LONG CASE

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONISBENIGNA AKTIF AURIKULA DEXTRADisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Penyakit THT

Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Diajukan kepada :

dr. I Wayan Marthana WK., M.Kes, Sp.THTDisusun oleh :

Renata Nurul Setyawati20090310094SMF ILMU PENYAKIT THTRSD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015LEMBAR PENGESAHAN

LONG CASE

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS BENIGNA AKTIF AURIKULA DEXTRA

Disusun oleh :

Renata Nurul Setyawati 20090310094Telah diajukan dan diuji

pada tanggal : 27 Februari 2015Pembimbing

dr. I Wayan Marthana WK., M.Kes, Sp.THTBAB ILAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. EJenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 52 tahunAlamat

: Argomulyo, Sedayu, BantulPendidikan

: SMAPekerjaan

: Tidak bekerjaAgama

: IslamSuku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Status pernikahan

: Menikah

Tanggal periksa

: 18 Februari 2015No RM

: 550565B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Februari 2015 di poli THT RSUD Panembahan Senopati Bantul pada jam 10.40 WIB secara autoanamnesis dengan pasien.1. Keluhan Utama

Os datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan sejak 1 hari sebelum masuk RS.2. Keluhan Tambahan

Os juga mengeluh telinga kanan terasa gatal dan daya pendengaran berkurang.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan keluar cairan putih bening tidak berbau dari telinga kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Cairan yang keluar tidak terlalu banyak, tidak disertai nyeri dan tidak bercampur darah. Keluhan lain yang dirasakan adalah telinga terasa penuh dan juga gatal sehingga sering dibersihkan menggunakan cotton bud. Gangguan pendengaran juga dirasakan tetapi tidak terlalu berat. Nyeri pada telinga, telinga berdenging dan pusing dan disangkal oleh pasien. Os mengatakan sudah pernah mengalami hal ini sejak tahun 2004. Pada saat itu, os mengeluhkan telinganya seperti tertutup dan terasa penuh, disertai keluarnya cairan putih bening yang tidak berbau. Nyeri pada telinga, telinga berdenging, dan pendengaran terganggu disangkal oleh pasien. Pasien sudah memeriksakan keluhannya ke dokter THT dan keluhannya dirasa membaik. Pada tahun 2008, os juga mengeluhkan hal serupa.Os mengatakan tidak ada nyeri telan dan kesulitan menelan makanan. Riwayat demam disangkal, batuk dan pilek (+). Riwayat sakit maag (-) mual (-), dan muntah (-). Riwayat trauma didaerah sekitar telinga (-), riwayat kemasukan air (-). 4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa (+) Riwayat dirawat di RS (-) Riwayat HT (-), DM (-) Riwayat alergi (-) Riwayat sakit ginjal (-)5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami penyakit serupa pada keluarga os.

6. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal: demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-)

Sistem respiratorius: batuk (-), pilek (-), hidung tersumbat (-),

sekret (-) Sistem kardiovaskular: berdebar-debar (-), sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal: sebah (-), nyeri ulu hati (-), diare (-)

Sistem urogenitalia: BAK lancar Sistem muskuloskeletal: tidak ada hambatan gerak

Sistem integumentum: akral teraba hangat

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital:Nadi

: 82 kali/menit

Suhu

: afebris

Pernafasan : 21 kali/menitTekanan darah : 130/80 mmHg BB

: tidak diperiksa TB

: tidak diperiksa Kepala : Normocephal, rambut hitam dengan distribusi merata dan tidak mudah dicabut. Mata: Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Hidung

: tidak tampak kelainan, deviasi septum (-), sekret (-). Telinga

: Normotia, serumen -/-, membran timpani perforasi +/- Mulut dan bibir: Tidak sianosis, mukosa tidak kering Leher

: Trakea lurus di tengah, tidak teraba massa KGB:

Submandibular: tidak teraba Supraklavikular: tidak teraba Retroaurikular: tidak teraba Cervical

: tidak teraba Paru

Inspeksi: kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi: Vocal fremitus kedua hemithorax sama kuat. Perkusi: Sonor pada kedua hemithorax. Auskultasi: suara nafas vesikuler pada kedua hemithorax, ronkhi (-), wheezing(-). Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra. Perkusi: tidak dilakukan. Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen

Inspeksi

: Datar Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali / menit. Palpasi

: supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri ketok ginjal kiri (+) Perkusi: Timpani Ekstremitas: lengkap, tidak ada deformitas, tidak oedem2. Status Lokalis THTa. Telinga KananKiri

Bentuk telinga luarNormal

Deformitas (-)Normal

Deformitas (-)

Daun telingaNormotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-)Normotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-)

RetroaurikularSikatriks (-), fistel (-)Sikatriks(-), fistel (-)

Liang telingaLapangLapang

MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)

SekretSekret (+) warna putih bening tidak berbau (-)

Serumen(-)(-)

Membran timpani Perforasi sentral (+) hiperemis (-), reflex cahaya jam 5 (-), warna putih mengkilat (-)Perforasi (-), hiperemis (-), reflex cahaya jam 7 (+), warna putih mengkilat (+)

Tes PenalaKananKiri

Tes Rinne(+)(+)

Tes WeberTidak ada lateralisasi

Tes SchwabachSama dengan pemeriksa

Penala yang digunakan512 Hz

b. Hidung

Pemeriksaan Hidung

KananKiri

Deformitas Tidak adaTidak ada

Nyeri tekanDahi (-), pipi (-), depan telinga (-)Dahi (-), pipi (-), depan telinga (-)

Krepitasi (-)(-)

TransluminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Rinoskopi anteriorKananKiri

Vestibulum Sekret (-), krusta (-)Sekret (-), krusta (-)

Konka inferior Hipertrofi (-), hiperemis (-)Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Konka mediaSulit dinilaiSulit dinilai

Konka superiorSulit dinilaiSulit dinilai

Meatus nasi mediaPus (-), polip (-)Pus (-), polip (-)

Kavum nasiLapangLapang

MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)

Sekret(-)(-)

SeptumDeviasi (-)Deviasi (-)

Dasar hidungNormalNormal

Aliran UdaraHambatan (-)Hambatan (-)

Rinoskopi Posterior

c.

Keterangan : 1. Concha Superior

2. Concha Media

3. Meatus Inferior

4. Arkus Faring

5. Tuba+Fossa Rossenmuleri

c. Tenggorokan Keterangan : 1. Uvula

2. Tonsila Palatina 3. Pilar Anterior (Arcus Palatogrosus)4. Pilar posterior (Arcus Faring) Pemeriksaan Faring

Cavum oris

: caries (-), stomatitis (-)

Arkus faring

: simetris (+), hiperemis (-), edema (-)

Dinding faring: hiperemis (-)

Uvula

: letak di tengah, hiperemis (-)Tonsila palatina:

Besar: T1-T1

Warna: merah muda, hiperemis (-)

Kripta (-)

Detritus (-)

Perlengketan (-)

Pemeriksaan Laring

Keterangan :

1. Epiglotis

2. Kartilago aritenoid

3. Plika vestibularis

4. Plika vokalis

5. Plika ariepiglotika

6. Rima glotisd. LEHER

Kelenjar limfe submandibula: tidak teraba membesar

Kelenjar limfe servikal

: tidak teraba membesar Kelenjar limfe Retroaurikular: tidak teraba membesarD. DIAGNOSIS

Otitis Media Supuratif Kronis Benigna Aktif Aurikula DextraE. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Telinga yang sakit jangan sampai kemasukan air

Jangan meminum es

Jangan sampai batuk pilekMedikamentosa Aural toilet menggunakan Perhidrol 3% 3x III gtt AD Chloramphenicol ear drop 1% 3x III gtt AD CTM 2x1

GG 3x1 Lapifed 2x1F. PROGNOSIS

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad malamAd Sanasionam

: dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAANATOMI TELINGA

Anatomi Telinga LuarTelinga luar terdiri dari daun telinga(pinna / aurikula)dan saluran telinga luar(meatus auditorius eksternus).Daun telinga terletak di dua sisi kepala setinggi mata. Tersusun oleh tulang rawan atau kartilago dan otot kecil yang di lapisi oleh kulit sehingga menjadi tinggi keras dan lentur. Daun telinga di persarafi oleh saraf fasialis. Fungsi dari daun telinga adalah mengumpulkan gelombang suara untuk di teruskan kesaluran telinga luar yang selanjutnya ke gendang telinga.

Saluran telinga luar merupakan lintasan yang sempit, panjangnya sekitar 2,5 cm dari dauun telinga ke membran timpani. Saluran ini tidak beraturan dan di lapisi oleh kulit yang mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa yang menghasilkan serumen. Serumen ini berfungsi untuk melindungi kulit dari bakteri, menangkap benda asing yang masuk ke telinga. Serumen juga dapat mengganggu pendengaran jika terlalu banyak. Batas telinga luar dengan telinga tengah adalah membran timpani atau gendang telinga.

Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batasnya adalah sebagai berikut :

Batas luar

: membran timpani Batas depan

: tuba eustachius Batas bawah

: vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis Batas atas

: tegmen timpani (meningen/otak) Batas dalam

: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis facialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.

Telinga terngah terdiri dari suatu ruang yang terletak antara membran timpani dan kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta penunjangnya, tuba eustachius dan sistem sel-sel udara mastoid. Bagian ini dipisahkan dari dunia luar oleh suatu membran timpani dengan diameter kurang lebih setengah inci.

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran shrapnel), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti sel epitel saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.Gambar membran timpani telinga kanan

Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :1. Stratum kutaneum ( lapisan epitel) berasal dari liang telinga.2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.3. Stratum fibrosum ( lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum.Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani. Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam yaitu, maleus, inkus dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melakat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah. Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu:a. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).b. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu:a. M. tensor veli palatinib. M. elevator veli palatinic. M. tensor timpanid. M. salpingofaringeusFungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga, drainase sekret, dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah. Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengah selalu sama dengan tekanan uara luar. Anatomi Telinga DalamTelinga dalam atau labirin mengandung organ-organ yang sensitif untuk pendengaran, keseimbangan dan saraf kranial ke delapan. Telinga dalam berisi cairan dan berada pada petrosa tulang temporal. Telinga dalam tersusun atas dua bagian yaitulabirin tulangg dan labiriin membranosa.

a. Labirin Tulang

Labirin tulang merupakan ruang berisikan cairan menyerupai cairan serebrospinalis yang di sebut cairn perilimfe. Labirin tulang tersusun atasvestibula, kanalis semisirkularisdankoklea. Vestibula menghubungkan koklea dengan kanalis semisirkularis. Saluran semisirkularis merupakan tiga saluran yang berisi cairan yang berfungsi menjaga keseimbangan pada saat kepala di gerakkan. Cairan tersebut bergerak di salah satu saluran sesuai arah gerakan kepala. Saluran ini mengandung sel-sel rambut yang memberikan respon terhadap gerakan cairan untuk disampaikan pesan ke otak sehingga terjadi proses keseimbangan. Koklea berbentuk seperti rumah siput, didalamnya terdapat duktus koklearis yang berisi cairanendolimfdan banyak reseptor pendengaran. Koklea bagian labirin di bagi atas tiga ruangan (skala) yaitu bagian atas disebutskala vestibuli, bagian tengah disebutskala media, dan pada bagian dasar disebutskala timpani. Antara skala vestibuli dengan skala media dipisahkan olehmembran reisierdan antara skala media dengan skala timpani dipisahkan olehmembran basiler.

b. Labirin Membranosa.

Labirin membranosa terendam dalam cairan perilimf dan mengandung cairan endolimf. Kedua cairan tersebut terdapat keseimbangan yang tepat dalam telinga dalam sehingga pengaturan keseimbangan tetap terjaga. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organ korti. Utrikulus terhubung dengan duktus semisirkularis, sedangkan sakulus terhubung dengan duktus koklearis dalam koklea. Organ korti terletak pada membrane basiler, tersusun atas sel-sel rambut yang merupakan reseptor pendengaran. Ada dua tipe sel rambut yaitu sel rambut baris tunggal interna dan tiga baris sel rambut eksterna. Pada bagian samping dan dasar sel rambut bersinap dengan jaringan ujung saraf koklearisFISIOLOGI PENDENGARANGetaran suara ditangkap oleh daun telinga kemudian dialirkan ke liang telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimfe dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membran Reissener yang mendorong endolimfe dan membran basal ke arah bawah, perilimfe dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (forame rotundum) terdorong ke arah luar. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimfe dan mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung ke bawah dan menggerakkan perilimfe pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VIII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui saraf pusat yang ada di lobus temporalis.OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIKOMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibe.Macam-macam perforasi membran timpani :1. Perforasi sentralLokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total. Di seluruh tepi perforasi masih ada membran timpani.2. Perforasi marginalTerdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.3. Perforasi atikTerjadi pada pars flaksida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.KLASIFIKASI OMSKOMSKdapat dibagi atas 2 tipe yaitu:1. Tipe tubotimpani = tipe jinak (benigna) = tipe aman = tipe rhinogen.Pada tipe aman ini, terbatas pada mukosa saja dan tidak mengenai tulang serta tidak terdapat kolesteatoma. Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:Penyakit aktifPada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan sekret yang keluar dari kavum timpani keluar secara aktif. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen.Penyakit tidak aktifPada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga.2.Tipe atikoantral = tipe ganas (maligna) = tipe tidak aman = tipe tulangPada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :a. Kongenital

Kolesteatoma kongenital terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi.b. Didapat / akuisitalKolesteatoma tipe ini terbentuk setelah anak lahir. Jenis ini terbagi atas dua, yaitu :

Kolesteatoma akuisital primer

Kolesteatoma akuisital sekunderAda beberapa teori yang menjelaskan mengenai terjadinya kolesteatoma pada tipe ini, teori itu adalah:1. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini ia membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk menjadi nekrotis, terangkat keatas.2. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.3. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi (metaplasia teori menurut Wendt).4. Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars flaksida ( attic retraction cholesteatom).5. Teori Invaginasi : Kolesteatoma timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrana timpani pars plasida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba

6. Teori Implantasi: Pada teori implantasi dikatakan bahwa kolesteatom terjadi akibat adanya implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah waktu operasi, setelah blust injury, pemasangan ventilasi tube atau setelah miringotomi. Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tumbuhnya kuman, yang paling sering adalah Pseudomonas aerogenusa. Pembesaran kolesteatom menjadi lebih cepat apabila sudah disertai infeksi, kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat dengan adanya pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan abses otakEPIDEMIOLOGIPrevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada data yang tersedia.ETIOLOGITerjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Downs syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.Penyebab OMSK antara lain :1. Lingkungan2. Genetik3. Otitis media sebelumnya.4. Infeksi5. Infeksi saluran nafas atas6. Autoimun7. Alergi8. Gangguan fungsi tuba eustachius.Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari meatus auditoris eksternal, kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus. Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans (Streptococcus A hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus).Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK:a. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.b. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.c. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.d. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain:1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total2. Perforasi membran timpani yang menetap.3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah.4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid.5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.PATOGENESISPatogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus. Perforasi sekunderpada OMA dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misal perforasi kering. Beberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis media kronis.PATOLOGIOMSKlebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah:1. Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral.2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit3. Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi sebelumnya.4. Pneumatisasi mastoidOMSKpaling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terusberlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang.GEJALA KLINIS1. Telinga Berair (Otorrhoe)Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberculosis.2. Gangguan PendengaranBiasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.3. Otalgia (Nyeri Telinga)Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.4. VertigoKeluhan vertigo seringkalimerupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.TANDA KLINISTanda-tanda klinis OMSK tipe maligna:a. Adanya Abses atau fistel retroaurikularb. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.c. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)d. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis.

Anamnesis yang lengkap sangat membantu menegakkan diagnosis OMSK, biasanya penderita datang dengan riwayat otore menetap atau berulang lebih dari dua bulan. OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak-anak, jarang dimulai setelah dewasa. Anak anak lebih mudah mendapatkan infeksi telinga tengah karena pada anak ukuran tuba eustachius lebih pendek, lebih lebar dan lebih datar. Otitis media akut berubah menjadi OMSK dapat disebabkan karena terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi organisme, daya tahan tubuh yang rendah, serta hygene yang buruk. Penurunan pendengaran juga merupakan keluhan yang paling sering. Terkadang penderita juga mengeluh adanya vertigo dan nyeri bila terjadi komplikasi. Riwayat alergi pada pasien juga harus ditanyakan. Salah satu mekanisme alergi dapat menimbulkan otitis media adalah melalui reaksi inflamasi alergi pada mukosa hidung yang meluas ke tuba eustachius. Reaksi inflamasi ini akan menyebabkan edema mukosa yang lebih lanjut dan akan mempengaruhi fungsi tuba yaitu ventilasi, proteksi, dan drainase telinga tengah.

Penegakan diagnosis OMSK

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Otoskopi

Pemeriksaan otoskopi dapat melihat lebih jelas lokasi perforasi, kondisi sisa membran timpani dan kavum timpani. OMSK ditegakkan bila terdapat perforasi pada membran timpani.2. Pemeriksaan AudiometriPada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah. Paparela, Brady dan Hoel (1970) melaporkan pada penderita OMSK ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara temporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea. Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil pemeriksaan ( audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969. Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969.Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran : Normal : -10 dB sampai 26 dB

Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB

Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB

Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB

Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB

Tuli total : lebih dari 90 dB.

Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :

a. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB

b. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi.

c. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.

d. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.

Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian pendengaran dengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan masking adalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur.3. Pemeriksaan Radiologi.

Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom

Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah :

a. Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral.

b. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

c. Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom.

d. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal. Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan hanya dengan hasil X-ray saja. Pada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus lateralis terletak lebih anterior menunjukan adanya penyakit mastoid.

Cholesteatoma.

Cholesteatoma yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida. Banyak teori yang diajukan sebagai penyebab cholesteatoma didapat primer, tetapi sampai sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang sebenarnya.

Secondary acquired cholesteatoma.

Berkembang dari suatu kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior. Terbentuknya dari epitel kanal aurikula eksterna yang masuk ke kavum timpani melalui perforasi membran timpani atau kantong retraksi membran timpani pars tensa.

PENATALAKSANAANPrinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas:

Konservatif

Operasi

Bagan penanganan OMSK benigna

1. OMSK benigna tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

2. OMSK benigna aktif

Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah :1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani

Gambar Pengerjaan aural toilet

Cara pembersihan liang telinga (aural toilet) :

Aural toilet secara kering (dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.

Aural toilet secara basah (syringing).

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.

Aural toilet dengan pengisapan (suction toilet)

Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan displacement methode.

2. Pemberian antibiotika :

antibiotika/antimikroba topikal

antibiotika sistemik

3. OMSK maligna

Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:

1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)

2. Mastoidektomi radikal

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4. Miringoplasti

5. Timpanoplasti

6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut :

KOMPLIKASITendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi.Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasiakut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.A. Komplikasi ditelinga tengah :1. Perforasi persisten2. Erosi tulang pendengaran3. Paralisis nervus fasialB. Komplikasi telinga dalam1. Fistel labirin2. Labirinitis supuratif 3. Tuli saraf ( sensorineural)C. Komplikasi ekstradural1. Abses ekstradural2. Trombosis sinus lateralis3. PetrositisD. Komplikasi ke susunan saraf pusat1. Meningitis2. Abses otak3. Hidrosefalus otitisPerjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan:1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak2. Menembus selaput otak.3. Masuk kejaringan otakBAB III

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan terhadap pasien, pasien datang ke poli THT dengan keluhan keluhan keluar cairan putih bening tidak berbau dari telinga kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Cairan yang keluar tidak terlalu banyak, tidak disertai nyeri dan tidak bercampur darah. Keluhan lain yang dirasakan adalah telinga terasa penuh dan juga gatal sehingga sering dibersihkan menggunakan cotton bud. Gangguan pendengaran juga dirasakan tetapi tidak terlalu berat. Nyeri pada telinga, telinga berdenging dan pusing dan disangkal oleh pasien.

Berdasarkan pemeriksaan inspeksi, palpasi, dan otoskopi ditemukan cairan yang keluar melalui liang telinga kanan berupa cairan jernih dan tidak berbau serta tidak terdapat nyeri tekan tragus pada pemeriksaan. Pada otoskopi di temukan perforasi membrane timpani telinga kanan yang letaknya di sentral.Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan otoskopi pada pasien. Pasien ini didiagnosis otitis media supuratif kronis benigna aktif aurikula dextra. Pasien datang ke poli dan diberikan penatalaksanaan dengan medikamentosa dan non-medikamentosa.DAFTAR PUSTAKA

1. Djaafar ZA. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: FKUI, 2010. h. 64-772. Helmi. Komplikasi Otitis Media Supuratif. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: FKUI, 2010. h. 78-863. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam: Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6.Jakarta: EGC, 1997: 88-118Pars tensa

Proc. Brevis

Perforasi (+) 25 % dari luas membran timpani, dengan tepi reguler

Cone of light

umbo

3

2

1

5

4

1

3

4

2