Sinekia (-)
LensaJernihJernih
b. Palpasi
Tekanan Intraokuler: OD: normal; OS: Normal
IV. Diagnosis Banding
Pinguekulitis OD + Miopia OD Konjungtivitis fliktenularis OD + Miopia ODV. Diagnosis Kerja
Pinguekulitis OD + Miopia ODVI. Penatalaksanaan
a. Umum Menggunakan pelindung untuk menghindari paparan cahaya matahari dan debu Menganjurkan untuk pemeriksaan trial frameb. Khusus Artificial Tears (Cenfresh)ed 6x OD Na diclofenac sebagai analgetik dan antiinflamasi eye drop (Noncort) 4x ODVII. Prognosis Quo ad Vitam: ad bonam
Quo ad Functionam: ad bonam