Pertumbuhan, Perkembangan, dan Kualitas Hidup Paska Dukungan Nutrisi Pada Anak Dengan Malnutrisi Berat + TB Abdomen

I. Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi menular dengan tingkat morbiditas dan mortalitas

yang masih tinggi sehingga tuberkulosis sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan utama

di dunia. Tuberkulosis merupakan penyebab kematian kedua dari penyakit infeksi terutama

setelah ditemukannya Human Immunodeficiency Virus (HIV).1

World Health Organization (WHO) menyatakan TB sebagai global public health

emergency pada tahun 1993. Sejak saat itu WHO memberikan perhatian yang sangat besar

terhadap TB. Program Pengendalian TB oleh WHO dimulai sejak tahun 1990-an. Program stop

TB strategy diperkenalkan pada tahun 2006 dengan target penurunan angka kejadianTB dan

angka kematian karena TB di dunia pada tahun 2015 sebagai bagian dari Millennium

Development Goals (MDGs).2

Sebanyak 9 juta kasus infeksi tuberkulosis terjadi setiap tahun, dengan 11% diantaranya

adalah anak-anak.2,3 Jumlah penderita TB di Indonesia berdasarkan data yang dikeluarkan WHO

tahun 2011 berada di posisi ke-3 penduduk dengan jumlah TB terbanyak didunia.2 Malnutrisi

memiliki prevalensi yang tinggi di negara endemis TB dan menjadi penyebab kematian anak di

bawah usia 5 tahun sebanyak 2,2 juta anak.4 Pada suatu survey yang dilakukan oleh NICUS

(Nutrition Information Center University of Stellenbosch) pada anak di Afrika Selatan

ditemukan bahwa sebanyak 12-30% anak dengan malnutrisi positif terinfeksi tuberkulosis, dan

sebaliknya sebanyak 66% anak dengan TB menunjukkan status malnutrisi.5 Suatu penelitian

yang dilakukan di Indonesia menunjukkan bahwa BMI seorang penderita TB akan lebih rendah

20% dibandingkan kontrol. Selain BMI berat badan, tebal lipatan kulit, lingkar lengan atas, serta

lemak tubuh juga lebih rendah pada kelompok TB dibandingkan kontrol.6,7

Telah lama diketahui adanya hubungan antara TB dan malnutrisi. Malnutrisi akan

meningkatkan resiko terjadinya infeksi tuberkulosis dan sebaliknya keadaan tuberkulosis akan

memperburuk keadaan malnutrisi seorang anak.6,8,9 Pemberian obat antituberkulosis (OAT) pada

kasus tuberkulosis akan meningkatkan status nutrisi namun pemberian terapi tanpa disertai

dukungan nutrisi yang adekuat tidak akan cukup memperbaiki status gizi seorang penderita TB.6

1

Keterbatasan data mengenai pemantauan jangka pendek, menengah, dan panjang pada

penderita malnutrisi berat dengan TB abdomen menjadi latar belakang pembuatan laporan kasus

longitudinal ini. Paparan kasus berikut berisikan pemantauan 6 bulan terhadap seorang anak

berusia 12 tahun yang didiagnosa sebagai TB abdomen dengan gangguan intake makan yang

memperburuk status gizi sehingga terjadi malnutrisi berat. Pemantauan telah dilakukan selama 5

bulan 2 mingu untuk melakukan evaluasi dan menilai outcome kualitas hidup penderita dan

keluarga paska pengobatan dan dukungan nutrisi.

II. PEMAPARAN KASUS

Seorang anak perempuan berusia 12 tahun dirujuk oleh puskesmas Babatan Bandung dengan

di antar oleh kader dengan diagnosis observasi nyeri perut. Penderita merasakan nyeri perut pada

hampir seluruh bagian perut hilang timbul. Keluhan disertai dengan adanya muntah, riwayat

panas badan yang hilang timbul dan tidak terlalu tinggi serta penurunan nafsu makan. Keadaan

ini membuat dalam 1 bulan berat badannya turun hingga 12 kg. Tidak didapatkan adanya riwayat

batuk pilek lama ataupun kontak dengan penderita dewasa batuk lama atau berdarah. Penderita

makan sekitar 2-3x sehari berupa nasi yang hanya habis setengah sampai satu piring, dengan

lauk berupa setangah potong kecil daging, atau sedikit potongan ikan atau ayam serta jarang

minum susu dengan perkiraan asupan sekitar 900-1000 kkal/hari (dietary recall).Imunisasi dasar

penderita lengkap (BCG, DPT 3x, Polio3x, Hepatitis B 3x, Campak) dan telah mengikuti

imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS). Perkembangan penderita sesuai usia. Berat

badan 18 kg, TB: 136 cm.Skrining pertumbuhan menggunakan grafik WHO reference 2007

didapatkan TB/U < -2 SD an BMI/U <-3 SD. Dari pemeriksaan fisis tanda vital dalam batas

normal, penderita tampak letargis dan apatis ditemukan kelenjar getah bening yang teraba 1-1,5

cm multiple kenyal rata. Tidak didapatkan defense muskuler ataupun fenomena adonan kue.

Penderita saat ini telah mengalami perkembangan seksual sekunder dengan status Tanner stage

M2P2 dengan namun belum mengalami menarche. Pemeriksaan darah penunjang didapatkan

kesan anemia (6,2 mg/dl), hipoalbuminemia dan hiponatremia sedangkan pemeriksaan darah

rutin, fungsi hepar, fungsi ginjal, gula darah sewaktu, serta elektrolit lain yakni kalium dalam

batas normal.Rontgen toraks memperlihatkan gambaran tuberkulosis paru aktif. Pemeriksaan

dikesankan pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka dan asites minimal. Penderita kemudian

2

didiagnosis sebagai TB abdomen + malnutrisi berat+ anemia ec penyakit kronis + hipontaremia.

Penderita kemudian diberikan OAT (RHZE).

Pada fase stabilisasi masih didapatkan nyeri perut yang hilang timbul.penderita diberikan diet

TEE yang didasarkan pada REEx faktor stress yakni sebanyak 1500 kkal/hari berupa makanan

cair (pediasure) yang diberikan personde 8x180 cc. Pada fase stabilisasi penderita juga diberikan

transfusi PRC dari Selain diet penderita juga diberikan supplementasi vitamin A,vitamin

B,Vitamin C, dan asam folat.

Memasuki fase transisi berat badan penderita belum naik, nyeri perut mulai hilang dan nafsu

makan penderita sudah ada, pemberian makan masih dilanjutkan dengan jumlah kalori yang

sama dan mulai diberikan perspen. Selama pemantauan penderita dapat menerima makanan cair

yang diberikan, tidak didapatkan muntah, mencret, atau kembung. Dilakukan pemeriksaan

Voluntary Counceling Testing (VCT) dengan hasil negatif. Selama pemantauan didapatkan

kenaikan berat badan menjadi 19 kg atau < 5 gram/kgbb/hari, kemungkinan adanya infeksi paru

juga menghambat proses peningkatan berat badan.

Memasuki fase rehabilitasi, keadaan penderita stabil. Mulai dilakukan diet tumbuh kejar

dengan diberikan makanan mulai 2000kkal per hari berupa makanan cair 250cc yang diberikan

tiap 8 jam perspen. Dalam pemantauan respon baik, tidak didapatkan adanya muntah, penderita

kemudian mulai diberikan makanan lunak serta makanan biasa yang masih diselingi dengan

pemberian makanan cair. Jumlah porsi makanan biasa ditingkatkan bertahap. Pada hari

perawatan 21 penderita mulai diberikan makanan biasa penuh berupa nasi dengan lauk berua

telur, daging ayam, pisang serta snack dengan total kalori 1800kkal dan susu segar 200kkal.

Dilakukan penilaian terhadap kualitas hidup penerita dengan menggunakan PEDSQL general

core. Penderita pulang paksa hari perawatan ke-22 dengan diagnosis akhir TB abdomen + TB

paru + Limfadenitis TB + Malnutrisi berat + Perawakan pendek familial + anemia ec def

Fe/underlying disease. Selama 22 hari perawatan berat badan penderita naik dari 18 kg menjadi

20 kg dengan total kenaikan 6 gram/kgbb/hari.

FAKTOR GENETIK

Penderita merupakan anak ke empat dari 6 bersaudara. Ayah penderita meninggal karena

kecelakaan saat usia 50 tahun. Kakak penderita meninggal saat usia 1 tahun karena tercebur

sumur dan adik perempuan meninggal saat usia 1 tahun karena infeksi paru. Adik laki-laki

3

meninggal saat usia 1 bulan. Usia ibu saat hamil adalah 34 tahun dan ayah pada saat itu berusia

26 tahun..Penderita dilahirkan oleh paraji dengan berat badan lahir 2800 gram. Riwayat adanya

keluarga dengan badan kecil tidak ada. Tinggi badan ibu 154cm Tinggi badan ayah diperkirakan

160cm. Kakak pertama dan kedua penderita memiliki tinggi 155 dan 158 cm. Perkiraan tinggi

badan penderita berdasarkan midparental height adalah 138-155cm

Gambar 1 Pedigree Penderita

Keterangan:

= lelaki = perempuan = lelaki, meninggal = perempuan, meninggal

FAKTOR LINGKUNGAN& PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Ibu penderita saat ini berusia 46 tahun, beragama islam dan suku sunda. Pendidikan terakhir ibu

adalah sekolah dasar. Sehari-hari ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga kadang-kadang suka

membantu tetangga untuk mencuci baju dengan penghasilan 200.000 per bulan. Selama

pengamatan ibu setelah dirawat bersifat ramah, penyayang dan memperhatikan kebutuhan

penderita, namun saat sebelum perawatan, ibu penderita mengakui kurang memperhatikan

perkembangan anaknya karena berbagai masalah rumah tangga yang ada. Ibu penderita

sebelumnya pernah menikah sebanyak satu kali. Dari pernikahan sebelumnya ibu penderita tidak

4

Penderita

48 tahun45 tahun karena kecelakaan

26 tahunMeninggal usia 1 tahun tercebur sumur

22 tahunMeninggal karena infeksi usia 1 bulan

Meninggal usia 1 tahun karena infeksi paru

memiliki anak. Ibu menikah dengan suami pertama saat usia 16 tahun. Ibu penderita berpisah

karena faktor ketidakcocokan.

Ayah penderita merupakan suami dari pernikahan kedua. Karena kecelakaan ayah

meninggal saat usia 45 tahun, ayah beragama Islam dan bersuku sunda pendidikan terakhir

sekolah dasar, bekerja sebagai buruh dengan penghasilan Rp 700.000-800.000,- Saat itu

penderita berusia sekitar 3 tahun. Sewaktu hidup ayah penderita bekerja sebagai buruh. Kurang

lebih 2 tahun lalu ibu penderita menikah kembali dengan ayah tiri yang berprofesi sebagai

tukang becak dengan penghasilan 500.000-700.000 dan belum memiliki anak. Hubungan antara

ayah tiri dan penderita baik dan memikirkan kebutuhan penderita meskipun anak tirinya. Untuk

membantu penghasilan keluarga, kakak penderita bekerja sebagai supir angkot dan

berpenghasilan 700.000-800.000. Saat ini kakak penderita elah memiliki 2 anak berusia 6 dan 4

tahun.

Sejak tahun 2007 keluarga penderita pindah ke Bandung dan tinggal di rumah kontrakan

berukuran 6x6 m2 dengan lantai semen dan dinding semen dan papan, terdapat 1 pintu depan dan

1 jendela, memiliki 1 ruang tamu yang juga berfungsi sebagai ruang keluarga dan dapur, 1

kamar, dan 1 tempat mencuci sekaligus mandi. Sumber air berasal dari air ledeng untuk

keperluan rumah serta air mineral. Lingkungan penderita merupakan daerah pemukiman padat,

yang dekat dengan pasar serta penggilingan serta pembuangan sampah. Sinar matahari sangat

kurang karena terhalang bangunan di lingkungan sekitar. Rumah penderita dekat dengan

pasarfasilitas kesehatan bidan(100 meter), SD (2 km), mesjid ( 2 km), maupun pasar (2 km).

Penderita saat ini duduk di kelas 6 SD 2 Husein, yang berjarak kurang lebih 3 km dari rumah

penderita.Penderita masih bisa mengikuti pendidikan dan mendapat peringkat 10 besar di

sekolahnya, namun saat mendapat perawatan pederita kesulitan dalam mengejar

ketertinggalannya Sepulang sekolah penderita membantu pekerjaan di rumah. Penderita tidak

pernah tinggal kelas.Selain pendidikan formal, penderita juga mengikuti pendidikan agama di

lingkungan rumah tinggal penderita.

Sejak pertengahan bulan Januari 2013, penderita pindah rumah ke daerah cicalengka.

Kepindahan karena masa kontrakan telah habis dan keluarga kesulitan keuangan untuk

mengontrak di rumah yang ditinggalinya saat ini.

III. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

5

MASALAH YANG DIHADAPI

Masalah medis

1. Evaluasi kepatuhan terhadap pengobatan OAT

2. Evaluasi komplikasi penyakit

3. Evaluasi dukungan nutrisi yang adekuat

4. Evaluasi komplikasi keadaan malnutrisi berat

5. Monitoring dan evaluasi efek samping OAT

Masalah nonmedis/psikososial

1. Implikasi psikososial pada pasien

2. Implikasi psikososial pada kedua orang tua

3. Masalah biaya hidup dan pengobatan (kemiskinan)

4. Masalah pengurusan surat-surat untuk Gakinda

UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Masalah medis

1. Melakukan evaluasi berkala setiap bulan

a. Melakukan evaluasi klinis tiap bulan terhadap kepatuhan pengobatan, respon

klinis terapi, toksisitas, dan efek samping OAT

b. Pemantauan pertumbuhan meliputi berat badan dan tinggi badan optimal

2. Melakukan perencanaan dan edukasi kepada orang tua asupan nutrisi

3. Melakukan pemantauan terhadap tanda-tanda adanya infeksi sekunder

4. Melakukan pemberian Vitamin A 200.000 IU paska 6 bulan terapi

Masalah nonmedis

1. Memberikan penjelasan mengenai penyakit sesuai dengan taraf pemahaman penderita

serta keluarga

2. Memberikan dukungan emosinal terhadap penderita dan keluarga

3. Mendeteksi gangguan mental emosional penderita dengan skrining Pediatric Symptoms

Checklist 17

4. Menilai kualitas hidup penderita dengan menggunakan PEDS-QL module general core

5. Melakukan kunjungan sekolah

6

6. Menyarankan orangtua melanjutkan pengobatan di puskesmas Babatan

IV. PEMANTAUAN KASUS

Paparan hasil pemantauan selama 6 bulan terapi OAT dan dukungan nutrisi diterangkan pada

tabel 2 dibawah ini.

Pemantauan

Masalah Medis Masalah Non Medis

Bulan ke 1(Oktober 2012)Poli Anak

Berat badan : 20kg TB: 136 cm BMI: 10,8TB/U:<-2SD(-2,64SD) BMI/U: <-3SD(-5,01 SD)Tidak terdapat keluhan panas badan, nyeri perut, tidak terdapat gejala ikterik, nafsu makan kurangTidak ada keluhan gatal dan ruam

Asupan NutrisiKebutuhan Nutrisi berdasarkan perhitungan tumbuh kejar : 2200 kkal/hari, protein: 80-120 gr/hariAsupan aktual: (saat 2 minggu d rumah)Sumber KH:Nasi putih ½ atau bubur ½ Sumber Protein hewani:Ayam ½ potong paha, telur rebus/goreng, 1 potong kecil daging sapiSumber Protein nabati:Tempe/tahuSumber Sayuran:lalapanSumber Buah:pisangSumber Susu:Susu 2kali per minggu (susu kental manis)Total asupan: Kal: 1300- 1500kkal/hari P : 30-40 gram/hariRencanaPenyuluhan pada orang tua agar lebih berperan dalam merubah perilaku makan penderita. Penderita harus dibiasakan makan pagi.- Konsultasi dengan dietician- Pemberian multivitamin dilanjutkan- Pemeberian supplementasi susu lebih sering

Orang tua masih overprotektif untuk membatasi aktivitas fisik. Asupan nutrisi masih kurang optimal, karena pola makan yang telah terbentuk sebelumnya derta keterbatasan dalam penyediaan makanan

PerencanaanPenyuluhan kepada orang tua bahwa tidak ada pembatasan aktivitas. Penderita diperolehkan untuk mengikuti kegiatan selayaknya anak seusianya. Penyuluhan mengenai pola makanan secara umum

Bulan ke-2(November 2012)Poli Anak

Berat badan : 20kg TB: 136 cm BMI: 10,8TB/U:<-2SD(-2,68SD) BMI/U: <-3SD(-5,02SD)Tidak terdapat keluhan panas badan, batuk, pilek, tidak terdapat gejala ikterik, berat badan belum naik, nafsu makan mulai ada

Asupan NutrisiKebutuhan Nutrisi berdasarkan perhitungan tumbuh kejar : 2200 kkal/hari, protein: 80-120 gr/hariBelum didapatkan peningkatan BB

Orang tua sudah mulai mengerti dan tidak membatasi aktivitas penderita baik di sekolah maupun di luar sekolah. Orangtua kesulitan untuk kontrol ke poli anak RSHS karena KTP orang tua adalah KTP kabupaten BandungBerdasarkan laporan orangtuan didapatkan anaknya tampak pemalu dan lebih senang menyendiriDilakukan skrining masalah emosi

7

Asupan aktual: Sumber KH:Nasi putih ½ atau bubur ½ atau surabi 1 potongSumber Protein hewani:Ayam ½ potong paha, telur rebus/goreng, ikan tongkol 1 potong kecil, 1 daging potong kecilSumber Protein nabati:Tempe/tahu, bubur kacang hijauSumber Sayuran:Lalapan, sayur sop, sayur lodehSumber Buah:Pisang, jambu, melonSumber Susu:Susu 2kali per mingguLain-lain:Jajanan berupa gorengan, biskuitTotal asupan: Kal:1400- 1600kkal/hari P: 40-50 gram/hariRencana- Penyuluhan pada orang tua agar memberikan makanan yang bervariasi dengan kalori yang lebih tinggi untuk mencapai target asupan tumbuh kejar- Konsultasi dengan dietician

dan perilaku dengan menggunakan PSC 17 didapatkan skor internalisasi 6, eksternalisasi 1, perhatian 1 total 8

PerencanaanMemberikan pengantara melanjutkan pengobatan ke puskesmas babatanIbu kader akan mengawasi kepatuhan penderita minum OAT selanjutnyaMelakukan konseling perilaku

Bulan ke-3(Desember 2012)Homevisite

Berat badan : 22 kg TB : 137 cm BMI: 11,7TB/U:<-2SD(-2,59SD) BMI/U: <-3SD(-4,34 SD)Nafsu makan baik, berat badan mulai bertambahPeningkatan berat badan sebanyak 2kg (5gram/kgbb/hari)

Asupan NutrisiKebutuhan Nutrisi : 2300 kkal/hari, protein: 80-120 gr/hariAsupan aktual: Sumber KH:Nasi putih 1porsi atau bubur 1 porsi tau surabi 1 potongSumber Protein hewani:Ayam 1 potong paha, telur rebus/goreng, ikan tongkol 1 potong sedang, 1 ati potong ayam dan sapiSumber Protein nabati:Tempe/tahu, bubur kacang hijauSumber Sayuran:Lalapan, sayur sop, sayur lodeh, sayur asamSumber Buah:Pisang, jambu, melonSumber Susu:Susu 3-4kali per minggu (susu kental manis)Lain-lain:Jajanan berupa gorengan, biskuit, kue basah seperti onde-ondeTotal asupan: Kal:1500- 1700kkal/hari P: 40-60gram/hari

Kesulitan dalam mencukupi asupan nutrsis karena faktor ekonomi.Dilakukan evaluasi ulang terhadap gangguan emosi laporan anak anak mulai merasa percaya diri dan mau bergaul dengan temannya, berdasarkan laporan orangtua anak mulai lebih ceriaHasil PSC 17, internalisasi : 3, eksternalisasi 1, perhatian 1 total 5

8

RencanaPenyuluhan tatalaksana dukungan nutrisi dilanjutkan dengan menu bervariasi

Bulan ke-4(Januari 2013)Homevisite

Berat badan : 25 kg TB; 137,5 cm BMI: 13,2TB/U:<-2SD(-2,57SD) BMI/U: <-3SD(-3,21 SD)Nafsu makan baik, tidak ada masalah gangguan gastrointestinal, terdapat peningkatan berat badan 6,5 gram/kgbb/hari

Asupan NutrisiKebutuhan Nutrisi : 2300 kkal/hari, protein: 80-120 gr/hariAsupan aktual: Sumber KH:Nasi putih 1 porsi atau bubur 1 porsi tau surabi 1 potongSumber Protein hewani:Ayam 1 potong paha, telur rebus/goreng, ikan tongkol 1 potong sedang, 1 ati potong ayam dan sapi, 1 potong dagingSumber Protein nabati:Tempe/tahu, bubur kacang hijauSumber Sayuran:Lalapan, sayur sop, sayur lodeh, sayur asamSumber Buah:Pisang, jambu, melonSumber Susu:Susu setiap malam (susu bubuk)Lain-lain:Jajanan berupa gorengan, biskuit, kue basah seperti onde-ondeTotal asupan: Kal: 1600- 1800kkal/hari P: 50-60gram/hari

RencanaTatalaksana dukungan nutrisi dilanjutkan dengan menu bervariasi

Pola makan penderita mulai baik, Penderita baru dibagikan raport dan mendapat peringkat 10 besar

Bulan ke-5(Februari 2013)Schoolvisite, Poli anak

Berat badan : 25,5 kg TB; 137,5 cm BMI: 13,5TB/U:<-2SD(-2,63SD) BMI/U: <-3SD(-3,04 SD)Nafsu makan baik, tidak ada masalah gangguan gastrointestinal, terdapat peningkatan berat badan 6,5 gram/kgbb/hari

Asupan NutrisiKebutuhan Nutrisi : 2300 kkal/hari, protein: 80-120 gr/hariAsupan aktual: Sumber KH:Nasi putih 1 porsi atau bubur 1 porsi tau surabi 1 potong atau roti Sumber Protein hewani:Ayam 1 potong paha, telur rebus/goreng, ikan tongkol 1 potong sedang,1 potong dagingSumber Protein nabati:

Dilakukan penilaian ulang terhadap kualitas hidup dengan Hasil PEDSQL meningkatLaporan dari wali kelas penderita sering tidak masuk sekolah semenjak pindah rumahLaporan dari oang tua alasan jarak dan kesuulitan keuangan untuk transportasi dari tempat baru dengan kereta api

Perencanaan:Melakukan konseling terhadap orang tua mengenai pendidikanMembicarakan untuk kemungkinan tinggal dengan kakak yang tinggal di daerah pasir koja.

9

Tempe/tahu, bubur kacang hijauSumber Sayuran:Lalapan, sayur sop, sayur lodeh, sayur asamSumber Buah:Pisang, jambu, melonSumber Susu:Susu setiap malam (susu bubuk dan susu cair)Lain-lain:Jajanan berupa gorengan, biskuit, kue basah seperti onde-ondeTotal asupan: Kal: 1800- 2000kkal/hari P: 60-80 gram/hari

RencanaTatalaksana dukungan nutrisi dilanjutkan dengan menu bervariasi

Ibu Kader akan tetap memberikan obat dari puskesmas Babatan

Grafik Pertumbuhan Penderita selama pengamatan

10

Tabel 1. Hasil penilaian kualitas hidup anak dan orang tua menggunakan PedsQL Generic

Core Scales versi 4.

Problem masalah yang ditanyakan (jumlah pertanyaan)

Selama di RSHS (Tanggal 2 Oktober 2012)

Setelah di rumah (Tanggal 08 Februari 2013)

Jawaban dari Anak Orang tua Anak Orang tuaFungsi fisik (8) 375 300 400 550Fungsi Emosional (5)

225 275 500 475

Fungsi sosial (5) 375 350 250 350Fungsi Sekolah (5) 150 125 500 475Total/jumlah pertanyaan

1125/23 1050/23 1650/23 1850/23

Nilai rata-rata 48,9 45,6 71,74 80,4

Tabel 2. Hasil deteksi dini masalah emosioanal ua menggunakan PSC-17 versi 4.

Pertanyaan November 2012 Desember 2012Internalisasi 6 3Eksternalisasi 1 1Perhatian 1 1Total 8 5

V. Pembahasan

11

Pertumbuhan perkembangan merupakan salah satu ciri dari kehidupan anak dan salah satu hal

yang mendukung tumbuh kembang yang optimal adalah intake nutrisi yang adekuat. Intake yang

tidak adekuat akan menyebabakan seorang anak terganggu sehingga menjadi tidak optimal

tumbuh kembangnya dan menyebabkan jatuh kepada keadaan malnutrisi.5

Etiologi dari malnutrisi energi protein dapat terjadi secara primer yang disebabkan karena

kurangnya protein, energi atau keduanya dalam diet sehari – hari atau secara sekunder akibat

penyakit dasar yang menyebabkan intak yang tidak optimal, absorpsi nutrien yang tidak adekuat

dan atau meningkatnya penggunaan dan kebutuhan energi.10,11 Faktor resiko juga dapat dilihat

dengan pembagian berikut12:

- Faktor intake yang kurang

- Faktor klinis yang menyebabkan asupan nutrisi berkurang

- Faktor sikap atau lingkungan seperti pengetahuan, perilaku,

kepercayaan, lingkungan fisik, serta akses terhadapa makanan

Malnutrisi primer dapat menyebabkan atrofi dari organ – organ limfoid dan malfungsi

imun yang berat sehingga menyebabkan kerentanan terhadap patogen, reaktivasi dari infeksi

viral dan berkembangnya infeksi – infeksi opurtunistik.10,11 Malnutrisi secara umum telah

diketahui merupakan faktor risiko terhadap terjadinya tuberkulosis aktif dan dapat menyebabkan

keluaran penyakit yang buruk. Terdapat hubungan yang jelas antara infeksi tuberkulosis dan

keadaan malnutrisi. Malnutrisi akan menyebabkan seorang anak rentan terhadap infeksi

tuberkulosis yang disebabka oleh gangguan imunitas seluler Percobaan yang dilakukan pada

binatang dengan diberikan diet rendah energi dan protein yang kemudian dipaparkan dengan

kuman M.tuberculosis menunjukkan adanya gangguan terhadap respon sel Th-1 yakni berupa

penurunan repon proliferasi limfosit, peningkata level IgG, dan penurunan sitokin seperti IL-2,

TNF-α, IFN-ᵧ. Selain itu didapatkan juga adanya peningkatan TGF-β. Keadaan ini menyebabkan

gangguan sel T, yang menyebabkan peningkatan proliferasi kuman MTb.3 Sebaliknya keadaan

infeksi MTb akan memperburuk status gizi seorang anak. Pada seorang anak dengan infeksi

tuberkulosis peningkatan proses katabolisme yang menyebabkan peningkatan resting enenrgy

expenditure (REE) yang menyebabkan peningkatan kebutuhan energi untuk memenuhi

kebutuhan dasar. Keadaan ini kemudian akan menyebabkan penurunan berat badan dan

memperburuk status gizi seorang anak dengan tuberkulosis.6 Pada kasus ini selama pengamatan

kondisi sosial serta lingkungan, faktor penyebab anak menjadi malnutrisi berat adalah intake

12

yang kurang, kondisi klinis infeksi tuberkulosis abdomen, kemiskinan serta pengetahuan

keluarga.

Berdasarkan recall secara kualitatif terhadap intake yang didapat penderita sebelum

timbul keluhan intake makanan penderita cukup, berat badan penderita sebelum sakit adalah 30

kg dengan tinggi badan saat itu adalah 136 cm, status gizi BMI/U median dan TB/U <-2SD,

namun dengan keadaan infeksi tuberkulosis abdomen yang diderita menyebabkan intake

menurun dan muntah terus menerus yang menyebabkan keadaan malnutrisi berat pada penderita.

Keadaan ini diperparah dengan adanya faktor kemiskinan, perilaku ibu yang sedikit kurang

memperhatikan keadaan anak sehingga menyebabkan intake penderita tidak adekuat.

Dampak Dukungan Nutrisi terhadap Pertumbuhan

Penanganan malnutrisi berat di rumah sakit menggunakan 10 langkah, yaitu: atasi/cegah

hipoglikemi, atasi/cegah hipotermi, atasi/cegah dehidrasi, koreksi gangguan keseimbangan

elektrolit, obati/cegah infeksi, mulai pemberian makanan, fasilitas tumbuh kejar, koreksi defisien

nutrien mikro, lakukan simulasi sensorik dan dukungan emosi/mental, siapkan dan rencanakan

tindak lanjut setelah sembuh.10 Proses pengobatan malnutrisi berat dibagi menjadi 3 fase yaitu

fase inisial, fase rehabilitasi dan fase lanjutan (follow up).10,13,14 Setelah keadaan akut teratasi

maka seorang anak disiapkan untuk persiapan tumbuh kejar. Hal yang penting dalam tumbuh

kejar adalah meningkatkan kebutuhan energi. Pada fase awal tahap ini seorang anak masih sering

didapatkan keadaan kekurangan protein serta beberapa mikronutrien termasuk kalium,

magnesium, zat besi serta zink.15

Pada masa rehabilitasi dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar sehingga tercapai

penambahan berat badan >10 gram/kgbb/hari. Pemberian makanan dimulai dengan periode

transisi dengan memberikan F-100 yang dilanjutkan setelah periode transisi terlampaui dengan

pemberian makanan dengan jumlah yang tidak terbatas yang mengandung energi 150-220

kkal/kgbb/hari dan protein 4-6 gram/kgbb/hari. Rumus lain yang dapat digunakan adalah

menggunakan rumus estimasi kebutuhan energi untuk tumbuh kejar yang disesuaikan dengan

tinggi badan ideal.11,15

Studi yang dilakukan oleh Maayer dkk terhadap anak di Afrika Selatan dengan infeksi

tuberkulosis dan malnutrisi berat menunjukkan bahwa anak dengan terapi OAT yang adekuat

akan menunjukkan respon yang baik terhadap klinis maupun peningkatan berat badan. Namun

13

beberapa faktor penyulit meningkatkan angka mortalitas anak tuberkulosis dengan malnutrisi

yakni anak malnutrisi dengan edema yang hebat, hipotermi serta gangguan elektrolit, infeksi

HIV, serta keadaan syok selama perawatan.16 Studi lain yang dilakukan oleh Rocha dkk terhadap

anak malnutrisi di Brazil yang dirawat menunjukkan tetap ditemukan adanya keadaan malnutrisi

meskipun penderita telah pulang ke rumah paska perwatan. Infeksi nosokomial yang kemudian

memperlama lama perawatan serta tingkat pengetahuan serta kemiskinan menjadi faktor yang

menyebabkan keadaan ini.17

Pada suatu penelitian terhadap 11.335 kasus gizi buruk di Ethiopia, sebanyak 47% kasus

(5447) merupakan kasus marasmus dan 53% (6103) adalah kasus kwashiorkor. Dari jumlah

tersebut, 87% (11.191) sembuh, sementara 3,6% (468) telah meninggal. Rata-rata lama tinggal

adalah 25 dan 21 hari dengan penambahan berat badan rata-rata adalah 14 dan 13,4 g / kg / hari

masing-masing untuk anak-anak dengan marasmus dan kwashiorkor. Dengan bertambahnya

usia, tingkat kematian menurun dan angka kesembuhan meningkat (p <0,05 untuk keduanya).18

Pada anak ini dukungan nutrisi yang diberikan belum optimal. Penderita pulang paksa

pada fase awal rehabilitasi. Selama di rumah dukungan nutrisi yang diberikan kepada penderita

berkisar antara 1400-2000 kkal/hari, jauh dari terget perhitungan dukungan nutrisi tumbuh kejar

yang diperlukan sebanyak 2200-3400 kkal/hari. Namun asupan sehari-hari terutama pada 2 bulan

terakhir ini sudah mencukupi kebutuhan kalori anak sehat (Estimated Energy Requirement/EER).

Infeksi tuberkulosis pada penderita menunjukkan adanya perbaikan dan memberikan respon

terhadap terapi yang diberikan. Hal ini ditunjukkan dengan gejala infeksi seperti demam yang

tidak terlalu tinggi, batuk pilek atau adanya peningkatan nafsu makan penderita yang

menyebabkan intake mulai meningkat selama pemantauan terapi. Konseling terhadap orang tua

juga memberikan hasil yang cukup baik dimana orang tua saat ini mulai memiliki pengetahuan

yang cukup baik. Namun bebeda dengan infeksi dan pengetahuan., faktor resiko yakni

kemiskinan menjadi faktor yang sulit dikoreksi yang menyebabkan dukungan nutrisi menjadi

tidak optimal. Dukungan yang tidak optimal ini terlihat pertambahan berat badan penderita tidak

terlalu signifikan yakni berkisar 5-7 gram/kgbb/hari dari target tumbuh kejar anak malnutrsi

adalah >10 gram/kgbb/hari, hal ini menyebabkan keadaan penderita sampai saat ini masih berada

di rentang malnutrisi.

Dampak Dukungan Nutrisi terhadap Perkembangan serta Kualitas Hidup

14

Selain peningkatan asupan makanan salahsatu poin dalam tatalaksana malnutrisi berat adalah

dukungan emosional serta penyuluhan terhadap orang tua sehingga keadaan malnutrisi tidak

terjadi kembali. Orang tua harus diberikan penyuluhan mengenai cara pemberian makan yang

benar serta melanjutkan dukungan emosi terhadap anaknya. Orang tua juga harus di berikan

penyuluhan mengenai infeksi tuberkulosis anak serta kontrol teratur dalam mengatasi infeksi

tuberkulosis anaknya.

Seorang anak dengan malnutrisi berat dapat terjadi gangguan perkembangan mental dan

siifat, yang apabila tidak dilakukan terapi akan menyebabkan efek yang berat bagi seorang

anak.15 Permasalahan pada orang tua meliputi: merasa anak mereka tidak normal dan berbeda

dengan anak yang lain, permasalahan pengobatan, integrasi sosial dibandingkan isolasi dari

lingkungan. Sedangkan permasalahan pada penderita meliputi penerimaan penampilan fisik,

keterbatasan fisik, pergaulan dengan teman dan lingkungan, gangguan belajar dan prestasi

akademik.15, 19

Rekomendasi WHO dalam dukungan emosional adalah selain dukungan dari orang tua,

petugas kesehatan termasuk juga lingkungan sekitar juga harus menunjukkan dukungan

emosional terhadap kelurga. Pekerja kesehatan sebaiknya tidak menyalahkan orang tua atas

keadaan yang timbul atau tidak menghina atau mengolok-olok penderiat atas penyakit yang

didapat.15

Masa remaja merupakan periode penting dalam kehidupan individu. Remaja mewakili sekitar

20% dari populasi dunia global dan sekitar 84% dari mereka yang ditemukan di negara-negara

berkembang. Nutrisi yang tidak memadai pada masa remaja berpotensi dapat menghambat

pertumbuhan dan kematangan seksual, meskipun ini kemungkinan konsekuensi dari kekurangan

gizi kronis pada masa bayi dan masa kanak-kanak. Makanan yang tepat dan gizi yang baik

sangat penting untuk kelangsungan hidup, pertumbuhan fisik, perkembangan mental, kinerja dan

produktivitas, kesehatan dan kesejahteraan remaja. Hampir setengah dari remaja dari kedua jenis

kelamin tidak mendapatkan bahkan 70% dari kebutuhan sehari-hari mereka energi dan

seperempat dari mereka mendapatkan kurang dari 70% dari RDA protein. Hal ini akan

diperparah pada keadaan adanya infeksi kronis.20

Penderita saat ini telah memasuki remaja awal dengan status maturasi seksual M2P2 namun

belum mengalami menstruasi. Status maturasi seksual pada anak adalah normal. Selama

pengamatan kemungkinan adanya masalah emosi pada deteksi awal yang dilakukan pada

15

penderita dengan menggunakan Pediatric Symptoms Checklist (PSC-17). Pediatric Symptoms

Checklist adalah alat skrining psikososial untuk mengenali adanya masalah emosional dan

perilaku, sehingga intervensi yang sesuai dapat dilakukan sedini mungkin. Pada skrining masalah

emosional didapatkan angka internalisasi yang tinggi yang menggambarkan penderita lebih

tampak pemalu dan minder dengan keadaan dirinya. Setelah dilakukan konseling seiring dengan

peningkatan berat badan penderita mulai tampak lebih percaya diri. Penderita masih dapat

mengikuti pelajaran, tidak pernah tinggal kelas, dan mampu mengikuti semua pelajaran.

Beberapa hambatan saat awal sekolah dirasakan saat penderita di rawat sehingga mengganggu

proses belajar, namun tidak didapatkan kendala berarti dalam prestasi belajar. Penderita masih

mampu mengikuti pelajaran ketika masuk sekolah kembali dan prestasi akademik penderita yang

cukup baik yang ditandai dengan prestasi peringkat 10 besar di kelasnya.

Dalam pemantauan anak-anak yang menderita penyakit kronis dan orang tua penderita

diperlukan penilaian health-related quality of life (HRQL) menggunakan wawancara dengan

sistem angka yaitu: Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL ) Generic Core Scales versi 4.0

yang terdiri dari 4 aspek yaitu penilaian adanya masalah dalam fungsi fisik, fungsi emosional,

fungsi sosial, dan fungsi sekolah. Pemeriksaan ini tersedia untuk anak-anak berusia 2-18 tahun.

Skala pertanyaan untuk penderita berdasarkan modul untuk usia 8-12 tahun yang memiliki 4

skala point (0= tidak pernah menjadi masalah, 1= hampir tidak pernah 2= kadang-kadang

menjadi masalah, 3= sering 4= hampir selalu), sedangkan untuk parent proxy-report

menggunakan 5 skala point (0= tidak pernah menjadi masalah 1= hampir tidak pernah menjadi

masalah, 2=kadang-kadang menjadi masalah, 3= sering menjadi masalah, 4=hampir selalu

menjadi masalah). Nilai akhir memiliki rentang 0-100 yang dinilai pada 1 bulan terakhir. HRQL

memperlihatkan hasil yang baik apabila dari dua waktu pemeriksaan, pemeriksaan kedua

nilainya lebih tinggi dari pemeriksaan pertama.21 Penderita dilakukan penilaian kualitas hidup

pada saat di rumah sakit saat fase rehabilitasi dan saat muali beraktivitas. Pada pemantauan

dukungan nutrisi serta pengaruh tatalaksana TB penderita menunjukkan perbaikan dengan

peningkatan nilai PEDSQL pada bulan Desember.

VI. Kesimpulan

16

Selama pemantauan 5 bulan 2 minggu paska dukungan nutrisi pada pasien dengan malnutrisi

berat yang disertai dengan TB abdomen menunjukkan bahwa dengan dukungan nutrisi yang

adekuat akan mendukung pertumbuhan serta perkembangan anak yang optimal. Peningkatan

berat badan yang belum adekuat yang disebabkan oleh masalah non medis seperti pendapatan

dan pengetahuan orang tua, merupakan permasalahan yang perlu diselesaikan dalam perspektif

kedokteran komunitas.

Daftar Pustaka

1. Tiemersma EW, Werf JVD, Borgdorff MW, Williams BG, Nangelkerke NJD. Natural

History of Tuberculosis: Duration and fatallity of untreated pulmonary tuberculosis in

HIV negative patients: A systematic review. 2011

2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. [Diunduh 30 Januari 2013]:

Tersedia dari: http://www.who.int.tb

3. Jaganath D, Mupere E. Childhood tuberculosis and malnutrition. The Jour Infect Dis.

2012;206:1809-15

4. Black RE, Allen He, Bhutta ZA. Maternal and child undernutrition: global and regional

exposures and health consequences. Lancet. 2008;371:243-60

5. Nutrition Information Center University of Stellenbosch. Tuberculosis and nutrition.

[Diunduh 30 Januari 2013]: Tersedia dari: http://www.nicus.edu

6. USAID. Nutrition and tuberculosis: a review of the literature and consideration for tb

control programs.. [Diunduh 30 Januari 2013]: Tersedia dari: http://www.

works.bepress.com

7. Karyadi E, Schultink W, Nelwan RH, et al. Poor micronutrient status of active pulmonary

tuberculosis patients in Indonesia. J Nutr. Dec 2000;130(12):2953-2958.

8. Van Lettow M, Kumwenda JJ, Harries AD, et al. Malnutrition and the severity of lung

disease in adults with pulmonary tuberculosis in Malawi. Int J Tuberc Lung Dis. Feb

2004;8(2):211-217.

9. Macallan DC. Malnutrition in tuberculosis. Diagn Microbiol Infect Dis. Jun

1999;34(2):153-157.

17

10. Kerner JA, Hurwitz M. Parenteral nutrition. Dalam: Duggan C, Watkins J, Walker WA,

penyunting. Nutritition in pediatrics. Edisi ke-4. Hamilton: BC Decker Inc, 2008. hlm.

777–94.

11. Nevin-Folino NL. Pediatric parenteral nutrition support. Pediatric manual of clinical

dietetics. Edisi ke-2. United States of America: American Dietetic Association, 2008.

hlm. 495–514.

12. Academy of Nutrition and dietetics. Nutrition care process step 2 nutrition diagnosis

dalam International Dietetics and nutrition terminology (IDNT) reference manual. Edisi

ke-4. Academy of Nutrition and dietetics, 2013. hlm. 35-49.

13. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Energy. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition. 2005;41:S5–11.

14. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Fluid and electrolytes. Journal of

Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005;41:S33–S8.

15. World Health Organization. Management of severe malnutrition: a manual for physicians

and other sebior health. [Diunduh 30 Januari 2013]: Tersedia dari: http://www.who.int.tb

16. Maayer DT, Salooje H. Clinical outcomes of severe malnutrition in a high tuberculosis

and HIV setting. Archs Dis Child. 2011;21:2-6.

17. Roocha GA, Roocha EJ, Martins CV. The effects of hospitalization on the nutritional

status of children. 2006;82(1):70-4.

18. Teferi E, Lera M, Sita S, Bogale Z, Datiko DG, Yassin MA. Treatment outcome of

children with severe acute malnutrition admitted to therapeutic feeding centers in

southern region of ethiopia. Ethiop. J. Health Dev. 2010;24(3). 234-38.

19. Management of Acute Malnutrition in Infants Project. Pscychososial aspects of

malnutrition management. [Diunduh 30 Januari 2013]: Tersedia dari: http://

www.ennonline.net

20. Dasgupta A, Butt A, Saha TK, Basu G, Chattopaghyay A, Makherjee A. Assesment of

malnutrition among adolescents: can bmi be replaced by MUAC. Ind Jour Comm Med.

2011;24:1-10

21. Varni JW, Limbers CA, Burwink TM. Impaired health-related quality of life in children

and adolescents with chronic conditions: a comparative analysis of 10 disease clusters

18

and 33 disease categories/severities utilizing the PedsQL™ 4.0 Generic Core Scalesl.

Health and Quality of Life Outcomes. BMC. 2007;5(43):1-15

19